Baraczka Alzheimer-kór

Hivatkozás: www.medlist.com/HIPPOCRATES/II/6/368.htm

Az Alzheimer-kór (AD) a kognitív funkció beszűkülésével, viselkedési zavarral és az elbutulást követôen kialakuló gyors biológiai leépüléssel jellemezhetô betegség. A morbiditási vizsgálatok szerint a betegek száma növekszik. A betegek ellátása jelentôs anyagi és erkölcsi terheket ró az egészségügyre, szocioekonómiai hatásai szerteágazóak. A halálokok között a betegség jelenleg a negyedik helyen áll. A betegség oka ismeretlen. Családi halmozódása elôfordulhat. Ezekben az esetekben az amylorid prekursor fehérjék génmutációját kimutatták. Számos tényezô, így szocioekonómiai, immunológiai, anyagcsere (nyomelemek, szabad gyökök) szerepet játszthatnak a betegség kialakulásában. A neuropathológiai vizsgálatok jellemzôen a halántéklebeny és a hyppocampus területén, a cholinerg receptorok pusztulását mutatták ki, amit neurofibrillumok és az amyloid felszaporodása követ. A psychológiai, neuroradiológiai (CT, PET, SPECT) és speciális liquordiagnosztikai vizsgálatok, bár specificitásuk nem kielégítô, használhatóak a diagnosztikában. A betegség kezelése jelenleg tüneti. Az eddigiekben megismert neurobiológiai elváltozások birtokában az acetylcholinesterase és selektív monoaminooxydase bénítók, a nootropicumok, gyulladáscsökkentôk, antioxidansok, hormonális készítmények alkalmazása megkísérelhetô. A betegek életminôségének tartós javulásához számos orvosi szakma együttműködése és paramedicinalis munkatársak segítsége (multidiszciplinaritás) szükséges.

Az Alzheimer-kór a megjegyzô-emlékezô funkció romlásával, a viselkedés megváltozásával, majd a fizikai teljesítmény csökkenésével jellemezhetô, egyenletesen romló betegség. A fejlett országokban a halálozási okok között a negyedik helyen szerepel. A betegség tüneteinek megjelenését követôen 5 évvel a betegek mintegy 40%-a intézményi elhelyezést igényel. Az otthon ápolt betegek 20%-a segítségre szorul a mindennapos tevékenységben. Az USA-ban az 1990-es évek közepén hozzávetôlegesen 4 millió beteget tartottak számon, évente több mint 100 000 esetben szerepelt a halál okaként a betegség, 2020-ra 14 millióra becsülték a betegek számát. Az elbutult beteg ellátása otthoni ápolás keretében (hozzávetôlegesen a betegek 40%-a), jelentôs fizikai és psyches terhelést jelent az ellátó személyeknek. Súlyos anyagi vonzata van a társadalomra nézve. Egészségügyi biztosítói felmérés szerint az Alzheimer-kóros betegek ellátására mintegy kétszeres összeget fizettek ki a többi, hasonló életkorú beteg költségeihez viszonyítva. Az összeg 70%-át, a másodlagos betegségek miatt szükségessé váló intézeti ápolási költ-ségek tették ki. Az intézetben kezelt demens betegek 45%-át psychotrop szerekkel kezelik, egy beteg átlagosan 3 féle gyógyszert szed.

A betegség kiváltó oka ismeretlen. Családkutatási adatok arra utaltak, hogy Alzheimer-kóros betegek elsôfokú rokonai között lényegesen gyakoribb a demencia, mint az egészségesen öregedô vizsgált személyeknél. A kromoszóma vizsgálatok, a DNS részleges feltérképezése megerôsítette azt a feltételezést, hogy a betegségnek van genetikusan meghatározott formája. A rendszerint korai, familiarisan elôforduló Alzheimer-kór esetében a presenilin 1, presenilin 2 és az amyloid precursor fehérje gének pontmutációja kimutatott. A betegek más csoportjában (sporadikus Alzheimer betegség) genetikai érintettségre utaló eltérés nem volt. A szocioekonómiai tényezôk (iskolázottság, társadalmi pozíció, jövedelmi viszonyok) vizsgálata során azt találták, hogy az alacsony iskolázottság, alacsony társadalmi pozíció, alacsony jövedelem rizikó faktorként szerepelhetnek. Feltételezhetô, hogy környezeti tényezôk (pl.: étkezési szokások) is befolyásolhatják a betegség tüneteinek kialakulását. Megfigyelték, hogy dietetikailag megfelelô étkezés és étvágy mellett is jelentôs a betegek súlyvesztése, ami utalhat az anyagcsere általános zavarára (pl.: oxidatív folyamatok, E vitamin) a betegség folyamán számos immunpathológiai történés is megfigyelhetô (acut fázis reakció, a cytokin és a komplement rendszer aktivizálódása). A részleteiben ma még ismeretlen patofiziológiai történések következtében a temporalis, frontalis és parietalis lebeny sorvadása, neuro-fibrillumok és az amyloid felszaporodása ezt követôen az idegsejtek degenerációja figyelhetô meg. A kéregben és a hippocampusban a cholinerg neuronok száma, a neurotransmitterek közül elsô sorban az acetylcholin mennyisége csökken.

A betegség klinikailag a viselkedés (visszahúzódás, kapcsolatok el-vesztése, szocializációs zavar), a hangulati élet (a betegek 17-30%-a depressziós), a megjegyzô és emlékezô funkció elvesztésével jellemezhetô. A tünetek alakulását a biológiai tényezôkön túlmenôen a szociális – társadalmi tényezôk is jelentôsen befolyásolják. A betegek életminôségét jelentôsen befolyásoló tényezôk, mint például az autóvezetés, az otthoni, vagy intézeti ápolás kérdése. az ellátó-ápoló személyzet alkalmassága és reakciói a betegre és a betegségre kutatása is fontos. A vizsgálatok azt mutatják, hogy a betegség megfelelô periódusában, szakosodott intézetbe kerülô, közösségben gondozott betegek mentális hanyatlása lassul, életminôségük javul. A betegek házi ápolásában jelentôs szerepe van a családnak, különösen a betegség kezdeti szakaszában. A jól megszervezett gondozói hálózat, a „nappali szanatórium”, lehetôvé teszik, hogy a beteg életminôsége megfelelô szinten maradjon, a beteg ellátása a család részére ne jelentsen szinte elviselhetetlen erkölcsi és anyagi megterhelést. Megfigyelték azonban, hogy az Alzheimer-kóros betegek gondozói között, akik lényegében krónikus stress helyzetet viselnek el, gyakoriak a psychosomaticus betegségek, magasabb a depressió aránya, megváltoznak egyes immunológiai paramétereik. A gondozók psyches terhelése igen magas, psyches állapotuk visszahat a gondozott betegekre.

A beteg személyiségének védelme ebben a betegcsoportban kiemelkedô jelentôségű. A beteg érzelmileg labilissá válik, befolyásolható. Kritikai érzékük csökken, cselekményeik következményeit felmérni csak részben, vagy egyáltalában nem tudják. (1. ábra.)

A kórisme felismerése psychopathológiai tünetek klinikai elemzésén túlmenôen, psychológiai, neurokémiai – laboratóriumi, neuro-radiológiai és elektrofiziológiai módszerek segítségével történhet, a biztos diagnosist azonban csak neuropathológiai vizsgálat birtokában mondhatjuk ki.

A psychológiai becslôskálák közül a Mini Mental State Examination (MMSE) a legelterjedtebb. Fontos a betegség nem kognitív tüneteinek (hangulati zavarok, érzelmi-indulati élet megváltozása) megfelelô értékelése.

A kémiai vizsgálómódszerek közül a serum amyloid Abeta42 peptid koncentráció emelkedése, liquor cerebrospinalisban csökkenése mutatkozik megfelelôen szenzitív és specifikus mutatónak. a korai, familiaris Alzheimer-kór esetében. A kései, sporadikus formáknál az apolipoprotein Ee4 allel kimutatása látszik specifikusnak. A sporadikus elôfordulású Alzheimer-kór esetében a liquor Abeta42 szint csökkenése, tau globulin koncentráció emelkedése jellemzô.

A neuroradiológiai vizsgálatok közül a középsô temporalis lebeny vizsgálatára célzott koponya CT vizsgálat 94%-os sensitivitású, 93%-os specificitású. Az agyi vérátáramlás funkcionális vizsgálatával (single photon emission computed tomography – SPECT) kombinálásával 90%-os sensitivitás, 97%-os specifitás volt elérhetô. A SPECT vizsgálat eredményeit összevetve a histopatológiai vizsgálatokkal sensitivitása 86%-nak, positiv predictiv értéke 92%-nak bizonyult. A „regions of interest = ROIs” elemzésével a vizsgálat klinikai értéke tovább növekedett. A funkcionális neuroradiológiai vizsgálatok közül kiemelkedô jelentôségű a PET vizsgálat, mely segítségével a különbözô típusú demenciák elkülöníthetôek, a pathológiai folyamat követhetô és a gyógyszerhatás megítélésében is segítséget nyújthat.

Ugyancsak a funkcionális állapot megítélését teszi lehetôvé az EEG „térkép” (maping) módszer, de specificitása az AD-re nézve alacsony.

Az Alzheimer-kór kezelésében, bár oki kezelése ma még nem lehetséges, jelentôs elôrehaladás történt. A gyógyítás egyes elemeirôl a korábbiakban már említést tettünk (szociális szempontok, gondozás). A gyógyszeres kezelés a feltételezett pathogenetikai tényezôk figyelembe vételével a cholinerg transmissió javítására, a szabad gyökök toxicus hatásának csökkentésére (E vitamin, nootrop szerek), az immunfolyamatok gátlására irányul (nem steroid gyulladásgátlók, steroidok). Emellett szükséges a viselkedési, hangulati zavarok, szorongás psychotherápiás és psychotrop szerekkel történô kezelése.

Az elsô therápiás próbálkozások az endogen acetylcholin szint emelésére irányultak. A cholinesterase enzim gátlása (tetrahydroaminoacridine – TacrinR)5 majd a selectivebb enzimgátló szerek (rivastigmin – ExelonR) adása után a kognitív funkciók javulását észlelték. Ugyancsak javult a psyches teljesítmény selectiv monoamino oxidase (MAO) enzimgátló (l-deprenyl- Jumex) adása után, mely szer neuroprotectív hatással is rendelkezik. Az estrogenek a neurotransmitter rendszerekre gyakorolt hatáson keresztül jól befolyásolták az agresszivitást, a sexuális viselkedés zavarát, a neurotrop szerek javították az emlékezô funkciót. A Ginkgo biloba (TeboninR) kivonata az enyhe-közepes súlyos elbutulás klinikai tüneteit mérsékelte. Az E vitamin, a selegiline, a nem steroid gyulladásgátlók, steroidok, ergot alkaloid (NicergolinR) kedvezôen befolyásolhatják elsôsorban a kognitív funkciókat. A hatásmechanismus egyelôre kérdéses, hatásuk megítélésében egységes vélemény még nem alakult ki.

A betegség megelôzésében szerepet játszhat a megfelelô szocioekonómiai környezet (iskolázottság, általánosságban az inteligencia szint emelése, lakáskörülmények, kereseti viszonyok javítása) kialakítása. Fontos a mentalhygieniás megelôzés – gondozás körülményeinek megteremtése. A diétetikai tényezôk (aminosav, nyomelemek, vitaminok) szerepe sem mellôzhetô. A toxicus tényezôk (alkohol, drog) kerülése mindenképpen javasolt. A dohányzással kapcsolatban bizonyosnak látszik, hogy a nicotin kedvezôtlenül befolyásolja a szövettani elváltozások kialakulását.

A betegség korai felismerése, a beteg team munkában való ellátása (kezelôorvos, speciálisan képzett egészségügyi és nem egészségügyi középkáderek, dietetikus, farmakológus, gerontopsychiáter, háziápoló, ápolási managerek, ügyvédek) hozzásegíthet a kognitív funkciók szinten tartásához és a viselkedési zavarok mérsékléséhez.

1. Bick K.L., Katzman R., Terry R.D.: Alzheimer Disease Raven Press Ltd. 1994. 263-291.

2. III. Magyar Alzheimer-kór Kongresszus – Budapesti Ideggyógyászati Szemle 1996. 49. suppl. 1.

3. International Psychogeriatric Association Special Meeting Work Group under the cosponsorship Societes, the World Health Organisation, the European Federation of Neurological Societies, the World Health Organisation, and the World Psychiatric Association. Int.Psychogeriatr.1997.9.Suppl.1.

4. Consensus report of the Working Group on: „Molecular and Biochemical Markers of Alzheimer˘s Disease. The Ronald and Nancy Reagen Research Institute of Alzheimer˘s Association and the National Institute on Aging Working Group.
Neurobiol. Aging.1998. 19.
109-116.

5. Jurkowski C.L.: A multidisciplinary approach to Alzheimer˘s disease: who should be member of the team? Am.J.med. 1998.104.13-16.

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Created by Spinerette Information Systems 1999.

Összefoglaló	Etiológia, pathogenezis	Diagnosztika
Morbiditás, mortalitás	Klinikai tünetek	Kezelés
Irodalomjegyzék