Következô 

· 1 Összefoglalás

A bôr és járulékos részeinek (pl. köröm) gombás fertôzései világszerte a gyakori betegségek közé tartoznak. A közlemény áttekintést ad a bôr és függelékeinek leggyakoribb kórokozóiról, a korszerű diagnosztikus és terápiás eljárásokról. A továbbiakban kitér a családorvosok szerepének jelentôségére a betegek tájékoztatása és szakszerű ellátása vonatkozásában.

Bevezetés

A gombás fertôzések gyakorisága világszerte folyamatosan növekszik. Ez a tendencia érvényes a bôrre, bôrfüggelékekre és nyálkahártyákra lokalizálódó mycosisokra is. Az orvosi mycologia interdisciplináris tudomány, mely a gyermekgyógyászattól kezdve az intenzív betegellátásig számos klinikum beteganyagát érinti. A legkönnyebben észlelhetôk azonban a kültakarón jelentkezô fertôzések, melyek korrekt diagnózis után sikeresen gyógyíthatók.

·  2  1. Kórokozók

A bôrön és függelékein megtelepedô kórokozók elsôsorban úgynevezett fonalas gombák (dermatophytonok), melyek keratináz enzimjeik révén képesek a kültakarón élôsködni.

Az infekció terjedhet emberrôl emberre (pl.: Trichophyton rubrum), állatról emberre (pl.: Microsporum canis) és nagyon ritkán talajból emberre (pl.: Microsporum gypseum). A kórokozók spektruma és az általuk elôidézett kórképek korszakonként (sokszor néhány évtized alatt) és földrészenként folyamatosan változnak. Alábbiakban a Magyarországon megjelenô, jellegzetes, gyakori fertôzésekre térünk ki.

A gombák leegyszerűsített klinikai felosztásában a dermatophytonok mellett a másik nagy csoportot a sarjadzó gombák (Candida albicans és egyéb Candida sp.-k) alkotják. A sarjadzó gombák fakultatív pathogének, vagyis hajlamosító tényezôk hatására válnak kórokozóvá. A betegség kialakulásában különbözô endogén (csecsemô- és idôskor, anyagcsere-betegségek és endokrinopáthiák, immunszuppresszív állapotok, iatrogén tényezôk) és exogén hajlamosító körülmények (párás, meleg, nedves környezet) játszanak szerepet. A sarjadzó gombák elsôsorban a nyálkahártyákon és összefekvô bôrfelszíneken okoznak mycosisokat.

· 3 2. Kórképek

A dermatophytonok többnyire felületes, ritkábban mély gyulladásos (állati eredetű dermatophytonok esetén) bôrelváltozásokat okoznak.

A felületes folyamatok közös jellemzôje a karéjozott vagy kerek, környezettôl jól elhatárolt, idônként szabályos kokárdaszerű rajzolatot mutató, hyperaemiás, szélén hámló, vagy vesicula-koszorúval övezett, középen gyógyulási tendenciával bíró, viszketô plakk. Ezen tünetek módosulhatnak az érintett régió, illetve a lokálisan alkalmazott kezelések (pl.: corticosteroid tartalmú externa) hatására.

Mycosis pedis

A leggyakrabban elôforduló dermatomycosis, melyet anthropophil (emberrôl emberre terjedô) dermatophytonok okoznak. Természetesen sarjadzó gombák is elôidézhetik a kórképet.

A modern életmóddal összefüggô szintetikus lábbelik, sportcipôk viselete, a fokozott sporttevékenység hajlamosít a gombás betegségek kialakulására. A kórkép népbetegség méreteit érte el mind Európában, mind pedig az USA-ban.

Az interdigitális típusnál a lábujjak között a bôr hámlik, berepedezett, illetve macerálódott és hámfosztott területekkel, erosiokkal tarkított. A talp, talpszél és sarok érintettségével járó „mokaszin-szerű" formában hyperkeratotikus hámlást mutató, rendkívül makacs, kezelés nélkül évekig fennálló fertôzéssel állunk szemben. További megjelenési forma a vesiculakoszorúval övezett, hyperaemiás (dyshidrosiform) plakk, mely általában a talp középsô részére lokalizálódik. Az elváltozás erôsen viszket, nyári melegben acut fellobbanások jelentkezhetnek. A mycosisok jelentôségét növelik az általuk okozott szövôdmények. A hámhiány behatolási kaput képez, pl. a Streptococcusok számára, lymphangitist, lymphadenitist, erysipelast okozva. A krónikusan fennálló gombás fertôzés ugyanakkor szenzibilizálhatja a szervezetet és tenyéri-talpi dyshidrosist okozhat, továbbá alapja lehet mikrobás ekcéma kialakulásának.

Differenciáldiagnosztikailag a Gram negatív kórokozók által elôidézett lábujjközi erosiók, valamint a talp, lábhát nedvezô ekcémás folyamatai jönnek szóba.

Onychomycosis

A köröm gombás betegsége alatt a körömlemez dermatophytonok, sarjadzó, és ritkábban penészgombák vagy az említettek kombinációi által (dermatophyton + penész, sarjadzó + penész) okozott elváltozásait értjük. Gyakoriságukban követik a láb mycoticus fertôzéseit. A lábkörmökön sokkal gyakrabban fordulnak elô, mint a kézkörmön. A körmök színbeli, vastagságbeli eltérése általában a szabad szél felôl kiindulva, annak töredezettségével társulva (distolaterális subungualis onychomycosis) figyelhetô meg. Ritkább a proximális, a felületes fehér, továbbá a totális dystrophiás onychomycosis. Az utóbbiban a teljes körömlemez destrukcióját észleljük.

A gombás körömelváltozásokat el kell különíteni az egyéb körömeltérésektôl. Színbeli és a keratinizációs zavar következtében kialakuló eltérést találunk pl. psoriasisos, lichenes körömbetegségekben. Mechanikus ártalmak (sérülések) is vezethetnek a lábkörmök színbeli eltéréséhez, megvastagodásához, elsôsorban az elsô és ötödik ujjon. Ritkán a körömlemez alatt elhelyezkedô melanoma malignumot tévesztik össze onychomycosissal.

A kézkörmök lemezeinek egyenetlensége az ujjak krónikus ekcémás betegségéhez társulhat. A köröm elvékonyodása, töredezettsége nyomelemek vagy vashiány esetén, továbbá nedves munkakörben dolgozóknál jelentkezhet.

Tekintettel arra, hogy pusztán klinikai tünetek alapján a gombás eredet, illetve a kórokozó fajtája egzakt módon nem állapítható meg, célszerű a bevezetendô terápia elôtt a mycológiai vizsgálat elvégzése.

Leggyakoribb kórokozók: Trichophyton rubrum, Trichophyton interdigitale, Candida fajok.

Mycosis manus

A kézujjak közti redôben a bôr hyperaemiás, macerált, erodált, fehér hámgallérral övezett. A kézháton karéjos szélű, szélén hyperaemiás, hámpikkellyel, vagy vesiculakoszorúval övezett plakkok láthatók. A tenyéren és a kézujjak tenyéri felszínén mérsékelt viszketéssel járó, száraz, lemezes hámlás észlelhetô. A kórképhez körömmycosis társulhat. Lefolyása krónikus. Leggyakrabban Trichophyton rubrum és Candida fajok idézik elô. Elkülönítendô a kézekcémától.

Mycosis corporis intertriginosa

A nagyhajlatokban a környezetre is ráterjedôen éles határú, hyperaemiás, nedvezô, a szélén fehér hámgallérral övezett elváltozás. Leggyakoribb okozói a Trichophyton rubrum és Candida fajok. Hyperhydrosis talaján kialakult, bakteriális hajlati gyulladástól kell elkülöníteni.

Mycosis corporis superficialis

A piheszôrös bôrön kerek, esetleg kokárdaszerű, éles szélű, hyperaemiás, finoman hámló, viszketô plakkok képzôdnek. A jelenség közepén a tünetek enyhébbek, szélein vesiculakoszorú is elôfordulhat.

Általában Trichophyton fajok idézik elô, de a hajas fejbôr microsporiás fertôzöttsége esetén Microsporum canis a kórokozó.

Mycosis capitis

A hajas fejbôr gombás fertôzései gyermekkorban fordulnak elô. Ma Magyarországon jellegzetesen a macskák által közvetített Microsporum canis okozta felületes kórformákat észleljük. A fejbôrön kerek, éles határú gócokban finom hámlás, a felszíntôl 2-3 mm-re egyenlô magasságban letöredezett hajszálak láthatók. Seborrhoeás kórformáktól kell elkülöníteni.

Mycosis profunda barbae

Napjainkban ritkán, de elôfordulhat a szakálltájék mélygombás folyamata, mely kifejezett gyulladással jár. Az állati eredetű dermatophytonok közül a szarvasmarháról emberre terjedô Trichophyton verrucosum idézi elô. Klinikai képe jellegzetes, a bôr nívójából laposan kiemelkedô, virágágyáshoz hasonló hyperaemiás plakk, felszínén pustulákkal, a szôrszálak kilökôdésével. Kezelés nélkül maradandó, szôrmentes, heges bôrelváltozás árulkodhat a korábbi fertôzésrôl. Tarlósömörös szarvasmarhákkal foglalkozó állatgondozókon fordulhat elô. Differenciál-diagnosztikailag a szakálltáj bakteriális fertôzései jönnek szóba.

Szteroid által módosított mycosisok

Olyan gombás fertôzések megnevezése, melyeknél a fent felsorolt, típusos tüneteket (kokárdaszerű rajzolat, éles szélű, karéjozott hámlás) a beteg által önálló kezdeményezésre alkalmazott, vagy helytelen diagnózis alapján orvosi utasításra használt lokális szteroid készítmények megváltoztatják. Ilyenkor a fertôzés napok alatt nagykiterjedésűvé válhat, a viszketés, ami jellegzetes a gombás folyamatokra, fokozódik. Hajlati lokalizációban pustulosus, csomós beszűrôdések alakulhatnak ki, másodlagos bakteriális infekciók kíséretében.

·  4  Gombás fertôzések diagnosztikája

A bôrön és járulékos részein jelentkezô, viszketô, erythemás, hámló, klinikailag mycosisnak megfelelô elváltozások, illetve a körmök elszínezôdését, hyperkeratosisát okozó folyamatok korrekt diagnosztikájában nélkülözhetetlen a mycológiai vizsgálat végzése. Hám- és/vagy köröm-kaparékból végzett mikroszkópos vizsgálattal, illetve az evvel párhuzamosan indított tenyésztéssel a kórokozó, illetve kevert fertôzés esetén a kórokozók verifikálhatók. A mycológiai vizsgálathoz az anyagvételt kezeletlen betegnél kell elvégezni, mivel az elôzetesen már antimycoticus terápiában részesült betegnél fals negatív eredményt kaphatunk, mely mind az orvos, mind a beteg számára megtévesztô. Tekintettel arra, hogy az anyagvétel kivitelezése önmagában meghatározhatja a mycológiai vizsgálat eredményességét, így célszerű annak elvégzését erre szakosodott mycológiai szakambulanciákon elvégeztetni (egyetemi bôrgyógyászati klinikákon, nagyobb kórházak bôrgyógyászati részlegein működô szakambulanciákon, melyek mycológiai laboratóriumi háttérrel rendelkeznek). A mikroszkópos (direkt) vizsgálat eredményét a beteg azonnal kézhez kapja, a tenyésztés (dermatophyton esetén) 10-14 nap múlva értékelhetô. A mycológiai vizsgálattal elkerülhetô a téves diagnózis felállítása, illetve a beteg heteken, esetleg hónapokon keresztül végzett nem megfelelô kezelése.

·  5  Terápiás elvek

A kiskiterjedésű, felületes mycosisokban alkalmazott lokális antimycoticum használata rendszerint eredményes. Különbözô gyári készítmények állnak rendelkezésünkre, melyek imidazol, allylamin, amorolfin vagy cyclopiroxolamin vegyületeket tartalmaznak. A gyógyszerforma (krém, gél, lotio, stb.) megválasztása függ a kezelendô régiótól (összefekvô bôrterületekre például kenôcs helyett célszerű oldatot alkalmazni), a beteg compliance-étôl, az évszaktól, stb. A lokálisan alkalmazott antimycoticus kezelés elônye, hogy elkerülhetôk a nemkívánatos szisztémás mellékhatások, gyógyszerinterakciók.

A hajas fejbôr, köröm, makacs palmoplantaris, hyperkeratotikus vagy nagykiterjedésű felületes mycoticus folyamatoknál szükséges a szisztémás antimycoticus kezelés alkalmazása. Dermatophyton (fonalas gomba) fertôzések eredményesen kezelhetôk szisztémásan alkalmazott terbinafin hatóanyagot tartalmazó készítményekkel (tabletta), mivel a szer rendkívül alacsony koncentrációban is fungicid hatású. Jól használható kevert (dermatophyton + sarjadzó gomba, dermatophyton + penészgomba) vagy sarjadzó gomba okozta fertôzésekben is. Ez utóbbi esetben aktivitása fajtól függôen változó, lehet fungicid vagy fungisztatikus. A terbinafin tartalmú gyógyszerek diabeteses betegeknél is alkalmazhatók, mivel nem okoznak gyógyszerinterakciót az antidiabeticumokkal, így a vércukorszintet nem befolyásolják. További széles hatásspektrumú, orálisan adható antimycoticum az itraconazol, mely a dermatophyton és sarjadzó gombák okozta fertôzésekben hatásos. Körömmycosisban havonta egy hétig adott lökésterápia formájában alkalmazható. Orális itraconazol terápia beállítása elôtt vegyük figyelembe, hogy számos gyógyszerrel szemben ismert kölcsönhatása. Széles hatásspektrumú, kiválóan alkalmazható a fluconazol is, melyet elsôsorban sarjadzó gombás (Candida sp.) infekciókban adunk, bár dermatophyton, penészgombák által okozott mycosisokban is hatásos (dózisdependens módon), fungisztatikus illetve fungicid. A fluconazol számos gyógyszerrel, köztük sulfanilurea származékokkal ad gyógyszerinterakciót, utóbbi esetben hypoglikémiát okozva.

· 6. Gombás betegségek

megelôzésének lehetôségei

A leggyakoribb, lábra lokalizálódó gombás fertôzések (mycosis pedis, onychomycosis) kialakulása megelôzhetô megfelelô, műszálat nem tartalmazó zoknik, jól szellôzô bôrcipôk használatával. Fontos, hogy tisztálkodás után a lábujjközök megfelelô szárazra törlését biztosítsuk, hiszen a gombák kifejezetten „szeretik" a nedves, meleg, sötét környezetet. A láb- vagy köröm-mycosisban szenvedô betegek antimycoticus kezelése során fel kell hívni a figyelmet a lábbelik fertôtlenítésére, hiszen a beteg saját lábbelijétôl eredményes kezelés után is visszafertôzôdhet. Állati eredetű mycosisoknál fontos a környezet vizsgálata, a fertôzôforrás felderítése és kiküszöbölése. Amennyiben a kedvenc háziállat (legtöbbször macska) a fertôzés forrása, célszerű annak eltávolítása (kiirtása) helyett állatorvosi konzultáció után a legtöbbször családtagként nyilvántartott „kiskedvencet" antimycoticus terápiában részesíteni.

A népbetegségként számon tartott gombás bôrbetegségek vonatkozásában a családorvos kollegák széleskörű felvilágosító tevékenysége, a diagnosztikus és a modern terápiás lehetôségek ismerete jelentôs szerepet tölt be a betegek gombás fertôzésekre vonatkozó tájékozottságában, illetve idôben történô, megfelelô szakellátásában.

·  7 Irodalomjegyzék:

1. Dobozy A., Horváth A., Hunyadi J., Schneider I.: Bôrgyógyászat Eklektikon Kiadó 1998

2. Simon Gy., Török I.: Gombás betegségek laboratóriumi diagnosztikája és terápiája Dermato- és nyálkahártya mikózisok klinikuma Kornétás Kiadó 1998.

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © Hippocrates 2000.
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 2000.