A vizeletvesztés ritka formái;
uretero _ vesicovaginális fisztulák

Következô 

  1   A vizeletvesztés _ inkontinencia _ legismertebb és leggyakoribb formái a stress- és urge inkontinencia túlnyomó többsége egyszerű műtéttel vagy gyógyszerrel gyógyíthatók.

Ritkábbak, diagnosztikájukban gyakran, műtéti megoldásukban csaknem mindig nehezek az uretero -és/vagy vesicovaginális fisztulák.

Korábban _ és a harmadik világban ma is _ a vesicovaginális sipolyok oka az episiotomia nélküli „nehéz" szülések. A fejlett országokban a fisztulák 90%-a valamilyen nôgyógyászati-szülészeti sebészi műtéti beavatkozás következményeként jön létre. 10% sugárterápiát követôen, vagy kismedencei gyulladás -tumor, idegentest miatt alakul ki.

   2  Mik a sipolyok tünetei?

• _ A leggyakoribb „klasszikus" tünet az állandó vizeletvesztés, a mindig nedves alsóruházat.

• _ Kicsi sipoly esetén elôfordulhat, hogy a normális vizeléshez társul a hüvelyen át ürülô kevés vizelet.

• _ Az állandó vizeletcsorgáshoz elôbb-utóbb a gáttáj bôrének különbözô mértékű gyulladása is társulhat.

• Tudni kell, hogy sugárterápiák után évekkel is kialakulhat sipoly, az ismert leghosszabb idô 24 év!

A diagnosztikai lehetôségek elég szegényesek, és néha nehéz bizonyítani vagy kizárni a fisztula jelenlétét.

Elsôként legfontosabb a pontos anamnézis. Ismerni kell a lezajlott szüléseket, azok lefolyását: hüvelyi szülés vagy császármetszés történt. Nôgyógyászati vagy egyéb kismedencei műtétek pontos leírása fontos. Kismedencei sugárkezelés mindig tartogatja a késôbb kialakuló sipoly lehetôségét.

Gyakran elegendô a hüvely feltárása a sipoly kórismézéséhez. Kis fisztulák esetén azok kórismézésére a hüvelyi inspekció és a cystoscopia eredménytelen lehet. Ilyen esetekben javasolják a tampon tesztet, melynek lényege a következô: a hólyagba katéteren keresztül metilénkéket fecskendezünk, a hüvelybe a műtôben használatos tampont (bucit) teszünk. Ha a buci kék lesz, a sipoly bizonyítottnak tekinthetô.

A hüvelybe tekintés során a sipolygyanús járatba szondát helyezhetünk, cystoscopon keresztül a gyanús helyre ureter-katétert vezethetünk, amelyek segíthetnek a diagnózisban. Retrográd, -vagy mictiós cystographia során röntgen kontrasztanyaggal ábrázolhatjuk a sipolyjáratot. Ureterovaginális sipoly kórismézésében az urographia vagy a retrográd ureterographia segít.

   3  A diagnózis megállapításánál a következôket kell tisztázni:

• _ a sipoly mérete, száma, lokalizációja

• _ a sipoly viszonya az ureter szájadékokhoz

• _ a sipoly körüli gyulladás, necrosis

• _ komplikáló (kiváltó?) tényezôk: kô, fonal, idegentest

• _ hólyagkapacitás

• _ az ép húgycsô hossza

• _ hüvely szöveteinek minôsége, mennyisége

• _ a rectum ép volta

A fenti összes kérdés ismerete alapján dönthetünk az alkalmazott terápiáról, mely túlnyomó többségében sebészi.

Kis, nem sugarazott sipoly katéter melletti spontán záródására csak néhány százalékban számíthatunk.

Nem operatív beavatkozás a sipoly elektromos fulgurációja vagy fibrin ragasztóval való kezelése kevés sikerrel kecsegtet.

  4  Siker műtéti beavatkozástól várható. Ezzel kapcsolatban több alapvetô kérdés merül fel:

• 1. Mikor operáljunk?

• 2. Alkalmazzunk-e preoperatív ösztrogén és antibiotikum kezelést?

• 3. Vaginális vagy hasi behatolást válasszunk?

• 4. A sipolyt kimetsszük vagy csak összevarrjuk?

• 5. A szexuális funkció megtartására törekedjünk-e?

Ad.l. Korábban 3 hónapot vártunk a _ általában műtét következtében kialakuló _ sipoly megjelenése után. Elônye kétségtelen, hogy a szövetgyulladás konszolidálódik, de a betegnek a folytonos vizeletcsorgás sok kellemetlenséget okoz. Utóbbi idôben törekszünk a korai ellátásra, az eredmények nem rosszabbak.

Azt tudni kell, sikertelensége minden idôben és módon elvégzett műtétnek van, de a legkisebb az elsô sipolyzáró műtété.

Sugárterápia után legalább 3 évet ajánlatos várni!

Ad.2. Infekció esetén antbiotikum kezelés szükséges, menopauzában ösztrogénkezelés elônyös.

Ad.3. A sipoly elhelyezkedésétôl, nagyságától, a sebész gyakorlatától függ. Függ attól, hogy tervezünk-e interpositumokat (pl. peritoneum) az összevarrandó rétegek közé.

Ad.4. Elôfordulhat, hogy a tervezett műtét a hüvely jelentôs megrövidülésével vagy szűkületével jár; a beteggel ezt egyeztetni kell a műtét elôtt.

Műtéttechnikai kérdésekkel ezen lap hasábjain részletesen nem kívánunk foglalkozni, a postoperatív kérdéssel azonban igen.

Kétféle behatolás lehetséges. Hasi behatolás esetén transvesecalis behatolásból a sipolyfalat körbevágjuk, a hólyag hátsó falát a sipolyig „kettévágjuk", külön rétegenként zárjuk a hólyagot és a hüvelyt, közéjük csepleszt vagy hashártyát helyezhetünk.

Hüvely felôl a sipoly kimetszése után szintén három rétegben varrjuk össze a szöveteket. Nagy, fôleg sugárzás után kialakuló sipoly esetén közti anyagként nagyajakból vett lebenyt használhatunk.

Magyarországon évi 150-160 vesicovaginális sipolyzárás történik, az ureterovaginális sipolyzárások száma 5-10 körül lehet. Ezek az évi urológiai műtétek néhány tizedszázaléka, de a betegség súlyosságát, az életminôséget jelentôsen befolyásoló _ technikailag gyakran nehéz_ műtétek fontosságát a statisztika nem tükrözi.

A fisztulák ellátása nehéz szakorvosi feladat. A betegség felismerésében az esetleges várakozási és postoperatív periódusban a háziorvossal való szoros együttműködés elengedhetetlen.

  5 Irodalomjegyzék:

1. Kelemen Z., Lehoczky G.: Repair offistulas in the vesicovaginal area by forming a urinary reservoir. Eur. Urol., 1986, 12, 389

2. Blandy JP , Badenoch DF , Fowler CG et al. : Early repair ofiatrogenic injury to the ureter and bladder after gynecological surgery.
J. Urol. 1991, 146, 761
3. Stothers L, Chopra A, Raz S.: Vesicovaginal fistula. In: Raz S. ed. Female urology. Philadelphia, London: W.B. Saunders Co, 1996, 492

4. Woo llli, Rosario DJ, Chapple Cr: The treatment ofvesicovaginal fistulae. Eur. Urol. 1996, 29, 1

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © Hippocrates 2000.
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 2000.