A Parkinson-kór differenciál diagnózisa

Dr. Jakab Katalin, Dr. Klivényi Péter, Prof. Dr. Vécsei László
Szegedi  Tudományegyetem, Neurológiai Klinika

Az akinetikus-rigoros tünetekkel járó extrapyramidális kórképek differenciál diagnózisában leggyakoribb probléma az idiopátiás Parkinson-kór és a parkinsonismus elkülönítése, melyre az adekvát terápia megválasztása és a prognózis megítélése szempontjából van szükség.

Parkinsonismusnak nevezzük azt a tünetcsoportot, amit rigor, brady­­kinesis, és nyugalmi tremor jellemez.1 A parkinsonismus legáltalánosabb oka a Parkinson-kór, második leggyakoribb a gyógyszer-indukálta par­kinsonismus. A dopamin receptort (D2) blokkoló neurolep­ti­ku­mokkal kezelt betegek 10-15%-ában alakulnak ki parkinsonos tünetek.

Ennél lényegesen nagyobb diagnosztikus problémát jelent a multi­systemas atrophia (MSA), a prog­ressiv supranuclearis bénulás (PSP) és a corticobasalis degeneratio (CBD) elkülönítése.

Egyszerűbb az arterioscleroticus eredetű vascularis parkinsonismus diagnosztizálása, amely fôleg idôsebb, vasculáris rizikófaktorokkal terhelt betegeknél alakul ki. A koponya MRI lacunaris infarctusokat mutat ki a basalis ganglionok illetve a frontalis lebeny területén.2

A dementiával járó kórképek is gyakran szövôdnek extrapyramidális tünetekkel, mint például az Alz­heimer-kór, és a ritkábban elôforduló Pick-betegség. A Csendes-óceáni szigetvilágban (Guam, Rota) en­demiás a parkinsonismus, dementia, amyotrophias lateralsclerosis tünet­együttese.3 

Parkinsonismus fennállásakor feltétlenül ki kell zárni a nigro-striatalis pályát érintô tumort, valamint hyd­ro­cephalust internust, amely az oldalkamra tágulata révén okozza a nucleus caudatus károsodását.

Encephalitis lethargica (un. Eco­nomo-féle encephalitis, mely 1915-1927 között okozott járványt) infec­tion átesett betegek 50%-ában alakult ki az encephalitis lezajlása után kb. 10 évvel akinetikus-rigoros parkinsonismus.

Toxicus tényezôk is okozhatnak basalis ganglion károsodást, melynek parkinsonos tünetek lesznek a következményei. Acut szénmonoxid-mérgezést túlélôkön pallidum laesio alakulhat ki.  Mangánmérgezés extra­pyramidális mozgászavart okoz, melynek fôként gombaölô szerekkel dolgozó mezôgazdasági munkások, és mangán bányászok vannak kitéve.

Intravénás kábítószer-élvezôkön fordult elô MPTP (1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridin) mérgezés. Az MPTP-t a MAO-B enzim alakítja át  toxicus MPP+-vé (1-methyl-4-phenylpyridinum), ami a substantia nigra dopaminerg sejtjeit károsítja, így okoz súlyos par­kin­sonos tüneteket.

A parkinsonismus differenciál diagnosztikájában az alábbi pillérekre támaszkodhatunk:

 Klinikum

Részletes anamnesis felvétel, neurológiai, majd psychiátriai vizsgálat, melyet neuropsychológiai tesztek elvégzésével kell kiegészíteni a kognitív funkciók megítélése (figyelem, gondolkodás, memória) és a hangulatzavar, depressio felmérése céljából.

 Koponya MRI

Jelentôsége a morfológiai elváltozások kimutatásában van: cerebralis atrophia, corticalis atrophia, hydrocephalus internus, tumor, lacunaris infarctusok.

Agyi SPECT vizsgálatok

Az agyi regionális vérátáramlás vizsgálata a vasculáris tényezôk kimutatása miatt fontos (gócos hypo­perfusio), illetve az Alzheimer-kórral szövôdött esetekben nyújt támpontot (kétoldali temporo-parietális hypoperfusio). Progresszív supra­nuclearis bénulásban jellemzô a frontalis hypoperfusio.

Megfelelô radiopharmacon (pl. 123I-IBZM) alkalmazásával meghatározható a dopamin receptor-sűrűség (D2) a basalis ganglionokban. Parkinson-kórban normális vagy fokozott a striatalis D2 receptor-sűrűség, míg MSA- és PSP betegek esetében csökkent a D2 receptor-sűrűség.4

PET vizsgálatok

Ezzel a vizsgálattal a biokémiai változások in vivo detektálhatók, amely a legnagyobb segítséget jelent a Parkinson-kór, az MSA, PSP és CBD elkülönítésében.

Az agy glucose anyagcseretérképe határozható meg 18F-fluoro­dez­oxy­glucose (FDG) adása után. MSA egyik típusában, az olivo-ponto-cerebellaris degeneratioban markáns glucose anyagcsere csökkenést mutattak ki az agytörzsben és a cere­bellumban. PSP-ben kifejezett fron­talis glucose hypometaboliz­mus észlelhetô. CBD-ban a glucose metabolizmus generalizáltan csökken.

A basalis ganglionok dopamin anyagcseréjét a 18F-L-6-fluorodopa felvételével lehet nyomon követni. Parkinson-kórban a 18F-L-6-fluoro­dopa felvétel csökken a striatumban, legkifejezettebben a putamenben, míg PSP-ben az egész striatumot érinti.  CBD-ban aszimmetrikus a dopamin turnover-csökkenés, a tünetekkel ellenkezô oldalon észlelhetô csak.

Többféle radiopharmacont szintetizáltak a D1 és D2 receptorok megjelenítésére is. Legelterjedtebb a 11C-racloprid, mely a D2 receptorok vizsgálatára alkalmas. Parkinson-kórban normális vagy fokozott a 11C-raclo­prid kötés, míg MSA-ban, PSP-ben kb. 20-25%-kal csökkent.5

 Neuropathológiai vizsgálat

A biztos diagnosis csak a részletes neuropathológiai vizsgálattal állapítható meg, post mortem. Neuron­degeneratio, astrogliosis, Lewy body, egyéb neuronális és gliális inclusiok, neurofibrilláris “tangles” stb. jelenléte specifikálja a kórképet.6

 Vissza a cikk  elejére

A Parkinson-kór diagnosztikus kritériumai

 A Parkinson-kór vezetô klinikai tünetei a bradykinesis (az akaratlagos mozgások indításának meglassulása, a mozgás sebességének, ampli­tudójának csökkenése), a 4-6 Hz frekvenciájú nyugalmi kéztremor és ri­goros izomtónusfokozódás. A klinikai diagnózishoz szükséges a fenti tünetek közül legalább kettô jelenléte. 

A fô tünetekhez társulhat a Parkinson-kór elôrehaladtával tartási instabilitás, vegetatív dysfunctio (ortho­staticus hypotensio, pulsusszám-változás, izzadás, nyálfolyás, impotencia, incontinentia urinae), cognitiv hanyatlás, dysphagia.7 

A koponya MRI az elsôdleges diagnosztikus lépés az olyan különbözô morfológiai elváltozások kimutatására, melyek kizárhatják az idio­pathias Parkinson-kór jelenlétét.

A 123I-IBZM SPECT normális, vagy fokozott striatalis D2 recep­tor­sű­rűséget mutat.

A leginformatívabb vizsgálómódszer a 18F-L-6-fluorodopa PET, mely csökkent dopamin turnovert mutat a putamenben Parkinson-kóros betegekben.8

Definitív diagnosishoz csak neuro­pathológiai vizsgálattal lehet jutni. Markáns (70-90%) neuronpusztulást lehet látni a substantia nigra-ban (SN), astrocyta gliosist, és a megmaradt SN neuronokban un. Lewy body mutatható ki. A Lewy body jellegzetes intracellularis inclusio, mely specifikus proteinekbôl áll.9 Amennyiben nem lehet kimutatni Lewy bodyt, a Parkinson-kór diagnózisát el kell vetni.

 Vissza a cikk  elejére

A multisystemas atrophia (MSA) diagnosztikus kritériumai

 A klinikailag Parkinson-kórosnak diagnosztizált betegek 7-20% szenved MSA-ban, ami gyakran csak post mortem derül ki a szövettani vizsgálatkor. Jelenleg három kórképet sorolunk az MSA betegségcsoportba: 

• Olivo-ponto-cerebellaris atrophia (OPCA)

• Shy-Drager syndroma

• Striato-nigralis degeneratio

A betegség a 4.-6. évtizedben jelentkezik, gyorsabb lefolyású (5-8 év), mint a Parkinson-kór. A parkinsonismus vezetô tünetei közül ritkán van nyugalmi tremor, inkább a bradykinesis és a rigor dominál. Emellett cerebellaris ataxia jelentkezik a Purkinje sejtek, pons károsodása miatt. Súlyos vegetatív tünetek, orthostaticus hypotensio alakul ki. Laryngealis paresis, cognitiv hanyatlás, dementia is fô tünet.10

A beteg kezdetben reagálhat levo­dopa therapiára, de késôbb hatástalanná válik, sôt korán jelentkezik a fejre-nyakra lokalizálódó dystonia.

Koponya MRI corticalis, valamint mesencephalon, pons, cerebellum atrophiat mutat ki.

Az 123I-IBZM SPECT csökkent striatalis D2 receptorsűrűséget igazol.

Az FDG PET vizsgálattal markáns glucose anyagcsere csökkenés látható a cerebellumban és az agytörzsben OPCA-ban.11

Neuropathológiai feldolgozással a központi idegrendszer több régiójának érintettségét lehet kimutatni (substantia nigra, putamen, pons, locus coeruleus, oliva inferior, Pur­kinje sejtek, a nervus vagus motoros magja, cortex). Ezekben a régiókban neurondegeneratio és jellegzetes cytoplasma inclusios testek figyelhetôk meg, különösen az oligo­dend­roglia sejtekben.12

  Vissza a cikk  elejére

Progressiv supranuclearis bénulás diagnosztikus kritériumai
       (PSP, Steele-Richardson-Olszewski syndroma) 

A klinikailag Parkinson-kórosnak tartott betegek 1-8%-a szenved prog­ressiv supranuclearis bénulásban. A betegség 50-70 éves kor között kezdôdik, gyorsabb lefolyású, 6-7 év alatt halálhoz vezet, amit általában aspiratios pneumonia okoz.

Posturalis instabilitas és elesések a kezdeti tünetek. Szimmetrikus bra­dy­kinesis jelentkezik. A rigor fôleg az axiális izmokban kifejezett, jellemzô a nyak hyperextendált tartása. Karakterisztikus vonás a supranuclearis tekintésbénulás, a beteg nem tud lefelé tekinteni. Egyéb változatos tünetek is kialakulhatnak: dysarthria, dysphagia, dementia, frontalpsychés tünetek. Tremor nem jellemzô.13

A betegek nem javulnak levodopa terápiára.

Koponya MRI corticalis és agytörzsi atrophiát mutat.

Jellemzô eltérés a frontalis lebeny hypoperfusioja, ami perfusios SPECT vizsgálattal látható.

IBZM SPECT a striatalis D2 recep­tor­sűrűség 15-25%-os csökkenését jelzi.

 18F-L-6-fluorodopa PET az egész striatumban csökkent dopamin anyagcserét mutat, míg Parkinson-kórban csak a putamenben kifejezett a csökkenés.

A frontális lebeny glucose felhasználása 20-30%-kal csökkent az FDG PET alapján.14

Neuropathológiai eltérések: legsúlyosabban érinti a kórfolyamat a substantia nigra, striatum, nucleus ruber, nucleus subthalamicus, nuc­leus dentatus sejtjeit, valamint a III, IV, X, XII agyidegek magvait. Ezeken a területeken neuron­de­ge­ne­ratio, astrocytosis, és jellegzetes neuronális és gliális inclusiok észlelhetôk. A zárványok TAU protein tartalmúak, és neurofibrilláris rostokat alkotnak.15

  Vissza a cikk  elejére

Corticobasalis degeneratio diagnosztikus jellemzôi 

Nagyon ritkán elôforduló neuro­degeneratív betegség. A kórlefolyásban három fázist lehet megkülönböztetni:

• 1-3 év: a végtagokban jelentkezô aszimmetrikus ügyetlenség a kezdeti tünet, késôbb rigor, myoclonusok, posturalis és kinetikus tremor alakul ki.

• 3-5 év: végtag dystonia, idegen végtag jelensége (alien limb), alsó végtagi apraxia, pyramis laesios jelek, corticalis érzészavarok jelennek meg.

• 5-8 év: cognitív hanyatlás, fronto-temporális dementia, viselkedészavar társulnak az eddigi tünetek mellé. A bulbaris dysfunctio következtében létrejövô aspiratios pneumonia a közvetlen halálok.16

A koponya MRI-vel hátsó frontális, parietalis, peri-Rolandicus corti­calis atrophia mutatható ki.

Érdemes elvégezni a 18F-L-6-fluo­rodopa PET vizsgálatot, amivel aszimmetrikus, a tünetekkel ellentétes oldalon lévô basalis ganglionok területén van kifejezett dopamin anyagcsere csökkenés.

A neuropathológiai lelet kiterjedt neuronveszteséget mutat a sub­stantia nigraban, striatumban, globus pallidusban, thalamusban, nucleus subthalamicusban, és a cortexben. A corticalis neuronok ballon dege­neratioja figyelhetô meg, valamint jellegzetes neuronális és gliális inclusiok. 17

 Vissza a cikk  elejére

Irodalomjegyzék:

1. Adams RD, Victor M, Ropper AH: Principles of Neurology. 6th edition Mc Graw-Hill, New York, NY, 1994.

2. Chang CM, Yu YL et al: Vascular pseudoparkinsonism. Acta Neurol Scand 1992; 588-592.

3. Stone R: Guam: deadly disease dying out. Science 1993; 261. 424-426.

4. Tissingh G, Booij J, Winogrodzka A et al: IBZM-SPECT of the dopaminergic system in parkinsonism.  J Neural Transm 1997; 50 (Suppl). 31-37.

5. Asbury AK, McKhann GM, McDonald WI: Diseases of the Nervous System. Clinical Neurobiology. 2th Edition WB Saunders Company 1992.

6. Forno LS: Neuropathology of Parkinson’s disease. J Neuropathol Exp Neurol 1996; 55. 259-272.

7. Koller WC, Montgomery EB: Issues in the early diagnosis of Parkinson’s disease. Neurology 1997; 49 (Suppl).10-25.

8. Antonini A, Schwarz J, Oertel WH et al: Long term changes of striatal dopamine D2 receptors in patients with Parkinson’s disease: a study with PET. Mov Disord 1997; 12. 33-38.

9. Pollanen MS, Dickson DW et al: Pathology and biology of the Lewy body. J Neuropathol Exp Neurol 1993; 5. 183-191.

10. Quinn N: Multiple system atrophy- the nature of the beast. J Neurol  Neurosurg Psychiatry 1989; 78-89.

11. Albanese A, Colosimo C, Bentivoglio AR et al: Multiple system atrophy presenting as parkinsonism: clinical features and diagnostic criteria. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 59. 144-151.

12. Papp MI, Lantos PL: Accumulation of tubular structures in oligodendroglial and neuronal cells as the basic alteration in multiple system atrophy. J Neurol Sci 1992; 107. 172-182.

13. Hauw JJ, Daniel SE, Dickson D et al: Preliminary NINDS neuropathologic criteria for Steele-Richardson-Olszewski syndrome. Neurology 1994; 44. 2015-2019.

14. Litvan I, Agid Y, Calne D et al: Clinical research criteria for the diagnosis of progressive supranuclear palsy. Neurology 1996; 47. 1-9.

15. Gearing M, Olson DA et al: Progressive supranuclear palsy: neuropathologic and clinical heterogenity. Neurology 1994;  44. 1015-1024.

16. Litvan I, Agid Y, Goetz CG: Accuray of the clinical diagnosis of corticobasal degeneration: clinicopathologic study. Neurology 1997; 48. 119-125.

17. Mori H, Nishimura M et al: Corticobasal degeneration: a disease with widespread appearance of abnormal tau and neurofibrillary tangles and its relation to progressive supranuclear palsy. Acta Neuropathol 1994; 88. 113-121.