A neurológiai kórállapotok következtében
kialakult vizeletinkontinencia

Következô 

 Összefoglalás: A szerzô ismerteti az idegrendszeri betegségek, sérülések következtében fellépô vizelettartási rendellenességek típusait, tüneteit, gyógykezelésüket, külön részletezi a háziorvos teendôit ezen betegek gondozása során.

A témaválasztást az indokolja, hogy számos esetben találkozik a háziorvos olyan betegekkel, akik gerincvelô-sérülés, vagy valamilyen betegség következtében nem képesek kiüríteni hólyagjukat a normális módon. Ezen betegek gondozása speciális feladat, hiszen gyakran szorulnak különbözô gyógyászati segédeszközökre, és a hólyagműködési zavarokon kívül gyakran egyéb fogyatékosságaik is vannak.

·  1  Bevezetés: Az alsó húgyutak működése két fázisra osztható. A telôdési fázisban a hólyagizomzat elernyed és a harántcsikolt sphincter zárva van, majd a hólyag minimális nyomásemelkedés mellett eléri azt a térfogatot, melynél a beteg mar erôs vizelési ingert érez. Ekkor a detrusor izomzat összehúzódik, a sphincter izomzat elernyed, a hólyag egészséges esetben jó áramlással, residummentesen, normális nyomástartományba esô detrusor kontrakcióval, hasprés alkalmazása nélkül kiürül. Ez utóbbi a hólyagműködés ürülési fázisa. Bármilyen sérülés, betegség, mely a perifériás, vagy a központi idegrendszert érinti hólyagműködési zavarral járhat, ezen állapotokban alkalmazzuk összefoglaló néven a neurogén hólyag kifejezést. A funkcióeltérés lehet vizelettartási zavar, inkontinencia, illetve vizeletürítési zavar, retenció. Neurogén hólyagműködési zavar esetén 90 %-ban az elsô csoporttal találkozunk, ezért a továbbiakban részletesen ezzel fogunk foglalkozni.

2  Osztályozás: Kiváltó okok szerint (veleszületett pl.: meningomyelocele, szerzett: sérülés, slerosis multiplex, Parkinson-kór, tumor, gyulladás, degeneratív betegség, toxikus ártalom, gyógyszer) is lehetséges, de célszerűbb a gyakorlatban jobban alkalmazható funkcionális beosztást választani. Eszerint megkülönböztetünk a sérülés helye alapján a sacralis vizelési központ felett kialakult ún. felsô motoneuron léziót, melyre a detrusorhyperreflexia, illetve esetenként a spasticus sphincterműködés jellemzô. A sacralis vizelési központ szintjében, illetve alatta történt serülés az alsó motoneuron lézió tünetegyüttesét okozza. Mely a hólyagbénuláson kívül a medencefenék petyhüdt bénulásával is jár, ebben az esetben neurogén stressz inkontinencia alakulhat ki. A neurogén túlfolyásos inkontinencia az elôbbi állapotok legrosszabb kombinációjakor alakul ki, ha a detrusor gyengeség záróizom spaszticitással társul.

Vegyük sorra az egyes kategóriákat.

  3  Reflexinkontinencia: Detrusor hyperreflexia, vagyis neurogén alapon létrejövô akaratlan detrusorkontrakció következtében lép fel.

Tünetek: Amennyiben ez az állapot komplett gerincvelôi lézió következménye, akkor a beteg nem érez semmilyen vizelési ingert, illetve hólyagtelôdést, a vizelet akaratlanul, nem befolyásolhatóan rendszeresen elfolyik. Ebben az esetben reflexhólyagról, vagy automata hólyagról beszélünk. Spinalis sérülés esetén az állapot detrusor sphincter dyssinergiával (DSD) kombinálódhat, supraspinalis lézió esetén ez a diszkordináció nem lép fel. Inkomplett lézió esetén nem gátolt neurogén hólyagról beszélünk. Ebben a formában a beteg érez vizelési ingert, hólyagtelôdést, de az ingert nem képes elnyomni, a vizelet akaratlanul elfolyik, tehát az akaratlagos szabályozás itt sem működik, de a szenzoros funkció megmaradt. Ennek is ismeretes spinalis és cerebralis formája, utóbbiba sorolható az idôs korban vascularis, vagy degeneratív agyi betegségek kapcsán fellépô vizeletinkontinencia.

Diagnózis: az anamnézis korrekt felvétele az esetek nagy részében már elôre vetíti a diagnózist. Az általános fizikális vizsgálaton kívül fontos a neuro-urológiai klinikai vizsgálat, mely a genito-urinalis tájék érzés illetve fájdalom vizsgálatából, analis sphinctertonus vizsgálatból áll. A vizeletvizsgálat a húgyúti infekció kizárása céljából elengedhetetlen. Ultrahang vizsgálattal egyrészt a residualis vizelet mennyiségét ellenôrizzük, másrészt kizárhatjuk vesicoureteralis reflux fennállását, mely utóbbi ezen betegeknél nem ritkán észlelhetô. Az urodinámiás vizsgálat elsô alkalommal mindig egy gáti EMG-vel kiegészített nyomás-áramlás vizsgálatból áll. Ez pontosan megmutatja, hogy a hólyagürülés milyen intravesicalis nyomásértékek mellett következik be, tájékoztat a hólyag complianceról (egységnyi intravesicalis térfogatváltozásra jutó nyomásemelkedés), és a detrusor szinergikus működésérôl vagy diszfunkciójáról illetve diszkordinációjáról. Amennyiben a vizsgálat során komplikált neurogén hólyagműködési zavart észlelünk (a diszfunkció DSD-val, vesico-ureteralis refluxszal, alsó húgyúti obstructioval társul) vagy már az urodynámia elôtt erôs gyanúnk van erre, akkor video-urodinámiás vizsgálat elvégzése javasolt. Itt képerôsítô alatt a kontrasztanyaggal feltöltött hólyag működésérôl szimultán vizuális információt is kaphatunk. Sajnos ismereteim szerint jelenleg Magyarországon ilyen vizsgálat elvégzésére nincs lehetôség, de arra igen, hogy a hagyományos urodinámiás vizsgálatot indokolt esetben képerôsítô alatt elvégzett mictios cystourethrographiával egészítsük ki, így körülbelül azonos információhoz juthatunk.

Terápia: célja a kontinencia elérése illetve megtartása és a beteg számára alacsony nyomású, residummentes hólyagürülés biztosítása. A minimálisan invazív beavatkozásoktól kezdve a következô lehetôségek állnak rendelkezésünkre.

A háziorvos kollégákat gyakran érintô cerebralis nem gátolt hólyagnál (pl. idôs kori cerebrovascularis illetve degeneratív betegségek következtében kialakult inkontinencia) kiválóan alkalmazható a viselkedés terápia. Két fô formája van, a toalett tréning (mindig az inger jelentkezése elôtt a toalettre menni, az ingert megelôzni) és a mictios tréning (az inger jelentkezésekor minden nap egy kicsit várni, kitolni a vizelés idejét.

A triggerelt hólyagműködés akaratlagos indukálását jelenti a hólyagürülésnek a spontán reflexes hólyagürülés elôtt. Kiváltható a suprapubicus tájék kopogtatásával, penis, scrotum érintésével, analis manipulatioval. Csak akkor alkalmazható, ha a residualis vizelet mennyisége a hólyagkapacitás 25%-a alatt illetve 100 ml alatt van. Szigorúan kontraindikált DSD, VUR illetve urogenitalis reflux esetén. Indikációs köre egyre szűkül.

Az intermittáló katéterezés a hetvenes évek eleje óta ismert módszer. Egy reflexkontrakció elôtt rendszeresen végrehajtott katéterezéssel elérhetô a kontinencia. Legjobb, ha a beteg saját maga csinálja, ha erre nincs mód, akkor akár az ápoló családtag is elvégezheti. Naponta 4-6 alkalommal lehetôség szerint Lofric katéterrel (elôrenedvesített, nem szükséges csúsztató anyag) javasolt végrehajtani. Fontos, hogy a napi folyadékbevitel maximum 2000 ml lehet és az egyszeri katéterezések alkalmával leengedett vizeletmennyiség ne legyen több mint 500 ml. Ezt a módszert akkor indikáljuk, ha a reflexhólyag nem tud kellô mértékben kiürülni, vagy ha a reflexes ürülés kontrolálatlan és ez inkontinenciához vezet. Kontraindikált természetesen intenzív terápia alkalmazásakor, húgycsôsérülés és elváltozás esetén. Antibiotikum adása húgyúti infekció esetén indokolt, bár az alacsony dózisú, váltott gyógyszerekkel végzett infekció profilaxisról megoszlanak a vélemények. Többnyire a vizelet savanyítása (Methionin) és vizeletdezinficiálás (pl: Nitrofurantoin) elegendô.

Gyógyszeres terápia. Csökkenti a reflexinkontinencia gyakoriságát, a magasnyomású hólyagműködést, növeli az intermittáló katéterezés hatékonyságát. Csoportosíthatunk aszerint, hogy a hólyagműködés efferens oldalán hatnak, vagy a hólyagból származó afferens ingerületátvitelt gátolják. Az elsô csoportba sorolhatók a különbözô antimuscarin, anticholinerg hatással rendelkezô gyógyszerek (Ditropan, Detrussitol, Uroxal). Ezekre jellemzô, hogy a detrusor kontraktilitást 30%-kal csökkentik, a hólyagkapacitást 30%-kal növelik. Mivel egyik szubsztancia sem hólyagspecifikus, ezért mellékhatások fellépésével kell számolnunk (szájszárazság, látászavar, obstipatio, cardiovascularis mellékhatások). A hatás erôssége, idôtartama, a mellékhatások gyakorisága, és a hatóanyag szervezetbôl történô kiürülése tekintetében is különbség van az egyes szerek között. Általánosságban érvényes, hogy a terápiát kisebb adagokkal indítjuk, és fokozatosan emeljük a dózist a kívánt hatás eléréséig (természetesen a maximális adagolásra vonatkozó kritériumokat betartva). Ugyancsak ebbe a csoportba sorolható, egy új gyógyszer, a Botulinum Toxin intavesicalis injectio is. Ebben az esetben 20-30 helyen a hólyagnyálkahártya falába, a felületes izomrétegbe fecskendezett toxin felfüggeszti az izomsejtek működését, ennek kapcsán csökkentheti az ingerlékenységet. A hatás kb. 9 hónapig tart, alkalmazása természetesen műtôi körülményeket követel, mellékhatásokkal nem kell számolnunk. Újabban a terápiában bevezetésre kerültek olyan itravesicalisan alkalmazható gyógyszerek is (pl. Capsaicin, Resifenatoxin), melyek a hólyagból kiinduló afferens rostokhoz tartozó receptorokat blokkolják, az így kiváltott hatás kb. 3-4 hónapig tart. Ezen újabb gyógyszerek egyelôre még nem kaphatók Magyarországon, de megrendelhetôk, forgalomba hozataluk a késôbbiekben várható.

Amennyiben a gyógyszeres kezeléssel a kontinencia nem elérhetô, vagy a gyógyszeres kezelés során jelentkezô mellékhatások nem elviselhetôk neurostimulatioval, neuromodulatioval próbálkozhatunk meg. Az afferens rostokon érkezô ingerületet kapcsolja ki a már régóta ismert n. pudendus stimulatio, melyet végezhetünk, vaginalis vagy analis elektródával, de eredményesebb, ha transcutan elektródát használva direkt a n.clitoridist vagy a n.dorsalis penist ingereljük. Természetesen ezen módszer mint alternatíva, a gyógyszeres kezelés helyett is végezhetô. Elônye, hogy mellékhatásokkal nem kell számolnunk, hátránya, hogy idôigényes. Az utóbbi idôben direkt sacralis idegstimulatiora is lehetôség nyílt, a plexus pelvicus rostjaira helyezett quadripolaris elektródokon keresztül. A módszer eredményességének megítélése egyelôre még a kevés esetszám miatt nem lehetséges.

Az operatív terápiának két fô irányvonala van. Amennyiben a beteg hólyagkapacitása kicsi, a compliance alacsony, akkor egy kirekesztett ileumkaccsal augmentatiot (hólyagnagyobbítást) végezhetünk. Ismert módszer az úgynevezett autoaugmentatio, amikor a hólyag egy részét megfosztják izomzatától, csupán a nyálkahártya és a submucosa marad, így mint egy diverticulum fokozatosan tágul ki a hólyag és szűnnek meg a panaszok. Ez utóbbi műtétnek az indikációs köre lényegesen szűkebb, mint az elôzônek, csak úgynevezett nem organikus okból kifolyólag csökkent hólyagkapacitás esetén végezhetô el, eredményei is gyengébbek, mint az augmentationak, de ugyanakkor hosszú távon sem kell a bélcarcinoma kialakulásának veszélyétôl tartani és metabolikus anyagcserezavar sem lép fel. Komplett gerincvelôi lézió esetén elvégezhetô a detrusor deafferentatioja és úgynevezett mellsô gyöki impulzus stimulator ültethetô be (Brindley) mellyel a beteg a motoros efferens rostokat ingerelve közvetlenül tud hólyagürülést kiváltani. Sok esetben az implantatio elôtt a kiserô DSD miatt szükség van sphincterotomia elvégzésére is.

Ha más terápia nem jöhet szóba, valamilyen segédeszközt kell választanunk. Az állandó húgycsô katéter a választható legrosszabb megoldás. A condom-urinal, a betét, a suprapubicus vizeletelterelés is jobb, mint az állandó katéter. Ha mégis rákényszerülünk, fontos, hogy csak puha, szilikon, férfiaknál 12-14, nôknél 14-16 Ch-es katétert használjunk, és lehetôleg hetente cseréljük.

  4  Neurogén stresszinkontinencia

Tünetek: Conus-cauda lézió következtében alakulhat ki, mikor a medencefenék és a harántcsikolt záróizom mellett a detrusor is bénult állapotban van. Ebben a helyzetben természetesen hasi nyomásfokozódáskor, pl. köhögéskor, nevetéskor a vizelet ugyanúgy elfolyik, mint a stressz inkontinencia alkalmával, de ennek neurogén oka van.

A diagnózisban itt is elengedhetetlen a klinikai neuro-urológiai vizsgálat, a vizelet és ultarahang vizsgálat, illetve kötelezô az urodinámia.

Terápia: gyógyszerek közül alpha adrenergicummal (pl.: Epherit) próbálkozhatunk, ezen szerek a harántcsíkolt izomzatban lévô receptorokon keresztül fokozhatják a sphincter kontrakciós képességét. Alkalmazásukkor a lehetséges vérnyomás emelkedésre fokozottan figyelni kell. Medencefenék-tréning és bio-feedback gyakorlatok: vaginalis vagy analis elektródát alkalmazva megfelelô frekvenciát választva a medencefenék izomzat és ezzel együtt a harántcsikolt urethralis záróizomzat szelektív ingerárammal stimulálható, mely egyrészt passzív tornáztatást jelent, másrészt segíti a páciensben a záróizomzat működés érzésének tudatosulását és így a késôbbiekben a bio-feedback, illetve az otthoni aktív tornagyakorlatok eredményességét fokozza. Konzervatív terápiára nem javuló esetekben műtét jön szóba. A legjobb eredményeket a hólyagnyak vagy a bulbaris urethra köré helyezett hydraulikus műsphincter kínálja, sajnos nálunk erre a prothesis magas ára miatt nincs lehetôség. Alternatívát jelentenek a fasciaszalag felhasználásával végzett hurok műtétek.

  5  Neurogén túlfolyásos inkontinencia

Tünetek: A legrosszabb formák kombinációjaként alakul ki, amikor a detrusor hypokontraktilitás sphincterhyperaktivitással társul. Ebben az esetben a telt hólyag egy bizonyos térfogat elérése után már nem telôdik tovább, hanem a vizelet cseppekben távozik a sphincteren keresztül. Jellemzô erre a formára a nagy mennyiségű residualis vizelet és az igen rossz vizeletáramlási érték.

A diagnózisban természetesen itt is elengedhetetlenek az elôbbi formáknál már részletezett vizsgálati módszerek.

A terápiának két oldala van, egyrészt a sphincterspasmust kell enyhíteni, másrészt a detrusor működést kell támogatni. Elôbbire kevés gyógyszeres lehetôség van (Sirdalud, Baclofen, a sphincterbe fecskendezett Botulinum toxin injectio), kifejezett spasmus esetén a hólyagnyaki incisiotól, illetve súlyosabb formáknál a sphincterotomiától várható csupán jó eredmény, természetesen utóbbi beavatkozás inkontinencia kialakulásával járhat. A detrusorműködés erôsítésére a direkt (pl. Myocholin) és az indirekt hatású (pl. Mestinon) paraszimpatomimetikumok mellett az inravesicalis elektrostimuláció javasolható.

  6  A háziorvos teendôi ezen betegek gondozása során

A betegek többnyire szakorvosi ellátást követôen kerülnek a háziorvos gondozásába, ezért elsôsorban néhány lényeges szempontot szeretnék kiemelni, melyre mindenképpen figyelnünk kell.

1. Vizelési naplók segítségével a betegek folyadékbevitelérôl és vizelési szokásairól értékes információkat kaphatunk.

2. Rendszeresen katéterezett betegeknél, vagy állandó vizeletdeviálás során rendszeres vizeletüledék vagy stix kontroll, havonta legalább egy alkalommal vizelettenyésztés szükséges. Húgyúti infekció esetén antibiotikum kezelés, amennyiben állandó katétere van a betegnek, akkor annak azonnali cseréje indokolt.

3. Állandó katétert csak a lehetô legvégsô esetben javasoljunk. Fontos a katéter hetenkénti cseréje, a rendszeres, katéterápolás, vizelet dezinficiálás és savanyítás.

4. Intermittáló katéterezést alkalmazó betegeknél két fontos dologra kel figyelnünk. Egyrészt, hogy az egy alkalommal lecsapolt vizelet mennyisége 500 ml alatt maradjon (hólyag túlnyúlás veszélye miatt) másrészt, hogy a bevitt folyadékmennyiség ne haladja meg a 2000 ml-t.

5. Ez utóbbi megszorítás azon idôs betegekre is vonatkozik, akik idôskori cerebralis ok következtében kialakult vizelettartási zavarukat toalett illetve mictios tréninggel próbálják uralni. Rossz beidegzôdés az a gyakorlat, hogy az idôsebb embereket az exicosis veszélye miatt itatjuk. 1500-2000 ml folyadékbevitel naponta maximálisan elegendô.

6. Az anticholinerg gyógyszerek adagolását fokozatosan növeljük, figyeljünk a mellékhatásokra.

  7  Irodalomjegyzék:

1. Hautman R., Hulland J. :
Urologie.
Thieme, Stuttgart 2000.

2. Tankó A.: Az alsó húgyutak funkcionális diagnosztikája.
Medicina 1990.

3. Wlash P.C., Retik A.B.,Wein A.J.:
Cambell's Urology.
Saunders Company 1998.

4. Höfner K., Jonas U.:
Praxisratgaber Harninkontinenz.
Uni-Med 2000.

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © Hippocrates 2000.
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 2000.