A mellkasi fájdalom és nehézlégzés
sürgôsségi differenciálásának szempontjai

Következô 

   1 A mellkasi fájdalommal és nehézlégzéssel kapcsolatosan a szív, a centrális erek, a tüdô és a mediastinum elváltozásait tárgyaljuk, de a kérdéskör komplikált voltára való tekintettel nem hagyhatjuk említés nélkül az extrathoracalis szervek mellkasi panaszokat, mellkasi fájdalmat okozó betegségeit sem. Az alapellátásban az egyik legnehezebb feladat a mellkasi fájdalom és nehézlégzés differenciáldiagnosztikája, nemcsak a tünetek gyakran megtévesztô, félrevezetô volta, hanem amiatt is, a betegek sokszor nem, vagy nem pontosan írják körül panaszaikat, egyszerűen azért, mert az orvoshoz képest mást értenek az adott kifejezésen.

Jellemzô példája volt ennek egyik betegünk, aki kórházi ápolása alatt többször a „befulladok" kifejezéssel határozta meg rosszullétét. Panaszai mögött cardialis decompensatiot, asthma cardialet és asthma bronchialet véltünk, de objektiválni nem tudtuk, míg egyszer az azonnali EKG vizsgálat mutatta ki az ST depressioval járó angina pectorist.

A mellkasi szervek betegségeinek jellegzetes tünetei a

• _ fájdalom

• _ a nehézlégzés

• _ a láz

• _ a verejtékezés

• _ a haemoptoe és

• _ az ezekhez nem sorolható egyéb tünetek.

  2  A sürgôsségi differenciáldiagnózis szempontjából a mellkasi fájdalmakat

• _ jelentkezési helyük

• _ jellegük

• _ kisugárzásuk iránya

• _ más tünetekkel való összefüggésük

jellemzi, ez utóbbi leggyakrabban a légzéssel és lázas állapottal együtt jelentkezik.

Más oldalról közelítve meg az igen szerteágazó tünetegyüttest, a mellkasi és extrathoracalis szervek betegségei okozta fájdalomról beszélünk és e helyen mellkasi szervek alatt a szív és tüdô képleteit, valamint a nagy erek thoracalis szakaszát értjük.

A mellkasi fájdalom gyakran a nehézlégzés érzésével jár. A betegek nagy része panaszol nehézlégzést, sürgôsségi szempontból _ szerencsére _ ennek csak egy része igazi dyspnoe. A panaszként jelentkezô nehézlégzés gyakran csak nehézlégzés-érzés, de kétségtelen, hogy a dyspnoe meghatározása _ éppen a szubjektív elemek nagy szerepe miatt _ meglehetôsen nehéz.

Sürgôsségi szempontból a nehézlégzés: az az állapot, amikor a szervezet a fiziológiás alkalmazkodás határait meghaladóan igyekszik a légcserét fokozni.

( A meghatározás Gábor Auréltól, az oxyologia egyik megalapítójától származik, annak kismértékben módosított megfogalmazása.)

   3  A mellkasi fájdalom

A gyakori panasz jellege szerint lehet:

• _ ischemiás

• _ légzéssel és/vagy lázas állapottal összefüggô

• _ nagy ér katasztrófákkal összefüggô

• _ egyéb, atypusos

mellkasi fájdalom.

  4   Ischaemiás mellkasi fájdalom

Kiváltó oka a szívizom ( esetenként átmeneti) szöveti oxigénhiánya, melynek hátterében a coronariák szűkülete és/vagy spasmusa áll.

A betegek _többségében igen plasztikus _ leírása szerint a fájdalom nyomó, szorító, ritkábban égô, megsemmisítô jellegű. Szinte diagnosztikus értékű a Levine tünet, amikor a beteg a fájdalmat a szegycsontjára helyezett zárt öklével jellemzi.

Az ischemiás fájdalom kisugárzása többségében jellemzô: fôleg a bal vállba, karba, csuklóba irányul, de nem tekinthetô atypusosnak az epigastriumba, nyakba, állkapocsba, fogakba (!) vagy a hátba sugárzó fájdalom sem.

Szándékkal nem különítjük el az anginás és a myocardialis infarctusra jellemzô fájdalmakat, részint mert a myocardialis infarctussal külön cikk foglalkozik, részint, s ez a fontosabb, a helyszínen az angina pectoris és myocardialis infarctus nem különíthetô el biztonsággal. Látszólagos ellentmondás, de a biztonságos elkülönítés annál nehezebb, minél korábban érünk a helyszínre, tehát minél korábbi állapotában látjuk a beteget.

E helyen is kiemeljük, hogy, fôleg a helyszíni, vagy alapellátásban a myocardialis infarctus diagnózis KLINIKAI és NEM EKG DIAGNÓZIS!

Talán helyesebb is, ha az egyértelmű esetektôl eltekintve inkább az „acut coronaria syndroma" meghatározást használjuk.

1. Ábra   A három, egymást követô EKG készítése közt alig egy óra telt el. Az elsô képen csak gyakorlott vizsgáló veszi észre a myocardialis ischemia jeleit, a harmadikon már egyértelmű a hátsófali myocardialis infarctus kialakulása. Ha a helyszínen csak az elsô képet észleljük, könnyen téves diagnózist állítunk fel.

Légzéssel (és/vagy lázzal) összefüggô mellkasi fájdalmak

A mellkasi fájdalom sokszor összefügg a beteg légzésével. Közismert, hogy ezeknek az eseteknek legnagyobb részében a háttérben a savós hártyák bacteriális, vírusos vagy egyéb eredetű gyulladása áll.

Az „egyéb" eredet alatt fôleg a myocardialis infarctus kapcsán kialakult concomittáló pericarditist értjük.

  5  Pneumoniák (pleuropneumoniák)

A beteg leggyakrabban légzéssel összefüggô, légzésre jelentkezô mellkasi fájdalmat panaszol. Fájdalmát szúrónak, szögezônek jellemzi, gyakran él azzal a kifejezéssel, hogy „ nem kap levegôt" _ ami olyan értelemben igaz is, hogy a fájdalmas belégzés miatt a légzés felületes, a belégzés megrövidült.

Tekintettel arra, hogy a fájdalmat a gyulladt pleuralemezek dörzsölôdése okozza, a beteg igyekszik a belégzést rövidíteni _ ezzel a pleuralemezek egymáson való elmozdulását csökkenteni. Ez a felületes légzés oka.

A folyamat gyakran lázzal, egyre gyakrabban csak hôemelkedéssel jár.

Fizikálisan kopogtatással tompulat, rövidült kopogtatási hang, nem vagy csak kevéssé kitérô rekeszek, hallgatózással pleurális dörzszörej, crepitatio észlelhetô.

Sürgôsségi szempontból nincs értelme a pneumonia és pleuritis közt különbséget tenni, ez a röntgenvizsgálat feladata. Megjegyezzük: a pleuritis, fôleg a pleuritis sicca diagnózisa csak RTG átvilágítással igazolható, a felvétel erre csak kevéssé alkalmas.

Kevés olyan eset van, ahol a fizikális vizsgálatnak ekkora jelentôsége lenne: ismerjük és fôleg víruspneumonia, illetve pleuritis esetében gyakori az a jelenség, amikor a biztos hallgatózási eltérések ellenére a RTG még nem látja az elváltozást, majd a a kontroll alkalmával, negatív fizikális status ellenére a pneumonia árnyéka RTG vizsgálattal még biztonsággal észlelhetô. Sem bennünk, sem a RTG vizsgálatban nincs hiba: a hallható sokszor nem, vagy csak fáziseltolódással egyezik a láthatóval.

Egyes esetekben igen fontos, hogy a pleuraűrben felszaporodó folyadékot ( hydrothorax) fizikálisan is kimutassuk (tompulat a megfelelô helyen). Ennek különösen akkor van jelentôsége, ha bármely ok miatt a helyszínen mellkasi punctiot kell végeznünk. A punctatum ( vagy minta) mindig laborvizsgálatra küldendô!

  6  Pericarditis

A pericardialis fájdalom égô, nyomó, nyilalló szóval jellemezhetô, de jellemzôje az igazi dyspnoe is, mely panaszokat a

• _ fekvô testhelyzet

• _ a köhögés

• _ a mély belégzés

• egyaránt súlyosbítja.

Oka leggyakrabban vírus, ritkábban bacterialis fertôzés, de szinte törvényszerű a concomittáló pericarditis kialakulása myocardialis infarctus kapcsán. A pericardium üregében fluidum szaporodhat fel.

Ennek megfelelôen a tünetek:

• _ pericardialis dörzszörej, melynek intenzitása gyorsan változhat (gyakran csak rövid ideig hallható)

• _ nagyobbnak kopogtatható szív

• _ tachycardia

• _ hôemelkedés vagy láz

• _ EKG-n low voltage alakulhat ki _ ez mindig a betegség súlyosságát jelzi.

A víruspericarditis egyes influenzajárványok kapcsán halmozottan észlelhetô, általában jóindulatú lefolyású.

A helyszíni vizsgálat azért is fontos, mert a nagyobbá váló szív ( a szívhatárok megváltozása), tartós tachycardia és/vagy low voltage kialakulása a kórházi kezelés indikációja!

  7  Nagy ér katasztrófákat kísérô fájdalom

A nagy mellkasi erek katasztrófái jellemzôen a

• _ tüdôembolia

• _ aorta aneurysma dissectioja.

Amennyiben a beteg eszméletén van, a fájdalom megsemmisítô, tépô, ütésszerűen jellemzett, gyakran megtévesztésig hasonlít az ischemiás fájdalomra, azonban, ha lehet, annál is sokkal intenzívebb.

Tünetileg

_ az alacsony vérnyomás

_ filiformis pulzus

_ a shock gyors kialakulása

_ aneurysma dissecans aortae esetén a két felkaron mért legalább 30 Hgmm különbségű vérnyomás és/vagy a kétoldalt különbözô intenzitásúnak tapintható radiális pulzus a jellemzô.

Az EKG nem informatív, sok esetben dezinformatív, ugyanis:

_ a pulmonális embolia a hátsófali myocardialis infarctus képét adhatja

_ az aneurysma dissecans aortae esetén, ha az a coronariák eredését is involválja, acut myocardialis infarctus képét utánozhatja.

Pulmonális embolia esetén terápiás konzekvenciák lényegében nincsenek (a kezdeti és korai kórházi ellátásban lényegi különbség nincs, a fájdalomcsillapítás, ha kell, shock-ellenes kezelés, lélegeztetés és/vagy fibrinolysis alkalmazható).

Komplikáltabb a helyzet aortadissectio esetén, ugyanis: egyfelôl a magas (DeBakey felosztás: I-vagy II- csoport) eredés által elzárt coronariák valóban myocardialis infarctust okozhatnak, másfelôl a fibrinolytikus kezelés végzetes következményekkel járhat.

· 8  Egyéb (atypusos) mellkasi fájdalmak

Atypusos mellkasi fájdalmakról beszélünk, ha a panaszok hátterében nem a fentebb említett elváltozásokról van szó. Eredetüket illetôen okozhatják a szív bizonyos elváltozásai, de egyéb szervek is. Jelentôségük abban van, hogy a fájdalom gyakran igen intenzív, differenciálásuk meglehetôsen nehéz. Felsorolásuk jelen helyen csak taxative történik.

• _ bizonytalan szívtáji fájdalmak: aortastenosis, mitralis prolapsus (Hallgatózási lelet!)

• _ sceletalis fájdalmak: leggyakrabban spondylosis, Tietze syndroma, egyéb rheumatologiai elváltozások (általában a fájdalom fizikálisan kiváltható, pl. a bordák összenyomásával.)

• _ muscularis fájdalmak: vírusfertôzések

• _ egyéb: intercostalis neuralgia, Dressler syndroma, már fájdalmat kiváltó, de még nem látható herpes zoster (!)

  9 A mellkasi szervek dyspnoeval jellemzett betegségei

Eredetük szerint :

• _ cardialis: ha a perctérfogat nem fedezi az aktuális metabolikus oxigénigényt

• _ obstructiv: fokozott légúti ellenállás esetén (asthma bronchiale)

• _ restrictiv ( a mellkasfal merevsége, deformitásai)

• _ a légzôfelület csökkenése ( hydrothorax, PTX, stb.)

Az ismétlések elkerülése céljából, csak címszavakban:

A cardialis elváltozások hátterében szívelégtelenség, asthma cardiale, vagy az ezt követô pulmonalis oedema állhat, de sok esetben egyszerű anaemia, anyagcsere-betegségek, bizonyos, nem egyszer foglalkozási (!) mérgezések is kiváltó okai lehetnek.

Az obstructív elváltozások hátterében általában az asthma bronchiale áll, nem egyszer együttesen a szívelégtelenséggel, amikor asthma mixtum-ról beszélünk.

A légzôfelület csökkenése a hydrothorax esetén gyakori ( itt a mellkaspunctio a megoldás), de nem ritkas a spontán PTX kialakulása sem, aminek száma a TBC újbóli terjedésével párhuzamosan valószínűleg szaporodni fog.

   10 Az extrathoracalis szervek mellkasi fájdalommal járó elváltozásai

A differenciáldiagnózis szempontjából fontos tudnunk, hogy a hasi szervek elváltozásainak egy része mellkasi fájdalmat okozhat, illetve a fájdalom a mellkasba sugározhat.

Leggyakrabban az alábbiak okozhatnak differenciálási nehézséget:

• _ epebetegség ( cholelythiasis és/vagy cholecystitis): jobb lapockába sugárzó görcsös jellegű fájdalom

• _ hyperaciditás, ulcus ventriculi, GOR: epigastralis, mellkasba sugárzó fájdalom, elvétve, fôleg a gyomor perforatioja myocardialis infarctus EKG tüneteit is (!) adhatja

• _ hasonló lehet az oesophagus varix rupturáját megelôzô fájdalom

• _ mesenterialis érelzáródás nem egyszer a mellkasba sugárzó fájdalommal jár

• _ hepatomegalia jobb mellkasféli fájdalmat okozhat ( feszülô májtok)

• _ splenomegalia bal mellkasféli fájdalommal is járhat ( vérképzôszervi betegségek, kétszakaszos lépruptura _ elôzmények akár a több hetes anamnesisben is!!)

• _ subphrenicus absessus, echinococcosis.

Jóllehet, cikkünk célja a sürgôsségi diagnózis felállítása, nem nélkülözhetjük bizonyos therapiás összefoglaló közzétételét, annál is inkább, mert a helyszíni, aspecifikus ellátásnak bizonyos, a diagnózist is befolyásoló aspektusai is lehetnek.

  11 A mellkasi fájdalommal és/vagy dyspnoeval járó elváltozások helyszíni ellátásának szempontjai

E helyen csak azokat a gyógyszereket és felhasználási lehetôségeket vázoljuk, amelyeket a más helyen közölt cikkben is megemlitettünk.

Kábító fájdalomcsillapítók

Dolargán és/vagy Morfin: szívinfarctusban, tartós, nitroglycerinre nem szűnô angina pectorisban, pulmonalis emboliában, aneurysma dissecans aortae, asthma cardiale eseteiben adandó, általában frakcionáltan, a kellô hatás eléréséig. Mind fájdalomcsillapító, mind a halálfélelmet csökkentô hatását kihasználjuk. Általában Dolargánból 30-50 mg, Morphin sulphatból 10-15 mg elegendô, de pl. aortadissectio esetén ennek többszöröse is szükséges lehet.

Adása tilos asthma bronchiale esetén.

Analgeticumok

Algopyrin (1-2 g), Contramal (50-100 mg ) adható a pleurális, illetve pericardialis fájdalom csökkentésére, a fájdalmat jól befolyásolja PTX esetén is. Szívinfarctusban, pulmonalis emboliában hatásuk általában elégtelen.

Coronaria dilatatorok

Fôleg a Nitroglycerin, esetleg Isosorbit dinitrat oralis, illetve az elôzô intravénás adása is javasolt angina pectoris, myocardialis infarctus, illetve asthma cardiale és/vagy tüdôoedema eseteiben. Az orálisan adott nitroglycerin angina pectorist és acut myocardialis infarctust differenciáló értékét, különösen ismeretlen beteg esetében, kezeljük kritikával!

Diureticumok

Sürgôsségi esetben csak a Furosemid ( 40-200 mg ) adása jön szóba, a (fenyegetô) szívelégtelenség bármely esetében. Jóllehet a vélemények megoszlanak, sürgôsségi esetben alkalmazása az aktuális serum K szint ismerete nélkül is javasolt.

Megjegyzés: sajnálatos, hogy az utóbbi idôben több, jól felhasználható készítményt a forgalomból kivontak ( pl. Hydrocodin, Dionin) így jelenleg nem áll rendelkezésre a köhögési ingert biztonságosan csökkentô parenterális készítmény.

   12  Összefoglalva:

A mellkasi fájdalom és a dyspnoe differenciáldiagnózisa sok esetben meglehetôsen összetett feladat. Gyakran a klasszikus vizsgáló módszerek a korai szakaszban pontosabbak és elônyösebbek bizonyos intézeti diagnosztikai eljárásoknál, ezért (is) fontos diagnosztikai felkészültségünk szinten tartása. A kérdéskör bonyolult volta miatt a helyszínen sokszor lehetetlen a pontos kórisme felállítása, megelégszünk a csoportdiagnózis meghatározásával, annál is inkább, mert a sürgôsségi ellátás több kórkép esetében megegyezik

  Irodalomjegyzék:

Aghababian R.B.(ed) . Emergency Medicine Lippincott-Raven 1998.

Ahnefeld F.W. et al.: Anaeszteziologia Springer Hungarica 1993

Bencze B.- Gôbl G. (szerk).: Oxyologia Medicina, 1997.

Braunwald E. (ed).: Heart Diseases.
Saunders, 1997.

Dienes Zs.: Orvosi elsôsegélynyújtás a helyszínen Medicina, 1989.

Dienes Zs.: Sürgôsségi ellátás. Medicina, 1999.

Goldberger E. Treatment of Cardiac Emergencies. Mosby 1985

The Merck Manual. Melania (magyar kiadás) 1994.

Tipsord B. et al.: Sürgôsségi kórképek Medicina 2000.

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © Hippocrates 2000.
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 2000.