Dr. Sirák András
Háziorvosi Rendelô
2483 Velence, Tópart utca 34.

Mottó „Bis dat, qui cito dat" (Kétszer ad, aki gyorsan ad)

  1 Aki ezt szakszerűen is teszi, legalább háromszorosan !!

Azt talán mindenki sejti, mi is a sürgôsségi betegellátás: aránylag hirtelen kialakult, vagy hirtelen romló kórképek kezelése, melyben a diagnosztikára és a terápiára aránylag gyorsan és biztos módon van szükség. Ezekben az esetekben a betegség kimenete általában súlyos, tartós egészségkárosodás, sokszor halálos kimenetel a következmény kellô ellátás nélkül. A családorvos sürgôsségi betegellátása ettôl még annyiban különbözik, hogy az ellátott esetek nagy részében egyedül, rossz körülmények között kell dolgoznia, diagnosztikus és terápiás lehetôségei korlátozottak. Van-e akkor értelme egyáltalán beszélni róla, összefoglalni a diagnosztikus és terápiás algoritmusokat, megpróbálni összeállítani olyan diagnosztikus és terápiás menetrendet, aminek alkalmazása segíthet a bajban.

Közel huszonhat év családorvosi és jó néhány év mentôorvosi munkája azt mondatja velem, hogy van, nagyon nagy jelentôségűek a sokszor apró fizikális jelekre épülô diagnosztikus és ellátási protokollok, hiszen - jellegénél fogva - a családorvos aránylag gyakran az elsô ellátó orvos, márpedig az elsô ellátó orvos szerepe a beteg sorsában meghatározó. Természetesen, amíg fiatal orvos voltam, és ezt öreg mestereimtôl hallottam, soha nem hittem el, azonban ahogy elôre haladtam korban és talán kicsit a tapasztalatszerzésben is, egyre világosabban látom, igen nagy igazság az, hogy a beteg sorsa annak az orvosnak kezében van, aki ôt elôször látja, vizsgálja. Az elsô ellátó orvos szeme, füle, orra, tapasztalata alapján kell, hogy megfogalmazza a sürgôsségi betegséget sokszor azon a betegen, aki magát lényegében eddig nem érezte betegnek. Ô kell, hogy felismerje az életet veszélyeztetô eseménysor elsô tüneteit. A betegnek általában nincs arról tiszta képe, hogy életet veszélyeztetô állapotban van, sokszor jelentéktelen panasszal fordul az elsô ellátó orvoshoz: „nincs semmi jelentôs bajom, soha nem voltam beteg, csak most egy pár órája zsibbad a bal kezem". Gyakran látjuk, halljuk a hasonló tüneteket és panaszokat mutató betegeket a rendelôben vagy az ügyeleten. A beteg nincs tisztában azzal, hogy kezdôdô stroke tünetei észlelhetôk rajta, csak valami gyógyszert kér a zsibbadásra. Ha a családorvos nem ismeri fel a fenyegetô helyzetet, a súlyos szövôdmények sokszor néhány perc, néhány óra múlva bekövetkezik a tragédia.

Mi is kell ahhoz, hogy a családorvos megfelelô sürgôsségi betegellátást tudjunk nyújtani: megfelelô sürgôsségi szemlélet, döntésképesség, és bizonyos felszerelés.

  2  Sürgôsségi szemlélet

A lényeg: a beteget, esetlegesen azt, aki nem is tartja magát betegnek, csak - mint az elôbbi példán is láttuk - banálisnak ítélt panasszal fordul a családorvoshoz, úgy kell megvizsgálni, hogy mindig gondoljunk sürgôsségi eset lehetôségére is. Természetesen erre a következtetésre a tünetek és a vizsgálat alapján kell rájönnünk, az is természetes, hogy ez nem túl gyakori eset, de a családorvos munkájában biztosan elôfordul. Ha sürgôsségi esetet találunk, ahol az idôfaktor aránylag magas, tehát kellô beavatkozás nélkül a beteg állapota hamar romlani fog, nem lehet megfelelô primer ellátás nélkül útnak engedni, továbbá gondolkodni kell megfelelô célintézet megválasztásáról is, ahol - lehetôség szerint - végleges gyógyulásáig maradhat. Ezzel lényegében meg is fogalmaztuk a sürgôsségi betegellátás három kardinális feladatát:

• 1. a sürgôsségi eset felismerése

• 2. megfelelô primer ellátás

• 3. alkalmas célintézet választása

A sürgôsségi betegellátás szinte minden fejezetében ez a három kérdés merül föl, ha ezekre megpróbálunk jó válaszokat adni, jól végezzük a sürgôsségi betegellátást.

Döntésképesség

A családorvos egyik legnagyobb erénye a döntésképesség. Nagyon nehéz megfogalmazni, hogy mikor lehet hinni a betegnek és elfogadni az ô véleményét, akaratát, és mikor kell azt mondanunk, hogy az orvosi tapasztalat errôl mást mond. Egyik véglet sem helyes, az sem jó a döntésünk, ha kizárólag a mi akaratunk elképzelésünk érvényesül a betegével szemben, de biztosan akkor sem, ha szabadon hagyjuk, hogy kizárólag a beteg elképzelése szerint válasszuk meg a kezelést, szállítást, az alkalmas gyógyintézetet. Nyilvánvaló, hogy olyan beteget, akinek vakbélgyulladás alapos gyanúja van, el lehet szállítani személygépkocsival olyan kórházba, ahol sebészeti ügyelet aznap működik, de az is nyilvánvaló, hogy olyan intézetbe, ahol aznap nincs sebészeti ügyelet, értelmetlen. Megint természetes, hogy sekély vízbe fejest ugró, nyaki csigolya sérülést szenvedett beteget fekve, mentôautóban, vákuum-matracban rögzítve kell szállítani, míg a csuklótörött beteg utazhat saját gépkocsiban utasként.

Idôfaktor

Vannak olyan betegségek, melyekben az idôfaktor perceket jelent. Leginkább ismert a megkezdett újraélesztés, ahol összesen négy perc áll rendelkezésünkre a sikeres reanimáció végzéséhez, ha ennél késôbb avatkozunk be, aligha remélhetünk sikeres ellátást. Ugyanakkor a betegek nem biztos, hogy a magas idôfaktorú betegségeket tartják annak, amit az orvostudomány. Jó példa erre a veseköves roham, ami biztos, hogy igen jelentôs fájdalommal jár, de az életet közelrôl sem veszélyezteti úgy, mint mondjuk egy instabil angina pectoris, ami esetleg nem jár akkora fájdalommal.

A következôkben egyrészt néhány általános gondolatban szeretném összefoglalni a sürgôsségi ellátás során használt gyógyszerek, eszközök sorát, másrészt a lap további fejezetiben dr. Komáromi Tamás, dr. Dienes Zsolt és dr. Szabó János kollegáimmal együtt, megpróbáljuk összefoglalni a leggyakoribb felnôtt- és gyermekgyógyászati sürgôsségi kórképeket.

   3  Milyen gyógyszert adjunk?

Ami a beteg állapotát kedvezôen befolyásolja.

Látszólag banális ötlet, mindig ilyen gyógyszert adunk. Persze a mindennapi munka rutinja során gyakran nem vesszük észre, hogy nem is olyan ritka az az eset, ahol valamilyen indifferens gyógyszert rendelve observálunk és lényegében nem a gyógyszer hatását, hanem a betegség spontán zajlását figyeljük. A sürgôsségi betegellátás során csak olyan gyógyszert adjunk, aminek konkrét célja van, nem többet, mint amennyit feltétlenül szükséges, és semmiképpen ne adjunk indifferens készítményeket.

Amit gyakorlat szintjén ismerünk

Olyan gyógyszert lehetôleg ne alkalmazzunk, aminek használatában nincs komolyabb gyakorlatunk. Legegyszerűbb példa az iv. alkalmazott Dolargan. Fontos azt tudni róla, hogy iv. adva mindig elég az egész ampulla (100 mg) tört része, sokszor 10-20 mg a kellô hatás eléréséhez, azonban vénásan adva is hatása csak kb. 3-4 perc alatt áll be. Súlyos hiba az egész ampullát iv. egyszerre beadni és megint súlyos hiba megfelelô indikáció esetén nem alkalmazni.

Krisztalloid infúziót sokkal gyakrabban

Talán, ha egy gondolatban kellene összefoglalni a sürgôsségi teendôket, erre bíztatnám legszívesebben az elsô ellátó családorvost, ne idegenkedjen attól, hogy egy kritikus állapotú betegnek Ringer infúziót kössön be. 500-1.000 ml Ringer infúzió bekötésével gyakorlatilag nem lehet ártani, használni viszont nagyon sokszor sokat lehet. Ne feledjük, hogy a sürgôsségi betegellátásban igen gyakori a hypovolaemia, legyen az valódi vérveszteség, vagy valamilyen más okból (kardiális, anaphylaxiás stb.) bekövetkezô shockos folyamat, ahol az érfal permeabilitásának hirtelen megnövekedése vezet a keringô volumen csökkenéséhez, a bekötött krisztalloid infúzióval a shockhoz vezetô folyamatot megkezdjük viszszafordítani már jóval az intézeti felvétel elôtt.

Mit ne adjunk?

Aminek használatában nincs gyakorlatunk.

Olyan gyógyszert meleg helyzetben nem szerencsés alkalmazni, amit akkor látunk elôször.

Ami fölösleges...

Csak annyit adjunk a gyógyszerekbôl, amennyi feltétlenül szükséges, se túl sokat ne, se túl keveset ne.

Hogyan adjuk?

Általában intravénásan

A legtöbb alkalmazott gyógyszernek így van értelme a sürgôsségi betegellátás során, hiszen így biztosítjuk leggyorsabban és legbiztosabban a keringésbe jutását. Ne felejtsük el, hogy a megromlott, vagy éppen összeomlott keringés mellett im. alkalmazott injekciók hatása, felszívódása bizonytalan, hiszen az izmokban a keringés aránylag hamar leáll.

• Kivételek: (melyek inkább erôsítik a szabályt)

• Im. adható injekció status asthmaticus során a Bricanyl.

Rectálisan alkalmazzuk görcsölô gyermeknek, csecsemônek a diazepam tartalmú Stesolid rectális oldatot, ami egyrészt a végbél nyálkahártyájáról igen gyorsan és biztosan felszívódik, másrészt beadása akár egyedül is könnyen keresztülvihetô. (Figyelem: amennyiben a gyermek súlya alapján nem szükséges az egész ampulla beadása, abból elôre ki kell nyomni a felesleges mennyiséget és így kell beadni a maradékot.)

Sublinguálisan: Tensiomin, Corinfar tabletták összerágva aránylag biztosan és gyorsan felszívódnak a száj nyálkahártyájáról. A Nitrolingual, Nitromint aerosol szintén hamar kifejti kedvezô hatását.

Asthma elleni spray is alkalmazható szájon át, bár azt világosan látni kell, hogy súlyos asthmás rohamban csak a béta mimetikus szerek jönnek szóba, a steroid tartalmúak nem.

  4   Mit, mikor ellenôrizzünk?

Egyszerű paramétereket 

• pulzus, RR és változása 10'-ként 

• láz 30' -ként

• bôr színe, sápadtság, verejtékezés,

• tudatzavar mélysége és változása

Nyilván olyan paramétert kell vizsgálnunk, amit az adott esettel kapcsolatosan fontos. A vitális paraméterek közül ami mérni lehet, azt mérni kell és a számszerű adatokat legalább megjegyezni, de inkább írásban is rögzíteni. A vizsgálandó paraméterek közül többet nem lehet objektív módon mérni, ezek fontossága viszont egyáltalán nem elhanyagolható a mérhetôek mellett. Például az eszméletlen beteg bôrének aprócseppes izzadtsága aránylag világosan jelzi hipoglikémiás kóma jelenlétét, ez az izzadtság a kezelés során a tudati állapot tisztulásával párhuzamosan megszűnik.

  5 Eszközös lehetôségek

Aránylag korlátozottan állnak rendelkezésünkre: Ekg, vércukormérô stb.
Nagyon fontos, hogy ezek hiánya nem mentesít az ellátási kötelezettség alól!

Ne hagyjuk magára a kritikus állapotban lévô beteget!

Végül egy egyszerű ellátás-filozófiai kérdés: kritikus állapotú beteget orvosa nem hagyhat magára, ezért várjuk meg a mentôk megérkezését, esetleg kísérjük el a beteget, ha orvos nélküli mentô jön érte. Arra az egyszerű tényre gondoljunk, hogy ha ott maradunk a beteg mellett, állapotát folyamatosan figyelni tudjuk, gyógyszerekkel, egyéb beavatkozásokkal folyamatosan javítani tudjuk, ha elmegyünk a helyszínrôl mindezen lehetôségektôl elesik a beteg. A folyamatos observáció a sürgôsségi betegellátás egyik sarkalatos pontja.

  6  Felszerelés

• A szokványos orvosi táska mellett néhány alapvetô felszerelés kell a sürgôsségi betegellátás szakszerű végzéséhez. Mik is ezek?

• Ambu-szívó, szívó katéterek. Ambu-ballon felnôtt és gyerek maszkkal, PEEP-szelep

• Endotracheális tubusok különbözô méretben

• Laryngoscop (működôképes!!!)

• Infúziós szerelék 3-4 db

• Branule, szárnyas tű 3-3 db különbözô méretű

• Blackmore-Stengstaken szonda

• Kocher, olló, sebész- és gégész csipesz, idegentest-fogó 1-1 db

• Ragtapasz 2 tekercs, kötszerek

• Fecskendôk (2-5-10 ml 3-3 db, tűk)

• Ballon katéter 3 db, Instillagel 1 amp

• Gyomormosó felszerelés: gyomorszonda, gumicsô, tölcsér, összekötô darab

• Infúziók. Ringer (3 üveg)

• Hydroxietil keményítô (HEK) pl. HAES 6% vagy 10% (1 üveg)

• Mannisol-A (2 üveg 100 ml)

• Glucosum 40% 100 ml (2 üveg)

• Speciális gyógyszerek

• Nootropil 4 amp

• Tonogen 15 amp

• Atropin 20 amp

• Furosemid 10 amp

• Anexate 2 amp

• Narcanti inj 2 amp

• Dicaptol 4 amp im

• Pulv. Carbo act. + keserűsó 50-50 g (Pulv. Magnesii sulf.).

Hordozható EKG. Nem a sürgôsségi táska része szorosan véve. Azt fontos tudni, hogy a családorvosi munkához legjobb a hordozható EKG-készülék. Szándékosan nem ismertetek típusokat, márkákat, mivel több jó fajta is forgalomban van.

Oxigén. Ma még nagyrészt illúziónak tűnik a helyszínre vihetô oxigénpalack, azonban érdemes tudni arról, hogy jelenleg Magyarországon több cég is foglalkozik ezek forgalmazásával, töltésével. Nem utópia néhány éven belül minden családorvos felszerelései között tudni. A lényeg, hogy kézi szállításra alkalmas legyen. Vásárlás esetén gyôzôdjünk meg arról, rendelkezik-e magyar hatósági engedéllyel (ORKI) és nálunk tölthetô-e. Alkalmazását feltétlenül ismerjük meg részletesen, nyugodt körülmények között. A készülék és a rá vagy hozzá csatlakozó részek kompatibilisek legyenek az általunk használtakkal (maszk és tubuscsatlakozó).

Defibrillátor. Eredményesen reanimálni defibrillátor nélkül nagyon ritkán lehet. Jól tudom, hogy ma még nagyon kevés családorvosnak áll rendelkezésére, azonban ha az elvárásokat kell megfogalmazni, mindenképen kell néhány szót ejtenünk a defibrillátorról is. Feltétlenül hordozható típust vásároljunk. A reanimációhoz megfelelô a kizárólag aszinkron készülék, ha kombinált gépet tudunk venni, reanimációban ezt aszinkron állásba kell kapcsolni. Nagyon jelentôs segítség, hogy több újabb típusú készülék (pl. Lifepack-5) rendelkezik aritmia analizáló programmal, és csak akkor lép működésbe, ha kamrafibrillációt észlel.

A beszerzésre vonatkozóan saját tapasztalatomat tudom ismertetni: az évente kiírásra kerülô Egészségügyi Minisztériumi műszer-beszerzési pályázaton nyertünk akkora összeget, ami a készülék árának 80%-át jelentette, ezt egészítettük ki saját erôforrásainkkal, így sikerült a velencei orvosi ügyelet számára aszinkron automata defibrillátort vásárolnunk.

  7  Elvárások

Mik is azok az elvárások sürgôsségi betegellátás tekintetében, amit a jól képzett családorvosnak tudnia kell ?

• ˇLégút leszívás

• ˇLélegeztetés Ambu-ballonnal, PEEP-szelep használata.

• ˇEndotracheális intubáció

• ˇKomplex reanimáció kivitelezése egyedül és segítséggel.

• ˇEKG-felvétel készítése és értékelése.

• ˇInfúzió összeállítása és bekötése perifériás vénába Branule segítségével.

• ˇAz alapvetô infúziótípusok indikációjának ismerete.

• ˇGyomormosás

• ˇIntravénás gyógyszeres beavatkozás.

7  Beszerezhetôség:

Infúziók: Humán, Gödöllô, Táncsics u. 82. T: 28/420-015, a legtöbb közforgalmú gyógyszertárban is megrendelhetôk.

Gyógyszerek: Ebrantyl, Nitrolingual, Di-Adreson, Solu-Medrol, Glukozum, bármelyik gyógyszertárban megrendelhetôk.

Branule, infúziós szerelék A legtöbb gyógyszergyárban beszerezhetôk, megrendelhetôk, vagy a D and D kft: 390-32-59 telefonszámán rendelhetôk.

  9  Irodalomjegyzék:

Bencze_Gôbl: Oxyológia (Medicina, 1996)

Schaffler_Braun_Rencz: Klinikai kézikönyv (Springer, 1994)

Szegeczky: Csecsemôkor oxyológiája (Medicina, 1993)

Chesnutt_Dewar: Az orvosi beavatkozás technikái (Springer, 1995)

Sirák: Sürgôsségi betegellátás (B & V Medical Kiadó, 2000)

Dienes: Sürgôsségi ellátás (Medicina, 2000