Nagy: Colorectalis tumorok szürése

A colorectalis tumorok szűrésének lehetôsége, a családorvos feladatai a betegek ellátásában

A colorectalis carcinoma (CRC) a daganatos morbiditás sorrendjében Magyarországon mindkét nemben a második helyen áll, férfiaknál a tüdô, nôknél az emlôrák elôzi meg. Elismert tény, hogy a colorectalis rák okozta halálozás az 50. év feletti, átlagos rizikójú populáció, valamint a fokozott rizikójú betegcsoportok szűrésével csökkenthetô. Szűrésre négy módszert tart alkalmasnak az irodalom (occult vér kimutatás, kettôs kontrasztos irrigoszkópia, szigmoideoszkópia, kolonoszkópia). A szűrés akkor lehet hatékony, ha ismerjük a veszélyeztetett betegeket, az egyes módszerek lehetôségeit és határait, kombinációik értékét, költségvonzataikat. A rizikómentes, az átlagos és a fokozott rizikójú betegcsoportok képzése, a betegek irányítása és gondozásba vétele a családorvosok feladata.

A fejlett és a fejlôdô országok egyik legjelentôsebb egészségügyi problémája a vastagbél-, és a végbélrák esetek számának emelkedése. Hazánkban az utóbbi években a daganatos betegségek morbiditási sorrendjében a colorectalis carcinoma (CRC) a második helyet foglalta el. A CRC gyakoriságát nôknél az emlô, férfiaknál a tüdô daganata elôzte meg, a nemek között enyhe férfi dominancia volt megfigyelhetô. Évek óta tudjuk, hogy a mortalitást csak a szűrôvizsgálatok bevezetésével lehet csökkenteni, mert a jelenleg rendelkezésre álló diagnosztikus, sebészeti és onkológiai módszerek hatékonysága nem növelhetô. A szűrôvizsgálatok akkor sikeresek, ha költségkímélôk, hatékonyak, a családorvosok és a veszélyeztetett betegek széles rétege megérti és elfogadja az ajánlott módszereket és a szűrés jelentôségét.

A szűrés szempontjai
A vastagbélrák elleni küzdelem összetett feladat, ismerni kell a daganat természetét, a felderítésére alkalmas módszereket, a kezelési elveket, valamint az egyes módszerek lehetôségeit és határait.

A colorectalis területben kialakuló adenocarcinoma az esetek 60-90%-ában benignus polypusból indul ki, mely szövettanilag adenoma. Az adenomák a 40. életév felett jelennek meg a colorectalis területben, malignus átalakulásuk függ a polypok számától (>3 malignitás gyakoribb), jelenlétük idejétôl (10 év után 8%, 20 év után 28% malignus), a polypus nagyságától (<1 cm 1.3%, >2 cm 46% malignus), a szöveti szerkezettôl (a villosus szerkezet aránya döntô), a lokalizációtól (a distalis polypus a malignusabb). A „jóindulatú" polypusok mellett olyan tumorokkal is számolni kell, melyek kicsiny, korán malignizálódó adenomákból alakulnak ki, s mint kis méretű „korai carcinomák" jelennek meg a colorectalis területben.

A vastagbélrák rizikója 50 év felett mindkét nemben „átlagos", az új esetek 75%-ában a CRC ún. sporadikus rák. Az átlagos rizikójú betegcsoport mellett az irodalom az elmúlt évek szűrési tapasztalatai alapján a korábban homogén „fokozott rizikójú" csoportot „enyhe" és „fokozott rizikójú" csoportokra osztotta².

Az „enyhe rizikójú" betegek öt alcsoportot alkotnak. Az elsô alcsoportba azok a betegek kerülnek, akiknek egyetlen <1 cm nagyságú polypusuk volt. A második alcsoportban a betegek polypusa >/= 1 cm, vagy több polypusuk van. A harmadik alcsoportba azok a betegek tartoznak, akiknél a CRC miatt kuratív resectio történt. A negyedik alcsoportba sorolják azokat az eseteket, akiknek elsôfokú családtagjai között CRC vagy adenomatosus polypus fordult elô 60 éves koruk elôtt, vagy két (esetleg több) hozzátartozójuk érintett bármelyik korban. Az ötödik alcsoportba azok tartoznak, akiknek egyéb családtagjában a CRC elôfordult.

A „fokozott rizikójú" csoportban a betegség megjelenése genetikusan determinált; FAP (családi adenomatosus polyposis), HNPCC (a vastagbélrák veleszületett, családi halmozódása), vagy krónikus gyulladásos állapothoz társul; colitis ulcerosa (pancolitis > 15 év), M. Crohn (vastagbél _ vékonybél lokalizációkban).

A széklet occult vér vizsgálatára a pseudoperoxidáz reakción alapuló guaiac próbát, az antihumán haemoglobint használó immunokémiai módszert, és a hematoporphyrin kimutatásán alapuló eljárást használhatjuk. Általában három különbözô napon ürített minta vizsgálatára kerül sor.

A guaiac próba, illetve a gyanta szűrôpapírra itatott, postázható formájának (pl. Haemoccult) használata meglehetôsen gyakori. A gyantában lévô fenol vegyületet a haem peroxidáz aktivitása hidrogén peroxid hozzáadására quinonná oxidálja, melynek kék színreakció az eredménye. A módszer nem specifikus, a színreakció erôsségébôl a vérvesztés mértékére következtetni nem lehet. A téves pozitivitást diétahiba (véres húsok, peroxidáz, kataláz tartalmú gyümölcsök) szalicil ill. NSAID gyógyszerek által kiváltott vérzés is okozhatja. A vizsgálat tévesen negatív, ha a vérzés mennyisége nem éri el a kívánt mértéket. A teszt kalibrált s csak a 20 ml/nap feletti vérvesztés esetén ad pozitív eredményt (normál érték 0.5 _ 2 ml/nap). Az eredmény téves negatív C vitamin, valamint antioxidánsok fogyasztása esetén. Az oralis vas bevitele a székletet feketére színezi, s ez lehetetlenné teszi a színreakció kiértékelését.

Az aspecifikus guaiac próbát a humán vérre specifikus immun módszerrel célszerű kiegészíteni, vagy az érzékenyebb immunokémiai tesztet (HemeSelect) kell használni. Az immun módszert diétás faktorok (állati vér, C vitamin, peroxidok fogyasztása) nem befolyásolják, a kémiai módszerénél szenzitívebb és specifikusabb, ezért szűrésre inkább ezt javasolják.

A rákok kétharmada, a polypusok mintegy fele vérzik a mintavétel hete alatt. A vérzés az elváltozások nagyságával illetve stádiumával arányos idejű és mértékű. A pozitív eredmény miatt (bármelyik minta) további vizsgálatok végzése javasolt, melynek elsôdleges célja a colorectalis terület elváltozásainak kimutatása. Ha a vastagbélben vérzésforrást nem találunk, az egész gastrointestinalis traktus vizsgálata szükséges.

A vizsgálat a rectosigmoideum átvizsgálását teszi lehetôvé, a megelôzô órákban adott 2-3 hashajtó hatású beöntést követôen. A 60 cm hosszú üvegszáloptikás eszközzel átlagban 8-10 perc alatt lehet áttekinteni a vastagbél distalis területét a descendens kezdetéig. Ezen a területen található az összes daganatos vastagbél elváltozások több mint fele. A vizsgált szakaszon a módszer az occult vérzés kimutatásánál szenzitívebb, a potenciális vérzésforrást (polypus, tumor) direkt vizualizálja, a vizsgálat során az elváltozások biopsziázhatók. Az 1 cm-nél kisebb elváltozások mindig biopsziára kerülnek, ha bármelyik minta adenoma vagy carcinoma jelenlétét igazolja, akkor totalis kolonoszkópia végzése javasolt (ha lehet) terápiás beavatkozással.

A módszer hátránya, hogy a proximalis bélszakaszról nem kapunk információt, ezért egyrészt a vizsgálatot kettôs kontrasztos irrigoszkópia követheti, másrészt operatív beavatkozásra kevéssé alkalmas, így kóros eltérés esetén a kolonoszkópia következik.

A vizsgálat a kolonoszkópiánál kisebb megterhelést jelent, biztonságosabb és olcsóbb. A módszert a kolonoszkópiával azonos minôségű elôkészítésnek kell megelôznie. Szenzitivitása (munkahelyenként változik) az 1 cm alatti polypusokra 50-70%, az e felettiekre 70-90%, a Dukes A és B carcinomákra pedig 55-85%. Téves pozitivitását széklet maradvány, a nyálkahártya irregularitása okozhatja. Hatékonysága tekintetében a KKI a kolonoszkópia alatt marad, de a klinikailag szignifikáns eltéréseket általában jól kimutatja. Hátránya, hogy kóros esetekben késôbb „felesleges"-nek bizonyul, mert a betegnek még kolonoszkópiára is szüksége lesz. A precíz vizsgálat azonban a rectosigmoideum kóros elváltozásait nagy biztonsággal jelzi, s ez megkérdôjelezheti az elôzetes flexibilis szigmoideoszkópia szükségességét. Korlátai miatt, a korábban polypus és/vagy CRC miatt ellátott betegek követésére nem alkalmas.

A beteg számára ez a legkényelmetlenebb, de a legtöbb elônnyel kecsegtetô vizsgálat. A kolonoszkópot a disztendált bélben általában 15-20 perc alatt, az esetek 80-95%-ában a colcumig vezetik. A totalis vizsgálatot a polypok és a carcinomák diagnosztikájában „arany standardnak" tekintik, a kis polypok azonban a „vak foltokban" elkerülhetik a vizsgáló figyelmét. A módszert szükség esetén diagnosztikus biopszia, terápiás értékű polypectomia és mucosectomia egészítheti ki. A lehetséges komplikációk; hasi fájdalom, ileus, cardio-respiratorikus eltérések, perforáció és vérzés. A várható kellemetlenségek és veszélyek miatt kevés beteg fogadja el elsôként, szűrôvizsgálatként a kolonoszkópiát. Az incomplett vizsgálat ismétlést vagy kettôs kontrasztos irrigoszkópia elvégzését teszi szükségessé.

I.1. FOBT teszt végzése évenként népességszűrésre
I.1.1. FOBT + Kolonoszkópia
Kontrollált vizsgálatok bizonyították a szűrés hatékonyságát, ha a széklet occult vér (FOBT) szűrôvizsgálatra évenként kerül sor és a pozitív esetek kolonoszkópos ellátásban részesülnek. A téves negatív FOBT teszt eseteket a következô év(ek)ben fogjuk kiszűrni, a téves pozitív betegeket viszont a negatív kolonoszkópia után 10 évig nem kell szűrnünk.

I.1.2. FOBT + Flexibilis szigmoideoszkópia
Ha a FOBT teszt pozitív és flexibilis szigmoideoszkópia történik (esetleg kolonoszkóppal), akkor ineffektív vizsgálat, vagy negatív rektoszigmoideális terület esetén a kettôs kontrasztos irrigoszkópia következhet, kóros esetben pedig kolonoszkóppal folytatjuk a megkezdett vizsgálatot és totalis kolonoszkópiát végzünk a lehetséges ill. szükséges beavatkozásokkal.

Negatív FOBT teszt esetén a flexibilis szigmoideoszkópia elvégzését ma már nem három, hanem 5 évenként ajánlja az irodalom

I.2. Flexibilis szigmoideoszkópia használata tömegszűrésre
I.2.1. A flexibilis szigmoideoszkópiát elsô szűrô vizsgálatra és tömegszűrésre (a colorectalis adenoma relatíve alacsony prevalenciája miatt) a FOBT vizsgálatnál rosszabbnak tartják. A vizsgálat ismétlését 5 évenként javasolják.

I.2.2. Egy működô modellben egyedül a flexibilis szigmoideoszkópot használják szűrésre a következô algoritmus szerint. A 60 év feletti lakosságot tájékoztató anyaggal és kérdôívvel keresik meg. Azokat a betegeket, akiktôl visszakapják a válaszokat és beleegyeznek a vizsgálatba (kb. 50%), egy alkalommal vizsgálják. Ha a beteg polypmentes vagy „low-risk" polypusa van (háromnál kevesebb adenoma, nagyságuk <1 cm, szövettani szerkezetük tubularis, a dysplasia csak enyhe, esetleg közepes), nincs további teendô. Ha a vizsgálat során a betegnek polypusai, vagy egy „high-risk" polypusa van (háromnál több adenoma, bármelyik nagysága >1 cm, a szövettani szerkezet tubulovillosus képet mutat, a dysplasia pedig súlyos) elvégzik az elsô totalis kolonoszkópos vizsgálatot.

I.3. Kettôs kontrasztos irrigoszkópia, mint elsô szűrô
Elônye, hogy minimális diszkomfort mellett, aránylag olcsón képes bizonyítani szignifikáns colorectalis elváltozásokat. Hátránya, hogy kis elváltozásokat nem mutat ki, a műtermékek és a kóros eltérések miatt megerôsítô endoszkópos vizsgálat, biopszia, polypectomia szükséges. A negatív vizsgálat ismétlését ma már inkább 5 mint 10 évenként javasolják. A szűrés céljából egyedül alkalmazott vizsgálat értékérôl nincs elég adat.

A módszer önmagában is alkalmas szűrôvizsgálatra. A módszerben rejlô diagnosztikus és terápiás lehetôség miatt az „egyszer az életben 50 év után" ajánlásnak is vannak hívei. A „csábító" ajánlattal szembeáll a módszer minden kényelmetlensége, ára és nem teljesen veszélytelen volta. A módszert csak kevesen fogadják el szűrésre, pedig az átlagos rizikójú beteg számára a negatív kolonoszkópos vizsgálat valóban végleges megoldás is lehet. Ha a vizsgálat negatív a következô kolonoszkópiát (illetve szűrést) csak 10 év múlva javasolja az irodalom.

A csak kolonoszkóppal végzett szűrések eredményérôl _ az irrigoszkópiához hasonlóan _ nincs elegendô információnk.

Az elsô csoportba (1 polyp <1cm) tartozó betegek az elsô vizsgálatot és polypectomiát követôen 3 év múlva kerüljenek vizsgálatra. A legújabb ajánlás szerint az ellátást követôen, a követés szempontjából a beteg rizikója „átlagos", melyet azonban nem mindenki fogad el. A második csoportba (több >/= 1 cm polyp) a polypmentes állapotot követôen három év múlva, majd polypmentesség esetén ötévenként szükséges a colonoscopia. El kell érnünk, hogy ha a betegnek már volt szövettani vizsgálattal adenomának bizonyult polypusa, akkor a vastagbél további vizsgálatára mindig kolonoszkópiát használjunk.

A harmadik csoportban (kuratív CRC műtét után) a rezekció után egy, majd három évvel, ennek negativitása után pedig ötévenként totális colonoscopia javasolt. Ha a betegnek vastagbélrák miatt preoperatív végzünk kolonoszkópiát, mindig törekedni kell az egész vastagbél áttekintésére. Ha a preoperatív vizsgálatkor az eszközt nem lehetett a caecumig vezetni, akkor még a műtét évében szükség van a totalis kolonoszkópia elvégzésére.

A negyedik csoportban (multiplex, vagy korai familiaris CRC és/vagy adenoma) 5 évenként a 40 éves kortól totális colonoscopia végzése ajánlott. Az ötödik csoportban (egyéb családi CRC elôfordulás) az átlagos rizikónak megfelelô szűrést 50 éves kor alatt már érdemes megkezdeni. Vannak, akik a veszélyeztetett családtagok FOBT szűrés nélküli kolonoszkópos vizsgálatát javasolják¹⁰.

III. Szűrés „fokozott rizikó" miatt két genetikusan determinált betegcsoportban és gyulladásos bélbetegségben (IBD)

III.1. Szűrés a családi adenomatosus polyposis (FAP) elôfordulása esetén

Ezekben az esetekben elôször a családtagok genetikai vizsgálatát kell elvégezni, az esetleges génhordozás tisztázása érdekében. Génhordozás fennállása esetén, vagy ha nincs mód a beteg genetikai vizsgálatára, 14 éves kortól évenként javasolt a szigmoideoszkópia elvégzése, a betegség manifesztációjának észlelése céljából. A polyposis megjelenése miatt elôbb vagy utóbb colectomia válik szükségessé, a kolonoszkópia és az ismételt polypectomia nem jelent megoldást a beteg számára.

III.2. Szűrés a vastagbélrák veleszületett családi halmozódásakor (HNPCC _ herediter nonpolyposis colorectal cancer)

A vastagbélrák a közeli fiatal hozzátartozókat és a generációkat is érinti, ezért az egész család genetikai vizsgálata szükséges. A colorectalis terület vizsgálatára totális kolonoszkópia javasolt. A szűrést 20 éves korban érdemes elkezdeni, 40 éves korig két évenként, felette a colonoszkópia elvégzését évenként javasolják.

Az éveken át tartó kiterjedt gyulladás hajlamosító tényezô a rákra. A pancolitis több mint 8, a bal oldali colitis 15 éves fennállása után kell számolni a vastagbélrák rizikó emelkedésével, mely miatt ezt követôen 1-2 évenként kolonoszkópia és multiplex biopszia végzése szükséges.

A vastagbélrák szűrése akkor a legolcsóbb, ha csak szigmoideoszkóppal végezzük, viszont ennek a legkisebb a hatékonysága. Ezt a szintet a nála kissé drágább éves FOBT vizsgálat is eléri. A FOBT olcsó vizsgálat, a széklet kezelése azonban sok betegben averziót vált ki. További tartózkodást okozhat a téves eredmények elfogadtatása, mivel a módszer pozitív prediktív értéke és szenzitivitása egyaránt alacsony. Irodalmi adatok szerint a FOBT egyedüli alkalmazásának szenzitivitása a CRC kimutatására kb. 40%. A szűrések sikerének további akadálya, hogy ismételt megjelenést igényelnek s az eddigi tapasztalatok szerint a részvételi arány évente csökken. Mindezek ellenére a FOBT évenkénti ajánlása ma már szilárd tudományos bizonyítékon alapul. Az Egyesült Államokban és Európában elvégzett több mint 260.000 szűrés eredménye azt mutatja, hogy a vizsgálat elônyösen befolyásolja a vastagbélrák túlélését. A Minnesota tanulmány az évenként végzett FOBT szűrést elemezve a vizsgáltak között a vastagbélrákkal kapcsolatos halálozásban 33%-os csökkenést talált.

Ha az éves FOBT szűrést a negatív esetek 3-5 évenkénti szigmoideoszkópos vizsgálatával kombinálják, akkor a program drágább, viszont legalább ennyivel hatékonyabb. Ezt a kombinációt az Amerikai Gasztroenterológiai Társaság minden 50 év feletti amerikai polgár számára javasolja, az egészségügyi szolgálat pedig már 2 éve megtéríti.

Természetesen más, a szűrésre alkalmas és elfogadott módszerek ill. kombinációk is térítést kapnak. Ha két módszer célszerű kombinációjával végeznek szűrést (pl. FOBT + KKI), a szűrés mindig drágább, de hatékonyabb. A különbözô kettôs kombinációk a hatékonyság és a költség tekintetében nem térnek el lényegesen egymástól. A költséget a harmadik módszer igénybevétele és a szükségesnél gyakoribb (felesleges) szűrések azonban lényegesen növelik.

Az utóbbi évek koncepciói ismételten kihangsúlyozzák az egész vastagbél vizsgálatának jelentôségét. Ez gyakorlatilag két módszer a kolonoszkópia és/vagy az irrigoszkópia között osztja meg a betegeket. Mivel az irrigoszkópia diagnosztikus lehetôségei szerényebbek, terápiás lehetôsége nincs, bizonyos esetekben pedig szűrésre nem ajánlható, elsôsorban a kolonoszkópos esetek számának emelkedésével kell számolni.

A szűrés sikere számára nagyon fontos, hogy a szűrés menetérôl, lehetôségeirôl, elônyérôl és hátrányairól, a szűrésben résztvevôk megfelelô információkkal rendelkezzenek. Oldanunk kell azt a szorongást, melyet a szűrés az esetek felében, elsôsorban a kevéssé iskolázott betegek és a nôk körében okoz. Elôre fel kell készíteni betegeinket a téves pozitív és a téves negatív eredmények lehetôségének elfogadására. A kedvezôtlen tapasztalatok miatt elôre fel kell hívni a családorvosok figyelmét arra, hogy a szűrések szükségesnél gyakoribb elvégzése felesleges és költséges.

Az öröklött hajlam mellett a legfontosabb rizikófaktor a beteg életkora; a friss esetek 90%-a az 50 év feletti korcsoportból kerül ki. Hajlamosító tényezô a fizikai inaktivitás, a zsírdús étkezés, a növényi rostok fogyasztásának háttérbe szorítása, de egyértelmű diétás tényezôt bizonyítani még nem lehetett. A különbözô adalék anyagok (szelén, folsav, kalcium), oestrogén és aszpirin védô hatásának vizsgálata folyamatban van.

A szűrés megkezdésének feltétele (megfelelô tájékoztatást követôen), a beteg elôzetes hozzájárulása. A vizsgálatok lépcsôzetesen történhetnek, elôzetesen rögzített algoritmus szerint. Az elsô lépcsôben a családorvos és a laboratórium játszik szerepet (székletvizsgálatok). A második lépcsôben gasztroenterológiai szakambuláns és/vagy radiológiai járóbeteg-ellátásra kerülhet sor (eszközös vizsgálatok). A harmadik lépcsôben a betegek ellátásához fekvôbeteg osztály(ok) (gasztroenterológia, sebészet, onkológia) szükségesek.

A családorvos elsô tevékenysége a betegek kiválasztása rizikócsoportok szerint. Ezt követôen a szűrést elutasító betegek feljegyzése (kontroll csoport), a hozzájárulást adó betegek szűrésének megkezdése és irányítása a feladat. A szűrésre alkalmas módszerek és kombinációik közül jelenleg hazánkban egyik sem kitüntetett s a szűrésre alkalmas „arany standard" még az irodalomban sem áll rendelkezésre, ezért célszerűnek látszik egy-egy bevált kombináció, ajánlás alapján végezni az 50 év feletti lakosság szűrését, a veszélyeztetettek szűrését pedig átadni a szakellátásnak.

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Created by Spinerette Information Systems 2000.

Összefoglalás	A vastagbélrák szűrés menete
Bevezetés	Szűrés „enyhe rizikó" miatt
A szürés módszerei	Szűrés „fokozott rizikó" miatt
Az occult vérzés kimutatása	A szűrés költsége
A flexibilis szigmoideoszkópia	Rizikófaktorok és a prevenció
A kettôs kontrasztos irrigoszkópia	A családorvosok szerepe
A kolonoszkópia	Rövidítések