E szám  tartalma

A HIPPOCRATES  TARTALMA

Dr. Nagy Éva

A csontritkulásos betegek szűrésének és gondozásának jelentôsége 
a háziorvosigyakorlatban

Összefoglalás

Az 1700 felnôtt lakost számláló körzetben 350 személy csontritkulás szűrôvizsgálatát végeztük el. Az anamnesis felvételén és fizikális vizsgálaton túl osteodenzitometriás vizsgálat is minden esetben történt DTX _ 100 vagy DEXA készülékkel a háziorvos kezdeményezésére. A vizsgált betegeket a veszélyeztetett csoportba tartozókból választottuk ki koruk, nemük és az anamnesis alapján az e célból készített számítógépes program segítségével. 286 nô és 64 férfi vett részt a vizsgálatokon. A nôk életkora 54 és 70 év, a férfiaké 60 és 75 év között volt. Elsôsorban a leginkább veszélyeztetett perimenopausában lévô nôk vizsgálatára törekedtünk. A denzitometriás eredményeket a WHO kritériumainak megfelelôen értékeltük. A vizsgáltak között 40%-ban normális csonttömeget találtunk, 34%-ban osteopénia és 26%-ban osteoporosis igazolódott. Az utóbbi két csoportba tartozó betegeket gondozásba vettük, és kezelésük elkezdése céljából a Csontritkulás Szakrendelésre irányítottuk.

Bevezetés

Az osteoporosis „lappangó kór" néven vonult be a szakirodalomba, mivel csak akkor okoz panaszokat, amikor már elôrehaladott stádiumban van. Törések jönnek létre, melyek részben a betegek további életére kedvezôtlenül hatnak, részben munkából való kiesést okoznak, és nem utolsó sorban ellátásuk igen költséges.

Hazai adatok szerint a magyar lakosság 7-10%-ánál feltételezhetô osteopenia vagy osteoporosis¹⁵. Magyarországon évente 20 ezerre becsülhetô a distalis radiustörések száma, 16 ezerre a csípôtáji törések száma. Ez utóbbi a nôknél közel kétszer gyakoribb¹⁵. A combnyaktörést követô egy évben a halálozás aránya ma is 12-20% a szövôdmények következtében¹³. Nehezebb a csigolya fracturák számának becslése, hiszen ennek felismerésére sokszor csak véletlenül kerül sor, az igazolt esetekben sem szükséges mindig hospitalizálás. Fontos azoknak a rizikótényezôknek az ismerete is, melyek különösen veszélyeztetetté teszik az egyént az osteoporosisra. Ezek közül kiemelhetô a nôknél a perimenopausa, hiszen az oestrogen szint csökkenésével eltolódik az addigi egyensúly a csontbontás irányába.

Az osteoporosis idôben történô felismerése nagyon fontos feladat. A röntgen vizsgálat erre nem alkalmas, hiszen a csonttömeg 30%-ának kell ahhoz eltűnnie, hogy kimutatható legyen a csontritkulás. Világszerte egyre több módszert dolgoznak ki ezért annak érdekében, hogy az osteoporosis már kezdeti stádiumában felismerhetô legyen. Jelenleg erre legalkalmasabbnak az osteodenzitometriás eljárások tűnnek¹¹. Néhány éve hazánkban is egyre nagyobb számban működnek ilyen berendezések, így egyre több betegnél a korai stádiumban felismerhetô a csontritkulás.

1995-ben kidolgozásra került a Nemzeti Osteoporosis Program, melynek fô célkitűzése a hazai helyzet felmérése, a csontritkulás minél szélesebb körű felismerése és kezelése, a késôi szövôdmények kialakulásának megakadályozása¹⁸. A program keretén belül létrejött a két Országos Osteoporosis Központ, és az egész országot behálózó 10 regionális és 90 lokális központ. Fontos feladata a háziorvosoknak, hogy munkájukkal kapcsolódjanak a központok működéséhez, hiszen elsôsorban ôk tudják kiszűrni a lakosság körébôl a veszélyeztetetteket¹³. Mivel óvatos becslések szerint a hazai csontritkulásos betegek száma elérheti az 1 milliót is, a gondozásban a háziorvosoknak is tevékenyen részt kell vállalni. Természetesen az újonnan felismert betegek kivizsgálása és a kezelés beállítása jelenleg a kiépült szakorvosi rendszer feladata.

Módszerek

A vizsgálatok elvégzéséhez és feldolgozásához számítógépes program készült. Ennek célja részben a munkánk megkönnyítése és meggyorsítása, részben az a törekvésünk volt, hogy a veszélyeztetettek csoportjából mind teljesebb számban kerüljenek vizsgálatra a rászorulók.

A kivizsgálás menete

A regisztrált betegek közül nem és kor szerint kiválasztásra kerültek a vizsgálni kívánt betegek. A számukra kinyomtatott beutalót postai úton továbbítottuk. Elôjegyzési idôpontot kaptak az osteodenzitometriás, vagy a körzeti orvosi vizsgálatra. Eredményüket elsôként a háziorvos értékelte és szükség szerint az osteoporosis szakambulanciára irányította a rászorulókat. Ez különösen fontos a gyógyszeres kezelés beállítása miatt, mivel az érvényben lévô rendeletek alapján így 90%-os TB támogatással juthatnak a gyógyszerhez a betegek.

A kivizsgálási sémát és a háziorvos feladatait az 1. ábrán láthatjuk.

A betegek kiválasztása

Az osteoporosisra elsôsorban a nôk, ezen belül is a perimenopausában lévôk veszélyeztetettek. Ezért a nôk közül a 45 év felettieket vizsgáltuk. A férfiaknál késôbbi életkorban jelentkezik az osteoporosis. Közülük a 60 évet betöltötteket vizsgáltuk.  (1 táblázat)

Rizikófaktorok

A csontritkulás multifaktoriális megbetegedés. Klinikai megjelenését külsô és belsô tényezôk egyaránt befolyásolják. Minél több rizikófaktor van jelen, annál nagyobb a valószínűsége a súlyos csontritkulás megjelenésének. Vizsgálataink során elsôsorban a leggyakoribb okokat vettük figyelembe.

Veszélyeztetettnek tekintettük a következô csoportokba tartozókat

• 1. Korai menopausa
• 2. Egy vagy kétoldali petefészek eltávolítás utáni állapot
• 3. Pajzsmirigybetegségek
• 4. Hyperparathyreosis
• 5. Hypercorticizmus
• 6. Cushing kór
• 7. Cirrhosis hepatis
• 8. Insulin dependens diabetes mellitus
• 9. Lactose intolerantia és más felszívódási zavarok, kalcium szegény étkezési szokások
• 10. Veseelégtelenség
• 11. Tartós gyógyszerszedés: steroid, antituberculoticumok, theophyllin, antacidák, heparin, antiepilepticumok, nem thiazid típusú vízhajtók, pajzsmirigy hormon tartalmú gyógyszerek
• 12. A csontritkulás családi elôfordulása
• 13. Csonttörések
• 14. Élvezeti szerek közül a dohányzás, nagymértékű kávé- és alkoholfogyasztás

Anamnesis, aktuális panaszok

1. A betegek kikérdezésekor fokozott figyelmet fordítottunk a következôkre:
2. · Derék és hátfájdalom.
3. · Csonttörések, különös tekintettel a nem traumás eredetűekre, kompressziós csigolyatörésekre.
4. · A testmagasság csökkenése.
5. · Hasi fájdalom organikus eredetű megbetegedés nélkül.

Fizikális vizsgálat

Az osteoporosisos testalkatra jellemzô legfontosabb elváltozások a következôk:

1. · Fokozott háti kyphosis.
2. · Elsimult lumbalis lordosis.
3. · A has elôre esik.
4. · A Michaelis-rombus lelapul.

Osteodenzitometriás vizsgálatok

A DTX-100 készülék singel foton absorptiometriás módszerrel méri az alkarcsont sűrűségét. A vizsgálatokat a szombathelyi Markusovszky Kórház Osteororosis Szakambulanciája végezte el. A DEXA vizsgálat kettôs energiájú röntgenfoton absopti-ometriás eljárás, mely alkalmas a gerincen és a combnyakon történô csontsűrűség mérésre is. Ezeket a vizsgálatokat a hévízi Szent András Reumakórház Osteodenzitometriás Laboratóriuma végezte.

A vizsgálatok értékelése a WHO meghatározása alapján történt. Ennek megértéséhez szükséges néhány alapvetô osteodenzitometriás paraméter ismerete:

1. BMD: (bone mineral density) a csont ásványi anyagának sűrűségét jelzi.
2. Z-score: a mért BMD eltérése a kor és nem szerinti átlagértéktôl.
3. T-score: a mért BMD eltérése a fiatalkori nem szerinti átlagértéktôl
4. SD: standard deviáció, az eltéréseket ebben adják meg.
5. Jelenleg nemzetközileg elfogadottan a T-score értékeit vesszük figyelembe.

• · Súlyos vagy szövôdményes az osteoporosis, ha a T-score -2,5 vagy kevesebb, és osteoporotikus törés már elôfordult a betegnél.
• · Osteoporosis esetén a T-score -2,5 vagy kevesebb.
• · Osteopenia esetén a T score -1,0 és -2,5 között van.
• · Normálisnak tekinthetô a csonttömeg, ha a T-score több mint -1,0.

Egészségnevelés

A szűrôvizsgálatok ideje alatt elôadássorozatot szerveztünk a lakosság részére a csontritkulás témakörben. A körzet háziorvosa mellett a város szaktekintélyei tartottak elôadást. 4 alkalommal került sor ilyen rendezvényre, ahol nagy érdeklôdést tanúsított a résztvevô hallgatóság. Az elôadók a közérthetôségre törekedtek, és diavetítéssel, videófilm betétekkel tették színessé az estét.

A körzetben már korábban létrehoztunk a betegek számára egy kölcsönkönyvtárat, melybôl betegségükkel kapcsolatos ismeretterjesztô szakirodalmat kölcsönözhetnek. Most igyekeztünk az osteoporosis témakörébôl is beszerezni könyveket és videokazettákat, és ezeket minél több beteg kezébe adni.

Eredmények

A vizsgálatokon összesen 350 lakos vett részt. Közülük 286 volt a nô és 64 a férfi. Az osteodenzitometriás vizsgálatok eredményeit a 2. táblázatban láthatók.

A Z-score alapján láthatóan kevesebb a csontritkulás. Ma azonban ezt nem használják, hiszen a korban illesztett átlag csonttömeg figyelembe vétele esetén már egy csökkent csonttömegű populációhoz hasonlított átlagértéket kapunk. A ma elfogadott elv, a fiatalkori csonttömeghez történô hasonlítás.

A rizikótényezôk elôfordulása a vizsgált betegek között

Fontos információkat nyújt a rizikótényezôk összefoglalásának áttekintése is. A 350 vizsgált betegnél a következôképpen alakult a rizikótényezôk elôfordulása:

Tartós gyógyszerszedés:

• Steroid : 10
• Theophyllin: 3
• Pajzsmirigyhormonok: 14
• TBC elleni szerek: 1
• Epilepszia gyógyszerek: 7
• Antacidák: 6
• Heparin: 1

Egyéb rikizótényezôk:

A 10 steroiddal kezelt beteg közül 8 esetben igazolódott osteoporosis, a 14 pajzsmirigy hormont szedô nô közül pedig 10 csontritkulásos.

Megbeszélés

A vizsgálatok során csak 40%-ban találtunk normális csontdenzitást. 34%-ban osteopenia és 26%-ban osteoporosis igazolódott. Súlyos osteoporosist 6,5%-ban találtunk. A mai gyakorlat szerint az osteoporosis vizsgálatával és kezelésével a kórházakban és a szakrendelôkben működô Osteoporosis és Menopausa Szakambulanciák foglalkoznak. Ide elsôsorban azok a betegek jutnak el, akiknek már panaszuk van, és csak kisebb számban küldi háziorvosuk szűrô jelleggel a vizsgálatra ôket.

A háziorvosi körzetben a regisztrált 94 csontritkulásos betegbôl mindössze 4 esetben történt kórházi vagy szakrendelôi javaslatra a denzitometriás vizsgálat, és kezdôdött el antiporoticus kezelés. Szintén felismerés nélkül maradt volna a 118 csökkent csonttömegű beteg, akiknél valószínűleg csak évek múlva jelentkeztek volna az elsô panaszok. A részletes anamnézis segítségével jól kiszűrhetôek azok az egyének, akiknél feltétlenül szükséges az osteodenzitometriás vizsgálat. Ezt bizonyítja, hogy a különösen veszélyeztetettnek tekinthetô steroid és pajzsmirigy hormont szedôk több mint kétharmadában fordult elô csontritkulás.

Ez felhívja a figyelmet arra, hogy a háziorvosnak nagyobb szerepet kell vállalni a csontritkulás megelôzése érdekében a szűrôvizsgálatok elrendelésében, ill. a betegek gondozásában. A jelenlegi gyógyszerfelírási rendelet, csak kiemelt Osteoporosis centrumok orvosai számára teszi lehetôvé a kedvezményes gyógyszerírást.

Közismert hazánk lakosságának egészségtelen életmódja. Fontos a betegek tájékoztatása is, hogy minél nagyobb számban vegyenek részt a szűrôvizsgálaton, és életmódjukkal is a csontritkulás kialakulását hátráltassák. Ennek szükségességét igazolja a rizikótényezôk nagyarányú elôfordulása is. A vizsgáltak közül 65% kevés tejterméket fogyaszt. Az élvezeti szerek fogyasztása is igen nagyarányú: kávézik: 84%, dohányzik: 19% és rendszeresen fogyaszt alkoholt 11%. Ez utóbbi a valóságban valószínűleg jóval nagyobb arányban fordul elô. Fiatal korban fontos a magas „csúcscsonttömeg" kialakítása, ami sok mozgással, kalciumban és fehérjében gazdag étkezéssel érhetô el.

A szűrôvizsgálatok általánossá tehetôek akár egész Magyarország területén. Így egyre több beteg kerülhet felismerésre és kezelésre, és megakadályozhatóak a csonttörésekkel járó súlyos szövôdmények, melyek a betegek életminôségét rontják, és a társadalom számára jelentôs kiadással járnak.

Köszönetnyilvánítás

Köszönöm a PHARE Innovációs Alapnak és a Magyar Hitel Bank Egészséges Nemzetért Alapítványának, hogy lehetôvé tette anyagi támogatásával a szűrôvizsgálatok megszervezését, és ezáltal több, mint 200 beteg kezdôdô, vagy elôrehaladott betegsége felismerésre kerülhetett, és kezelésük elkezdôdhetett.

Ezúton fejezem ki köszönetemet az elvégzett osteodenzitometriás vizsgálatokért és a szakmai segítségnyújtásért: Dr. Varga László fôorvos úrnak, a szombathelyi osteoporosis centrum vezetôjének, dr. Szekeres László fôorvos úrnak, a hévízi osteoporosis centrum vezetôjének dr. Poór Gyula fôorvos úrnak, a MOOT elnökének.

Irodalomjegyzék:

1. Bossányi A.: A csontritkulás megelôzése. Praxis. 1995. 4. 41-45.

2. Chesnut, C. H.: Az osteoporosis kezelése. Praxis, 1992. 2: 10-12.

3. Farkas M.: Az osteoporosis rizikótényezôi, epidemiológiája, diagnosztikája és kezelése. Medicus Universalis. 1995. 28. 3-14.

4. Farkas M.: A családorvos szerepe a posztmenopausa korai és késôi következményeinek komplex kezelésében (saját tapasztalatok alapján): Az ösztrogén-progeszteron hatóanyag tartalmú készítmények hatása a csontsűrűség változásában. Acta Pharm. Hungarica 1995. 45. 77-89.

5. Földes I.: A csontok ásványianyag-tartalma endogén szubklinikus hyperthyreosisban. 1994. 47. 177-181.

6. Gergely I.: Az osteoporosis preventio és terápia mai szemlélete. Gyógyszereink. 1992. 42. 152-169.

7. Gergely I.: Dohányzás és csontritkulás. Egészségnevelés. 1994. 35. 23-24.

8. Holló I.: Javaslat az osteoporosisra gyanús és osteoporosisos betegek alapellátására átlagos hazai feltételrendszer mellett. Orvosi Hetilap 1991. 132. 20. szám

9. Holló I., Szatmár M.: Osteoporosis. Spinger Hungarica Kiadó Kft. 1994.

10. Holló I.: Az osteoporosisra vonatkozó legfontosabb ismeretek vázlata. Orvosi Hetilap. 1995. 136. 459-462.

11. Horváth Cs.: Az osteodenzitometria néhány módszertani és fogalmi problémájáról. Lege Artis Medicinae

12. Horváth Cs., Kollin É., Holló I., Berkô P., Halász K.: A Magyar Osteoporosis és Osteoarthrológiai Társaság módszertani ajánlása az osteoporosis és az anyagcsere-csontbetegségek diagnosztikájára. Orvosi Hetilap 1996. 137: 2633-2636.

13. Kiss Cs., Poór Gy.: A háziorvos helye és szerepe az osteoporosis diagnosztikájában és terápiájában. Magyar Reumatológia 1996. 37: 236-238.

14. Kollai B.: Hogyan mondjam el, hogy mi az az osteoporosis?
Praxis. 1995. 49. 51-53.

15. Lakatos P.: Osteoporosis, osteomalacia, hyperparathyreosis a gyakorlatban. Budapest 1994.

16. Mándy F.: Az osteoporosisos betegek csípôtáji törései és műtéti kezelésük. Praxis. 1994. 3. 3-7.

17. Pap K., Kornafeld J., Sipos A., Horváth k., Szôke J., Mocsári P.: Az osteoporozis rizikótényezôinek diagnosztikus értéke. Magyar Reumatológia 1995. 36. 73-76.

18. Poór Gy., Holló I., és a Magyar Osteoporosis és Osteoarthrológiai Társaság vezetôsége: A Nemzeti Osteoporosis Program irányelvei. Orvosi Hetilap 1995. 136. 2913-2918.

19. Poór Gy.: Nemzetközi továbbképzô tanfolyam az osteoporosis és a metabolikus csontbetegségek területén. Budapest. 1995. máj. 18-20. Orvosi Hetilap. 1995. 136. 1751.

20. Szombati I.: Beszámoló a Magyar Osteoporosis és Osteoarthrológiai Társaság III. Kongresszusáról. Debrecen, 1994. okt. Magyar Reumatológia. 1994. 35. 252-253.

21. Szűcs J.: A primer osteoporosis diagnosztikája és kezelése. Lege Artes Medicinae. 1995. 5. 538-543.

22. Szűcs J.: Osteoporosis. Gyógyszereink. 1992. 36. 201-206.

23. Talpag M.: A Magyar Osteoporosis és Osteoarthrológiai Tátsaság II. Kongresszusa: Keszthely, 1993. okt. 8-10. Medicus Universalis. 1994. 27. 186.

24. Tilyard, M.W., Spears, G. F. S., és mts.: A postmenopausalis osteoporosis kezelése calciriollal illetve kalciummal. Praxis, 2.: 3-9.

25. Zséli J.: Ösztrogének és kalcitonin szerepe a csontanyagcserében. Magyar Belorvosi Archivum. 1994. 47. 232-236.

1. táblázat

1. táblázat

2. táblázat

Vissza a tartalomjegyzékhez

Vissza a cikk elejére