Korszakváltás a kisgyermekek táplálásában

Tehéntej helyett tápszer

Dr. Polgár Marianne

Összefoglalás

 A szerzô áttekinti a csecsemô és kisdedtáplálás jelenlegi hazai helyzetét különös tekintettel a 6 hónapos kor utáni aránytalanul magas tehéntejfogyasztásra. A tehéntejjel történô táplálás csecsemô és kisdedkorban nem teljesen felel meg a gyermek szükségleteinek, a vese kiválasztó képességének és a bél immunológiai érettségének. Legnagyobb veszély, hogy vashiányos anaemia kialakulhat. A hazai gyermekpopulációban magas százalékban fordul elô vashiányos anaemia. A nemzetközi szakmai fórumok és a Magyar Gyermekorvos Társaság anaemia megelôzését szolgáló táplálási ajánlása szerint 1 éves korig semmiképpen nem javasolt tehéntej fogyasztása, de 1-3 éves kor között is elônyösebb tehéntej helyett a speciális életkori követelményeknek megfelelôen elôállított „2” és „3” jelzéssel ellátott tápszerek, a „babatejek” adása.

A táplálkozással kapcsolatos elvárások megváltoztak az elmúlt évek alatt, az elhízás, a szív és érrendszeri megbetegedések, a daganatos megbetegedések kezelésének részévé vált az egészséges, harmonikus táplálkozás. A terápia mellett egyre nagyobb jelentôséget kap a betegségek megelôzése, amelyben a dohányzás, az alkoholfogyasztás és egyéb kockázati tényezôk visszaszorítása mellett kiemelt jelentôsége van a helyes táplálkozásnak7. Az egészség megôrzô táplálkozás kialakításához szemléletváltásra van szükség, évtizedek megrögzött étkezési hagyományait nehéz egyik napról a másikra megváltoztatni, és új étkezési szokásokat bevezetni. Ezért a prevenciót, a korszerű táplálkozást már a születés után el kell kezdeni, hogy a felnövekvô generáció számára már magától értetôdôvé váljanak az egészséges táplálkozás követendô szempontjai. Ebben a tevékenységben van kiemelt szerepe a gyermekorvosoknak és a gyermekekkel foglalkozó háziorvosoknak, hiszen nagyon sok múlik rajtuk, hogy a jövô felnôttjei hogyan táplálkoznak, mennyiben felel meg étrendjük a korszerű szakmai elvárásoknak.

Az utóbbi években nagy változás állt be a csecsemôk táplálásában, amit mindenképpen sikerként kell elkönyvelnünk. Az anyatejtáplálás aránya jelentôsen nôtt az orvosok, védônôk és civil szervezôdések felvilágosító munkájának eredményeképpen. Az anyatej ismét kezdi visszanyerni méltó helyét a csecsemôtáplálásban és a korábban anyatej hiányában adott tehéntejhígításokkal, lisztlevesekkel ma már csak elvétve találkozunk. Azok a csecsemôk, akiket nem tud szoptatni az anya, életkoruknak megfelelô tehéntejalapú anyatej helyettesítô tápszert kapnak. Azokban az esetekben, ahol családi allergiahajlam van, és a csecsemô allergiás megbetegedés kialakulására veszélyeztetettnek tekinthetô, az allergia megelôzésére alkalmas hidrolizált tápszerrel táplálhatjuk a csecsemôt. Az orvosok és a védônôk felvilágosító munkája mellett döntôen hozzájárult az elért eredményhez, hogy a társadalombiztosítás támogatja az élet elsô 6 hónapjában alkalmazható tápszereket, így ezek minden szülô számára elérhetôvé váltak. A gyümölcsök és fôzelékek bevezetése az étrendbe 4-6 hónapos korra tolódott ki, a szükséges vitaminokat és ásványi anyagokat a csecsemôk az anyatejjel, illetve a korszerű tápszerekkel kapják meg. A nyomelemekkel és vitaminokkal dúsított gluténmentes és gluténtartalmú cereáliák (tejpépek, babamüzlik) választéka és elterjedése megtörte a tejbegríz egyeduralmát.

Az élet elsô hat hónapjának viszonylag kedvezô táplálási szokásai nem mondhatók el a csecsemô és kisdedtáplálás további szakaszairól. A 6 hónapnál idôsebb csecsemôk között már csökken az anyatejtáplálás gyakorisága, ugyanakkor a nem szoptatott 6-12 hónapos csecsemôknek csak a 17%-a kap elválasztó tápszert, 53% tehéntejet kap minden gyermekorvosi ajánlás ellenére6. Az Európai Gyermekgasztroenterológiai és Táplálkozási Társaság (ESPGAN) már 1990-ben egyértelműen deklarálta, hogy tehéntej adása 1 éves korig nem javasolt. A tudományos vizsgálatokon alapuló korszerű csecsemôtáplálási ajánlást valamennyi európai ország gyermekorvos társasága magáévá tette. Hazánkban a Magyar Gyermekorvos Társaság és Gaszto­ente­rológiai Társaság Gyermekgasztro­en­te­rológiai Szekciója 1994-ben ezt módszertani levélben2 nyilvánította ki. Európa országaiban az elválasztó tápszerek fogyasztása már elterjedt, tehéntejet csak kevesen kapnak 6-12 hónapos kor között, sôt az életkornak megfelelô tápszerek fogyasztását a szakmai fórumok kiterjesztették 2-3 éves korig. Az ebben az életkorban fogyasztásra javasolt tápszerek ás­ványi­anyag-tartalma szabályozott, nyomelemekkel és vitaminokkal dúsított. Ezek a „3” számmal jelölt vassal dúsított tápszerek inkább „gyermektej”-nek vagy „babatej”-nek nevezhetôk, melyek a vegyes étrend mellett tehéntej helyett fogyaszthatók. A különbözô gyermekorvos társaságok táplálási ajánlásait tartalmazza az 1. táblázat.

Mi a magyarázata ennek a tehéntejjel szembeni egységes fellépésnek? A tehéntej értékes és csaknem nélkülözhetetlen táplálék mindazok számára, akiknek a szervezete képes a benne lévô összetevôk tökéletes feldolgozására. Azonban vannak olyan állapotok felnôtteknél és gyermekeknél egyaránt, mint például a tehéntej fehérje allergia, vagy laktóz intolerancia, amikor a tej fogyasztása panaszt okoz. A tejnek az egészséges étkezésben betöltött fontosságát mutatja, hogy ilyen esetekben külön figyelmet kell fordítani az étrend összeállítására, és más élelmiszerek fogyasztásával kell pótolni azokat a tápanyagokat (fehérje, kalcium stb.), amelyeket a tej tartalmaz.

Mi a helyzet a tehéntej fogyasztásával kapcsolatosan egészséges csecsemôk és kisgyermekek esetében?

Az egészséges gyermek esetében is figyelembe kell venni az életkori sajátosságokat, mint például a vese felnôttekéhez képest csökkent kiválasztó képességét, a bél immunológiai éretlenségét, mely határt szab a tehéntej kiválasztásának és felszívódásának. A tehéntej nem felel meg a csecsemôk és a kisdedek táplálék igényének és a szervezet érettségének, mert:

– a tehéntejben a fehérje és a nátrium mennyisége sok, ezek kiválasztása a vesét terheli. A tehéntej energiatartalma alacsonyabb, mint az a fejlôdô szervezet számára kívánatos lenne. Ahhoz, hogy a kisgyermek jól lakjon, a test felszínéhez képest túl nagy mennyiséget kell fogyasztania, ennek kiválasztása terheli a veseműködését, emellett az állati fehérje nagy meny­nyiségének fogyasztása arra hajlamos egyénben fokozza a tehéntejallergia kialakulásának a veszélyét.

– a tehéntejben lévô jód, cink, szelén és más nyomelemek meny­nyisége változó, és sem ezeknek, sem a tehéntejben lévô vitaminoknak a mennyisége nem éri el a kisgyermekkorban szükséges értéket. A nyomelemek és vitaminok szükségesnél kisebb mennyisége az endokrin rendszer működését, az anyagcserét, az agy működését kedvezôtlenül befolyásolja még akkor is, ha manifeszt tünetek nem alakulnak ki.

– a tehéntej fogyasztás egyik legnagyobb hátrányának a vashiányos vérszegénység kialakulása tekinthetô. A tehéntej vastartalma alacsonyabb, mint amennyire a gyermekeknek a fejlôdésükhöz szükségük van. További hátrányt jelent, hogy a tehéntejben lévô vas nem szívódik fel, és nem hasznosul egészében a szervezetben. Ezen kívül az utóbbi idôben kimutatták, hogy a bél nyálkahártyáján a tehéntej gyulladást válthat ki, ami bélvérzéshez vezethet olyan esetekben is, ahol tehéntejfehérje-allergia fennállása nem igazolható.

Mindezen adatok indokolják, hogy a csecsemô és gyermektáplálásban kiemelt helyet foglal el a vashiányos állapotok megelôzése és kezelése. Ebben döntô szerepe van a tehéntej helyett a vassal dúsított tápszerek csecsemô és kisdedkori fogyasztásának. A WHO a vashiányt a leggyakoribb fôleg táplálkozás eredetű hiánybetegségnek deklarálta, amely a világ lakosainak 1/4-1/5 részét érinti, ezen belül a gyermekpopuláció jelentôsen érintett. A vashiány gyakorisága fejlett országokban 0-5 éves korban 12%-ra, a fejlôdô országokban 51%-ra becsülhetô1.

Ismert, hogy a vas a vörösvérsejtek alkotóeleme, az agyban, az izomzatban és valamennyi szervünkben az oxigénellátás biztosításában van szerepe. Hiánya sápadtságot, étvágytalanságot, fáradékonyságot, hajhullást, körömtöredezést okoz. Azonban ezeken a szembeötlô tüneteken kívül nehezebben észrevehetô, de fontos idegrendszeri tünetek kialakulásához vezet, így ismert hogy vashiányos vérszegénységben a fizikai fáradékonyságon kívül a koncentráló képesség és a szellemi teljesítôképesség is csökken. A fiatal csecsemôk idegrendszere az intenzív fejlôdés idôszakában nagyon érzékeny a vashiányra, és a létrejött idegrendszeri elváltozások maradandóak lehetnek. Az utóbbi évek vizsgálatai alátámasztották, hogy a vashiány káros hatással van a viselkedésre, a psychomotoros fejlôdésre és a tanulási képességre. A terápiásan adott vas már nem képes korrigálni egyes eltéréseket, ezért a megelôzésnek van rendkívül nagy jelentôsége8.

Angliai és kanadai tanulmányok igazolták, hogy a rosszabb szociális helyzetben lévô városban élô csecsemôk között, akik 6-18 hónapos korukban tehéntejet kaptak, szignifikánsan gyakoribb volt a vashiányos vérszegénység elôfordulása, mint azok között, akik vassal dúsított elválasztási tápszert kaptak. Néhány tanulmány ismertetésével szeretném felhívni a figyelmet az életkornak megfelelô tápszer adásának jelentôségére és preventív hatására.

a) Daly és mtsai5 az anaemia prevenció hatékonyságát vizsgálták városi kisdedek körében vassal kiegészített tápszer felhasználásával. 100 gyermeket osztottak random módon két csoportba. Az egyik csoport vassal dúsított tejtápszert a másik csoport tehéntejet kapott 18 hónapos korig. 18 hónapos korban tértek át a tehéntejre a tápszerrel táplált gyermekek. A gyermekek 7-8 hónaposak voltak a vizsgálat kezdetekor és vas státusukban nem volt különbség. Mindkét csoportot 6 havonta ellenôrizték 24 hónapos korig. Eredményeiket a 2. táblázat mutatja. A vassal dúsított tápszer fogyasztása megelôzte az anaemia kialakulását, és ez a hatás még 24 hónapos korban is megmaradt.

b) Williams és mtsai13 azt vizsgálták, hogy elônyt jelent-e a kisgyermekek fejlôdésében, ha tehéntej helyett vassal dúsított tápszert fogyasztanak 6-18 hónapos kor között. 100 gyermeket 7-8 hónapos korban két azonos csoportba osztottak random módon. Az egyik csoport vassal dúsított tejalapú tápszert, a másik csoport tehéntejet kapott. Hematológiai, antropometriai és fejlôdésre vonatkozó vizsgálatok (Griffith skála) történtek 18 és 24 hónapos korban. Megállapították, hogy a vashiányos anaemia kialakulása gyakori (10-30%) a városi környezetben élô, rossz szociális helyzetű gyermekek között, akik elsô életévükben tehéntejet kapnak. A tehéntej helyett vassal dúsított tápszer alkalmazása 7-8 hónapos kortól 18 hónapos korig hatékony eszköz a vashiányos anaemia eliminálására és kedvezôen befolyásolja a gyermekek fejlôdését. A vassal dúsított tápszert fogyasztó gyermekek között szignifikánsan csökkent a psych­o­motoros zavarok – mint kedvetlenség, irritabilitás, letargia – kialakulása, amelyek összességükben a tanulási képesség csökkenéséhez vezetnek. A vassal dúsított tápszer alkalmazása nemcsak megelôzte a vashiányos anaemia kialakulását, de a fejlôdést is jelentôsen befolyásolta. Javaslatuk szerint a vassal dúsított tápszereket ingyen kellene adni a rossz szociális helyzetben lévô nem anyatejes gyermekeknek 18 hónapos korig.

c) Kanadai szerzôk10 a vassal kiegészített tápszer hatását vizsgálták a szomatikus fejlôdésre és a magatartási zavarok kialakulására. 293 egészséges 0-2 hónapos korú idôre született nem anyatejes gyermeket osztottak két csoportba. Az egyik csoport vassal dúsított, a másik csoport vassal nem dúsított tejalapú tápszert kapott. A gyermekeket 6, 9, 12 és 15 hónapos korban ellenôrizték.

A vas status szignifikánsan különbözött a két csoportban. A vassal dúsított tápszer kedvezôen befolyásolta a vas státust és a fejlôdést. A Bayley skála szerint mért fejlôdés 6 hónapos korban azonos volt a két csoport között, 9 és 12 hónapos korban a hagyományos tápszerrel táplált csoportban a fejlôdés kissé elmaradt a másik csoporthoz képest. 15 hónapos korra ez a különbség megszűnt. A szerzôk a vassal dúsított tápszer adását feltétlenül szükségesnek tartják, hogy a fejlôdésre gyakorolt negatív hatás még átmenetileg se következzen be.

d) Childs és mtsai4 arra kívántak feleletet kapni, hogy a táplálásra vonatkozó felvilágosítás a rossz szociális helyzetű családok esetében csökkenti-e a kisdedek körében a vashiányos anaemia kialakulását.

1000 gyermeket vontak be a vizsgálatba. A csoport egyik fele a szokásos egészségügyi felvilágosításban, míg a másik csoport módszeres egészségügyi oktatásban részesült. 18 hónapos korban a szülôkkel a gyermek étkezésére és fejlôdésére vonatkozóan interjút készítettek, és hemoglobin valamint szérum ferritin meghatározást végeztek. 455 gyermek maradt a vizsgálat végére, a többiek lemorzsolódtak. Nem volt szignifikáns eltérés a két csoport hemoglobin értékében. A szerzôk következtetése az volt, hogy az egészségügyi felvilágosítás önmagában nem oldja meg a vashiányos anaemia kialakulásának kérdését, az eredmény érdekében azt szekundér prevencióval (vassal dúsított tápszer adásával) kell kiegészíteni.

A Magyar Gyermekorvosok Társasága felmérése szerint a vashiányos anaemia a 8-36 hónapos korúak között 19-41% (Budapest-Borsod megye)11, a 4-6 évesek között 53% volt3. Ehhez hasonló kedvezôtlen adatok csak a fejlôdô országokban vannak. Ennek a helyzetnek az ismeretében a Magyar Gyermekorvosok Társasága nagy jelentôséget tulajdonít a vas ellátottság kérdésének és a vashiányos vérszegénység kezelésének12. A megvalósítás érdekében 1999-ben Módszertani levelet2 adott ki, amely a gyermekorvosok számára ajánlást és útmutatást tartalmaz úgy a vashiányos állapot megelôzésére, mint a kezelésére vonatkozóan, amelynek fontos részét képezi a csecsemôtáplálás és a tehéntej fogyasztás kérdése is.

Idézet az ajánlásból: „A tehéntejet csak 12-24 hónapos kor után vezessük be”. „Javasoljuk a 12-24 hónapos korú kisdedek számára is a vassal dúsított tejporból készült tápszereket.”

A Magyar Gyermekorvosok Társasága és számos más európai gyermekorvos társaság egy éves korig semmiképpen nem javasolja a tehéntej fogyasztását, de 1-3 éves kor között is elônyösebbnek tartja a speciális életkori követelményeknek megfelelôen elôállított tápszerek „babatejek” fogyasztását.

Mit ajánlhatunk tehéntej helyett? Olyan tehéntejbôl készült tápszereket, amelyekben a tehéntej összetevôi úgy vannak megváltoztatva, illetve kiegészítve, hogy teljes egészében megfeleljenek a csecsemôk és kisgyermekek táplálkozási igényeinek. Erre vonatkozóan a tápszergyártók számára egyrészt pontos nemzetközi ajánlások vannak (ESPGHAN, WHO, EU direktívák), másrészt a hazai szigorú szabályozási9 és engedélyezési rendszer (OÉTI) a biztosíték arra, hogy hazai forgalomba csak megfelelô minôségű tápszerek kerülhetnek. Mindezen ismeretek és javaslatok ellenére a hazai tápszerfogyasztás messze elmarad a nyugat-európai tápszerfogyasztástól, s mindez olyan körülmények között, hogy a hazai tápszerpiac lehetôséget nyújt az életkornak megfelelô fokozatú1,2,3 kitűnô minôségű tápszerek beszerzésére.

Most újabb korszakváltás ideje jött el, a fiatal csecsemôk táplálásáról áttevôdött a hangsúly az idôsebb csecsemôk és kisdedek korszerűbb táplálására. Mivel a korai életkorban megvalósított egészséges táplálás kihat a jövô generációjának az egészségére, ezért várhatóan az új szakmai koncepció, a hazai és nemzetközi ajánlások a közeljövôben bekerülnek a mindennapi táplálás gyakorlatába.

Függelék

• – Az anyatej a csecsemô elsô életévében a legtökéletesebb táplálási forma.

• – Anyatej hiányában a megfelelô táplálási alternatívát nem a tehéntej jelenti, helyette az életkornak megfelelô anyatej helyettesítô tápszer adása javasolt. (Az ilyen tápszerek jelölése rendszerint „1”, ami a baba elsô tápszerét jelenti).

• – Amikor megkezdôdik az elválasztás, ún. elválasztási tápszer adása felel meg az életkori követelményeknek. Ezeket a 4 hónapos kor után adható tápszereket „follow on milk”-nek nevezik és „2” számmal jelölik, mivel a tejtápszeres táplálás második formáját jelentik.

• – A 9 hónaposnál idôsebb gyermekek részére 3 éves korig az elválasztási tápszerek egy speciális formája ajánlott, ezek „3” számmal vannak jelölve, mivel a gyermekek a tehéntej helyettesítésére idôrendben ezt harmadikként kaphatják. Íze és összetétele alapján ezeknek a tápszereknek a leginkább megfelelô elnevezés a „babatej”.

Irodalomjegyzék:

1. A csecsemô- és gyermekkori vashiánybetegség és terápiája. Módszertani Levél. Országos Csecsemô- és Gyermekegészségügyi Intézet, Gyermekgyógyászat 1999. 5.szám melléklete

2. Az egészséges csecsemô táplálásának irányelveirôl. Módszertani Levél. Országos Csecsemô- és Gyermekegészségügyi Intézet, Budapest, 1994.

3. Bernát I., Szijártó J., Velkey L.és mtsai: A vashiány betegség gyakorisága Magyarországon a 4-6 éves gyermekek között Orv. Hetilap 1990.131:2595-2599.

4. Childs F., Aukett A., Darbyshire P., Ilett S., Livera LN. Dietery education and iron deficiency anaemia in the inner city Arch Dis Child 1997. 76: 144-147.

5. Daly A, MacDonald A, Aukett A, Williams J, Wolff A, Davidson J, Booth I.W: Prevention of anaemia in inner city toddlers by an iron supplemented cow’s milk formula Arch Dis Child 1996. 75: 9-16

6. GFK Hungaria KFT. Omnibusz Kutatás 1999.dec.

7. Halmy L.: A táplálékkiegészítôk szerepe fogyókúrák során Hippocrates 2000. II/3.163.

8. Lozoff B., B.Brittenham GM, Vitreri FE et al.: Development deficits in iron deficient infants: Effects of age and severity of iron lack. J.Pediatr.1982. 101: 948-952

9. Magyar Élelmiszerkönyv: Csecsemôk és kisdedek számára készült feldolgozott gabonaalapú élelmiszerek és bébiételek
1-3-96/5 számú elôírás Jóváhagyta Magyar Élelmiszerkönyv Bizottság, 1998.

10. Moffatt M.E.K., Longstaffe S., Besant J., Dureski C: Prevention of iron deficiency and psychomotor decline in high -risk infants through use of iron-fortified infant formula: A randomized clinical trial. J. Pediatrics 1994. 125: 527-534.

11. Schuler D., Kis É., Velkey L. és mtsai Vashiány és vaspótlás a csecsemôkorban Orv.Hetilap 1982.123: 91-94

12. Stunya E., Sólyom E.: Új szempontok a csecsemô és kisdedkori vashiány állapot jelentôségének és a megelôzés fontosságának megítélésében. Orvosképzés, 1997. 4: 236-243

13. Williams J., Wolff A., Mac Donald A., Aukett A. és Booth IW. Iron supplemented for­­mula milk related to reduction in psychomotor decline in infants from inner city areas: randomised study BMJ 1999. 318: 693-698