|
1
Összefoglalás
Primer degeneratív demenciáról beszélünk, ha a demencia
tünetegyüttese az agy idegsejtjeinek elsôdleges károsodása
következtében jön létre. A szekunder demencia kialakulhat a
központi idegrendszert érintô egyéb megbetegedés miatt
(cerebrovaszkuláris betegségek, traumák, daganat, gyulladásos
folyamat, stb.), illetve általános testi betegségben (pl.
anyagcserezavarok, hiányállapotok, endokrin betegségek). A
két leggyakoribb típus az Alzheimer típusú (AD) és a
vaszkuláris eredetű demencia (VD). A demencia korai
felismerése és helyes differenciáldiagnózisa esetén van
lehetôség az eredményes kezelésre. A primer degeneratív
demenciákban (Alzheimer típusú, Pick, Lewy testes, stb.) a
komplex kezelés (farmako-, pszicho-, szocioterápia) célja a
kognitív és nem-kognitív tünetek enyhítése, a progresszió
lassítása, az életminôség javítása. A szekunder
(potenciálisan reverzibilis) demenciákban az alapbetegség
kezelése jelenti az oki terápiát.
2 A
felismerés
A demencia felismerése a típusos tünetegyüttes
(memóriazavar, afázia, apraxia, agnózia, a végrehajtó
funkciók zavara) alapján nem jelenthet gondot a családorvosi
gyakorlatban. Nehézség akkor adódhat, ha a tünetek nem
típusosak, vagy enyhék, vagy más pszichiátriai betegség
mellett illetve következtében alakulnak ki a demencia tünetei.
Legenyhébb esetben (feledékenység, nehézség a telefonszámok
felidézésében vagy új nevek megjegyzésében) gondolhatunk a
korfüggô feledékenységre, melyet a normális öregedés
részének tekintenek. A korfüggô feledékenység és az enyhe
demencia között foglal helyet az enyhe kognitív hanyatlás,
mely tüneteiben, az agy szerkezeti, neurobiokémiai és
szövettani eltéréseiben hasonlít az AD-hez. A 65 évnél
idôsebb lakosság körében 15% az elôfordulása és évente az
esetek 15%-ában demencia alakul ki. AD esetében az enyhe
demencia felismerését nehezítheti, hogy korai stádiumban
gyakran csak hangulati változás van jelen, a kifejezett
kognitív tünetek késôbb jelennek meg. A rövid távú
memória egyszerű vizsgálatára jó a tíz szópárból álló
teszt, a demencia súlyosságának gyors felmérésére
használható pl. a Mini Mental State Examination (MMSE<24
esetén jelez demenciát) vagy az órateszt.
A demencia tünetegyüttes minden esetben átvizsgálást
igényel. Nem elfogadható, ha az idôs beteg kognitív zavarát
az öregedés részének tekintik, fôleg nem, ha az 65 éves kor
elôtt kezdôdött. Minden esetben részletes laboratóriumi
vizsgálatok szükségesek az anyagcserezavarok, endokrin
betegségek, vitaminhiány, toxikus és fertôzés
következtében kialakult állapotok kiderítésére. Ezek
kizárása mellett az agy morfológiai és funkcionális
vizsgálata szükséges a megfelelô képalkotó eljárásokkal.
Ha a két leggyakoribb demencia formát kívánjuk
összehasonlítani illetve elkülöníteni, tünettani
szempontból a VD-t az AD-vel ellentétben hirtelen kezdet,
hullámzó lefolyás, lépcsôszerű rosszabbodás jellemzi,
gyakori az éjszakai zavartság, nyugtalanság, a hangulatzavar,
a testi panaszok, melyek mellett a személyiség változása nem
kifejezett. Mindezt, valamint a neurológiai góctünetek és
gócjelek meglétét a Hachinski-féle skálával összegezzük.
(Hachinski pontszám <4 =AD, 4-6 között kevert típusú,
>6 =VD). Hajlam szempontjából az ApoE-e4 allél
jelenlétekor az AD esélye nagyobb. Az agyi morfológiai
képalkotó vizsgálatokkal már enyhe kognitív zavarban és
korai stádiumú AD-ben is kifejezett kamratágulatot és kérgi
atrófiát láthatunk, fôleg a temporo-mesialis struktúrákban,
legkifejezetebb a hippocampus atrófia. Ez arra utal, hogy az
AD-nak hosszú preklinikai fázisa van, ennek felismerése
jelentôs, mivel minél korábban kezdjük a terápiát, annál
nagyobb eséllyel számíthatunk a hatékonyságára. A VD
heterogén szindróma, melynek a hátterében különbözô
vaszkuláris patológiás folyamatok állnak, mint lakunáris
infarktusok, illetve demielinizációs gócok, vagy
kisebb-nagyobb agyi infarktus, embolizáció, trombózis. Az
agylágyulás által okozott kognitív zavar, ha a károsodás
egyetlen agyi területet érint, annak lokalizációjától és
kiterjedésétôl függ. Néma területen létrejött infarktus
tünetmentes, mások kifejezett károsodást okozhatnak a
beszédben, az írásban, a számolásban. Általában
elmondható, hogy minden agylágyulás valamilyen szintű
kognitív zavarhoz vezet az asszociációs kérgi neuronok
károsodása miatt. A mikrovaszkuláris agyi károsodás, a
szubkortikális fehérállomány károsodása, a mikroinfarktusok
szorosabb összefüggésben vannak a demenciával, mint a
makroszkópos infarktusok. Ezek a zavarok részlegesen javulnak
vagy teljesen megszűnhetnek a károsodás kiterjedésétôl
függôen, a maximális javulás egy év után várható. A
stroke utáni 2 éves periódusban az esetek 25-33%-ban
depressziós tünetek jelenhetnek meg, melyek súlyosbítják a
meglévô kognitív tüneteket. A bal féltekei lágyulás
súlyosabb kognitív zavarhoz vezethet, mint a jobb féltekei. A
morfológiai képalkotó eljárások közül a koponya MRI
vizsgálat elvégzése célszerű, mivel nagyobb felbontó
képessége miatt a CT-vel nem látható kis vaszkuláris
demielinizációs gócok is megjelennek.
A funkcionális vizsgálatok közül a SPECT vizsgálattal
AD-ben temporo-parietalis hipoperfúzió, PET vizsgálattal
ugyanitt hipometabolizmus mutatható ki. VD-ben multifokális
perfúziózavar látható, többnyire legkifejezettebben a
frontális régióban, a PET felvételen diffúz, kiterjedt
metabolikus zavar jelei láthatók.
Az elektrofiziológiai vizsgálatok a demencia
súlyosságával korrelálnak, de nem függnek a demencia
típusától. A brain mapping EEG-n a normális occipitalis alfa
túlsúly helyett közepesen súlyos demenciában frontálisan is
alfa aktivitás látható, majd súlyosabb demenciában eleinte
frontális dominanciájú, elôrehaladott állapotban diffúz
lassulás jelenik meg. Az auditoros kiváltott válasz P300
potenciáljának demenciában jellegzetes latencia-megnyúlása
már korai stádiumban észlelhetô, súlyos demenciában a P300
hullámok latenciája kifejezetten megnyúlt és az amplitudó
alacsony.
A legfontosabb primer és szekunder demenciákat az 1.
táblázatban foglaltuk össze
3 A
kezelés
3a
I. A szekunder (potenciálisan reverzibilis) demenciák
esetében az alapbetegség kezelése jelenti az oki terápiát.
Ezeket nevezhetjük gyógyítható formáknak, bár sokszor nem
beszélhetünk teljes gyógyulásról. A demencia tünetei
javulnak, de a beteg teljesítménye az eredeti szintet nem
minden esetben éri el. A reverzibilis és irreverzibilis
demencia együttesen is elôfordulhat, ekkor a kezelés
hatására bizonyos szintű javulás után a demencia tünetei
továbbra is jelen vannak.
A potenciálisan reverzibilis demenciák közül kiemelt
jelentôségű a VD. Az ide vonatkozó terápiás lehetôségekre
a II. pont alatt utalunk. A cikk terjedelme nem engedi meg, hogy
minden szekunder demenciával részletesen foglalkozzunk, ezért
kiemelünk néhányat. A pszichiátriai betegségek közül a depressziót
érdemes hangsúlyozni, mely ún. pszeudodemenciához vezethet.
Felismerése esetén az antidepresszív terápia a demencia
tüneteinek megszűnését eredményezheti. A depressziós beteg
a figyelemzavar, a koncentráció nehézsége, az érdeklôdés
elvesztése miatt teljesít rosszul a kognitív feladatokban. Az
elkülönítésben a hirtelen kezdet, rövid anamnézis, a
kedélyzavar, a szorongás, a kognitív deficit felnagyítása, a
„nem tudom" válaszok, a családi anamnézis segíthet.
A központi idegrendszeri betegségek közül a traumás
subduralis haematoma okozhat hirtelen kognitív károsodást,
leginkább alkohol betegeken és idôs demenseken. Gyakran a
sérülés ténye ki sem deríthetô. Hasonló sérülés
könnyen kialakulhat anticoaguláns kezelés, illetve aspirin
szedése mellett. Koponya CT-vel illetve MRI-vel egyértelműen
kimutatható a traumás vérzés. A kezelés a megfelelô
idegsebészeti beavatkozás. Normális nyomású hydrocephalus
_ A hydrocephalus a liquor elfolyás akadályoztatása vagy a
felszívódás zavara miatt jöhet létre. Az elsô esetben
akutan vagy szubakutan jönnek létre az intracraniális
nyomásfokozódásra utaló tünetek, a második esetben lassan
progrediáló demencia, járászavar, inkontinencia a jellemzô
tünetegyüttes. A normális nyomású hydrocephalus kialakulhat
subarachnoidális vérzés, fejsérülés vagy meningitist
követôen, de a legtöbb esetben a kialakulás oka ismeretlen. A
koponya CT-n tágult agykamrák és minimális kérgi atrófia
látható. A kezelés idegsebészeti, ventrikuloatriális, vagy
ventrikuloperitoneális shunt.
Az általános testi betegségek okozta demencia
gyanúja esetén gondolni kell hipo-vagy hiperglikémiára, hipo-
vagy hiperkalémiára, urémiára, az endokrin egyensúly
felborulására, gyógyszerek által okozott zavartságra,
intoxikációra, hipoxiára, stb. Ha ismert és kezelt
általános testi betegség mellett alakulnak ki
demenciatünetek, elsô lépésben az alapbetegség kezelésének
elégségességét kell ellenôrizni.
3b
II. A primer degeneratív demenciákban (Alzheimer típusú,
Lewy testes, frontalis-lebeny, Pick, Creutzfeld-Jacob,
Huntington, Parkinson) a komplex kezelés (farmako-, pszicho-
szocioterápia) célja a kognitív és nem-kognitív tünetek
enyhítése, a progresszió lassítása, az életminôség
javítása. A demencia döntôen az idôs populációt érinti,
ezért a kezelés során figyelembe kell venni a geriátriai
betegekre vonatkozó általános elveket.
4 A
kognitív funkciók javítása:
A kognitív tünetek kezelésénél célunk egyrészt a
tünetek javítása (megítélése 3 hónapon belül), másrészt
a lefolyás lassítása (megítéléséhez egy éves vagy
hosszabb kezelés szükséges).
1. Acetilkolinészteráz gátlók:
A legmeggyôzôbb hatásúak jelenleg a kolinerg funkciót
fokozó kolinészterázgátlók. Enyhe és közepesen súlyos
esetekben javítják a kognitív funkciókat, mintegy 1-1,5
évvel lassítják a progressziót. Az újabb vizsgálatok
szerint a vaszkuláris és az Alzheimer típusú demenciában
egyaránt hasznos lehet.
·A DONEPEZIL (Aricept): Kezdô adagja 5 mg este, mely 6 hét
után 10 mg-ra emelhetô. Kevesebb, mint 10%-ban lép fel
gasztrointesztinális mellékhatás.
·RIVASTIGMIN (Exelon): Kezdô adagja 2x1,5 mg, mely
kéthetente fokozatosan 2x6 mg-ig növelhetô. A beállítás
ideje alatt mérsékelt vagy igen enyhe (általában
gasztrointesztinális) mellékhatások jelentkezhetnek.
·GALANTAMIN (Reminyl): Kombinált kolineszteráz gátló és
nikotin receptor agonista. (Magyarországon nincs még
forgalomban.)
· 2. Nootropikumok:
Általános jellemzôjük az agyi anyagcsere javítása, a
feltételezhetô reverz kapacitás kihasználása,
neuroprotektív hatás, a mikrocirkuláció javítása.
·PIRACETAM (Nootropil, Lucetam, Memoril) _ Javítja a
tanulással kapcsolatos kognitív funkciókat, különösen a
rövidtávú memóriát. Lassítja a kognitív hanyatlást. Esti
alkalmazása nem javasolt, agitációt, ingerlékenységet,
szorongást okozhat. (2400-4800 mg/die)
·VINPOCETIN (Cavinton) _ Az intracelluláris cAMP szint
növelésén keresztül fokozza a catecholamin kiáramlást,
melynek szabályozó szerepe van a figyelem, tanulás, memória
folyamatában. (30 mg/die)
·GINGKO BILOBA (Tebofortan, Tebonin)_ antioxidáns,
gyulladásgátló és neuroprotektív hatása van. (120 mg/die)
3. Antioxidánsok:
Szabadgyök-fogóként gátolják a toxikus vegyületek
képzôdését és felszaporodását, ezáltal mérséklik az
idegsejtek károsodását és pusztulását.
·TOKOFEROL (E vitamin): lassítja a toxikus sejthalált, az
AD progresszióját. (2000 NE/die)
·ASZKORBINSAV (C vitamin): a szenilis plakkok
képzôdésének potenciális gátlója. (2000 NE/die)
4. MAO-B bénító:
SELEGILIN (Jumex): A MAO-B irreverzibilis gátlója, lassítja
a korfüggô változásokat, javítja a memóriaműködést
(Adagolás: reggel 10 mg)
5. Gyulladáscsökkentôk (NSAID-ok):
AD-ben feltehetôen a klinikai tünetek egy részéért a
plakkok körüli gyulladásos folyamat a felelôs. Ibuprofen
(napi 2x400 mg)
6. Acetilkolin receptor agonisták (muscarinerg,
nicotinerg):
Az ilyen típusú gyógyszerek elvi hasznossága a kolinerg
pathomechanizmus miatt egyértelműnek tűnik, de jelenleg még
nincs forgalomban ilyen típusú szer.
7. Ösztrogének:
Javítják a mnesztikus funkciókat, hatnak a neurotróp
faktorok termelésére, facilitálják a szinaptogenezist és
neuroprotektív, antioxidáns hatásuk is van. E hatásukat
kettôs vak vizsgálatokkal egyértelműen még nem igazolták.
8. N-metil-D-aszparaginsav receptor agonisták:
Glutaminerg mechanizmus révén szerepük van a tanulásban
és az emlékezési folyamatokban: Amantadin (Viregyt K, PK-Merz
_ 200 mg/die)
9. Értágítók:
Vaszkuláris demenciában elméletileg hasznos lehet, de nem
bizonyított. Acetalozamid-teszt alapján a károsodott
területen „steal" effektus érvényesül, emiatt
alkalmazása inkább mellôzendô. (Papaverin)
10. Ergot alkaloidák (Hydergin):
Nootropikum. Elsôsorban vaszkuláris demenciák esetén jön
szóba. (3 mg/die)
11. Ca-csatorna blokkolók
(Nimodipin):
Feltételezett hatásmechanizmusa a sejthalál kivédése.
12. Vérviszkozitást csökkentô és trombocita
aggregációt gátló szerek:
Vaszkuláris demenciákban hatékony lehet. (Aspirin kis
dózisban, Pentoxyphillin _ 1200 mg/die)
5 A
nem kognitív zavarok kezelése:
1. Az affektív zavarok kezelése:
·Depresszióban kardiotoxicitásuk miatt a triciklikus szerek
kerülendôk, elsôsorban SSRI (citalopram, fluoxetin, paroxetin,
sertralin) vagy RIMA (moclobemid) ajánlott.
·Mánia kezelésére atípusos antipszichotikum vagy típusos
kis dózisban javasolt.
·Hangulatstabilizálásra carbamazepin vagy valproát
adható.
2. Pszichózis és agitált magatartás kezelése:
Atípusos antipszichotikum (Tiapridal) ajánlott elsôsorban
(100-400 mg/die). Hatástalanság esetén nagypotenciálú
antipszichotikum kis dózisban (Haloperidol, Risperidon).
3. A szorongás kezelésére, csak ha mindenképp
szükséges rövid és közepes hatású benzodiazepinek
adhatók, rövid ideig (temazepam, alprazolam).
4. Az alvászavar esetén, ha mindenképp szükséges
közepes felezési idejű benzodiazepinek és benzodiazepin
agonisták adhatók a legkisebb hatékony adagban (zolpidem,
zopiklon).
Nem gyógyszeres kezelési módok:
·Tünetekre irányuló terápia: memória tréning,
neuropszichológiai terápia.
·Az életvezetésre, adaptációra irányuló terápiák: Szocioterápia.
A család pszichoedukációja.
·Súlyos tünetek esetén gondnokság alá helyezés,
intézeti elhelyezés, állandó felügyelet, ápolás
biztosítása
6
Irodalomjegyzék:
1. Bowler JV, Hachinski V: Criteria for Vascular Dementia, Archives
of Neurology, 2000, 57: 2, Medline
2. Degrell I: Az idôskor pszichofarmakológiája az
alapellátásban. Gyógyszereink, 46: 204-210, 1997
3. Gauthier S: Clinical Diagnosis and Management of
Alzheimer's Disease, artin Dunitz Ltd, London, 1997
4. Jeffrey CL: Vascular dementia as a frontal subcortical
system dysfunction, Psychological Medicine, 2000, 30:
997-1003
5. Kálmán J, Janka Z: Az Alzheimer-kór
farmakoterápiája, MOTESZ Magazin, 4-5: 8-17, 1999
6. Myron F. Weiner: Dementias. Diagnosis management and
research. American Psychiatric Press, Inc. Wasington, DC,
1996
7. Rajna P: A demenciák kezelésének korszerű elvei,
különös tekintettel a tüneti kép változásaira, Egis,
1998
8. Tariska P: Gerontopszichiátria.
In: A pszichiátria magyar kézikönyve. Szerk.: Füredi
J., Medicina Kiadó,
Budapest, 205-221, 1998
9. Tariska P: Alzheimer-kór
Golden Book Kiadó,
Budapest, 2000
1. táblázat
Primer demenciák
· Alzheimer típusú demencia
· Frontalis típusú demencia
· Pick betegség
· Lewy testes demencia
· Parkinson demencia
· Huntington chorea
Szekunder demenciák
·A kp. idegrendszer betegségei (VD, subduralis haematoma,
normális nyomású hydrocephalus, infekciók, stb.)
·Metabolikus
·Toxikus
·Fertôzés és/vagy láz
·Hypoxia
·Vitaminhiány
·Egyéb pszichiátriai betegségek
(pl. depresszió)
Neurológia
Dr. Égerházi Anikó, Dr. Balla Petra,
Dr. Degrell István
Debreceni Egyetem Orvosi és Egészségtudományi Centrum
Pszichiátriai Tanszék
4012 Debrecen, Nagyerdei krt. 98.
|
Elôzô cikk
Vissza a tartalomjegyzékhez