Felsô légúti fertôzések gyermekkorban

 Dr. Mészner Zsófia

Bevezetés 

A tél beköszöntével ismét aktuális téma beszélni a gyermekkor leggyakoribb infekcióiról, a felsô légúti fertôzésekrôl. A felsô légutak infekcióit szokás a köznapi szóhasználatban „hűléses” betegségeknek nevezni. Az elnevezés annyiban félrevezetô, hogy egységes kórokot – többnyire a hideg levegôt, a huzatot – és tünettant feltételez, holott a felsô légutak fertôzéseiben a kórokozók széles skálája játszhat szerepet minden életkorban.

Valószínűleg azért van ez így, mert a légúti fertôzések fô szezonja a hideg hónapokra esik, bár minden évszakban elôfordulhatnak. A szervezetünket védô, normál flórák gyengítésében lehet éppen szerepe a külsô hômérséklet jelentôs változásainak is, ami következtében az éppen aktuális kórokozó könnyebben telepedhet meg és szaporodhat, mint a nagyjából kis hôingadozásokkal járó melegebb szezonban. A téli idôszakban vannak jellemzôen összezárva az emberek egy légtérben (zárt ablakú közlekedési eszközök, óvoda, iskola, színház), ezzel is megkönnyítve a cseppfertôzéssel átadható fertôzések terjedését. A szennyezett – dohányfüstös, szmogos, kipufogógázzal tele – levegô a nagyvárosokban élôk helyzetét rontja, mivel a légutak védekezését természetes módon szolgáló ún. „csillószôrös hengerhám” működését bénítja meg, ezáltal mintegy védtelenné teszi ôket a behatoló mikroorganizmusokkal szemben. Aki ezen felül dohányzik is, az e szempontból még hátrányosabb helyzetű.

Vissza cikk elejére

Mikor szükséges antibiotikum kezelés gyermekek légúti fertôzéseiben?

 Közismert tapasztalat tény, hogy a gyermekek felsô légúti fertôzései e korosztály leggyakoribb betegségei, gyakoriságuknál és potenciális szövôdményeiknél fogva jelentôs terhet rónak mind a fertôzéseket elszenvedô kicsikre, mind az ôket ápoló családokra, mind pedig az egészségügyi ellátó rendszerre. A legtöbb kisgyermek életében elôször valamilyen felsô légúti fertôzés miatt kap antibiotikumot, annak ellenére, hogy ezen fertôzések túlnyomó részét nem baktériumok, hanem vírusok okozzák. Tudják ezt elméletileg azok az orvosok is, akik az antibiotikumokat számukra rendelik, azonban egyfelôl a potenciális szövôdmények elkerülése, másfelôl a szülôk elvárásai miatt döntenek mégis igen gyakran az antibiotikum kúra mellett.

Hasonló a helyzet a világ más országaiban is, nem kizárólag magyar jelenségrôl van szó, ám mindenhol arra figyelmeztetnek a légúti kórokozókkal szemben kialakuló rezisztenciára utaló adatok, hogy ha nem is feltétlenül kevesebb antibiotikumot, de kórokozóra irányulóan, azaz célzottan kellene használni. A nem kellô indikációval rendelt antibiotikum semmilyen szövôdmény ellen nem véd, ellenkezôleg, elôsegíti a rezisztens kórokozók érvényre jutását.

A racionális, adott esetben célzott, azaz kórokozóra irányuló kezelés a felsô légúti fertôzésekben sok tapasztalatot, gondos mérlegelést és a használt antibiotikumokra vonatkozó hatékonysági (milyen kórokozók lesznek várhatóan érzékenyek), farmako­kinetikai és farmakodinámiás ismereteket követel. „Kórokozóban”, illetve kórokozók csoportjában kell gondolkodni, azaz ismerni kell, hogy adott tünetegyüttesben melyik az az egy-két kórokozó (igen ritkán több), ami elsôsorban szóba jöhet. A kórházi osztályokon sem gyakran, de a területi ellátás során nagyon ritkán elôzi meg az antibiotikum rendelését a kórokozó kimutatását célzó mikrobiológiai vizsgálat. Tenyésztést torokváladékból, középfülváladékból pedig azért lenne érdemes a jelenleginél jóval gyakrabban végezni, mert csak ezúton lehet arról információkat nyerni, hogy milyen kórokozók és milyen antibiotikum érzékenységűek fordulnak elô adott régió gyermekeinek légúti fertôzéseiben. Fontos konzultációs kapcsolatot kiépíteni a vizsgálatot végzô mikrobiológussal is, mert ô segíthet annak eldöntésében, hogy szabad-e, érdemes-e az adott vizsgálati anyagból kitenyészett baktériumot kórokozónak tekinteni, vagy sem. A parenterális és a per os kezelés teljes mértékben egyenértékű, egyenrangú, a beadás módja a hatékonyságot nem befolyásolja. Ha a gyermek a gyógyszert nem tudja, vagy nem akarja bevenni, az más kérdés, akkor csak a parenterális bevitel marad.

Mindenképpen jó lenne kerülni azonban az intramuszkuláris beadási módot, mivel potenciális szövôdményei, a kontraktúrák az izomszövetben maradandó károsodást jelenthetnek. Az intravénásan kezdett kezelést a klinikai állapot javulásával igen gyorsan követheti a per os terápia vagy ugyanazon szer orális párjával, (step-down kezelés), vagy másik alkalmas szerrel (switch kezelés), ami hatékonyságában megfelelô, egyszerűbb, és a gyermekek is örülnek neki.

Vissza cikk elejére

A felsô légúti fertôzések klinikai formái és ellátása gyermekekben

 Csecsemô- és kisgyermekkorban a leggyakoribb felsô légúti fertôzések az orrnyálkahártyát érintô rhinitisek, a torokképleteket is érintô pharyn­gitisek, tonsillitisek, a fülfertôzései közül a heveny középfülgyulladás, az orrmelléküregek gyulladásai közül a sinusitis maxillaris, ill. ezek – tetszôleges és gyakori – kombinációi. A felsô légutak fertôzései társulhatnak más, súlyosabb fertôzésekhez is, kezdôdhet így pl. hörghurut, tüdôgyulladás, idegrendszeri fertôzés.

A rhinitis, vagy nátha általában igen sokféle légúti vírusfertôzés miatt jön létre. Nem azonos az egész szervezetet érintô, magas lázzal, torok- és fôfájással, izomfájdalommal, köhögéssel járó influenzával, mégis a leggyakrabban ezzel keverik össze. A váladék eleinte víztiszta, majd – az orr nem steril hely – sűrűvé, gennyessé válhat. Az orrváladék tenyésztéses vizsgálata általában felesleges, mert számos kórokozó jelen lehet, de antibiotikum kezelésre még ebben az esetben sincs indok. Számos orrcsepp kapható, ám érdemes tudni, hogy kisebb gyermekek, csecsemôk számára a leghasznosabb a fiziológiás sóoldat használata, mely a besűrűsödô váladék oldására igen jó, ellenben semmilyen mellékhatása nincs, nem okoz vasomotor rhinitist, vagy éppen a nyálkahártya kiszáradása útján orrvérzést. A papírzsebkendô használata (egy fújás, egy zsebkendô) és a használt zsebkendôk zárt zacskóba, dobozba gyűjtése a környezet szempontjából, az orrkenôcs használata a beteg szempontjából elônyös.

Tonsillitist, tonsillopharyngitist is túlnyomórészt vírusok okoznak. Három évesnél fiatalabb gyermekek jellegzetes torokképe a haragos vörös színű garathoz társulóan a garatíveken megjelenô vezikula koszorú, a herpangina. Magas lázzal kezdôdik, de hamar láztalanság és gyors javulás következik, antibiotikum adása felesleges. A tonsillitisek közül egyetlen gyakori kórokozót, a Strepto­coccus pyogenest érdemes antibiotikummal kezelni, elsôsorban azért, hogy elkerülhessük az ún. post­strep­tococcalis betegségeket, a rheumás lázat, a rheumás carditist. A torokváladék vizsgálata akár gyorsteszttel, akár „hagyományos” tenyésztéssel történik, segíthet annak felismerésében, melyek a valóban jellegzetes esetek. A legtöbb mononucleosis infec­tiosát is kezdetben streptococcus anginának vélnek, és csak az antibiotikum kezelés hatástalansága vezet arra, hogy más okot kutassanak. A kezelés „aranystandardja” továbbra is a penicillin (Ospen, Maripen 10 napon át), de hatékony lehet számos más, pl. cefalosporin készítmény is, amilyen a cefuroxime axetil (Zinnat), vagy a cefixime (Suprax). Penicillin, ill. béta-laktám antibiotikumok iránti túlérzékenység esetén a makrolid csoport szerei, pl. erythromycin (Erythroped), clarythromycin (Kla­cid) adhatók.

A heveny otitis media (AOM) helyes megítéléshez a többnyire egyértelmű klinikai tünetek mellett az otoscopos kép vizsgálata is hozzá kellene tartozzon. Baktérium okozta AOM-ra az esetek mintegy felében lehet számítani. A három fô kórokozó a Streptococcus pneumoniae, a Haemophilus influenzae és a Mora­xella catarrhalis, melyek kóroki szerepét a fülváladékból végzett tenyésztés igazolhatja. Felesleges minden esetben erre törekedni, azonban igen fontos a nehezen gyógyuló, az adequátnak gondolt – a fentebb említett kórokozók ellen hatékony és a középfülbe eljutó – antibiotikus kezelés ellenére nem javuló AOM esetekben. A nemzetközi, pl. CDC ajánlások elsô választandó szernek továbbra is az amoxicillint javasolják, nem megfelelô javulás esetében béta-laktamáz aktivitásnak ellenálló ami­no­peni­cillint (Aktil, Augmentin, Unasyn), vagy a 2. generációs cefalosporinok közül a cefuroxime axetilt (Zinnat), esetleg a ceftriaxont (Rocephin) tartanak jó választásnak.

Az orrmelléküregek gyulladásai közül a heveny sinusitis maxillaris általában a felsô légúti hurut része, vírusfertôzés következménye és nem igényel külön antibiotikum, csak tüneti kezelést. A váladék oldására számos készítmény áll rendelkezésre, melyek a mucolyticumok csoportjába sorolhatók. Vannak szirupok, (pl. Fenorin, Paxirasol, Mucopront), oldható, elfogadható ízű granulatumok (pl. ACC, Fluimucil), és a legtöbb készítmény tabletta formájában is hozzáférhetô. Fontos odafigyelni arra, hogy csak akkor van szükség ezekre a szerekre, ha valóban van oldandó váladék, és csak addig, amíg a hatásra szükség van, mert a túl hosszú ideig alkalmazott nyákoldók mintegy fent is tarthatják a fokozott váladékképzôdést. Az arcüreggyulladás gennyes változata általában nem a heveny szakban, hanem késôbb jelentkezik, a besűrűsödött, nem ürülô váladék, a fôleg éjszaka, akár rohamokban jelentkezô köhögés, az elôre hajoláskor jellegzetes arctáji fájdalom jellemezheti, nem ritkán láz nélkül. Laboratóriumi és radiológiai vizsgálatokkal lehet a diagnózist igazolni.

Miután a fô bakteriális kórokozók azonosak az AOM okozóival, a kezelés elve is azonos azzal. Nagy hangsúlyt kap ebben az esetben is a nyákoldás.

Vissza cikk elejére

A megelôzés lehetôségei

 A megelôzésre nehéz mindenki számára üdvözítô tanácsokat adni. Érdemes a rendelkezésre álló védôoltásokat az indikációiknak megfelelôen igénybe venni. Minden öt éven alulit javasolt Haemophilus influ­enzae B (HIB) oltásban részesíteni, és a két éven aluliak egy csoportjában a pneumococcus és az influenzafertôzések elleni védôoltás is szóba jön (Pneumovax-23, Pneumo-23, influenza vakcinák). Oltási kérdésekben szakkonzultációra kórházunk Védôoltási Tanácsadója rendelkezésre áll (minden csütörtökön a délelôtti órákban).

Az aspecifikus prevencióhoz tartozik minden, amit „egészséges életmód” címen szoktunk emlegetni. A tiszta levegô, a változatos, egészséges táplálék és a testmozgás a három alappillér, mely mindenkinek a figyelmébe ajánlható.