Bevezetés

Napjainkban az egészséges szexualitás és a szexuális zavarok kérdése egyre növekvô mértékben foglalkoztatja a társadalmat. Nem túlzás azt állítani, hogy a harmonikus, zavartalan, megfelelô gyakoriságú és a párkapcsolat számára elégedettséget jelentô szexuális élet, a testi és lelki egészség, az életminôség egyik legfontosabb mutatója, ezért igen fontos népegészségügyi kérdés. A problémakör ismerete minden gyakorló házi és foglalkozás-egészségügyi orvos számára fontos, mivel a merevedési képesség csökkenése nem mindentôl független helyi funkciózavar, amellyel kizárólag a specialista foglalkozhat, hanem szinte valamennyi gyakori általános betegségben elôforduló, annak következményeként vagy esetleg elsô tüneteként jelentkezô betegség (pl. diabetes, hypertonia, sclerosis multiplex!).

A férfiak szexuális működésének összetevôi a megfelelô nemi vágy (libido), a nemi ingerekre létrejövô és az aktushoz megfelelô idôtartamú és erôsségű erekció valamint az orgazmussal kísért ejakuláció. Bármelyik összetevô zavara szexuális diszfunkcióhoz vezethet, de a leggyakoribb és a férfiakat leginkább zavaró probléma a hímvesszô merevedésének elégtelensége. Merevedési zavarról, vagy az orvosi szaknyelvben általánosan használt és elfogadott (és jelen munkánkban is használt) kifejezéssel erektilis diszfunkcióról (ED) beszélünk a kielégítô szexuális aktivitáshoz szükséges merevedés elérésére és/vagy fenntartására való, tartósan fennálló képtelenség esetén¹. Az impotencia kifejezést a merevedési zavarok legsúlyosabb formája esetén használjuk.

Epidemiológia

A merevedési zavar benignus betegség abban a tekintetben, hogy a beteg életét nem veszélyezteti ugyan, mégis drámai hatással lehet a páciens vagy partnerének életminôségére és közvetve ezen egyének családjára és tágabb környezetére. Kevés jól dokumentált felmérés készült világszerte a probléma gyakoriságát illetôen a legismertebb és leggyakrabban idézett vizsgálat az ún. Massachusetts Male Aging Study(MMAS)². A véletlenszerűen kiválasztott, 40 és 70 év közötti 1290 férfi egészségügyi adatainak feldolgozása során kiderült hogy a megkérdezettek 52%-ának volt valamilyen fokú merevedési zavara. Bár a válaszolók viszonylagos aránya alacsony volt, mégis a vizsgálat alapján igen valószínű, hogy az ED az 50 év feletti férfipopuláció jelentôs részét érinti és az életkor emelkedésével egyre gyakoribb. A XX. század során a születéskor várható átlagos élettartam jelentôsen emelkedett a fejlett országokban, és az életszínvonal emelkedésével párhuzamosan, a korosodó társadalomban erôsödik az igény az egészség, a szexuális teljesítôképesség és a szexuális élet minôségének megôrzésére (1. táblázat).

A táblázatból kiemelhetôk a leggyakoribb faktorok mint a diabetes mellitus, az érszűkület, a hypertonia, a depresszió, az alkoholizmus, a daganatok miatt végzett kismedencei műtétek, amely betegségek tekintetében hazánk sajnos az élenjárók közé tartozik, így valószínűleg a következményes ED is igen gyakori.

Az erekció mechanizmusa

Az erekció a hímvesszô, neurovascularis eseménysort követô hemodinamikai állapotváltozása, kialakulásához a barlangos test simaizomzatának relaxációja szükséges. A folyamat egyik legfontosabb mediátora a barlangos test endothelsejtjeibôl és a nonadreneg-noncholinerg (NANC) idegvégzôdéseken felszabaduló nitrogén monoxid (NO). Hatására a barlangos testek lakunáris tereiben növekszik a vér mennyisége, az elvezetô vénák nekifeszülnek a rostos toknak, a vénás elfolyás csökken. Ezt nevezzük a merevedés veno-okkluziv mechanizmusának. A hímvesszô petyhüdt vagy merev állapota közti különbséget a barlangos test simaizomzatának pillanatnyi tónusa határozza meg. A tónust a konstrikciós (döntôen szimpatikus) és relaxációs (döntôen paraszimpatikus és NANC) hatások egyensúlya határozza meg, így megfelelô erekció csak akkor alakulhat ki, ha a férfi az idegrendszerének szimpatikus tónusát csökkenteni tudja és érvényre tudnak jutni a relaxáló hatások.

A merevedési zavarok etiológiája, okai

Az orvostudomány a merevedési zavarokat sokáig kizárólag psychogen vagy endokrin eredetűnek tartotta. Az erekciót szabályozó biokémiai és molekuláris biológiai mechanizmusok és a folyamatokat befolyásoló kórképek megismerésével ma úgy gondoljuk, hogy az esetek többsége organikus eredetű, következményes psychés elemekkel, tehát kevert etológiájú és multikauzális (2. táblázat).

A merevedési zavarok

diagnosztikája

Általános elv a gyógyításban, hogy törekszünk a betegség okainak tisztázására majd a diagnózis birtokában lehetôleg oki kezelést végzünk. Merevedési zavarok esetén az esetek nagyobb részében oki kezelés még ma sem lehetséges, ezért a vizsgálatok célja sokszor csak az etiológiai kategóriába sorolás, vagy a még nem ismert általános betegség felismerése és nem pedig egy pontos, abszolút diagnózis. Ezen kívül célunk a gyógyítható kórformák felismerése, a merevedési zavar súlyosságának megállapítása, a beteg általános állapotának, igényeinek, felmérése. A beteggel való elsô találkozás során igen részletes és pontos anamnézisre van szükség amelyet alapos fizikális vizsgálat követ és ha van rá idô és lehetôség egy szexuálpsychológiai exploráció lehetôleg a partner bevonásával is.

1. Az anamnézis felvétele során segítségűnkre vannak az értékelésben a manapság igen kedvelt kérdôívek is pl. EFNM-Erektilis Funkció Nemzetkôzi Mutatója 15 kérdésbôl áll vagy a rövidebb MMM-Merevedés Minôségi Mutatója amely csak 5 kérdésbôl áll³, a panaszok súlyossága és a kezelés eredményessége is számszerűsíthetô segítségükkel. A differenciáldiagnosztika során a szexuális diszfunkciót okozó egyéb zavarokat is tisztáznunk kell mint: libidocsökkenés, fájdalmas közösülés, korai magömlés, retrográd ejakuláció vagy az orgazmus zavarai. (3. táblázat)

2. A fizikális vizsgálat során az érrendszer, az endokrin rendszer és a külsô genitáliák valamint a prostata elváltozásainak vizsgálata a legfontosabb.

3. A szexuálpsychológiai vizsgálat a partnerkapcsolat problémáit és egyéb psychogen faktorokat tárhat fel és tisztán psychogen esetben oki psychoterápia indítható.

4. Laboratóriumi vizsgálatok közül merevedési zavar esetén segítségünkre lehet: vérkép, vese és májfunkció, vércukor, koleszterin és triglicerid, hormonszintek (tesztoszteron, prolactin, pajzsmirigy funkció), és indokolt esetben PSA meghatározás (androgén adása elôtt vagy prostata cc. gyanúja esetén).

Az elsô eredményeket értékelve el kell dönteni hogy a betegnek szüksége van-e további speciális szakorvosi vizsgálatokra, konzíliumokra vagy invaziv tesztekre és vállalkozik-e a beteg ezekre a vizsgálatokra , tisztában van-e ezeknek a terápiás konzekvenciáival? Melyek ezek a vizsgálatok?

1. NPT(Nocturnal Penile Tumescence)_ az éjszakai merevedés vizsgálata, az organikus és psychogen merevedési zavarokat differenciálhatjuk, a módszer lehet éjszakára felhelyezett és erekcióra szakadó gyűrű vagy egy speciális számítógéppel összekötött műszer a rigiditást folyamatosan regisztráló RigiScan készülék. Az elôbbi értékelése bizonytalan, az utóbbi készülék rendkívül drága, a terápiás döntést nem segítik.

2. Intrakavernózus injekciós tesztelés (ICI) Az intrakavernózus injekciózás 1982-ben történt bevezetése új korszakot nyitott meg az erektilis diszfunkció kivizsgálásában és kezelésében. A magyar származású Virág fedezte fel Párizsban az intrakavernózusan adott papaverin merevedést kiváltó hatását⁴. Az invaziv, de mégis egyszerű módszerrel ambulanter vizsgálható a veno-okkluziv mechanizmus épsége, a vasculáris és psychogén-neurogén zavarok differenciálhatók. Pozitív teszt esetén öninjekciós intrakavernózus terápia alkalmazható.

3.Color Doppler Duplex Ultrahang (CDDU) intrakavernózusan adott vazoaktiv injekció után , a hímvesszô vérellátásában bekövetkezô hemodinamikai változások vizsgálatára alkalmas legkorszerűbb és legkevésbé invaziv módszer. Az a. cavernosaban mért áramlási sebességek, a Dopplergörbe alapján következtethetünk arra, hogy artériás beáramlási zavarról, a barlangos testek relaxációjának vagy a veno-okkluziónak az elégtelenségérôl van-e szó.

4. Angiográfia, arteriográfia ritkán végzett, invaziv, műtétnek minôsülô diagnosztikus beavatkozás. A színes Doppler technika háttérbe szorította az artériás beáramlási zavar vizsgálatában. Arterializációs műtétek, revaszkularizációs beavatkozás mérlegelése esetén javallt

5. Kavernozometria és kavernozográfia _ a veno-okluziv mechanizmus elégtelenségének, a vénás szökésnek a bizonyítására és a kóros vénás elfolyás helyének kimutatására végzett invaziv vizsgálat. A kavernozometria vagy más szóval kavernozodinámiás vizsgálat a barlangos testek vazoaktiv injekció hatása alatti un. nyomás-áramlás típusú dinamikai tesztelése. Röntgen képerôsítô alatt kontrasztanyaggal töltve a barlangos testeket, ábrázolhatóak a kóros vénás elfolyásért felelôs erek.

A merevedési zavarok kezelése

A merevedési zavarok kezelését feloszthatjuk invaziv és non-invaziv lehetôségekre, de felsorolhatjuk ôket a kezelések algoritmusának sorrendjében is (4. és 5. táblázat).

1. Gyógyszeres konzervatív perorális kezelés _ az ideális kezelés egyszerűen alkalmazható, nem invazív, fájdalommentes, eredményes és hatékony, a mellékhatások ritkák és enyhék. Az 1999-ben Magyarországon is forgalomba került sildenafil (Viagra) joggal nevezhetô ideális kezelésnek. Hasonlóan ahhoz, ahogyan a 80-anas években az intrakavernózus injekciózás, úgy 1998-ban a sildenafil megjelenése jelentett igazi áttörést a merevedési zavarok kezelésében. Az esetek közel 80%-ban hatékony és megbízható, a merevedési zavarok minden formájában alkalmazható, így nemcsak az organikus eredetűekben, hanem a tisztán psychogen zavarok psychoterápiájának kiegészítésében is. A betegek igen széles köre számára alkalmas és elfogadható, a kényelmes orális (diszkrét!) adagolásmód, a jó tolerálhatóság, a gyors, biztos és tartós hatás miatt. A mellékhatások enyhék és ritkák Ellenjavallt viszont a nitrát tartalmú gyógyszerkezelésben részesülôk számára. Szívbetegek esetében kardiológiai szakvizsgálat alapján mérlegelhetô alkalmazása⁶. Az endokrin eredetű, androgénhiányon alapuló merevedési zavarok esetén a hormonpótlás, androgének adása oki terápiát jelent. Hatékony lehet a kezelés relatív hormonhiány esetén, a férfi klimaxhoz társuló potenciazavarok kezelésekor. Kitűnô perorális tesztoszteron készítmények állnak rendelkezésre, mint az Andriol (tesztoszteron-undekanoát) vagy a Proviron (mesterolon). Transzdermalis készítmény hazánkban nincs forgalomban, injekciós készítményeket a gyakorlatban ritkán alkalmazunk ED kezelésére. A yohimbin (Yohimbin Spiegel) szelektív alfa2 receptor blokkoló, centrálisan és perifériásan ható, a szimpatikus idegrendszer tónusát csökkentô növényi kivonat. Enyhe organikus vagy psychogen hátterű zavarok esetén, különösen fiatal pácienseknél javasolhatjuk.

2. Vákuum eszköz _ a hímvesszô merevségét mechanikusan vákuumharang segítségével létrehozó eszköz, majd az erekció megtartására a hímvesszô gyökére gumigyűrűt kell helyezni. Javasolható általános állapotuk miatt nagy rizikójú betegeknél akiknél sem gyógyszeres sem műtéti kezelés nem jön szóba. Hátránya a gumigyűrű okozta kellemetlen szorító érzés, a nehezített ejakuláció, a spontaneitás hiánya.

3. Psychoterápia _ a tisztán psychogen merevedési zavarok kezelésére vagy bármely páciensnél adjuváns kezelésként. Gyakorlott szexuálpsychológus vagy a szexuális zavarok kezelésében jártas psychiáter szükséges az eredményes kezeléshez. A gyógyszeres kezelés ma már gyakran kiegészíti a psychoterápiát.

4. Intraurethralisan adott alprostadil _ a húgycsôbe aplikátorral behelyezett prostaglandin (PGE1) tartalmú apró kúp, a hatóanyag a húgycsô nyálkahártyáján keresztül jut a barlangos testek erektilis szöveteihez, lokális értágulatot, simaizomrelaxációt okoz, ennek következtében pedig erekciót. Alkalmazása egyszerű, de széles körű alkalmazását akadályozza, hogy rendkívül drága kezelési forma, hazánkban nincs még forgalomban.

5. Intrakavernózus injekciós kezelés _ A sildenafil megjelenése elôtt az öninjekciózás_ az aktus elôtt vazoaktiv anyagok befecskendezése a barlangos testbe _ volt az ED leghatékonyabb gyógyszeres kezelési módszere. Megfelelô betegszelekciós szempontok figyelembevételével indikálható invaziv lehetôség, ha a szájon át adható gyógyszerek nem hatékonyak vagy nem adhatók. Pl. a gyakorlatban inzulinos cukorbetegeknek, szívbetegeknek vagy kismedencei műtétek utáni ED-ben. A leggyakrabban alkalmazott vazoaktiv anyagok a prostaglandin (Caverject, alprostadil, PGE1), a papaverin és a phentolamin. A leggyakoribb szövôdmények _ hematoma a szúrás helyén, elnyújtott erekció vagy priapizmus és késôi szövôdmény lehet a penis hegesedése és következményes görbülete. Ne feledjük! _ a gyógyszerindukálta priapizmus 5-6 órán belül, sürgôsségi, urológiai osztályos ellátást igénylô állapot⁷.

6. A merevedési zavarok sebészi kezelése _ A merevedési zavarok kezelésére ritkán indikálunk műtétet. A betegek nagyon sokszor bizakodnak abban, hogy a merevedési képesség valamilyen műtét elvégzésével egy csapásra helyreáll és nem kell további kezelés. Ez sajnos ritkán történik meg és legtöbbször objektív tájékoztatással kell a betegek illúzióit szertefoszlatni. Az arterializációs műtéteket jelenleg csak fiatal beteg, traumás kismedencei sérülése következtében kialakult vérellátási zavar vagy egyértelműen kimutatható lokális érszűkület esetén végzik Az a. epigastrica inferior és az a.dorsalis penis anastomosia készül. A vénás szökés miatt végzett műtétek után az esetek mindössze 50%-ban várható javulás és a javulás gyakran csak átmeneti. Segítséget jelent azonban akkor, ha az intrakavernózus öninjekciós vagy esetleg sildenafil kezelés hatásos a műtét után. A leggyakoribb műtét merevedési zavarok miatt a penis protézis beültetés. Több mint negyedszázada alkalmazzák ezt az eljárást és sokszor akkor ha már minden egyéb kezelési lehetôség kudarcot vallott. A protézis beültetetés indikációját jelentheti, ha a beteg ezt a kezelést kéri. A beültetés során mindkét barlangos testbe, egy-egy szilikonból készült implantátum kerül amely biztosítja a hímvesszô rigiditását és a hüvelybe való bevezethetôségét. A protézisek típusai: a tömör semirigid, a hajlítható vagy a legkorszerűbb u.n. felfújható-leereszthetô. Technikailag 90%-ban sikeres a beültetés, infekció, kilökôdés 5%-ban, működészavar a felfújhatóknál szintén 5%-ban fordul elô.

Összefoglalás

Magyarországon az ED rizikófaktoraiként számontartott betegségek gyakoriak, szinte népbetegségnek mondhatóak, ezért a következményes ED kialakulására nagy valószínűséggel sok betegnél kell számítanunk. A betegek nincsenek tisztában azzal hogy az ED leggyakrabban idült betegségük, életvitelük vagy káros szenvedélyük következtében létrejött irreverzibilis egészségkárosodás miatt jelentkezik és ezért részletes kivizsgálásra és invaziv speciális tesztekre a legtöbb esetben nincs szűkség. A merevedési zavar legtöbbször sajnos nem gyógyítható meg, de minden esetben kezelhetô a rendelkezésre álló tablettás, injekciós, vákum eszközös, műtétes lehetôségek valamelyikével. A beteg-orvos kapcsolat minôsége, a kommunikáció szintje, a beteg intellektusa fontos szerepet játszik a lehetséges kezelési lehetôségek megismerésében és a realitások elfogadásában.

A merevedési zavarok modern gyógyszeres kezelésének leghatékonyabb és leggyakrabban alkalmazott szere jelenleg a sil-denafil. Az egyszerűen szájon át alkalmazható biztonságos tablettás kezelési lehetôség nagyon sok, eddig nem kezelt beteg jelentkezését eredményezte és bevonta az elsôdleges egészségügyi ellátásban dolgozó orvosokat a merevedési zavarok kezelésének folyamatába.

Sildenafil ellenjavallat esetén vagy sildenafilra nem reagáló betegeknél az intrakavernózus öninjekciózás vagy penis protézis beültetése jelenthet megoldást pillanatnyilag, de a közeljövôben várhatóan megjelenô új szerek is igen reménykeltôk számukra.

Magyarországon a merevedési zavarok kezelésére alkalmazott gyógyszereket _ kevés kivételtôl eltekintve _ a társadalombiztosítás jelenleg nem finanszírozza, a költségek a betegeket terhelik.

Irodalomjegyzék:

1. NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993; 270 (1): 83-90

2. Feldman HA et al. J. Urol. 1994; 151: 54-61.

3. Rosen RC et al. The International Index of Erectile Function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology 1997; 49: 822-830.

4. Virág R.: Intracavernosal injection of papaverine for erectile failure. Lancet 1982;ii:938

5. Goldstein I. The Process of Care Model for the Evaluation and Treatment of Erectile Dysfunction in a Primary Care Setting. Sexual Dysfunction 1999;1: 8-15

6. Fekete F.,Fábián E.,:A hatékonyság és mellékhatások vizsgálata erekciós zavarok sildenafil. kezelése során. Orvosi Hetilap 2000. 141: 115-118

7. Rózsahegyi J. Rusz A. A merevedési zavarok intracavernosus injekciós kezelése LAM 1997;7(3):154-160

8. Kirby R. et al. Erectile Dysfunction Isis Medical Media Oxford.1999.

9. Fekete F. Erekciós zavarok Springer Orvosi Kiadó Budapest 1999,

10.Rózsahegyi J. Féfidolgokról nemcsak férfiaknak. Budakönyvek Budapest 1994

11.Papp Gy. Erektilis dysfunkció Praxis 1997 6.évf. 6: 71-74

Dr. Rusz András

Semmelweis Egyetem

Urológiai Klinika

1082 Budapest, Üllôi út 78/b.

1 táblázat:

Az ED rizikófaktorai

2. táblázat:

A merevedési zavarok okai

I. Psychogen eredetű

_ depresszió, szorongás, kapcsolati problémák, szociokultúrális tényezôk stb.

II. Organikus eredetű

_ Vascularis (hemodinamikai, artériás, vénás, cavernosus) érszűkület, hypertonia, diabeteses angiopathia, vénás szökés., Peyronie betegség

_ Neurogén trauma (gerinc, kismedence), kismedencei műtétek, sclerosis multiplex, discus hernia, diabeteses neuropathia,

_ Endokrin androgénhiány, hyperprolactinaemia, pajzsmirigy funkciózavarai,

_ Gyógyszerek nem kívánt hatásaként jelentkezô az 1. táblázatban felsoroltak

III. Kevert etiológiájú

3. táblázat: A merevedési zavarok primer differenciáldiagnosztikája

Psychogen eredetre utal Szervi eredetre utal

_ hirtelen alakul ki _ fokozatosan alakul ki

_ partnerkapcsolati zavarok _ stabil, megértô partner

_ szituációtól függô _ állandósuló probléma

_ hajnali merevedés van _ hajnali merevedés nincs.

_ fiatalabb életkor _ magasabb életkor

_ orgazmus, ejakuláció _ orgazmus, ejakuláció

gyakran zavart, képesség megtartott

_ rizikófaktorok nincsenek _ rizikófaktorok jelen vannak

4. táblázat: A merevedési zavarok kezelése

Non-invazív kezelés Invazív kezelés

_ Rizikófaktorok eliminálása, _ Intraurethralisan adott alprostadil

gyógyszerváltás, életmódváltás, _ Intrakavernózus injekciós kezelés

_ Konzultáció, psychoterápia, _ Vénás szökés korrekciója

szexterápia

_ Szájon át adható gyógyszerek _ Revaszkularizáció, arterializációs műtétek

_ Vákuum eszköz _ Penis protézis implantáció

5. táblázat: A merevedési zavarok kezelésének

algoritmus szerinti sorrendje.⁵

I. Oki kezelés lehetséges II. Oki kezelés nem lehetséges

_ Endokrin eredet, 1. Elsôként választandó kezelési lehe- androgénhiány, tôségek

hormonterápia

_ Tisztán psychogén esetekben _ Szájon át adható gyógyszerek

psychoterápia

_ Revaszkularizáció, _ Vákuum eszköz

arterializációs műtétek

_ Psychoterápia, szexterápia, 2. Másodsorban választandó kezelé- párterápia sek

_ Intraurethralisan adott alprostadil

_ Intrakavernózus injekciós kezelés

3. Harmadsorban választandó keze- lések.

_ Penis protézis implantáció

Kor

Krónikus betegségek,

szisztémás betegségek: arteriosclerosis, diabetes mellitus, hyperlipidaemia, cardiovasculáris kórképek (érszűkűlet, hypertonia!, myocardialis inf.!), vese és májelégtelenség

_neurológiai-psychiatriai kórképek: Alzheimer kór, sclerosis multiplex, depresszió

_a hímvesszô betegségei: Peyronie betegség (induratio penis plastica), fimózis,

_endokrin kórképek: hypogonadizmus, hyperprolactinaemia, hypothyreózis, hyperthyreózis

Sebészeti beavatkozások

_rectum, sigma rezekciók (vastagbél tumorok) aortofemoralis bypassműtétek (súlyos érszűkület)

_radikális prostatectomia (prostata cc.)

_nyílt vagy transurethralis prostataműtétek (benignus prostata hyperplasia)

_gerincműtétek (discus hernia)

Trauma

_gerincsérülések, kismedencei sérülések

Gyógyszerek

_antihypertenziv szerek (béta blokkolók, Ca antagonisták), diuretikumok (tiazidok)

_antidepresszánsok ( MAO inhibitorok, Lithium) tranquillánsok (phenotiazinok, butyrophenonok)

_H2 antagonisták (cimetidin, ranitidin)

Élvezeti szerek

_alkohol, dohányzás, drogok (kokain, marihuána, stb.,)