Katona: Gyógyító táplálás

A kifejlôdô vagy progrediáló alultápláltság szignifikánsan befolyásolja a betegek életét, jelentôsen és szükségtelenül megnöveli kezelésük költségét.

Számos betegség megelôzéséhez és orvosi kezeléséhez az optimális tápláltsági állapot, a kiegyensúlyozott táplálék felvétel vagy tápanyag biztosítás elengedhetetlen.

A malnutríció egy vagy több tápanyag relatív vagy abszolút hiánya, illetve vesztése következtében fejlôdik ki. Az alultápláltság súlyos szomatikus és pszichés károkkal fenyeget. Ha más patológiás állapottal társul, hosszabb lesz a beteg felépülése, gyakrabban lépnek fel szövôdmények, megnövekszik a mortalitás.

A fenyegetô vagy fennálló alultápláltságot minél elôbb diagnosztizálni kell. Felismert alultápláltság esetén mérlegelni kell a mesterséges táplálást, mint alapvetô, életmentô kezelést.

Az enterális táplálás a gyomor_ bélrendszerbe történô kiegyensúlyozott tápanyag bevitelét jelenti az aktuális szükségletek figyelembevételével. Kooperáló betegek esetében ez szájon át történô táplálék bevitelt jelent. Együttműködés hiányában, vagy ha speciális bevitel szükséges, szondán keresztül kell a beteget táplálni. Az enterális táplálás sokkal inkább hasonlít az egészséges egyének táplálkozásához, mint a parenterális táplálás. Mivel az enterális oldatok között speciális anyagcsere igényeket kielégítô oldatok is kaphatók, általános szabály, hogy az enterális táplálás elsôdleges a parenterálissal szemben.

Hosszan tartó mesterséges táplálás otthon is kivitelezhetô. A biztonságos otthoni enterális táplálás magas szakmai követelményeket támaszt: a beteg megfelelô kiképzését; a beteg és környezetének ismeretét; a tápoldatok és táplálást segítô eszközök folyamatos ellátását; állandó orvosi felügyeletet és a beteg számára bármikor elérhetô segítséget.

Az, hogy tápláljuk szeretteinket, mindannyiunk számára természetes. Gyermekünket néhány napos nyaralás után a kedvenc ételével várjuk haza. Betegség alatt pedig elsô kérdésünk: „Mit fôzzek? "Ösztönösen érezzük ennek fontosságát.

Milyen elônyökkel jár a szervezet számára a tényleges szükségletekre alapozott táplálás?

A betegek táplálásának nem csak az a célja, hogy a szervezet fenntartásához szükséges tápanyagokat bejuttassuk, hanem a védekezô készség fokozása, a fenyegetô komplikációk megelôzése, illetve a kialakult szövôdmények enyhítése.

Meguid MM és mtsa (1988) műtéti szövôdmények és a tápláltsági állapot összefüggéseit vizsgálták műtéten átesett tumoros betegek esetén. Az alultáplált betegek 72%-ában lépett fel műtéti komplikáció. Közel hatszoros volt a műtét utáni mortalitás az alultáplált betegeknél, mint a megfelelô tápláltsági állapotban lévôknél.

A Magyar Mesterséges Táplálás Társaság 1997 tavaszán megjelent konszenzus levele szakmai ajánlást tesz, és segít abban, hogy korrekt módon meg lehessen határozni, ha a beteg klinikai táplálásra szorul.

A szakmai állásfoglalás szerint a mesterséges táplálás feltétlenül javallt azokban az esetekben, ha az alábbi kóros értékek közül egyidejűleg 4 fennáll:

Gyakran csak akkor gondolunk mesterséges táplálásra, ha a beteg már egyáltalán nem tud (fej-nyak tumor, eszméletlenség) vagy nem akar enni (anorexia nervosa). Ennek következtében csak nagyon leromlott állapotban kezdik meg a táplálást. 40-45 kg-ra lesoványodott beteg esetén nehéz megállítani a leromlás folyamatát és eredményeket elérni.

Az egyén ideális testsúlyát (Broca súly) a testmagassághoz lehet viszonyítani:

A tápláltsági állapot meghatározására szolgáló egyik legegyszerűbb, és pontos eredményt adó módszer a BMI (Body Mass Index vagy Testtömeg index) számolása, a következô képlet alapján:

Gondot jelenthet az ágyban fekvô betegek tápláltsági állapotának a mérése, hiszen náluk a súlymérés nem kivitelezhetô. Ilyen esetben a kar körfogat (centiméterrel), a bôralatti zsírszövet vastagság (kaliperrel), és izomerô mérésére (pl.: kézfogás) van lehetôség.

Alacsony albuminszint, illetve nagy fehérjevesztéssel járó kórképek (égés, dekubitusz) önmagukban is indikálják a kiegészítô enterális táplálást, és célzott fehérjepótlást.

Az alultápláltság esetén csökken a fehérvérsejtszám és ennek következtében az immunreakció. Így a legyengült immunrendszerű (pl.: AIDS, leukémia) betegeknél ez szintén önmagában indikációja a kiegészítô táplálásnak.

A teljes parenterális táplálás fedezni tudja a beteg teljes tápanyag szükségletét, viszont sokkal nagyobb a költsége, nagyobb szakmai odafigyelést igényel és jóval gyakoribbak a szövôdmények. Ezért született az a szakmai irányelv, hogy „ha működik a gyomor _ bél rendszer: használd".

Ha abeteg étvágya jó, és szájon át jól táplálkozik/táplálható, a megnövekedett tápanyagigényt iható ízesített klinikai tápszerrel lehet biztosítani (pl.: Nutridrink).

Emellett jól használhatók azok az _ elsôsorban por alakú _ enterális tápszerek, amelyek az ételekbe az elkészítés során hozzákeverhetôek. Ezzel „észrevétlenül" növeljük az ételek kalória tartalmát és tápértékét (pl.: Nutrison Powder). Ennek a módszernek az a nagy elônye, hogy a betegek a kedvelt ételeiket fogyasztják a megszokott mennyiségben, de jóval nagyobb lesz az étel biológiai értéke.

Amennyiben a beteg csak folyékony-pépes ételekkel táplálható, azok tápszerrel történô kiegészítése még fontosabbá válik. Egy kész fôzelék kalóriatartalma (hússal együtt) kb. 160-180 kcal/ 300 ml. Ha ezt turmixoljuk és kb. a duplájára hígítjuk, hogy a betegek el tudják fogyasztani, a kalória_ és tápanyagtartalma is a felére csökken. Így a betegnek már 600 ml-t kellene elfogyasztania, hogy ugyanazt a kalória mennyiséget kapja. Betegség esetén az étvágy csökken, és ilyen nagy mennyiségű étel elfogyasztása nehézséget okoz. A tápszerrel dúsított fôzelék tápanyag és energia tartalma megfelelô.

Ha a beteg étvágya nagymértékben csökken, vagy a nyelési reflex kiesik (pl.: stroke, kóma, halmozottan sérült vagy értelmi fogyatékosok) szükségessé válik a beteg átmeneti vagy tartós szondatáplálása. Ettôl az esetek nagy részében a betegek, hozzátartozóik, esetleg gondozóik idegenkednek, de a megfelelôen kiválasztott eszközzel a betegek hosszú távú ellátása egyszerűen megoldható. A tartós szondatáplálásra elsôsorban a PEG (Perkutan Endoszkópos Gasztrosztoma) alkalmas, amely egy endoszkóp segítségével, a hasfalon keresztül közvetlenül a gyomorba behelyezett tápláló eszköz. Már akkor érdemes behelyezni, ha a szondatáplálás elôreláthatóan 3 hétnél hosszabb ideig szükséges. Nagy elônye a nazogasztrikus szondához képest, hogy kényelmes, nem kell gyakran cserélni, nem csúszik ki, illetve a beteg nem tudja kihúzni, és kevesebb az esetleges szövôdmények száma.

Szondán/PEG-en történô táplálás során még ma is igen gyakran ún. „konyhai turmixot" használnak. Az oldatot hagyományos élelmiszerekbôl tejjel vagy teával hígítva turmixolják. A tápoldat elkészítése rendkívül munkaigényes, pontos összetétele, ozmolaritása nem ismert, könnyen felülfertôzôdhet.

Ezzel szemben a gyárilag elôállított korszerű tápszerek összetétele ismert, megfelelô arányban tartalmazzák a szénhidrátokat, fehérjéket, zsírokat; ásványi anyagokat, nyomelemeket és vitaminokat.

Polimer (nagy molekulájú) tápszerek: a tápanyagokat nem lebontott formában tartalmazzák, emésztésükhöz, felszívódásukhoz emésztô enzimek szükségesek.

Elôemésztett, kémiailag meghatározott, alkotóelemeire bontott tápszerek: a tápoldat salakanyagmentes aminósavakat, di_ és tripeptideket, mono- és oligoszacharidokat, közepes láncú zsírsavakat tartalmaz, endogén emésztési folyamatok nélkül is, már a vékonybélben felszívódik.

Betegség-specifikus tápszerek: összetételük az adott betegség szükséglete szerint módosított pl.: máj működési zavarok, veseelégtelenség.

A hagyományos módon táplálkozni nem tudó betegek jelentôs része csak a szondatáplálás miatt hosszas kórházi ápolásra szorul. Ugyanakkor a betegellátás költségeinek elemzése során egyértelműen kiderült, hogy annak jelentôs összetevôje a betegek kórházban eltöltött idôtartama.

Az otthoni ápolást a fejlett egészségügyi kultúrával rendelkezô államokban nemcsak az anyagiak, hanem a humánusabb betegellátás is követelte, hiszen az otthoni légkör csökkenti a beteg kiszolgáltatottság érzését és javítja együttműködô készségét is. Ezen túl nagymértékben hozzájárulhat a iatrogen ártalom csökkentéséhez és elôsegíti a személyre szabott ellátások alkalmazását.

Az ellátandók érdeke elsôsorban az, hogy otthonukban kapják meg a lehetô legtöbb egészségügyi szolgáltatást, beleértve az ápolást is.

A háziorvos kollegák egyre gyakrabban fognak gyomorszondával, PEG-gel hazabocsátott beteggel és a zárójelentéseken valamilyen formájú mesterséges táplálás javaslatával találkozni.

Nagy-Britanniában és Németországban végzett felmérések szerint évente átlag 20%-kal nô az otthonukban mesterségesen táplált betegek aránya.

A lakókörnyezetben, a beteg által önállóan vagy segítséggel folytatott mesterséges táplálás a korszerű házi ápolás elengedhetetlen része.

A szakmailag megfelelô színvonalú, biztonságos házi mesterséges táplálás alapvetô feltételei a következôk (Dr. Varga Péter):

Európa több országában a biztosítóval közösen a klinikai tápszergyártó cégek felvállalták ezeknek a betegeknek a szakszerű otthoni ellátását. Magyarországon egy évvel ezelôtt kísérleti jelleggel indult el a „Gyógyító Táplálás az Ön Otthonában" szolgáltatását (kék szám: 06-40-393-393). A szolgáltatás mára országos hálózattá bôvült, és az otthoni szakápolás keretén belül segít a rászorulóknak.

A szolgálat tevékenysége a szakápolók speciális képzésével indul: A dietetika és táplálkozástan elméleti és gyakorlati alapjainak elsajátítását követôen, a nôvérek a kapcsolatfelvétellel, oktatással, tanácsadással kapcsolatos kommunikációs és pszichológiai készségeit fejlesztik.

A kapcsolatfelvétel háromféle módon történhet. A beteget a kórház, vagy a háziorvos irányítja a szolgálathoz, illetve gyakran a beteg maga vagy valamelyik hozzátartozója hall a szolgálat tevékenységérôl és jelentkezik kezelésre.

Az elsô látogatáskor a szakápoló felméri a beteg tápláltsági állapotát, meghatározza tápanyag és energia szükségletét. Ez alapján a háziorvos szakmai irányítása mellett megállapítja, hogy az optimális tápláltságot milyen mennyiségű és összetételű klinikai tápszerrel lehet fedezni, illetve a beteg szükségleteinek megfelelô szonda behelyezésében is segédkezik. Az elsô alkalommal a nôvér minden ápolási és gondozási tevékenységet maga végez, miközben mindent részletesen elmagyaráz a családnak.

A második látogatáskor a nôvér és a beteget gondozó családtag együtt tevékenykednek. Harmadik alkalommal a családtag, esetleg a beteg egyedül végzi a táplálási műveleteket, és a szolgálat munkatársa ellenôrzi ezek helyességét.

Ezután a szolgálat munkatársa kéthetenként rendszeresen látogatja a beteget, ellenôrzi a táplálás folyamatát, diétás tanácsokat ad. A szakápoló ezen kívül bármilyen probléma esetén, telefonon a nap bármely szakában elérhetô és szükség esetén a beteget soron kívül is meglátogatja. Az elérhetôség nem csupán a betegre és az ôt gondozókra, de a háziorvosra és a beteg bármely kezelôjére vonatkozik.

A szolgálat egy éves tapasztalatai azt mutatják, hogy a betegek jelentôs számban túl késôn, vészesen alultáplált állapotban kapnak csak mesterséges táplálást, és még ekkor sem minden esetben jutnak az állapotuknak megfelelôbb klinikai tápszerhez.

Az elmúlt egy év során legnagyobb számban mesterséges táplálásra szorulók két nagy csoportja fordult a szolgálathoz. Az egyik csoport a tumoros, általában vészesen alultáplált betegek, a másik az agyvérzés miatt enni, nyelni képtelenek, illetve más betegeket például súlyosan és többszörösen sérült beteg gyermekeket kezelt a szolgálat.

Mivel a betegellátás költségeinek jelentôs részét a kórházi ellátás teszi ki, a jövôben várhatóan az intézmények ezt az idôt igyekeznek lerövidíteni.

Számos beteg esetében a kórházi tartózkodás elhúzódott, mivel a kialakult malnutríció és szövôdményeinek kezeléséhez a beteg szondatáplálásra szorult.

A külföldi és a már meglévô hazai tapasztalatok alapján feltételezhetô, hogy megsokszorozódik az otthoni mesterséges táplálásra szoruló betegek száma.

Éppen ezért fontos, hogy a háziorvos kollegák is felkészüljenek erre a feladatra, ami nem egyszer bonyolult és idôigényes.

Munkájukat jelentôs mértékben megkönnyíti és segíti a „Gyógyító Táplálás az Ön Otthonában" szolgáltatás, mellyel a 06-40-393-393 kék számon veheti fel a kapcsolatot.

1. Dr. Varga Péter: A klinikai táplálás elmélete és gyakorlata, Melania Kiadó, 1997

2. Állásfoglalás és módszertani ajánlás, (pp 2-5) Orvostovábbképzô Szemle Különszám, 1997. tavasz

3. S. P. Allison, A. Micklewsight, S. Rawlings and M. Hull: Organisation and evoluation of home enteral nutrion services

4. Wilcock H, Amstrong J, Cottee S, Neale G & Elia M: Artifical nutritional support for patient in the Cambridge health district (pp 23, 93-100)Health Trends , 1993

5. X. Hébunterne és mtsai. ESPEN, Home Nutrition Working Group: Home enteral nutrition at adults : multicentral study in Europe, Clinical Nutrition, Stockholm, 5-8 September 1999.

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Created by Spinerette Information Systems 2000.

Elégtelen tápanyag felvétel	Otthoni mesterséges táplálás
A mesterséges táplálás módjai	A táplálás módja
Tápszerek	Irodalom