Elektrofiziológiai vizsgálatok Parkinson-kórban

Dr. Beniczky Sándor, Dr. Antal Andrea*, Prof. Dr. Benedek György*, 
Prof. Dr. Vécsei László

Habár a Parkinson-kór diagnosztikai protokolljában, rutinszerűen az elektrofiziológiai vizsgálatok nem szerepelnek, ezek a módszerek igen hasznos kiegészítô vizsgálatként alkalmazhatók mind a diagnosztika, mind a terápiás hatékonyság monitororozása terén. Az elektro­fizi­ológiai vizsgálatok eredményeinek összevetése a képalkotó, kognitív, valamint a klinikai vizsgálatok által kimutatott kóros eltérésekkel jelentôsen elôsegíti a Parkinson-kór pato­genezisének megértését.

A Parkinson-kórban szenvedô betegek elektrofiziológiai vizsgálatai közül a legelterjedtebb módszer a tremor vizsgálata. A remegés létrejöttében szerepet játszó antagonista izmokból felszíni-, vagy tűelektródák segítségével szimultán regisztráljuk az elektromos aktivitást.

A Parkinsonos tremorra1 jellemzô, hogy az antagonista izmokban az aktivitásnak megfelelô kisülések (idôben) alternálva jelentkeznek. Ez fontos differenciál-diagnosztikai információt jelent, ugyanis az esszenciális tre­morban, valamint a disztóniák többségében az antagonista izmokban a kisülések (burst-ök) szimultán mutatkoznak. A pszichés okok talaján létrejövô remegésre jellemzô hogy a frekvenciája idôben változik, míg az extrapiramidális mozgászavarokban a frekvencia lényegében állandó, bár a kisülések amplitúdója és morfológiája itt is változhat.

A regisztrátumokból, két egymást követô burst kezdete között eltelt idô mérésével könnyen kiszámítható a tremor frekvenciaértéke2, mely általában 3-5 Hz között van. Esszenciális, valamint más, poszturális tremor esetében 4-8 Hz-es frekvenciaértékeket észlelünk.

A nigrostriatális pályák által modulált kortiko-sztriato-pallido-tala­mo-kortikális körök nem csupán a moto­rium organizálásában, hanem a szo­ma­toszenzoros, vizuális integrálásban, a kognitív funkciók szabályozásában is fontos szereppel bírnak. Nem meglepô, hogy a Parkinsonos betegek ezen funkciói is károsodtak, amit különbözô kiváltott válaszok segítségével objektíven is ki lehet mutatni.

A szomatoszenzoros kiváltott válsz (SEP) vizsgálatoknál a környéki ideget alacsony erôsségű egyenáram segítségével ingereljük2. A kortex felé haladó impulzusokat a neuroaxis különbözô pontja felett (plexus, gerinc, skalp) felszíni elektródákkal vezetjük el.

A n.medianus SEP vizsgálatánál a frontális és parietális elektródák egymástól eltérô hullámokat regisztrálnak2. A parietális elvezetésben, átlag 20 ms látenciával egy negatív hullám (N20) figyelhetô meg, mely megfelel a primer szomatoszenzoros áreába érkezô aktivitásnak. A frontális elvezetésben (fôleg a mediális vonalban, a supplementer motoros területnek megfelelôen), átlag 30 ms elteltével szintén egy negatív hullám regisztrálható (N30). Ennek a komponensnek a keletkezésében az említett kortikális régió aktivitását befolyásoló szub­kortikális körök is fontos szerepet játszanak. A supplementer motoros terület afferens beidegzését biztosító talamus (ventrolateralis, ventroante­rior) magvak szorosan kapcsolódnak a bazális gangl­ion­okhoz (substantia nigra, globus pallidus).

Parkinson-kórban szenvedô betegeknél a parietalis N20 komponens az egészséges kontrolokéval megegyezik, azonban a frontális N30 hullám amplitúdója jelentôsen csökkent, számos esetben nem is identifikálható3. He­miparkinson szindrómás betegeknél csupán az érintett testfél ingerlésénél észleltek csökkenést az N30 amplitúdójában4. L-dopa szub­sztitúciós kezelés, valamint apo­morfin (egy potens dopamin ago­nista) adása a klinikai tünetek csökkenésével párhuzamosan, jelentôsen növeli a kiváltott N30 hullám amplitúdóját4. Ez ismételten arra utal, hogy a nigrosztriatalis dopa­minerg rendszer fiziológiás működése szükséges az N30 hullám keletkezéséhez, ezért ennek tanulmányozása igen hasznos lehet a terápiás hatékonyság követésére.

A SEP vizsgálatok tehát igazolták Parkinson-kóros betegeknél a szo­matoszenzoros integrálás zavarát, mely megmagyarázza azt a régi klinikai tapasztalatot, miszerint ezek a betegek a mozgás, járás közben kóros mértékben a vizuális információkra vannak utalva a megfelelô koordináció kivitelezéséhez.

Motoros kiváltott válaszoknál (MEP) a motoros kéreg ingerlését mágneses tekercs segítségével végezzük2. Az izomra (általában egy kis-kézizomra) rögzített felszíni elektródával regisztráljuk a motoros választ. Parkinson szindrómás betegeknél (fôleg a rigor-domináns kórformában) a kor­tikális inger-küszöb alacsonyabb, a motoros válasz amplitúdója nagyobb, mint a kontroloké5. Az alsó moto­neuronok excitabilitása szintén emelkedett, amint azt a fokozott F-válaszok bizonyítják5.

A vizsgált izomcsoport akaratlagos innerválása közben, a mágneses tekercs segítségével ingerelve a kérget, a motoros kiváltott választ követôen egy aktivitás-mentes periódus figyelhetô meg, az úgynevezett csöndes periódus (silent period, SP). Parkinsonos betegeknél a SP jelentôsen megrövidült5, ami szintén a fiziológiás gátlás csökkenésére utal. Sajnos a SP megrövidülése nem specifikus a Parkinson betegségre, ugyanis hasonló változásokat írtak le ALS-ben, stroke-ban, valamint cervikális mielopátiában6.

L-dopa szubsztitúciót követôen a SP megnyúlik, tehát közelít a fiziológiás értékhez7. Terápia-rezisztens betegeknél végzett stereotaxiás pal­lidotómia mérsékelte a SP rövidülését8. Par­kinsonos betegeknél a kortikális ingerlés után, a SP elteltével egy refrakter periódus alakul ki, mely során az ismételt mágneses ingerlés jelentôsen csökkent válaszokat eredményez9. Ezek az adatok arra utalnak, hogy a SP alapja valószínűleg egy kortikális gátlás, mely károsodik a bazális gang­lionok patológiás működése mellett.

Parkinsonos betegeknél a SEP vizsgálatok egy facilitációs folyamat hiányát (csökkent N30 amplitúdó), míg a MEP vizsgálatok egy fiziológiás gátlás (SP) csökkenését mutatták ki. Az elektrofiziológiai vizsgálatok, tehát megerôsítik azt a feltevést, hogy a Parkinson betegség a facilitációs és gátló folyamatok finom egyensúlyának zavara következtében alakul ki.

A vizuális kiváltott válaszokat (VEP) egy számítógép képernyôjére vetített vizuális inger segítségével nyerjük2. Occipitalis skalp-elektródákkal regisztráljuk a látókéreg feletti elektromos aktivitást. Átlag 100 ms elteltével egy pozitív hullám (P100) figyelhetô meg. Parkinson-kórban szenvedô betegeknél a P100 látenciája megnyúlik10. Ennek az eltérésnek a hátterében a Parkinson-kórban kimutatott retinalis dysfunctio valószínűsíthetô.

Vizuális esemény-függô potenciál vizsgálatoknál (ERP) a vizsgált személy a képernyôt figyelve meg kell hogy különböztesse a sorozatban prezentált stimulusok között az elôtte definciált célingert a nem-cél ingertôl2. Az így nyert EEG hullámok átlagolása után, fôleg a középvonali elvezetésekben (Cz, Pz) 300-400 ms látenciával egy pozitív hullám keletkezik (P300), mely valószínűleg az információ-feldolgozás különbözô specifikus folyamatait tükrözi. Par­kinsonos betegeknél magas inger-denzitást használva (4 cpd), melynél a retinális dysfunctio a legnyilvánvalóbb, a P100 látencia nyúlt meg, míg alacsony inger-denzitásnál (1 cpd) a P300 komponens amplitúdója szignifikáns csökkenést mutatott11. A P100 és a P300 egymástól független változása azt bizonyítja, hogy a P300 amplitúdó-csökkenés nem a retinális funkció-károsodás miatt keletkezik.

Az esemény-függô potenciál amplitúdójának csökkenése Parkinson-kóros betegeknél a P300 alapjául szolgáló kognitív folyamatok károsodására utal.

A Parkinson-kórban észlelt eltérések nem kielégítô specificitása és szenzitivitása miatt, a klinikai gyakorlatban az elektrofiziológiai módszerek használata nem terjedt el széles körben. A metodika tökéletesítése, standardizálása, különbözô módszerek kombinálása a diagnosztikai értéküket növelheti a közeljövôben. Ezek az eljárások igen hasznosnak bizonyultak a terápiás hatékonyság objektív monitorozására is.

Irodalomjegyzék:

1. Adams, RD, Maurice, V, Ropper AH: Principles of Neurology, sixth eddition, The Mc Graw-Hill Co., Inc., 1997

2. Kimura, J: Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle: principles and practice. Second edition, F.A. Davis Co., Philadelphia, 1989.

3. Rossini PM, et al: Abnormalities of short-latency somatosensory evoked potential in parkinsonian patients. Electroencephalography Clinical Neurophysiology 1989; 74. 277-289.

4. Rossini PM, et al: Neurophysiology of Sensorimotor Integration in Parkinson’s disease. Clinical Neuroscience 1998; 5. 121-130.

5. Cantello R, et al: Parkinson’s disease rigidity: magnetic evoked potentials in a small hand muscle. Neurology 1991; 41. 1449-56.

6. Uozumi T, et al: Motor potentials evoked by magnetic stimulation of the motor cortex in normal subjects and patients with motor disorders. Electroencephalography Clinical Neurophysiology 1991; 81. 251-256.

7.  Dioszeghy P, et al:  Study of central motor functions using magnetic stimulation in Parkinson’s disease. Electroencephalography Clinical Neurophysiology 1999; 39. 101-105.

8. Young MS, et al: Stereotactic pallidotomy lengthens the transcranial magnetic cortical stimulation silent period in Parkinson’s disease. Neurology 1997; 49. 1278-83.

9. Siebner HR, et al: Repetitive transcranial magnetic stimulation causes a short-term increase in the duration of the cortical silent period in patients with Parkinson’s disease. Neuroscience Letters 2000; 284. 147-150.

10. Bodis-Wollner I, Yahr MD: Measurements of visual evoked potential in Parkinson’s disease. Brain 1978; 101.661-671.

11. Antal A, et al:  Visuo-Cognitive dysfunctions in Parkinson’s disease. Clinical Neuroscience 1998; 5. 147-152.