Az allergiás betegek ellátása: 
csak összefogással  

 Prof. Dr. Nékám Kristóf

Összefoglalás 
A Magyarországon mintegy hárommillió allergiás beteg sorsa jelenleg sem megnyugtató. A betegség- csoport incidenciájának cáfolhatatlan növekedése a már most is elégtelen ellátási  kapacitások sürgôs (máris elkésett), nagyarányú bôvítését igényelné. Mind a családorvosi , mind a szakellátásban hiányzik azonban ehhez a személyi és tárgyi feltételek  egy része. A rövid távon lehetséges változtatások az allergiás betegellátás koncepciójában könnyíthetnének mind a betegek, mind az egészségügy helyzetén , amíg az elkerülhetetlen szervezeti változások meg nem születnek. 

Hány allergiás beteg van?

A kérdésre jelenleg sem Magyarország, sem Európa vagy az egész világ vonatkozásában nem adható biztos válasz. Ennek okai közé sorolhatók: az epidemiológiai vizsgáló módszerek változatossága és pontatlansága, emiatt az adatok megbízhatatlansága, összehasonlíthatatlansága és hiánya, a minták reprezentativitásának problémái vagy a betegségek kritériumainak különbségei egyes országokban. A krónikus betegségek között szokatlanul magas arányú, tartós incidencia növekedés miatt az epidemiológiai adatok gyűjtése, feldolgozása és hasznosíthatósága folyamatosan elmarad a valóságos helyzettôl. Végül több allergiás betegség (pl. a táplálék allergiák) kifejezetten korfüggô, ami tovább nehezíti a fenti kérdés megválaszolását.

Mindenesetre vannak közismert, elfogadott  prevalencia  nagyságrendek: az asztma gyakoriságát a legtöbb vizsgáló a teljes lakosságszámra vonatkoztatva  2-3%-tól 7-15%-os intervallumba helyezi, az allergiás rinitiszét általában 8-15% közé, az allergiás bôrbetegségeket (urticaria, ekcéma és atópiás dermatitisz) együttesen 10-20% közé, a táplálék allergiák és intoleranciák elôfordulását 2-4% közé1.

A hazai adatok asztma bronchiále vonatkozásában 1997-ben  940% nyilvántartott betegrôl szólnak, ami 18 szoros növekedés 1975-höz képest, és egy év alatt 15%-os növekedés az  incidencia mutatóban2.   1995-ben a nyilvántartott, gondozott betegek aránya a lakosság 0.7%-át tette ki, de ugyanebben az évben a gyermekkori asztmák arányát  egy kérdôíves felmérés 1.9%-ra, egy iskolai korosztály vizsgálata Budapesten 6.3%-ra tette3,4. Nyilvánvaló, hogy nálunk a gyakorisági és elôfordulás-növekedési adatokat a nyilvántartási rendszerbe kerülés is alapvetôen befolyásolja pillanatnyilag. Hasonlóképpen, az 1995-ben a pulmonológiai intézetek által regisztrált allergiás rinitiszes betegek 31 ezres száma sem hazánk kitüntetetten jó helyzetét tanúsítja ebben a betegség csoportban. Jelenleg mindenesetre egymillió feletti allergiás rinitiszes beteggel számolhatunk.   

Vissza a cikk  elejére

  Egyes allergiás betegségek diagnosztikája és terápiája

 Az elmúlt években sorra jelentek meg a nemzetközi állásfoglalások az asztma, a rinitisz, a  táplálék allergiák és intoleranciák diagnózisának feltételeirôl, terápiájáról, gondozásáról , majd a konszenzusok  finomításáról; legújabban érdekes kísérlet történt az alsó és felsô légutak krónikus allergiás gyulladásának egységes szemléletbe foglalásáról is5-7. Ezek mellett a „nemzeti” állásfoglalások elsôsorban a helyi gyógyszerelési sajátságokkal való kiegészítésre adnak lehetôséget.  Az asztma súlyossági fokozatok szerinti beosztása például (intermittáló; enyhe-középsúlyos illetve súlyos perzisztáló) óriási segítség, egyúttal bizonyos alátámasztott kényszer is minden gyakorló orvosnak, különösen  a kategóriákhoz  rendelt gyógyszerelési javaslatok révén.

Meglepô, hogy még a pulmonológus szakorvosok értelmezése sem korrelál sokszor a nemzetközi állásfoglalással – vagyis más kategóriát határoznak meg, mint utóvizsgálatok szerint ez az objektív paraméterekbôl következne8. Sehol Európában nem éri el még az 50%-ot sem a javaslatok   gyakorlatba ültetése: az AIRE vizsgálatban részt vevô országok egy részében (Anglia, Spanyolország, Olaszország), amelyek semmiképp sem rossz minôségű egészségügyükrôl híresek,  az asztmás  betegek több mint 50%-ánál sohasem történt légzésfunkciós vizsgálat, és az önkontroll legjobb eszközét, az egyéni csúcsáramlás-mérôt is csak a betegek negyede használja legalább egyszer  hetente9.

Mi várható a fentiek ismeretében a hazai allergiás betegek ellátásában, akiknek összlétszáma minden évben legalább 200 ezerrel növekszik?  (Ha évente csak 100 ezer új allergiás rinitiszes beteggel számolunk, akiknek mintegy a fele a parlagfű pollen szezon tetôzésekor, augusztusban jelentkezik elôször, ez országosan 2-3000 új beteget jelent munkanaponként a hónapban, amely egyúttal az egészségügyben dolgozók számára is a szabadság egyik lehetséges ideje.) Az új betegek  mellett közel tízszer annyi visszatérô beteget is el kell(ene) látni a csúcsidôszakban  naponta.

Bár az új megbetegedések végleges diagnózisának felállítása a 100-120 gyakorló allergológus továbbá  fül-orr-gégész, pulmonológus, gyermekgyógyász, bôrgyógyász szakorvosok  feladata, a jelenlegi kapacitás, infrastruktúra mellett  a családorvosi (és gyermekorvosi) hálózat aktív részvétele nélkül ilyen mennyiségű beteg korrekt ellátása  elképzelhetetlen. Ezért, véleményem szerint, amíg az ellátás iránti igények és a lehetôségek között a maihoz hasonló szakadék tátong, támogatandó, jelenleg is létezô gyakorlat a kórelôzmények és tünetek alapján ideiglenes diagnózis felállítása a háziorvos által, amelyhez a hatékony, elfogadott terápia azonnal hozzárendelhetô (Egyedül az asztma gyanúja teszi szükségessé a betegnek egyenesen  pulmonológiai hálózatba irányítását).

Nélkülözhetetlen ugyan a konkrét tünetkiváltó  allergén (vagy aller­gének) meghatározása a megfelelô, trigger-kerülô életviteli tanácsok megfogalmazásához, de ez általában egyszerű: légúti (de nem például táplálék -) allergiák esetében a betegek közel ľ  részénél  néhány bôrpróba használata elégséges. Ezek: a leggyakoribb fapollenek keveréke, a fűkeverék, a gyomok közül legalább napjaink „sztár” pollenjének kivonata, a parlagfűé, a „beltéri” allergének közül legalább egy atka keverék (esetleg a növekvô szerepű tárolási atkák illetve a csótány allergénjeinek bevonása is), továbbá a macska epitél és esetleg egy gomba keverék felhasználása. (A kutya hám és szôr szerepe lényegesen kisebb). Az anamnézis adatainak ismerete és felhasználása (amit rendszerint az egy betegre jutó idô limitál) a bôrpróbák számát csökkentheti.  

Amennyiben a posztgraduális háziorvos-képzésben az allergoló­gia megfelelô súllyal szerepel, a szakirányú ellátás kapacitásának szűkössége enyhíthetô vagy kivédhetô, a végleges diagnózis felállítása a legnagyobb igénybe vételt jelentô pollen szezonon kívülre halasztható.

Ez a kisebb mértékű évszaki ingadozást mutató bôrgyógyászati allergiákat kevéssé érinti; a rovarméreg allergiák súlyosabb eseteinek átmeneti megoldása csak az adrenalin tartalmú autoinjektorral való ellátás lehet (míg az egyedül hatékony immunterápia a rovarok életciklusának befejeztével megkezdhetô), illetve a táplálkozási allergiák hosszadalmasabb diagnosztikája rendszerint szintén halasztható a késô tavaszi-nyári idôszakon kívülre (kivéve az ana­filaxia-közeli tünetekkel járókat).

Ma az allergiás betegek nagyobb részét kitevô rinitiszesek tüneteik elsô jelentkezésekor kaphatnak korrekt diagnózist és terápiát a háziorvosi ellátásban, de nem kapják meg a megfelelô gyógyszerekre jutó társadalombiztosítási támogatást, amely szakorvosi felíráshoz vagy javaslathoz kötött, mert szezonális tüneteik fennállása  alatt esetleg be sem jutnak a szakorvosi ellátásba.

Vissza a cikk  elejére

A terápia 

(Az anafilaxiás vagy anafilaxia-közeli állapotokat és a súlyos asztmás rohamot itt nem tárgyalva.) Legfontosabb elemei az antihisztaminok és a lokális szteroidok. Hatékonyságuk elsôdleges paramétere a beteg panaszainak csökkenése, életminôségének gyors javulása – általában már 2-3 nap alatt. Adhatók lokálisan és szisztémásan; a bejuttatás útja nagy különbségeket takar a terápiás cél, illetve a nem kívánatos hatások vonatkozásában.

Az antihisztaminokhoz újabban számos olyan gyulladáscsökkentô hatás is köthetô, amelyek nem magyarázhatók közvetlenül hisztamin-antagonizmussal, ezért terjedôben van „antiallergikum” elnevezésük is. Lokálisan egymagukban szem-, bôr- és legnagyobb mennyiségben allergiás felsô légúti tünetekben rendelhetôk. Hatásuk fokozható membránstabilizálókkal (kromoglikátok) vagy átmenetileg dekong–esztánsokkal való kombinációkban. Elsôsorban enyhe vagy mérsékelt tünetek esetén; a szteroidokat általánosságban elutasítóknál; vagy a szisztémás mellékhatásoktól félô betegek kezelésében válnak be.

A per os szedett antihisztamin  a rinokonjunktivitiszek és a legtöbb allergiás bôrbetegség tartósan adható szere, amely a legtöbb szervtünetre jól hat (szemviszketés és könnyezés, orr-garat viszketés, orrfolyás és tüsszögés, bôrviszketés), kivéve az orrdugulást, köhögést. Felsô légúti tünetek nélküli asztmában azonban nem tartoznak a szokásos kombinációk elemei közé.  A második generációs (Claritine, Semprex, Zyrtec elsôsorban) antiallergikumok között a hatékonyság tekintetében nincsenek drámai különbségek.

Itt szükséges felhívni a figyelmet az elmúlt évek megfigyeléseire, amelyek alapjaiban változtathatják meg terápiás koncepciónkat allergiákban. Elôször az antihisztaminok esetében sikerült alátámasztani, de tulajdonképpen valamennyi hatékony allergia-terápiára érvényes, hogy  korai (rövid ideje fennálló kórkép értelemben) adásuknak karakteres preventív jellege van: mind a krónikus  gyulladás súlyosságát, mind a szervi manifesztációk körének bôvülését, mind a késôi szövet átépülést képesek eltérô feltételek között és erôvel, de megelôzni vagy mérsékelni (ETAC, Preventia, START stb. vizsgálatok). Már jelenleg is elfogadott, hogy a szezonális allergiás tünetek kezelésének megkezdése elkésett a tünetek megjelenésekor, a beteg életminôségét megôrzô terápiát mintegy két héttel a várható allergén kontaktus fellépte elôtt indokolt megkezdeni. Lehetséges azonban, hogy a tünetmentes beteg kezelését ennél hosszabb idôszakokban is indikálni fogjuk – természetesen a klinikai vizsgálatok, költség – hatékonyság elemzések adatainak ismeretében.

A szteroidokat ritka kivétellel (súlyos krónikus asztmás állapot vagy roham) a légutakban mindig lokálisan adjuk. Szemészeti alkalmazásuk átmeneti, és csak a legsúlyosabb allergiás tünetekre korlátozódik.  Létezik azonban  Európa-szerte egy  bevett gyakorlat,  a súlyosabb vagy rossz együttműködô készségű allergiás rinitiszes betegek retard szteroid injekciós  kezelése, amelyet az  egységesen elutasító  szakmai álláspont sem tudott eltüntetni.

Már néhány pollenszezonban, évi néhány szteroid injekció is kifejezetten emeli a késôi mellékhatások (elsôsorban osteoporosis, hypertonia) elôfordulási gyakoriságát. Mivel a gyorsan fellépô, eleinte tartós terápiás hatás és a késôi mellékhatások között évek, akár évtizedek is eltelhetnek, ennek a gyakorlatnak a visszaszorítása jelenleg szinte reménytelen.

Asztmában a nemzetközi terminológia által preventerként megjelölt szteroidok mellett valamennyi súlyossági fokozatban kihasználjuk a béta agonisták gyorsan fellépô és rövid vagy akár 12 órán keresztül is kimutatható hörgôtágító hatását, illetve sokféle további kombinációt (kromo­glikát, teofillin származékok, anti-leukotriének) alkalmazhatunk, de a diagnózis felállítása és a terápia alapjainak meghatározása mindenképpen a pulmonológus/allergo­lógus kompetenciájába tartoznak.

Végül a teljesség kedvéért meg kell említeni a specifikus immunterápiát (új nevén antigén-specifikus vakciná­ciót), amely régebben kizárólag injekciós formában volt ismeretes. Magyarországon talán nem használjuk ki eléggé a benne rejlô terápiás és prevenciós) lehetôségeket. Ennek egyik oka kétségtelenül az, hogy az injekciós immunterápia indikációja és végrehajtása   kizárólag a megfelelô technikai és szakmai felkészültségű szakellátásra tartozik, családorvosi alkalmazása megengedhetetlen. Ezzel szemben a néhány éve terjedô, lokális (szub­linguális vagy  nazális) alkalmazás, amelynek hatékonysága megközelítheti  a szisztémásét, és eddig csak enyhe mellékhatásai ismertek, a családorvosi munkában is alkalmazhatónak tűnik10. 

Vissza a cikk  elejére

 A családorvos igazi lehetôségei allergiákban

 Vannak a fentieken túl olyan területei az orvosi tevékenységnek, amelyek sokkal nagyobb önállóságot és (közvetve) eredményességet is biztosíthatnak a családorvos számára, mint a  fentiek szerint az elsô valószínű diagnózis felállítása, vagy a szakellátás által  ajánlott (rögzített?) kezelésmódok.

A  gondozás nemcsak  a terápia hatékonyságának figyelemmel kísérése, változtatása, szükség szerint az allergológiai szakellátás igénybe vétele, hanem legalább ennyire a beteg környezetében lévô  trigger tényezôk (allergének; irritánsok – elsôsorban  dohányzás; bizonyos táplálékok; egyes  gyógyszerek; vírusfertôzések stb.) észrevétele és kiiktatása is.

Az asztma ellenôrzésében a csa­ládorvosi gondozás nélkülözhetetlen eszköze lehetne az egyéni csúcsáramlás-mérô (részben az állapotváltozást elôre jelzô lehetôségként is). A korábban idézett AIRE vizsgálat szerint a résztvevô országok asztmás betegeinek 8%-a csak hallott az eszközrôl. Bár 60%-uk birtokol is egyet, csak 28%-uk használja legalább egyszer hetente9. A jelenleg hazai adatok még ennél is lényegesen korlátozottabb használatra utalnak; a nagyon egyszerű és alacsony önköltségű eszköz beszerzési nehézségei miatt.

A családorvosi gondozás részeként képzelhetô el az inhalációs eszközök használatának ellenôrzése és szükség szerinti helyesbítése. A szakrendeléseken általában csak az elsô gyakorlásra jut elég idô; az ismétlés, az optimális használat ellenôrzése a betegek szokásos életkörülményei között a leghatékonyabb.  Ennek a tevékenységnek a fontosságát aláhúzza, hogy a hörgôtágítók, szteroidok, kromoglikátok bejuttatására szolgáló készülékek, toldalékok stb. megfelelô használata kevesebb, mint a betegek felére jellemzô. Az ellentmondás a kezelôorvos vagy az asz­szisztens felvilágosítása és a beteg megmaradó tünetei között csökkenti vagy megszünteti a beteg együttműködési készségét, és olyan „alternatív” kezelések, technikák igénybe vételére sarkallja, amelyek nemcsak ellent mondanak a bizonyítékokon alapuló orvoslás szabályainak, de további állapotromlással, felesleges kiadásokkal, a betegnek a feltétlenül szükséges gondozásból való kikerülésével járhatnak.

Végül a legperspektivikusabb területe a családorvosi tevékenységnek allergiákban (is) a szekunder, és ha lehet, a primer prevenció megvalósítása/elôsegítése:  

1. Minden nagyobb szűrôvizsgálat igazolja bel- és külföldön egyaránt, hogy a kórelôzménye, tünetei, leletei  alapján allergiás  betegeken felül  van még a lakosságnak egy változó méretű szegmense latens allergiás morbiditással is: olyan tünetmentes egyének, akiknél releváns vizsgálattal egy vagy akár  többféle szenzitizáltság is kimutatható. Hazai vizsgálatok nagy­jából az allergiamentes lakosság 20%-ára teszik a szen­zitizált körét11. Ezeknek a szen­zitizált lakosoknak egy része sohasem lesz klinikailag allergiás, más részük azonban (elsôsorban a környezeti hatásoktól függôen) az incidencia és az inci­dencia növekedésének biztos tartalékát képezi.

  A szekunder prevenció hatékonysága (mindenek elôtt a mikrokörnyezeti, a lokális és regionális trigger tényezôk azonosítása és kiiktatása) lehet a legjobb biztosítéka annak, hogy a szenzitizált „közel” egészségesekbôl valódi allergiás beteg ne legyen.

2. A primer prevenciós tevékenységnek  a közösségi élet az egyik fô színhelye, és ezért a direkt orvos/nôvér – beteg kommunikáción túlmutató infrastruktúrát, idôt, szervezési lehetôségeket stb. igényel. Egyik része az allergén kontaktusok lehetôségének redukálása, melyre példa a lendületet kapott parlag­fű­irtás; egy másik területe az allergiára hajlamosító tényezôktôl sújtott családok, személyek azonosítása lehet (leginkább a családi kórtörténetek alapján). Ezekben a családokban, ezeknél a gyermekeknél (bizonyos helyzetekben már a gyermekvállalás tervezésekor) feltétlenül érdemes és szükséges is a preventív célú allergia-tanácsadás – a szülés idôpontjának tervezésétôl a terhes és a szoptató anya étrendjének, a csecsemô táplálásának optimalizálásáig.

Az allergiák kiváltó és fenntartó tényezôinek relatív súlyát jelenleg a következôképp látjuk:

örökletes tényezôk  < környezeti hatások (allergének elsôsorban) < életviteli  („life style”)  tényezôk .

A szakorvosi ellátó hálózat egy betegre jutó ideje talán elég egy-két gyors kérdésre az elsô vonatkozásában, a vizsgálatok informálhatnak a második csoportról, de ki tájékozott jobban  a ma legfontosabbnak gondolt kérdésben,  ki segíthetne jobban a költséghatékony prevenció megvalósításában,  mint a családorvos, aki  sokszor egy életen keresztül a betegei között él?

Vissza a cikk  elejére

Irodalomjegyzék:

1. European Allergy White Paper . The UCB Institute of Allergy, Brussels, 1977.

2. Pulmonológiai Intézmények 1997. évi epidemiológiai és működési adatai. OKTPI, Budapest, 1998.

3. Endre L.: A gyermekkori asztma növekvô gyakorisága Magyarországon. Med.Thor.1996; 49. 327-336. 

4. Gönczi Zs.: Komplex allergológiai szűrôvizsgálatok pubertáskorban. Med.Thor.1998; 51.
221-223.

5. Az asthma bronchiale diagnosztikája és terápiája. A Pulmonológiai Szakmai Kollégium ajánlásai. Lege Artis Medicinae 1997; 7.
S4-10.

6. Bruijnzeel-Koomen, C, Ortolani, C, Aas, K, et al: Adverse Reactions to Food. Position Paper. Allergy 1995; 50.
623-635.

7. International Consensus Report on the Diagnosis and Management of Rhinitis. Allergy 1994; 49. S19. Revised version: Allergy 2000; in press.

8. Magyar, P, Gyurkovits, K, Herjavecz, I, et al.: HUNAIR vizsgálat. Lege Artis Med. 2000; 10. 292-307.

9. AIRE – vizsgálat. Glaxo Wellcome, Uxbridge, 1999.

10. Malling, H-J,  Abreu-Nogueira, J, Alvarez-Cuesta, E, et al.: Local immunotherapy. Position paper. 1998; 53. 933-944.

11. Nekam, K, Andrasofszky, Zs, Gönczi, Zs, et al.: Allergography of Salomvar . Int. Arch. Allergy Immun. 1999;118.  242-243.