Mikó: Osteoporosis diagnosztikája

Az osteoporosis a csontrendszer olyan generalizált, progresszív betegsége, mely a csontállomány arányainak megtartása mellett a csonttömeg fogyását a microarchitectura károsodását, a csontok szilárdságának csökkenését, ezáltal fokozott törékenységéhez vezet.

A lappangó járvány az utóbbi évtizedben földünkön _ az afrikai kontinens kivételével -, kiemelkedô és egyre növekvô népegészségügyi problémává vált. Az osteoporosis prevalenciáját illetôen pontos nemzetközi adatok nem állnak rendelkezésre, azonban becsült számadatok alapján biztosan állítható, hogy a betegek száma folyamatosan növekszik. A világon több mint 200 millióra tehetô az érintettek száma, ebbôl Európában, USA-ban és Japánban mintegy 75 millió, hazánkban közel l millió az osteoporotikus beteg, aminek az igazi jelentôségét a társuló, illetve a legsúlyosabb következményként számontartott osteoporotikus törések, ezen belül is a csípôtáji törések adják. 1990-ben világszerte közelítôleg 1,7 millió csípôtáji femurtörést, hazánkban az utóbbi években 16 ezer körüli esetet regisztráltak, világmértekben 2050-re már mintegy 6,5 millió csípôtáji törést prognosztizálnak. Nyilvánvaló, hogy a társuló fracturák mortalitási, rokkantsági és anyagi vonzata is jelentôsen megnövekszik. Hazánkra vetítve 1996-ban a 16 ezer csípôtáji törés, műtéti és összes ápolási költsége törésenként minimálisan 250 ezer forintba került. Ha hozzáadjuk az otthoni gondozás, a rehabilitáció, a gyógyszeres kezelés költségeit _ a mintegy 6,2 milliárd forintot -, valamint az alkartörések 1,5 milliárdos és a csigolyatörések l,3 milliárdos összegét, elmondhatjuk, hogy 1996-ban az osteoporotikus törések közel 10 milliárd forinttal terhelték az egészségügyi kasszát. A növekvô betegszám oka egyrészt a születéskor várható élettartam megnövekedése, ezáltal a világ népességének viszonylagos elöregedése, másrészt a rizikófaktorok (1. táblázat) hatásának felerôsödése, továbbá egyéb, ma még ismeretlen etiológiai faktorok megléte.

Az osteporosis elôbbiekben tárgyalt népgazdasági, népegészségügyi következményei, a betegség klinikai vonatkozása miatt a megelôzésnek kétséget kizáróan kiemelkedô jelentôsége van, jóllehet a prevenció sok esetben költségesebb, mint maga a kezelés.

A primer prevenció fiatalkorban a csúcscsonttömeg lehetô legmagasabb szintjének elérését jelenti, amely egészséges életmóddal, megfelelô Ca és D-vitamin bevitellel, testedzéssel (a gerinc axialis irányú terhelésével), úszással jelentôsen befolyásolható. Ugyanakkor extrém mértékű terhelés (pl. célsport) _ a glucocorticoidok mobilizálása és a gonadális szupresszió miatt _ csontvesztést okozhat.

A szekunder prevenció a célzott szűrôvizsgálatok végzését és a magas rizikójú személyek _ hypogonadok (korai menopausa, amenorrhoea, oligomenorrhoea, férfi hypogonadismus), bizonyos gyógyszereket (antikonvulzívumok, glucocorticoidok, heparin, tiroxin) szedôk, endokrin és anyagcserebetegségben, táplálkozási zavarokban (anorexia, bulímia), gastrointestinális betegségben szenvedôk _ kiszűrését és mielôbbi kezelésbe vételét jelenti.

A tercier prevenció a már kialakult osteoporosis további progressziójának csökkentését az esések kerülésével, csípôvédô alkalmazásával a következményes fracturák kialakulásának megakadályozását jelenti.

Az osteoporosis _ kiváltképpen korai stádiumában _ a klasszikus orvosi diagnosztika módszereivel (anamnézis, fizikális és radiológiai vizsgálat) nem diagnosztizálható, hiszen nem ismerünk olyan specifikus klinikai tünetegyüttest, fizikális elváltozást, mely csakis erre a betegségre patognomikus. Elôrehaladott esetben, amikor a létrejött deformitások szabad szemmel is láthatók és a betegnek sokszor súlyos panaszokat okoznak, a diagnózis _ ami ekkor sem specifikus _ már elkésett, hiszen terápiás lehetôségeink csak a további csontvesztés megállítására alkalmasak, a már kialakult deformitásokat nem befolyásolják. A hagyományos radiológia módszereivel a korai diagnózis szintén kizárt, mivel az eredeti csonttömeg legalább 30%-os csökkenése szükséges ahhoz, hogy az ásványi csonttömeg megfogyatkozása észlelhetô legyen. Elengedhetetlen azonban a hagyományos röntgendiagnosztika a perifériás és csigolyatörések kimutatására, más calcipeniás osteopathiákat kísérô speciális radiológiai jelek felismerésére, morphometriás módszerek alkalmazására.

Az osteoporosis korai felismerésének elsô lépése a csontok ellenálló képességét leginkább meghatározó ásványi csonttömeg pontos mérése osteodensitometriás módszerekkel (fotonabszorpciós osteodensitometria /SPA, DEXA/, kvantitatív computertomographia, kvantitatív csontultrahang-vizsgálat). Ezen módszerek nemcsak a korai diagnózis megállapítására alkalmasak, de lehetôvé teszik a betegség, illetve a terápia hatékonyságának monitorozását is. A csonttömeget (bone mineral content, BMC) g/cm-ben, a csontsűrűséget (bone mineral density, BMD) g/cm²-ben adják meg a csontváz különbözô helyein (ágyéki csigolyák, proximalis femur, radius, calcaneus) történt mérések során.

Az osteodensitometriás lelet értékelése csak úgy lehetséges, ha egy adott beteg mérése során kapott BMD értéket a korban és nemben illesztett normál értékéhez viszonyítjuk vagy úgy, hogy a populációs átlag százalékában fejezzük ki, vagy pedig a Z-score értéket használjuk. (Z-score = a mért BMD érték eltérése a populációs átlagtól szórásában (SD) _ mint mérétékegységben _ kifejezve. Azt mutatja meg, hogy a mért ásványi csonttömeg a fiziológiás tartományon (+2,0 és _2,0 SD) belül, vagy kívül helyezkedik-e el, azt azonban hogy ez az érték a populáció legmagasabb, fiatalkori átlagértékétôl mennyiben tér el azt a T-score fejezi ki. Amennyiben az ásványi csonttömeg egy határérték alá csökken, a csonttörés kockázata jelentôsen megnövekszik akkor is, ha ez fiatalabb korban következik be pl. steroid indukálta osteoporosis esetén, vagy idôs korban a fiziológiás involuciónak megfelelôen.

A WHO definíciója alapján a T-score-ra vonatkozóan az egészségesek alsó határa _1,0 SD. Osteopeniáról _1,0 és _2,5 SD között, -2,5 SD alatt osteoporosisról beszélünk. Amennyiben a _2,5 SD alatti érték mellett csigolya vagy perifériás törés is észlelhetô súlyos osteoporosis esete áll fenn. Ezek az értékek elsôsorban nôkre vonatkoznak, a férfiakat tekintve valószínűleg mások a határértékek. Gyermekkorban még nehezebb a helyzet. Pl. a T-score érték gyermekeken egyáltalán nem alkalmazható. Nagyon fontos hangsúlyozni, hogy a T-score alapján definiált osteoporosis nem egyenlô a kórélettani értelemben vett osteoporosissal, pusztán a törési rizikó kórosan magas értékére utal. (2. táblázat)

Egy alacsony csontsűrűség érték nem azonos az osteoporosis diagnózisával. Valójában calcipeniás osteopathiáról van szó, s csupán a klinikai adatok, a laboratóriumi és radiológiai vizsgálatok együttesen döntik azt el, hogy az alacsonyabb denzitás hátterében valóban osteoporosis avagy más metabolikus csontbetegség áll-e. (3. táblázat )

Amennyiben kizárásos alapon osteoporosis a diagnózisunk, még mindig eldöntendô, hogy a tünetként jelentkezô csontvesztés hátterében involutiós folyamat (nôk praemenopausás, menopausás, senilis, férfiak praesenilis, senilis osteoporosisa) vagy valamilyen szekunder ok (4. táblázat) áll. Fontos tudni azért is, mert szekunder osteoporosis esetén a fokozott csontvesztést is elôidézô kórok(ok) megszüntetése vagy kezelése mellett várható csak eredmény az antiporotikus terápiától.

A kezelés egyik legfontosabb célja a csonttörés, ezen belül is a combnyaktáji törés rizikójának csökkentése, amelyet a csontvesztés folyamatos megakadályozásával, optimálisan a csont ásványianyag-tartalmának növelésével _ részben gyógyszeres terápiával-, illetve nem gyógyszeres kezeléssel _ az esések számának és hatásának redukálásával _ lehet elérni. A combnyaktáji törések számának csökkenésével nônek a beteg életkilátásai, életminôsége, az egyéb fracturák számának csökkenése pedig az esetleges rokkantság elkerülését szolgálja. A másik legalább ilyen fontos törekvés a micro- és macrofracturák következtében jelentkezô fájdalom csillapítása, a beteg mozgásképességének növelése.

A gyógyszeres lehetôségek részletes ismertetése elôtt nagyon fontos megjegyezni, hogy a szakmailag indokolt kezelés nem mindig azonos a jogszabály biztosította kedvezményes lehetôséggel, mely minden osteodensitometriával igazolt osteopeniás betegnek kedvezményesen felírt antiporotikus gyógyszert biztosít.

Ezért talán nem haszontalan röviden összefoglalni a gyógyszeres kezelés indokoltságát a csontvesztés súlyossági fokának függvényében. Osteopeniás betegek ( -2,5 Ł T-score Ł -1,0) esetén akkor indokolt a kezelés, ha az egy éven túl végzett ismételt ODM vizsgálattal a beteg fokozott csontvesztônek bizonyul, azaz az éves csontvesztés több mint 3-4 %.Indokolt a kezelés azoknál is akiknél az osteoporosis kockázata nagy (fokozott rizikójú csoport), vagy az anamnaesisben kis traumára bekövetkezô törés szerepel. Nem indokolt viszont azon személyek kezelése, akiknek a genetikusan meghatározott csúcscsonttömege eleve alacsony (a fiatal felnôttek kb. 10-15%). Az alacsonyabb csúcscsonttömegű betegek eredményes kezelésérôl még nem számoltak be a szakirodalomban.

A preventio azonban minden alacsony denzitású csoportban feltétlenül indokolt.

A már kialakult osteoporosis (T-score Ł -2,5) esetén az életre szóló törési rizikó _ lifetime risk- a fiatalabb postmenopausás betegek esetén (50-60 éves korban) jóval nagyobb, mint a 75 év feletti populációban, ahol az involutiós osteoporosis a populáció mintegy 60%-át érinti és az egy adott csontdenzitásra vonatkozó törési rizikó a beteg rövidebb életkilátása miatt alacsonyabb. Ilyenkor a T-score mellett a Z-score is figyelembe veendô, ugyanis feltétlenül indokolt a kezelés 75 éves kor felett, ha a mért denzitás érték a korban és nemben illesztett átlag denzitástól több mint _1 standard deviációval eltér.

Amennyiben a fentiek alapján a gyógyszeres kezelés indokolt, további néhány alapelv (individualizált gyógyszerválasztás, tartós kezelés elôírt dózisban, a hatékonyság monitorozása _ ismételt osteodensitometriás méréssel, biokémiai markerek segítségével-, általában monoterápia-megfelelô szintű kalcium és D-vitamin ellátottság mellett-) szem elôtt tartásával várható az optimális terápiás effektus.

Ezeket az általános megfontolásokat figyelembe véve mi várható a gyógyszeres kezeléstôl. Minimálisan az, hogy a csontvesztés megáll, tehát a további csonttörés kockázata nem fokozódik. Optimálisan pedig az, hogy _ trabeculáris csontok vonatkozásában _ az elsô két-három évben legalább 7-10%-os növekedés következik be, ami a törési rizikót felére csökkentené. A döntôen kortikális szerkezetű csontokon (combnyak, radius) az alacsonyabb turnover miatt a növekedés várhatóan alacsonyabb, közelítôleg 5% lehet.

Korábbi közlésekben a különbözô hatásmechanizmusú készítményeket vagy a csontbontásra vagy a csontképzésre ható gyógyszerek illetve a vegyes támadáspontú vegyületek csoportjába osztották. Az utóbbi évek kutatásai alapján bebizonyosodott, hogy az antiporotikumok nagy része mindkét fô folyamatot bizonyos fokig befolyásolja. Ezért a továbbiakban a különbözô készítmények elsôsorban gyakorlati szempontok alapján kerülnek ismertetésre.

Az irodalmi adatok alapján a hormonpótló kezelés a postmenopausás vagy I. típusú osteoporosis megelôzésének és kezelésének leghatékonyabb módszere, ezért elsôként választandó szer. Nemcsak a csontdenzitást növeli, hanem a csípôtáji törések és a vertebralis fracturák számát is csökkenti. Enyhíti a menopausa tünetegyüttesét, csökkenti a cardiovasculáris mortalitást, urogenitális atrofiát, a coloncarcinoma kockázatát, az Alzheimer-kór incidenciáját. A kezelés alapvetô feltétele a hypogonad status. A kezelés megkezdésének optimális ideje a korai menopausa, ekkor várható a legjobb eredmény. 60-70 éves korban indikálva a kezelést a hatékonyság kisebb. Az USA-ban menopausában a nôk 30% kap hormonpótló kezelést, hetvenéves kor felett is még mintegy 5%. Hazánkban jóval kisebb a HPK-ben részesülôk aránya. A gyógyszert legalább 5-8 éven át kell szedni, azonban mint minden más antiporotikus és krónikus gyógyszerszedést igénylô betegségnél a legnagyobb problémát a hosszas gyógyszerszedés jelenti (csökken a compliance, carcinophobia). Oestrogén adandó hysterectomián átesett betegeknek, oestrogen gestagénnel (folyamatosan vagy ciklikusan) kiegészítve intact uterus mellett. A perimenopausa idôszakában a kalciumhomeostasis visszaállítása céljából szekvenciálisan alkalmazott oestrogen-oestrogen-gestagen kombináció alkalmazható, mely a reproduktív életkornak megfelelô endokrin statust imitálja. A dozírozásra vonatkozóan általánosságban az mondható el, hogy tartós oestrogen hatás mellett (napi 50 pg/ml körüli plazmaszint esetén) szekvenciálisan havonta 12 napig 10 pg/ml gestagen plazmaszint kialakítása a cél. Klinikai tapasztalatok alapján ezt a plazmaszintet 0,675 mg konjugált equilinnel (Premarin) vagy 2 mg oralis osetradioallal illetve 50 ug napi kibocsátást biztosító tapasszal, megfelelô gestagen szintet l2 napig alkalmazott 10 mg didrogesteron, 5 mg noretisteron, 10 mg medroxiprogesteron alkalmazásával lehet elérni.

A mellékhatásokat tekintve _ elsôsorban öt éven túli kezelés és konjugált oestrogenek alkalmazása kapcsán _ az emlôcarcinoma incidenciája emelkedett. A hormonpótló kezelés bevezetését követôen egy-két éven belül jelentkezô malignus folyamatok genesisében nem tételeznek fel hormonhatást, inkább a már meglévô malignus folyamat klinikai manifesztációja gyorsul meg. További nem kívánatos mellékhatás a thrombemboliás szövôdmények icidenciájának fokozódása, az endometrium hyperplasia és adenocarcinoma kockázatának növekedése, azonban ez utóbbi kettô gestagen adásával többnyire elkerülhetô. További kellemetlen mellékhatás a vérzés megjelenése, mellfeszülés, fejfájás, testsúlygyarapodás.

Az ún. szelektív oestrogen receptor modulátorok (SERM) közeljövôben várható bevezetése a mellékhatások elôfordulását még inkább csökkentheti. A csoport tagjai a csontokban oestrogen agonistaként, más szövetekben (emlô, endometrium) antagonistaként viselkednek. Ez utóbbi miatt a mellékhatások száma várhatóan kevesebb lesz. A rövidesen hazánkban is gyógyszertári forgalomba kerülô raloxifen a csigolyák törési rátáját bizonyíthatóan csökkenti. Mellékhatás tekintetében a hôhullám és thrombophlebitis hajlam említhetô.

Amennyiben a hormonpótlás kontraindikált, a beteg elutasítja, vagy hatástalan a következô választandó szer az I. típusú osteoporosisban valamely biszfoszfonát. A pirofoszfát-kötés analógiájára kialakított _ az oxigén helyett egy szénatomot tartalmazó _ molekula rendkívül stabil, ugyanakkor biológiai membránokon rendkívül rosszul oldódik, ezért szájon át nehezen szívódik fel, illetve különbözô szervekbe nem jut be, és ott nem halmozódik fel.

Szövetspecificitásuk is strukturájukból adódik. A hidroxiapatittal képez kötést és így szinte kizárólagos az affinitása a csontszövethez. Biológiai hatásukat tekintve elsôdlegesen antiresorptív szerek, az osteoclastok aktivitását gátolják. Bizonyos klinikai vizsgálatok szerint az osteoblastokra is hatást gyakorolnak.

Korábbi készítmények közül legismertebb az etidronát. Antiporotikus hatása kétségtelen, azonban terápiás dózisban gyakorta jelentkezik kifejezett osteomalacia, ezért kevéssé javasolható. Jelenleg az osteoporosis terápiájában világszerte legelterjedtebb amino-biszfoszfonát vegyület az alendronát. Nagy beteganyagon végzett kontrollált vizsgálat igazolta a szer hatékonyságát. Már három hónapos alkalmazás után csökkenti a fokozott turnovert, egy éven belül jelentôs csökkenés észlelhetô a csonttörés gyakoriságában. A biszfoszfonátok alkalmazhatóságára vonatkozóan ezidáig néhány éves követési idô áll rendelkezésre, amely alatt a készítmény hatásosnak bizonyult. További kérdés, hogy vajon a csontba „örökre" bekötôdött molekula az elkövetkezendô évtizedek során nem okoz-e valamilyen nem várt mellékhatást. Ennek megválaszolása a jövô kutatásaira vár, azonban a jelenlegi ismeretek szerint toxikus mellékhatást hosszú távú kísérletekben sem észleltek.

A calcictonin hatékonyan gátolja az élettani csontresorptiót. Elsôsorban gyors turnoverű osteoporosisos betegeknek, nôknek, illetve senilis osteoporosisban ajánlható. A trabecularis szerkezetű csigolyákon fejti ki az optimális effektust. Hatástartamát általában három-négy évre teszik, de anabolikus androgénekkel alkalmazva ez az idô négy-öt évre is megnövekedhet. Kiemelendô a szer analgetikus hatása, mely a csonthatástól függetlenül jelentkezik. Injekció és orrpermet formájában alkalmazható ciklikusan, minimum egy éves kezelési periódusban. Amennyiben a denzitometriás követéssel a szer hatástalannak bizonyul, vagy mellékhatás jelentkezik (bôrpír, hányinger, hasmenés, szédülés _ elsôsorban az injekciós formánál -) a terápia módosítása szükségessé válik.

A fluoridokat régóta használják antiporotikus szerként, azonban a nátrium-fluoridról bebizonyosodott, hogy tartós alkalmazás során az újonnan képzôdött csont minôsége meszsze eltér a fiziológiástól és jóval törékenyebb is. Ezért a nyolcvanas évektôl antiporotikumként nem használják. Az utóbbi években a monofluorofoszfátok kipróbálása és alkalmazása zajlik Ezek az ún. slow release készítmények rendelkeznek a fluoridok csontépítô hatásával, ugyanakkor a törés gyakoriságának növekedését nem észlelték. Az eddigi kutatások azonban még nem elegendôk a hosszabbtávú kezelés biztonságosságának megítélésére, tehát alkalmazásuk óvatosságot igényel.

Az anabolikus steroidok ( norandrostenolon, stanosolol) alkalmazása szintén hosszabb múltra tekint vissza. A csontanyagcserére anabolikus hatásúak. Nôk esetében elsôsorban calcitoninnal együtt adva alkalmazható, férfiaknak önállóan is adható. Tartós adásukat esetenként elôforduló mellékhatásuk ( hirsutismus, libido fokozódása, májenzim emelkedés, májadenoma, aterogen és diabetogen hatás, hang elmélyülése) korlátozza.

Régi megfigyelés az is, hogy a thiazid típusú diuretikumot szedô hypertoniás betegek esetén a combnyaktörés ritkább. Ismert tény, hogy a thiazid diuretikumoknak kalciumot retineáló hatásuk van, és az sem kizárt, hogy a csontszövetre direkt antiporotikus hatást fejtenek ki. Azonban ez a hypothesis még megerôsítésre vár. Önmagában nem elég hatásos, de adjuvásként terápiás kombináció része lehet.

Az antiporotikus kezelés kiegészítôjeként alkalmazzuk, úgymond „bázisterápiaként" a kalciumot és a D-vitamint.

A kalcium önmagában nem elegendô az osteoporosis hatékony kezelésére, azonban napi megfelelô bevitele elengedhetetlenül szükséges. A napi szükséglet felnôttkorban 1000 mg, gyermekkorban, postmenopausás állapotban 1500 mg. Legelônyösebb, ha a beteg természetes formában jut a napi szükséglethez, ha azonban ez nem lehetséges gyógyszeres kiegészítés szükséges. A kalciumkezelés kontraindikált vesekövesség esetén, hypercalcaemiában, hypercalciuriában. Nem adható kálcium aktív D-vitamin kezelés esetén sem.

A másik fontos bázisterápiás szer a D-vitamin. Hiányában nincs normális csontmineralizáció. A D-vitamin adása igen elônyös senilis osteoporosisban, mivel az aktív D-vitamin-képzés a kor elôrehaladtával csökken, ez pedig osteomalaciához vezet, továbbá a mérsékelt D-vitamin-hiány az osteoporosis járulékos rizikófaktora. Az utóbbi évek kutatásai bizonyítják, hogy a D-vitaminnal kezelt senilis osteoporosisban szenvedô betegek törési rátája jelentôsen csökkent.

Az alkalmazott D-vitamin készítményeknek két nagy csoportja ismeretes. Az egyik a nem aktivált forma, amely mellé általában kalcium kiegészítés adandó, rendszeres laboratóriumi kontroll mellett. Az aktivált készítmények mellé kalcium pótlás nem javasolható és adásuk során szoros laboratóriumi kontroll szükséges.

Még klinikai kipróbálás fázisában vannak a parathormonanalógok. Amennyiben beválnak, ezek a szerek lesznek az elsô valódi csontképzést serkentô gyógyszerek.

Az eddigiekben ismertetett, elsôsorban involutiós osteoporosisban hatékony gyógyszerek szekunder osteoporsisban való alkalmazása csak az alapbetegség kezelése, az exogén rizikótényezôk minimalizálása mellett lehet effektív.

A nem gyógyszeres eljárások közül kiemelkedô jelentôsége van a fizioterápiának, ezen belül is a speciálisan vezetett gyógytornának, mely az osteoblastok stimulálása révén csökkentheti a csontvesztést, továbbá az izomstatus javításával az esések elleni védelemben is fontos szerepet játszik. Az egyéb fizioterápiás eljárásoknak elsôsorban fájdalomcsillapító, spasmusoldó hatása van. Az esések elleni védelemben a már említett gyógytornán túl a betegek felvilágosítása, csípôvédô alkalmazása vezet célra.

Összefoglalva elmondható, hogy az osteoporosis megelôzése, diagnosztikája, terápiája az alapellátás és a centrumhálózat szoros együttműködésben lehet csak eredményes.

1. Consensus Development Conference: Who are candidates for preventive and therapeutic therapy for osteoporosis? World Congress of Osteoporosis. Amsterdam. 1996.

2. Poór Gy, Szathmári M, Balogh Á: Az osteoporosis diagnosztikája, prevenciója és terápiája. Orvosi Hetilap 1998;139. 889-901

3. Poór Gy: Az osteoporosis népegészségügyi jelentôsége Magyarországon. Népegészségügy 1999;80.41-43

4. Lakatos P: A kalciumháztartás és a csontszövet anyagcsere-betegségei Medicina, Budapest 1999.

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Created by Spinerette Information Systems 2000.

A prevenció lehetôségei	Gyógyszeres terápia
A betegség diagnosztikája	Nem gyógyszeres kezelés
A kezelés lehetôségei	Irodalomjegyzék