Újszászy: Irritábilis bél szindróma

Irritábilis bél szindróma _ az orvos-beteg
kapcsolaton alapuló differenciál diagnosztika

Az orvos a visszatérô, vagy a krónikus, állandóan meglevô panaszok esetében arra törekszik, hogy minél gyorsabban „kézzelfogható", azonosítható, jól értelmezhetô diagnózis felállításához jusson. A beteg a visszatérô, vagy krónikus, állandóan meglevô panaszok esetén arra törekszik, hogy minél elôbb megnyugtatáshoz, a tünetek megszűnéséhez vagy enyhüléséhez vezetô kezeléshez jusson. Azok a panaszok és azok a tünetek, amelyekhez strukturális vagy biokémiai eltérések nem csatlakoztathatók, ezen a palettán nehezen találták meg önálló jelentôségüket.

A közelmúltban az intenzív elméleti és klinikai kutatás a funkcionális gasztroenterológiai megbetegedéseket legalább három meghatározó ponton alapvetôen új megvilágításba helyezte. Ezt a három meghatározó felületet a patogenetikai háttér jobb megértése, a tünetorientált pozitív diagnózis elfogadása és egy ésszerű hatékonyságra törekvô, lépcsôzetes terápiás stratégia kidolgozása és alkalmazása jelentette.

A hatékonyságra és megbízhatóságra törekvô orvoslás elôtt, mellett, mögött egy harmadik-negyedik dimenzióban létezik egy további felület, a szubjektívum világa, amelyet a megélt élet minôsége jelez legpontosabban.

Az életminôség és az egészségi állapottal összefüggô életminôség két eltérô terület. Az orvoslásban gyakran szinonimaként használják a két fogalmat. De elkülönítésük nem öncélú.

Az élet minôség (quality of life, QoL) fogalmát számtalan aspektusból lehet vizsgálni. Olyan alapvetô tényezôket is tartalmaz, hogy hol és hogyan éljük mindennapjainkat. Olyan tényezôk együttesérôl van tehát szó, amely magában foglalja a családi állapotot, a képzettséget, a nemzeti hovatartozást, a munkavégzés jellegét, a barátságot, az életszínvonalát és még ki tudja, hogy mi mindent. Ezek a tényezôk csak látszólag esnek messze az orvosi gondolkodástól.

Az egészségi állapottal összefüggô életminôség (HRQoL) jelzi azokat a tényezôket, amelyek befolyásolják a fizikai vagy pszichés jó közérzetünket.

Sokkal egyszerűbben fogalmazva meghatározza azt, hogy az egyén mindennapi életében hogyan éli meg a megelégedettséget, a jó közérzetet, vagy annak hiányát. Az egészségi állapottal összefüggô életminôség alapvetôen magában foglalja:

A HRQoL tehát egy olyan fogalom, amely arról ad felvilágosítást, hogy a páciens aktuálisan hogyan érzi magát, milyennek ítéli meg pillanatnyi helyzetét. Egy olyan mutató, amely nem a betegségre, vagy a kezelésre, hanem magára a betegre fókuszál. Amennyiben tehát az életminôség vizsgálatát nem vonjuk be a döntéshozatalba, illetve a klinikai gyakorlatba, akkor azok bizalmát veszítjük el, akik állapotának javítására vagyunk hivatottak.

Az utóbbi idôben a klinikusokat, az egészségügyi menedzsereket, és az ellenôrzô struktúrákat is egyre kifejezettebben érdekli az, hogy a betegek hogyan értékelik a kezelések eredményét, hogyan élik meg a változásokat.

Az életminôség elemzésekhez az egészségügyi intervenciók ökonómiai meggondolásait is hozzá kapcsolják. Ez abban is tükrözôdik, hogy a HRQoL elemzések olyan területeken is megjelentek, mint pl.:

A megélt élet minôségének mérésére generikus, általános állapotra vonatkozó kérdôíveket és egyes betegségre fókuszáló speciálisan kifejlesztett, kérdôíveket alkalmaznak. A gasztroenterológiai betegségek a vizsgált kérdéskörök mindegyikében rosszabbak, a többi szervek betegségeinél. Ezen belül az organikus betegségben szenvedôk adatai kedvezôbbek, a funkcionális panaszokban szenvedôké rosszabb. A kérdéskörök között szerepel az érzelmi stabilitás, az alvás, a fizikai aktivitás, a beilleszkedés, a testi fájdalom, a szexuális relációk, tehát egy sor olyan tényezô, amelyekre az anamnézis átlagos felvételénél általában nem kerül sor. Közérzetre, környezetre, életérzésre irányuló információk mellett a módszer speciális tünetek közlésére, és a változások detektálására is alkalmas.

Az elmúlt években megjelentek azok az eszközök, amelyek speciálisan a funkcionális gasztrointesztinális kórképekben szenvedô páciensek életérzésével, tehát a szubjektívumuk világával foglalkoznak. Az irritábilis bél szindrómás betegek vizsgálatára alkalmas kérdôívet hosszú elôkészítô munka után 1999-ben Angliában dolgozták ki. Azóta ezt az eszközt számos országban már honosították. A honi bevezetésre az MGT Colon Szekciója vállalkozott.

Az irritábilis bél szindróma olyan funkcionális klinikai entitás, ahol a hasi fájdalomhoz székelési rendellenesség társul és a klinikai jelekhez kimutatható anatómiai, vagy biokémiai eltérések nem csatlakoztathatók. A szindróma tünetei között vezetô és kiegészítô panaszokat különítenek el. A klinikai entitás megítélésében az 1999 évi második Római Konszenzus Értekezlet irányelvei a mérvadóak.

Irritábilis bél szindrómára (IBS) utaló tünetekkel rendelkezik a lakosságnak legalább 1/5-e. Fiatalabbakon és nôkön a tünetek gyakoribbak. Az orvosi ellátás igényét szocioökonómiai viszonyok jelentôsen befolyásolják. (Pl. Indiában a nôk és férfiak eltérô attitűddel keresik a gyógyítást). Ebbôl a betegcsoportból kerül ki az alapellátás minden nyolcadik, a gasztroenterológiai szakambulanciáknak pedig minden negyedik páciense. IBS miatt több a munkából, vagy iskolából kiesett idô, mint számos más betegség esetében együttvéve. A tünetek kialakulásában fiziológiai eltérések és pszichoszociális komponensek egyaránt részt vesznek. A fiziológiai eltérések között a bélcsatorna motilitási zavarai és hiperszenzitivitása valamint a centrális és enterális idegrendszer között a meglazult kapcsolat tetten érhetô. A pszichoszociális tényezôk között a korai gyermekkorra, vagy a közvetlen kis környezet élményeire visszavezethetô, nem kellôen feldolgozott élményanyag, tanult, vagy manírként felvett viselkedésmód, stressz intolarencia és még ki tudja, hogy mi minden játszhat szerepet.

IBS-ben a pszichés faktorok és a pszichológiai eltérések szorosan összekapcsolódnak. A személyiségi jelek és a panaszok egységet alkotnak. A pszichológiai eltérések nem okai, hanem részesei a tünetegyüttesnek. A szimptómákhoz kapcsolódó, vagy ezek következtében kialakuló pszichológiai comorbiditás IBS-ben gyakori jelenség. Leggyakrabban depresszió, anxietás, insomnia, szomatizáció észlelhetô. Tény, hogy a rektum-szigma határ görcse, a visszatérô alhasi fájdalom, vagy a bél spazmusa, a bal bordaív alatti, vagy epigasztriális feszítô fájdalom nem az öröm forrása. Ha puffadás, székürítési rendellenesség csatlakozik a képhez, tovább romlik a hangulat.

Az irritábilis bél szindróma prognózisa quo ad vitam jó, quo ad sanationem szerény. A klinikai jelenség racionális megközelítéséhez egyre inkább a tüneteken alapuló diagnosztikus munka közeledik. Az általános, úgynevezett dyspepsziás tünetek elfedhetnek valódi, akár rosszindulatú eltérésket és ezért ismét és ismét elôtérbe kerültek olyan törekvések, hogy a funkcionális panaszanyag diagnosztizálásához alkalmanként akár ismételten végzett, az organikus betegséget kizáró diagnosztikus procedurák vezethetnek.

Az utóbbi évek tapasztalata és elvi meggondolások alapján is állítható, hogy az irritábilis bél szindróma a tünetek ismerete, értékelése és elemzése segítségével a diagnosztikus eljárások racionalizálhatók. A Manning, valamint a Római Kritériumok ezt alátámasztják. Az IBS, mint kórisme felmerülésekor a pácienssel találkozó orvosnak a pozitív vagy primer diagnózis eléréséhez átgondolva mérlegelni kell a rendelkezésre álló tüneteket és jeleket és ésszerűen minimalizálni tanácsos az organikus betegségek kizárására irányuló törekvéseket.

IBS-re utaló tünetek esetén a diagnosztikus eszközök használatát alapvetôen befolyásolja a beteg életkora, a panaszok fennállásának ideje, függ a beteg általános szomatikus és pszichés állapotától, valamint az uralkodó tünetek jellegétôl.

Az elsô találkozásnál a beteget ki kell kérdezni és odafigyeléssel meg kell hallgatni. Az idô hiánya legalább az elsô találkozásnál nem korlátozhatja az interjút. Az IBS gyanú esetén a végleges diagnózist, a verdiktet nem feltétlenül kell kimondani az elsô találkozáskor. A páciensnek el kell dönteni, hogy partnerként részt vesz-e a kezelésben és az orvosnak is el kell dönteni, hogy milyen mélységig tárja fel a tünetek kolorálásában szerepet játszó aktuális vagy régmúltból eredô élményanyagot. A kórtörténet feltárása, a panaszok értelmezése, a pszichés zavarok feltárása mellett a fizikális vizsgálat még negativitás esetén is alapja a továbbiaknak, többek között az orvos-beteg kapcsolat kialakításának.

Kórtörténet
Fizikális vizsgálat
*
Vérkép, vérsejt süllyedés
*
Széklet okkult vér vizsgálat?
Colon vizsgálat egyedi elbírálás alapján
Hasi UH (egyedi elbírálás alapján)

A fizikális vizsgálat során észlelhetô nem specifikus eltérések (pl. rugalmas köteg a szigma tájon stb.) vagy egy kóros rezisztencia alapvetôen megváltoztatja a problémához való hozzáállást. Idôsebb pácienseknél a rektális vizsgálat nem nélkülözhetô.

A primer kórisme felállításához az alapvetô labor vizsgálatok a We és a vérkép tulajdonképpen elegendô. Kóros tartományba tartozó adatok riasztóként működnek és megváltoztatják az orvosi gondolkodás irányát. Az esetleg szükséges kiegészítô tesztek mélysége függ a beteg korától, a panaszok jellegétôl és a már rendelkezésre álló vizsgálati adatoktól.

A hasi UH vizsgálat, a széklet okkult vértartalom-vizsgálat és a szigmoidoszkópia gyakran szerepel az elsô körben javasolt vizsgálatok között. Eredményük értékelésénél mindenesetre tudni kell, hogy ezeknek a vizsgálatoknak a prediktív értéke, szenzitivitása és specifitása válogatás nélküli beteganyagon nagyon szerény, tehát alkalmazásukat iránymutató indikációhoz, nem pedig az IBS gyanújához kell kötni.

IBS gyanú esetén számos gyakori és ritkábban elôforduló kórfolyamat átgondolása javasolt. A széles ívű lehetôségeket a domináló tünetekhez kapcsolható kórfolyamatok alapján érdemes csoportosítani.

A domináló fájdalom esetén a fájdalom jellegének az átgondolása a kérdéskör punctum saliense. IBS-hez hasonló alhasi fájdalom élmények csatlakozhatnak számos más viscerális és emésztôszerven kívülrôl induló kórfolyamathoz. Éppen az IBS fájdalom bizonytalan tartalma miatt elfogadott idioma az IBS diagnosztikájában a „valószínűsít" megfogalmazás. Az irritábilis bél szindróma tünetei gyakran kapcsolódnak más funkcionális eltérésekkel, elsôsorban funkcionális gasztrointesztinális diszpepsziával. A két tünetegyüttes együttes jelentkezése az IBS páciensek legalább egyharmadát érinti színes, sokoldalú abdominális diszkomfort-fájdalom térképet eredményezve.

Székrekedés predomináns irritábilis bél szindrómában az alkalmi és a valóban tartós székrekedés tünetcsoportjai jelentik a differenciálás színterét.

Kifejezett székrekedéssel számos betegség járhat a Hirschprung betegségtôl a Parkinson szindrómáig, a daganatoktól a gyógyszer-mellékhatásokig.

Domináló hasmenés esetén az esetleg szükséges differenciál diagnosztikai értékelés bonyolultabb feladat. Már magában a hasmenés fogalma is számos megválaszolandó kérdést takar. Az IBS beteg gyakran az indulás elôtti, szorongással színezett ismételt ingert, a frakcionált lágyabb ürítést azonosítja a fogalommal, a kérdezô pedig az infekt eredetre, vagy idiopátiás gyulladásos bélbetegségekre jellemzô diarrhoea jeleit igyekszik azonosítani.

Az irritábilis bél szindrómás páciensek hasmenése hátterében mindig tanácsos átgondolni a laktóz intolarenciát, vagy az átmeneti könnyebbség ígérete miatt bevett laxansok lehetséges szerepét. Ezeknek a tényezôknek a feltárása alapvetôen megkönnyítheti a kezelés alapját szolgáló diétás és életmódi tanácsok megfogalmazását.

Az irritábilis bél szindróma diagnózisa az esetek döntô többségében már az elsô vizit során nagy biztonsággal felállítható. A nyomonkövetés, az ellenôrzés fontos eleme a diagnózisnak. Utánvizsgálatok során megállapították, hogy 3-5 évvel a kezdeti diagnózis felállítása után a pácienseknek csak csupán 0,5%-ában kellett a kórismét más irányba terelni.

Minél konzervatívabbak a primer diagnózishoz felhasznált eszközök annál inkább elkerülhetetlen a kontroll az ellenôrzés, az újragondolás.

Az irritábilis bél szindróma tüneteinek megélésében és a jelek megítélésében jelentôs eltérések észlelhetôk. Az IBS tünetekkel rendelkezôk jelentôs része nem jut el az orvosi ellátás igényéig, tüneteiket a házipatika, a családban közösségben kialakult és régóta használt praktikák útján tartják mederben. A súlyosabb, az orvoshoz forduló esetek szomatikus panaszait pszichoszociális tényezôk, pszichés zavarok színezik, amelyek a hangulati zavaroktól a depresszión, anxietáson keresztül a pszichiátriai kezelést igénylô súlyos zavarokig terjednek. A középsúlyos panaszokkal jelentkezôk pszichológiai vezetést a súlyos esetek pszichiátriai kezelést igényelnek.

A gyakoriság, a tünetek színessége, a más szerveket is érintô funkcionális kórképekkel való kapcsolata miatt az irritábilis bél szindróma különleges helyet foglal el az orvoslásban ás ráadásul az érintettek perszonalitása alapvetôen színezi a felmutatott stigmákat, tüneteket. A tünetegyüttes a többi funkcionális kórképhez hasonlóan kettôséget hordoz a megélés és megítélés kettôsségét. A visszatérô vagy állandó panaszok, a más betegségekre kevésbé jellemzô ellátás utáni vágy, a quo ad vitam jó, de quo ad sanationem rossz prognózis miatt elôbb-utóbb a páciens és a kezelést irányító orvos is frusztrálódik. Az ellátás insufficienssé, elégtelenné válik.

Az irritábilis bél szindrómában a beteg és az orvos attitűdje, egymáshoz való illeszkedô viszonyuk alapvetôen befolyásolja a tünetek változását, a beteg által megélt élet minôségét, a pszichoszociális háló biztonságát és még egy sor egyéb tényezôt. Az orvos és az IBS-páciens kétirányú kapcsolata tehát a racionális, tünetek befolyásolásán alapuló kezelés eredményének a kulcsa az eredménytelenségének pedig oka.

Az orvos-beteg kapcsolat egy ismét és ismét újrarendezett elôadás, ahol változnak a díszletek, és emberöltôkként könyörtelenül változik a szereposztás. A rendszert mindenképpen meghatározza egy a korokon és korszakokon átnyúló, nehezen vázolható atmoszféra. A találkozásokat különleges hangulat itatja át. Az elôadás élt és él, a kapcsolat evolúciója ellenére az alapszituáció, a zártság, a talán személytelen, de bensôséges kapcsolat, illetve annak igénye mit sem változott. A bizalom és a hit a rendszert átitatta.

A közelmúltban az orvosok ismeretanyaga jelentôsen módosult, a cselekvés emberközpontúsága csökkent. A kölcsönös bizalom helyét a kölcsönös kételkedés foglalta el. Az orvos és a szolgáltatást igénybevevô páciens között kommunikációs zavar alakult ki. A kezelés eredményét többé már nem a megnyugvás, vagy megelégedettség, hanem a miért nem teljesen, miért ilyen lassan stb. útvesztôje vette át.

Az elsô orvos-beteg találkozás alapvetôen befolyásolja a beteg további sorsát, illetve a kezelés eredményességét. Az orvos nem térhet ki a páciens személyiségi jegyeinek érzékelhetô megnyilvánulásai elôl és a beteg sem térhet ki az orvos nyugtalansága, feszültsége, vagy különösen bizonytalansága elôl. Nem lehet kapcsolat kialakítást várni egy hevenyészett interjútól, a részletes fizikális vizsgálatot nélkülözni tudó, idôkorlátokra hivatkozó, torzón hagyott problémafelvetéstôl.

A kapcsolatteremtéshez kommunikációs tér szükséges, és valószínűleg nem nélkülözhetô a nehezen értelmezhetô „fétis" jelenléte.

Az orvoshoz forduló IBS-páciensek 2/3-ában pszichoszociális rendellenesség is észlelhetô. Ezek között leggyakoribb a depresszió, az anxietás, a stressz intolarencia, a frusztrációra való hajlam, a krónikus insufficiencia érzés, a szomatoform rendellenességek és a személyiségi zavarok.

A beteg attitűdje kétirányú lehet. Ritkábban az együttműködés, a gyógyulásvágy, ennek elérésére közös célkitűzés vállalás, gyakrabban viszont a betegség bizonyítása, a panaszokhoz való ragaszkodás, a gondoskodás utáni vágyakozás a „szeretet-zsarolás" a meghatározó. Az IBS-páciens betegség magatartása gyakran túlzó. A túlzás megnyilvánulhat a tünetek interpretálásában, az igénybevett egészségügyi szolgáltatásban, és juttatásban (táppénz, orvosi vizitek száma, alkalmazott vizsgálatok, bevetésre kerülô gyógyszerek stb.) a felmerülô interperszonális kommunikációs zavarok megítélésében stb..

A páciens a panaszok funkcionális eredetével szemben ab ovo ellenérzéssel viseltetik. Ebben szerepet játszhat az, hogy a pszichoszociális zavarok eredete messzire nyúlik vissza, hogy a betegségélmények és megjelenítésük nem közvetlenül kapcsolódnak a kialakulásukban meghatározó szerepet játszó kulcsélményekhez. A megélt veszteségek, stresszor szituációk, vagy abuzus élmények és a tünetek megjelenése között jelentôs idô is eltelhet. A gyakran társuló pszichiátriai rendellenesség, vagy a sikertelen és nem megfelelô problémakezelés még zegzugosabbá teszi a feltételezhetô kapcsolatrendszert.

A betegek tünetanyagának a hátterében a megélt kulcsélmény különösebb rákészülés nélkül is felderíthetô. A szexuális vagy fizikai abuzus élmények nem feltétlenül tényleges „kilengést" jelentenek, hanem olyan verbális vagy szituatív élménycsokrot takarnak, amelyek kiszolgáltatottsággal, megalázottsággal, félelemmel járhattak és semmiképpen nem hozhatók összefüggésbe a boldogság, az elégedettség, vagy az öröm emlékezetes pillanataival. A kulcsélmény megélésében olyan pszichodinámiás faktorok is szerepet játszhatnak, mint pl. a fájdalom a betegség a panasz büntetésként való átélése, egyfajta sajátos bűntudat stb.. Ráadásul a panaszok és tünetek megélésében tanult, vagy manírként felvett élet megjelenítés is szerepet játszhat. A panaszokat az igazolható viszcerális hiperszenzitivitás, valamint a tünetek megsokszorozása az amplifikáció is befolyásolja.

Az IBS tünetek miatt segítségért szakértôhöz fordulókban számos és tulajdonképpen teljesen érthetô kérdés megfogalmazódik. Ezeknek a megismerése és megválaszolása sikerre viheti a kezelést, javítja a várható terápiás eredményt, és jelentôsen javíthatja a beteg mindennapi közérzetét, a megélt élet minôségét.

A tartós, vagy ismételten visszatérô panaszokhoz csatlakozó elsô és kézenfekvô kérdés a rosszindulatú, vagy nem gyógyítható súlyos betegség lehetôsége. A betegeknél általában megjelenik és meg is fogalmazódik az ilyen típusú kérdés. A páciens választ keres a napi teljesítôképesség csökkenésére, retteg a korábbi megközelítések során esetleg már felvetett domináns pszichológiai vagy pszichiátriai jellegű eltérés stigmájától.

A páciensben élhet az aktuális és általában rosszul kezelt stresszhelyzet megoldásának az átruházási igénye, ugyanakkor a kiváltó tényezôket szemérmesen takarja. Tulajdonképpen érthetô, de irreális naív remény, hogy a megkeresett „szakértô" a hasi diszkomfortot, a fájdalmat, a csatlakozó rossz közérzetet és az egész sokszínű bonyolult felépítményt elegáns gesztussal azonnal leválassza egyszer és mindenkorra.

A beteg értékeli mindennapi valós vagy vélt stresszhelyzetét horizontális és vertikális függôségi viszonyait, rossz, megélt életminôségét. Állandó vagy tartós szomato-pszichés nyomorultsága miatt alkalmanként nem könnyű eldönteni, hogy irritábilis bél szindróma vagy irritábilis személyiség jelenti-e az alapvetô problémát.

Az alapellátást végzô gyógyító rendelkezésére áll a beteg környezetének, a közvetlen kapcsolatrendszerének, a szociális helyzetének pótolhatatlan értékű ismerete. A szakorvos rendelkezik a szükséges kiegészítô személyi és technikai feltételekkel, az újragondolás lehetôségével, az összegzés felelôsségével. A speciálisan felkészült munkahelyeken, a súlyos esetek ellátásához, a rejtett problémák felismeréséhez a kezeléshez szükségessé válható speciálisan képzett konzultánsok és a pszichoterápia eszközei is elérhetôek.

Az orvos gondolkodásának az élén minden szinten az áll, hogy a páciens panaszai nem valamely organikus eltérés jelei-e. Mérlegeli a tünetek mindennapi súlyát, meghatározza a diagnózishoz mindenképpen szükséges (minimális!) vizsgálatokat, értékeli a már elvégzetteket, kerüli a párhuzamos elemzéseket, feltárja a gyakran önkényesen választott gyógyszerelési szokásokat, felméri a társuló személyiségi zavarokat, megismeri a kulturális, szociális stresszes elemeket stb..

Az irritábilis bél szindrómával foglalkozó gasztroenterológus diagnosztikai stratégiáját alapvetôen befolyásolja a tünetek fennállásának az ideje, a panaszok súlyossága stb.. A fizikális vizsgálat alapja a döntésnek és bázisa a működô orvos-beteg kapcsolat kialakításának. A személyes vagy családi anamnézisben szereplô gyulladásos bélbetegség, vagy vastagbél daganat, vagy a primer diagnózishoz szükséges laboratóriumi stb. jelekben észlelhetô változások riasztóként működnek és alterálják a tünetekhez való hozzáállást.

A csatlakozó pszichoszociális eltérések megítélése különösen nehéz feladat a gyakorló gasztroenterológusnak, mert nem áll a rendelkezésére olyan egyszerű, széles körben használható módszer, amelyek segítségével a pszichológiai co-morbiditás jellege és súlya megnyugtathatóan körülhatárolható lenne.

A már eddig is összetett rendszert tovább bonyolítja a társadalmi megítélés és elvárásrendszer, amelyet anyagi megfontolások terhelnek. Ennek a vázolt árnyékrendszernek az a magyarázata, hogy ez a betegségcsoport jelentôsen több munkából kiesett és normális életmódból kiesett idôt tudhat magáénak, mint számos kórfolyamatban szenvedôk.

Az IBS-pácienssel foglalkozó orvosnak fel kell mérnie, hogy a páciens képes-e, hajlandó-e befogadni a patogenezist, vagy a tünetek dinamikáját magyarázó információt. A betegnek részt kell venni a kivizsgálási és kezelési terv kialakításában, egy ideális cél megfogalmazásában. Az IBS-személyiség bevonása a jelenti azt a döntési pontot, ahol a kapcsolat kiépítés lehetôsége, vagy elvesztése a kezelést irányító orvos kezében van.

A tünetek jellege, intenzitása alapján három súlyossági fokozat különíthetô el.

Enyhének nevezik az IBS-t a csupán néhány hónapja fennálló panaszok esetén, ha az állapot rosszabbodások kapcsolódnak aktuális stresszhelyzetekhez, pszichológiai társbetegség nem áll fenn stb. Ezekben az esetekben a tünetek megbeszélése, a korábban említett „minimál tesztek", a diétás és életmódi tanácsok képezik a kezelési stratégiát.

Mérsékelt súlyosságú jelként értékelhetô az egyre gyakrabban jelentkezô és egyre hosszabb ideig tartó panaszok, az urgencia, székürítési zavar és a hasi panaszok közötti kapcsolat lazulás, a kevésbé tetten érhetô stressz hatás a panaszok aktiválódásában. A pszichoszociális elégtelenség érzés, a félelem stb.. Az ilyen betegek már rendelkeznek elégtelennek ítélt egészségügyi kapcsolattal (frusztrációval). Számukra a probléma feltárás a segítô entuziazmus, a közös elérhetô cél meghatározása, a tünet orientált gyógyszeres kezelés és/vagy pszichoterápiás támogatás jelentheti a segítséget. A pácienst lassan elérhetô javulásra, esetleges ismételt gyógyszerváltásra kell felkészíteni.

A betegek kis részét alkotják a súlyos, nehezen kezelhetô betegek, akik állandósult, elviselhetetlennek ítélt panaszanyaggal keringenek az egészségügyben. Ezeknél a székletürítési zavar és az állandó nyomasztó hasi fájdalom önálló életet él, a közvetlen idegi feszültség a tüneteket gyakorlatilag nem befolyásolja, a megélt életminôség elviselhetetlenül rossz, súlyosan sérült pszichoszociális felépítmény mellé pszichiátriai kezelést, illetve támogatást igénylô eltérések csatlakoznak. Ezeknél a betegeknél a tünetek enyhítéséhez, a nyomasztó initiatív élmények feltárásához speciálisan képzett érdeklôdô konziliárusra pszichiáterre, fájdalomcsillapításban járatos szakemberre lehet szükség.

Az orvos, hogyha érzékeli erôfeszítése sikertelenségét, az ajánlott vizsgálati vagy kezelési protokollból új, vagy kiegészítô komponenshez nyúlhat. A legkézenfekvôbb megoldásra, az újrakezdésre az IBS esetén csak ritkán van lehetôség, a kapcsolat már frusztrálódott és a beteg valószínűleg új elôadás és új szereposztás után néz.

Az IBS páciens számára a várt siker elhalványulása, vagy a tünetek visszamaradása vagy kiújulása bizonytalanságot eredményez, és ezt sikertelenségként éli meg. Számukra a más intézetbe, a más orvoshoz fordulás a legkézenfekvôbb.

Az IBS-páciensek könnyen és gyakran fordulnak gyógyírért: „Gyűjtik a tanácsadók trófeáit". Egymás mellett sorakoznak az élettérben működô patikák, az orvosok (különbözô érdeklôdési körrel, felkészültséggel, stb.) és az esetek felében szerepelnek az alternatív gyógyító eljárások is.

Leggyakrabban cryotherapeuta, reflektológushoz, akupunkturás szakemberhez sodródnak. A betegbeszámolók alapján ezek az eljárások igaz, hogy ellenôrizhetetlenül, de akár pozitívan is befolyásolhatnak egyes tüneteket.

A hatásos orvos-beteg kapcsolat kialakításához bonyolult, összetett igényeket kell kielégíteni. A kórkép megfelelô ismerete, az adekvát megközelítés, a kellô empátia és flexibilitás, a beteg igényeinek feltárása és modulálása, a személyes reakciók kordában tartása, a tapasztalatok elôhívása, szintézise és hasznosítása olyan területei a közösségben gyökerezô orvos-beteg kapcsolatnak, amelyek nélkül az egyik vagy másik oldal, de általában mindkettô végérvényesen sérül. Ezen a területen a graduális és postgraduális képzésben is jelentôs erôk találhatók. Ezekre a tárgyiatlan, elvont fogalmakra minden oldalról szakmai árnyék vetül.

Búcsúzva az olvasótól, pihentetônek és elgondolkoztatónak szántam ezt az írást, reménykedve, hogy segíteni lehet legalább néhány gondolattal az IBS-páciens kezelésének és megközelítésének mindennapjait.

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Created by Spinerette Information Systems 2000.

Az életminôségek és a GI betegségek	A beteg attitűdje
Az irritábilis bél szindróma	Az orvos attiűdje
Differenciál diagnózis	Az orvos viszonyulása az IBS-hez
Orvos beteg kapcsolat	Konklúzió