A központi idegrendszer
vascularis katasztrófái: stroke

Következô 

1  A stroke fogalmán a központi idegrendszer vascularis katasztrófáit értjük. Nem szeretem ezt a kifejezést, mert bár a következményeként fellépô központi idegrendszeri működészavar azonos lehet, mégis két alapvetôen ellentétes fogalmat, az

• _intracraniális vérzés és az

• _intracraniális érelzáródás

fogalmát mossa egybe.

Kétségtelen tény, mindkettônek azonos következményei, nevezetesen az agyállomány egy részének infarctusa és/vagy sérülése, funkciózavara lehetnek.

A téma fontosságát mutatja, hogy hazánkban a harmadik leggyakoribb halálok, számszerűen évente az agyi katasztrófára visszavezethetô halálesetek száma 196/100000 lakos.

Nemzetközileg vizsgálva a nyugati statisztikák ennél jobbak, a stroke-kal kapcsolatos halálesetek száma csak fele a magyarországinak.

A stroke összes eseteinek mintegy háromnegyede érelzáródás, a maradék 25 % vérzésre vezethetô vissza. Az összetett fogalomkör miatt tisztáznunk kell néhány fogalmat.

   2  Transiens ischemiás attack (TIA)

Lényegileg a stroke-ot megelôzô agyi keringési zavar. A tünetek 24 órán belül maradvány nélkül megszűnnek, legnagyobbrészt 1 órán belül a beteg teljesen tünetmentessé válik.

Leggyakrabban hemiparesis, szótalálási nehézség, sensoros és/vagy motoros aphasia, faciobrachialis syndroma a vezetô panasz illetve tünet.

Tekintve, hogy a 24 óra alatt visszatérô tünetmentesség a diagnózis feltétele, könnyen belátható, hogy nem sürgôsségi diagnózis, t.i. a helyszínen nem lehet tudni, hogy fognak a sokszor ijesztô, kezdeti tünetek alakulni.

A reverzibilis, illetve prolongált reverzibilis neurologiai deficit (RIND, illetve PRIND)

Lényegében a fentinek megfelelô, de 24 órán túl maradványtünet vagy csak minimális, késôbb reverzibilissé váló maradványtünettel gyógyuló agyi keringési zavar.

  3Progresszív stroke

Azonos fókuszra visszavezethetô, órák, napok alatt progrediáló agyi keringészavar, melynek hátterében a cerebrális erek ( artériák) elzáródása áll. Lényegileg két forma, a

• _cerebrális erek thrombosisa és

• _embóliája

tartozik ide, tágabb értelemben bele véve a nyaki verôerek thrombosisát is, mely részint, mint progresszív elváltozás önmagában, részint mint embóliaforrás, közvetve lehet az agyi keringés zavarainak okozója. Felosztásilag ide tartozik a lacunaris infarctus, mely a cerebralis, kis, functionalis végarteriák egymást követô elzáródásának következménye, egymást követô, minimális neurológiai és psychiatriai (!) eltérésekkel, melyek összességükben nemegyszer személyiségváltozást is okoznak.

A progresszív stroke jellemzôi kettôsek: a thrombosis tüneteinek kialakulása lassú, a neurológiai tünetek változóak, nemegyszer gyorsan változóak lehetnek, míg az embólia tüneteinek kialakulása gyors, progressziója egy irányba mutat.

A vérnyomás nem jellemzô, a pulzus vizsgálata viszonylag gyakran arrhythmia absoluta gyanúját veti fel. Az ekkor viszonylag gyakran kialakuló bal kamrai fali thrombus, fôleg az elhanyagolt, a sinus ritmusból paroxysmalisan oda-vissza váltó esetekben embóliaforrásként szerepel.

  4  Apoplexia cerebri   (agyállományi vérzés)

Hirtelen kialakuló, nagy kiterjedésű, az agyállományt roncsoló, nem ritkán kamrába törô vérzés. Oka az esetek háromnegyedében extrém hypertonia, mely éranomáliákkal, esetleg más eltérésekkel szövôdhet. Veszélyességére jellemzô, hogy 100-120 ml-es vérömleny már halálhoz vezethet.

A tünetek kialakulása hirtelen, gyors:

• _eszméletvesztés

• _centrális, szinte csillapíthatatlan hányás

• _hemiplegia

• _sensomotoros aphasia

• _extrém magas tensio

• _tarkókötöttség

• _sopor

• _coma

• _koponyaűri nyomásfokozódás tünetei: bradycardia, légzésleállás

• _decerebratios jelek.

  5  Subarachnoidális vérzés (SAV)

Leggyakrabban az agyalapi erek valamelyikének aneurysma-rupturája miatt alakul ki, többségében fizikai erôkifejtés: munka, székelés, sporttevékenység kapcsán.

A panaszok, tünetek kialakulása gyors, a kezdeti panasz legtöbbször a hirtelen jelentkezô, ütésszerű, nem egyszer collapsussal járó, csillapíthatatlan fejfájás. A neurológiai tünetek igen változatosak és változékonyak, egyik percrôl a másikra jelentôsen változhatnak.

A legjellemzôbb a pupilladifferencia, tarkókötöttség, kóros reflexek (Babinski, Oppenheim) kialakulása, hányás, verejtékezés, vegetatív tünetek.¹

1. ábra: A táblázat a stroke legjellemzôbb tüneteit foglalja össze.

Teendôk a helyszínen

Tekintettel arra, hogy a betegségcsoport korai halálozásának jelentôs részét a légutak elzáródása okozza, a gondos orvosi vizsgálatot is meg kell elôzze a szabad légutak biztosítása, ami természetesen elsôsorban az eszméletlen beteg esetén fontos. Ne feledjük a szállítás alatti gondos megfigyelést, hiszen a beteg, a folyamat progresszív jellege miatt, bármikor eszméletlenné válhat.

A beteg általános állapotának két jellemzôje a Glasgov Coma Scale (GCS) valamint a kifejezetten SAV esetére kidolgozott Hunt-Hess féle súlyossági beosztás.

  6  Glasgow Coma Scale:

Szemnyitás:

• Spontán 4

• Felszólításra 3

• Fájdalomra 2

• Nincs 1

Legjobb motoros válasz:

• Engedelmeskedik     6

• Részlegesen           5

• Flexiós válasz          4

• Abnormális reakció   3

• Extensorválasz        2

• Nincs válasz            1

Verbális válasz:

• Orientált 5

• Zavaros fogalmazás 4

• Helytelen szóhasználat 3

• Összefüggéstelen hangok 2

• Nincs hangadás 1

A három csoportban az adott számértékek a coma súlyosságára jellemzôk, így a 4:6:5 a tiszta tudatot, az 1:1:1 jelzés a legmélyebb comát jellemzi.

Hunt-Hess beosztás

• I. Tünetmentes, vagy csak kisfokú fejfájás

• II. Közepes fejfájás + tarkókötöttség

• III. Somnolentia, zavartság, enyhe góctünetek

• IV. Somnolentia, súlyos góctünetek

• V. Mély coma, decerebratios rigiditas

A beosztás a prognózist is jelzi, míg az I. csoportban a mortalitás nem több 5%-nál, az V. csoportban meghaladja a 70%-ot.

  7  Gyógyszeres beavatkozási lehetôségek

Ismét hangsúlyozzuk, legfontosabb a szabad légutak, szükség esetén a lélegeztetés biztosítása. A gyógyszeres ellátás lehetôségei korlátozottak, részint a folyamatok jellege, részint a miatt, mert nincs teljes egyetértés a sürgôsségi ellátás és a neurológusok által jónak tartott beavatkozások közt. Az ideális ellátásnak határt szab az a tény, hogy nem mindig áll minden szükséges gyógyszer rendelkezésre a helyszínen, viszont, mint minden más esetben is, törekednünk kell arra, hogy beavatkozásunkkal ne rontsuk a definitív ellátás _így a beteg _ esélyeit. Ezért a helyszíni ellátási ajánlásokat csoportokra osztjuk

Feltétlen ajánlott:

• _szabad légutak biztosítása, ha kell intubálás, lélegeztetés

• _vérnyomáscsökkentés: Ebrantyl 30-60 mg lassan, iv. , vénasectio: 300-500 ml vér lebocsátása. A magas tensio legfeljebb 23-30 %-kal csökkentendô!!

• _Piracetam (Nootropil) 12 g gyors infusioja: utóbbi idôben az egyetlen hatásosnak tűnô, a corticalis functiokat védô készítmény

• _Fejfájás csillapítása banális fájdalomcsillapítókkal: Algopyrin 2-4 g, Contramal: 50-100 mg, Demalgonil 1-2 ampulla iv.

• _Intracraniális nyomásfokozódás és/vagy agyoedema, illetôleg ennek veszélye esetén osmotherapia: helyszínen ritka, fôleg korábban kialakult esetekben és/vagy hosszabb szállítás szükségessége esetén indokolt. A lehetô legvitatottabb kérdés, ugyanis: a neurologusok álláspontja szerint csak a Mannisol a megfelelô készítmény, ami azonban a helyszínen a mentôkocsikban sem áll rendelkezésre. Beadása egyébként is bizonyos kautélákhoz kötött (mannisol próba), ami a helyszínen értelmetlen.A Furosemid késôi káros hatása miatt kontraindikált, a glycerin idônkénti haemolysist okozó hatása miatt nem szeretik, orális formája szinte tolerálhatatlan, jelentôs hányingert kiváltó hatása miatt. Utóbbi idôben kifogás alá esett a 40% glucose oldat adása, valamint a hyperventilláltatás és jet-lélegeztetés is. Általános érvényű tanács nem adható, jó ha ismerjük a fogadó osztály aktuális álláspontját, s annak megfelelôen látjuk el a beteget: magam részérôl a hyperventilláltatás veszélyét nem látom be.

Szükség esetén ajánlott

• _a hányinger csökkentése: 6,5-13 mg Torecan, esetleg 12,5-25 mg Pipolphen iv, és/vagy 20 mg Suprastin im. Ez utóbbi elvileg iv. is adható, de igen jelentôs a vérnyomáscsökkentô hatása

• _sedálás: nincs kialakult álláspont, annál is inkább, mert mind a butyrofenonok, mind a benzodiazepin illetve fenotiazin származékok részint megváltoztatják az actualis neurologiai statust, részint az egyes központi idegrendszeri functiok regeneratioját befolyásolhatják károsan. Kétségtelen itt a kompromiszszum medicina szerepe, a legkevesebb olyan gyógyszert kell adni, ami csökkenti ugyan a beteg nyugtalanságát, de nem hat károsan a késôbbiekre: esetleg a kis mennyiségű Seduxen és Suprastin együttes adása az elôzôekben leírtak ellenére is szükség esetén elfogadható.

  8 Vitatott kérdések

• _steroid adása általában a helyszínen nem ajánlott

• _haemodilutio ( vénasectio után) nem ellenjavallt

• _anticoagulans illetve thrombocyta-aggregatio gátló kezelés: a legvitatottabb kérdések egyike, ugyanis: az utóbbi adása a helyszínen egyszerűen felesleges, míg a streptolysis életveszélyes lehet. TpA jelenleg hazánkban nem áll rendelkezésre, fôleg nem a helyszíni ellátás számára. A beavatkozásnak kb. 3 órán belül van értelme, de ennyi idô alatt el kell készülnie a koponya CT vizsgálatának is, ami arra lenne hivatott, hogy a vérzést kizárja. Azon túlmenôen, hogy _ ismerve a hazai szűk kapacitást _ ez csak ritkán lehetséges, mint módszer sem biztos, ugyanis a túl korai vizsgálat _mind a vérzést, mind az ischemiát illetôen _ bizonyos hibalehetôséggel jár, így esetleg pontatlan diagnózist ad(hat). Vérzésbe „belelizálni" _ egyértelmű kimenetelt jelent. Annak ellenére, hogy több kórházi osztály _ esetenként mi magunk is _ végzett és végez thrombolysist cerebrális érelzáródás eseteiben, ennek megkezdése nem a helyszíni ellátás feladata.

Szervezési kérdések

Más helyen említjük, hogy a sürgôsségi (helyszíni) ellátás célja nemcsak az elsô ellátás, hanem a beteg megfelelô célintézetbe szállítása is _ nos ez fokozottan érvényes a stroke eseteiben. A részletezett diagnosztikai nehézségek miatt

• _a beteget elsôdlegesen koponya CT vizsgálatra vitessük vagy irányítsuk, az eredmény tudatában:

• _cerebralis thrombosis vagy embólia: stroke- vagy intenzív (bel) osztályra

• _carotis thrombosis: lehetôleg érsebészetre (vagy intenzív osztályra)

• _apoplexia cerebri: stroke- vagy intenzív(bel) osztályra

• _subarachnoidális vérzés: ha eszméletén van, mindenképpen idegsebészetre, ha eszméletlen, azonnali idegsebészeti konzílium alapján szintén ide, vagy lélegeztetési lehetôséggel rendelkezô intenzív osztályra szállítandó: az egyes idegsebészeti osztályok álláspontja az operálhatóság idejérôl más-és más.

  9 Összefoglalás

A központi idegrendszer keringési katasztrófái a harmadik leggyakoribb halálokot jelentik. A helyesen megválasztott elsôdleges ellátás _ beleértve a helyszíni és korai hospitális fázist is _ nagyban befolyásolja a beteg sorsát, jellemzô mutatója, hogy a fejlett országokban e betegségcsoport mortalitása a hazainak csak mintegy fele. E cikknek célja, hogy összefoglalja a helyszíni (differenciál)diagnosztikai és azonnali therápiás teendôket, javaslatot adva a beteg célintézeti elhelyezésére is.

  10 Irodalomjegyzék:

Agababian R.V. Emergency Medicine. Lippincott-Raven 1998.

Bartlett R.H. et al.: Life Support Systems in Intensive Care.
Year Book Med. Chichago, 1986.

Bencze B.- Gôbl G. Oxyologia.
Medicina 1997.

Cogasn, M.G. Fluids and Electrolytes.
Appleton and Lange 1991.

Dienes Zs.: Orvosi elsôsegélynyújtás
a helyszínen. Medicina 1989.

Dienes Zs.: Sürgôsségi ellátás.
Medicina 1999.

Dóczy T. et al.: Az agy térfogatszabályozása Ideggyógy. Szle, 45. (9-10) 264-270, 1992.

Korszerű orvosi diagnosztika és therápia. Melania, 1993.

Országos Mentôszolgálat Módszertani Ajánlás: Agyérkatasztrófák (stroke) helyszíni ellátása.1998.

Shoemaker W.C. (ed).:
Textbook of Critical Care.
Saunders, 1995.

Tipsord B. et al.: Sürgôsségi kórképek.
Medicina 2000.

1 Jellemzô, hogy míg azt szokás mondani, hogy a hysteria minden betegség tünetét utánozhatja, a SAV még a hysteriát is...

1. ábra

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © Hippocrates 2000.
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 2000.