E szám
tartalma |
A HIPPOCRATES TARTALMA |
Dr. Lakatos László
A családorvos teendôi a colorectalis carcinoma műtéti ellátása után
A colorectalis rák incidenciája és halálozása hazánkban az elmúlt 30 évben több mint két és félszeresére nôtt. 2000-ben várhatóan több mint ötezren fognak meghalni vastagbélrákban. Az 5 éves túlélés esélye 25% körül van, míg a nyugat-európai illetve az észak-amerikai országokban 50-60% körül.
A halálozás csökkentése, a túlélés javítása az egészségügy különbözô területein dolgozóktól sokirányú, komplex teendôket igényel. Ennek része a primer és szekunder prevenció, a minél koraibb, korrekt diagnosztika, a korszerű sebészi ellátás, a kemoterápia és a betegek gondos követése.
A colorectalis rák gyógyításában a legfontosabb az idôben végzett, korrekt műtét. Korszerű, az onkológiai szempontokat figyelembe vevô műtéttel az ötéves túlélés mintegy 10%-kal javítható.
Fontos a korrekt szövettani feldolgozás, a „staging", mivel ezen alapul a késôbbi kezelés és a prognózis. Nálunk nagyobbrészt a módosított Dukes (Astler-Coller) osztályozást használják (1. táblázat), nyugaton inkább a TNM beosztást.
A hagyományos szövettani feldolgozás korlátait mutatja egy német munkacsoport munkája, akik B stádiumú colorectalis rákos betegek nyirokcsomójában vizsgálták a carcinoembrionális antigént (CEA) PCR módszerrel. A betegek felénél mutattak ki így mikrometastasist. A mikrometastasisos csoportban a túlélés 50%-volt, anélkül 91%.
A módosított Dukes A és B1 stádiumban egyéb kezelésre nincs is szükség. C1-2 stádiumban egyértelmű a postoperatív adjuváns kemoterápia indikációja, a túlélés esélyét 30-35%-kal növeli. A cytostaticus kezelés B 2 stádiumban is ajánlható, bár „evidence based" adatok ezt egyértelműen nem bizonyítják. Ennek többek között az a magyarázata, hogy a B2 stádiumban kemoterápia nélkül is magas a gyógyulási arány, és bár az adjuváns kezelés átlag 5-10%-kal növeli az ötéves túlélést, statisztikailag ez nem szignifikáns.
A metastatisaló esetekben is jelentôsen javítható a túlélés a korszerű kemoterápiával, válogatott esetekben az áttétek sebészi kezelésével.
A postoperatív ellenôrzés
A családorvos vastagbélrák műtéte utáni teendôi vonatkoznak a betegre és a hozzátartozókra. Szét kell választani a korai postoperatív szak teendôit, a tágabb értelemben vett postoperatív ellenôrzéstôl. A feladatok nagymértékben függenek attól, hogy milyen stádiumban történt a műtét, palliatív, vagy kuratív műtét történt-e, és hogy sor került-e stoma kialakítására, vagy sem.
A korai postoperatív szakban a beteggel kapcsolatos teendôk elsôsorban sebészeti jellegűek, illetve a klinikai onkológusé, amennyiben adjuváns kemoterápia is történik. A háziorvos fô feladata ebben az idôszakban a beteg számára a szükséges kezelések (kötözések, cytostaticus kúrák) megszervezése, és a gyakran lélektanilag is krízishelyzetben levô beteg pszichés vezetése.
A postoperatív követés szempontjából a legfontosabb idôszak a műtétet követô elsô három év. Ekkor következik be a recidívák 85-90%-a. A vastagbélrákok aránylag lassan növekednek, és viszonylag késôn adnak metastasisokat. A metastasisok közül a nem kiterjedt máj-, sôt a tüdômetastasisok gyógyítására is van esély. Ugyanakkor a colorectalis rákos beteg a kuratív műtét után is fokozott rizikójúnak számít, azaz nagyobb az esélye újabb, metachron rákok kialakulására.
Ezek a szempontok szabnak irányt a betegek postoperatív felügyeletének, melynek a fô célja:
A kuratív műtét utáni standard ellenôrzés: 2 évig 3 havonta, majd félévente kórtörténet, fizikális vizsgálat, vérkép, We, májfunkciós enzimek, CEA, széklet occult vér teszt, mellkas rtg. A colonoscopia külön megítélést igényel.
Az intenzív ellenôrzés ezeken kívül évente hasi és mellkas CT-t jelent, de nincs bizonyíték arra, hogy ez a túlélés esélyeit javítaná, ezért ez utóbbi vizsgálatok csak szakorvos megítélése alapján, célzottan ajánlhatók.
A Mayo Klinika munkacsoportja 168 colorectalis rák miatt beteg postoperatív szoros követését végezte. 5 év alatt 48 betegnél (29%) mutattak ki recidívát, ezek 75%-a tünetmentes volt.
Nem ilyen egyértelműek a túlélésre való vizsgálatok tapasztalatai. Egy olasz munkacsoport azt vizsgálta, hogy javítja-e a szoros ellenôrzés a prognózist. 325 colorectalis rák miatt kuratívan operált beteget követtek 5 évig. Az intenzív ellenôrzés csupán egy-egy tünetmentes metachron colon tumort, tüdô, illetve metastasist tárt fel. Az 5 éves túlélés a „standard" csoportban 63% volt, az „intenzívben" 73%.
Célszerű a postoperatív vizsgálatok indikációját, pontos ütemezésüket a gasztroenterológus, sebész és onkológus szakorvosokkal egyeztetni. Helyileg változó, hogy a fentiek közül elsôsorban ki irányítja a betegek ellenôrzését, a fontos, hogy szakmailag felkészült gazdája legyen a betegeknek.
A colonoscopos ellenôrzés feladata a helyi recidíva kimutatása (a resectio a tumorhoz közel történt), ami ritka, késôbb a metachron polypok, tumorok felismerése. Amennyiben műtét elôtt a vastagbél teljes átvizsgálása nem történt meg, a postoperatív idôszakban 3-6 hónapon belül indokolt ennek elvégzése (szinkron tumorok lehetôsége), a késôbbi colonoscopos ellenôrzések egy, majd ezután háromévente ajánlottak.
Herediter és familiáris rákok
A vastagbélrákok egyre nagyobb hányadáról derül ki, hogy genetikailag többé vagy kevésbé meghatározottak. Az öröklôdô kórképeket (elsôsorban a familiáris adenomatosus polyposist és a herediter nem-polyposusos colorectalis rákokat) nem számítva is a vastagbélrákos beteg családtagjai fokozottan veszélyeztetettek. Minél több családtagnál és minél fiatalabb korban alakult ki a rák, annál inkább növekszik ez a rizikó. Ezekben az esetekben a közvetlen hozzátartozók vastagbélrák szűrése (elsôsorban colonoscoposan) ajánlott, ennek kezdetét, gyakoriságát illetôen gasztroenterológus szakemberrel indokolt konzultálni. Általános elv, hogy a családtagok (colonoscopos) szűrését a familiáris rákokban 5-10 évvel korábban kell kezdeni, mint a legfiatalabb colorectalis rák volt a családban. A hererditer tumorokra külön genetikai és colonoscopos szűrési, valamint terápiás szabályok érvényesek.
Fontos szakmai és emberiességi feladat az inkurábilis betegek ellátása, a testi, lelki életminôség lehetô legtovább való fenntartása, a betegek szenvedésének enyhítése és a tüneti kezelések biztosítása.
A beteg elsôdleges gazdája a háziorvos. Ô ismeri legjobban a családi, munkahelyi, szociális környezetét, a lélektani körülményeket. Leghamarabb észlelheti a korai tüneteket, a beteg állapotában bekövetkezô változást, és központi szerepe lehet a gondozás, többek között a korrekt postoperatív gondozás megvalósulásában.
A közeljövô feladatai
a colorectalis rákos halálozás csökkentésében
A colorectalis rákos halálozás csökkentése csak az egységes, korszerű, komplex elvek kidolgozásától és betartásától remélhetô. Ide tartozik a primer és szekunder prevenció, az egészségügyi alapismeretek fejlesztése, lakossági szűrések szervezése, a korai és korrekt diagnosztika, a korszerű műtéti technika alkalmazása valamennyi kórházban, az indokolt adjuváns illetve palliatív kemo/radioterápia általánossá tétele és nem utolsósorban a postoperatív gondozás.
Ma még be kell látnunk, hogy ezek a szakmai elvek a gyakorlatban csak esetlegesen érvényesülnek. Nagyok a területi aránytalanságok. Az onkológiai hálózat nem képes átfogni és irányítani a daganatos betegségek komplex ellátását.
Szükséges, hogy a szakma illetékes testületei (kollégiumok, szakmai társaságok) dolgozzák ki a nemzetközi standardok alapján a hazai irányelveket, konkrét feladatokat. Az egészségügy adminisztratív testületei gondoskodjanak a szakmai irányelvek gyakorlati megvalósításáról, a szervezeti keretek megteremtésérôl és az ellenôrzésrôl. Mindennek biztosítani kell a pénzügyi háttérét.
Összefoglalás
A colorectális daganatok _ sajnálatos módon _ korunk egyik legfenyegetôbb „népbetegségévé" váltak. A közeli jövôben reménykedhetünk abban, hogy a gasztroenterológiai onkológia diagnosztikus és terápiás fegyvertára egyre megbízhatóbb, egyre koraibb kórismézést lehetôvé tevô módszerekkel és eszközökkel gyarapodik. Ez azonban önmagában semmit sem ér akkor, ha a hazánkban is korszerűen egyre nagyobb intézkedési területtel bíró alapellátás nem kap megfelelô támogatást ahhoz, hogy a már meglévô szakmai tudását és morális indíttatását a vastagbél-daganat megelôzésében és a már kialakult betegség korszerű kezelésében kamatoztatni tudja.
COLORECTALIS RÁK STAGING
Dukes osztályozás
Astler-Coller osztályozás
KEMOTERÁPIA COLORECTALIS CARCINOMÁBAN
Postoperatív adjuváns kemoterápia colon carcinomában
Kemoterápia metastatisaló (D stádiumú) colorectalis carcinomában
3. táblázat
POSTOPERATÍV KÖVETÉS
Standard ellenôrzés:
· 3 év múlva, ha negatív, abba lehet hagyni
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 2000. Created by Spinerette Information Systems 2000. |