Béta-blokkolók alkalmazása a klinikai gyakorlatban
Dr. Zámolyi Károly
Ahlquist 1948-ban közölt experimentális vizsgálatai - miszerint az adrenoreceptoroknak két típusa van, az alpha és béta receptor - nagy távlatokat nyitott a gyógyszerkutatásban. A béta- receptor blokkoló szerek a kardiovaszkuláris betegségek kezelésében kiemelkedô jelentôségre tettek szert. Ezeknek a szereknek a megjelenése a klinikai gyakorlatban „forradalmasította" az ischemiás szívbetegség és a hypertonia kezelését, és nélkülözhetetlenek a szívritmuszavarok terápiájában is. A béta blokkolók alkalmazása a primer és szekunder prevencióban bizonyítottan csökkentette a kardiovaszkuláris mortalitást. A kardiológusok között elfogadott az a vélemény, hogy a szív- és érrendszeri betegségben szenvedô betegek kezelése - kevés kivételtôl eltekintve - béta- blokkoló szerek nélkül elképzelhetetlen.
Milyen tulajdonságok különböztetik meg az egyes Béta-blokkoló szereket?
Az I. táblázat a béta-blokkolók kardiovaszkuláris indikációit foglalja össze.
I. táblázat Béta-blokkolók kardivaszkuláris indikációi
A II. táblázat a Béta-blokkolók nem kardiovaszkuláris indikációit foglalja össze.
II. táblázat. A Béta-blokkolók nem kardiovaszkuláris indikációi
Béta-blokkolók hatása hypertoniában
Béta-blokkolók effektíven csökkentik a betegek többségében a kombinált - szisztolés és diasztolés - hypertensiot és az idôs betegek izolált szisztolés hypertensióját. A legutolsó kezelési ajánlások is elsô vonalbeli szereknek tekintik, azonban a vérnyomáscsökkentô hatásukat illetôen nincs konszenzus. Lehetséges mechanizmusokat a III. táblázat foglalja össze.
III. táblázat. A Béta-blokkolók antihypertenziv hatásának lehetséges mechanizmusai
A vazodilatátor aktivitással nem rendelkezô Béta-blokkolók hatásosabbak fehér és fiatal embereken, mint a fekete bôrűeken. Az alacsony dózisú diureticum (thiazid) és Béta-blokkoló (bisoprolol) kombináció újabban ajánlott elsô vonalbeli kezelési mód.
A szívfrekvencia csökkentése és a negatív inotrop hatás vezet a perctérfogat csökkenéséhez, amely rövid és hosszú távon csökkenti a vérnyomást. Ilyen értelemben a Béta-blokkolók fôleg a magas perctérfogattal és növekedett szimpatikus tónussal járó állapotban kedvezôek.
A hypotenziv hatás és a plasma renin csökkentés közötti összefüggés ellentmondásos. Bár a lipophil Béta-blokkolók (pl.metoprolol, propranolol) bizonyítottan átjutnak a vér - agy gáton és magas koncentrációban megjelennek a központi idegrendszerben, a direkt antihypertenziv hatásuk nem jól bizonyított, mert az agyban csak kis koncentrációban megjelenô vízoldékony Béta-blokkolók is hasonlóan effektívek a vérnyomás csökkentésében. A katekolaminok vazodilatációs hatása vázizomzat ereiben a béta2 receptorokon keresztül érvényesül, ezért a hypertonia kezelésében fôleg a parciális agonista vagy alpha - blokkoló hatással is bíró Béta-blokkolók elônyösek.
Béta-blokkolók hatása angina pectorisban
Az adrenerg stimuláció növeli a szívfrekvenciát, az izometriás kontrakciós erôt, a maximális roströvidülési sebességet. Mindezen tényezôk a szív munkájának a növekedését eredményezik, amely az oxigénigény növekedéséhez vezet. Másrész viszont a kontraktilitás növekedése az intraventricularis volumen csökkenését eredményezi, ami a kamrafal feszülésének csökkenése révén (Laplace törvény) csökkenti az oxigénigényt. Az egymást kiegyenlítô folyamatban az adrenerg stimuláció eredménye mégis az oxigénigény nettó növekedése lesz, amit normális körülmények között a coronaria áramlás növekedése kiegyenlít. Angina pectorisban az oxigén igény nagyobb, mint a kínálat, mert a coronaria áramlás szűkület vagy spasmus miatt csökkent. Minden szimpatikus aktivitás növekedést eredményezô állapot angina pectorist precipitálhat. A szív béta - adrenoreceptorainak a blokádjával az angina pectoris kedvezôen befolyásolható. A Béta-blokkolók antianginás hatása az oxigénigény csökkentésével érvényesül, amelyben a szívfrekvencia és a szisztolés vérnyomáscsökkentô hatás a legfontosabb. A szívfrekvencia csökkenése kétféle módon fejti ki kedvezô hatását: csökken a vérnyomás és ezáltal az oxigénigény, a másik pedig a hosszabb diasztolés telôdési idô, amely növeli a coronaria perfúzió idejét. Újabban a bradycardizáló hatásnál fontosabbnak gondolják a myocardialis ischemia kezelése szempontjából a Béta-blokkolók kontraktilitást csökkentô hatását. Bár állatkísérletek és humán vizsgálatok is bizonyították, hogy az oxigénigény csökkentése mellett a coronaria vaszkuláris rezisztencia is nô, azonban a coronaria autoreguláció révén Béta-blokkoló adás mellett a csökkent coronaria áramlás is elegendô az oxigén szükséglet biztosításához. Nyugalmi angina pectorisban a coronaria spasmus lehet az ischemia fô oka. Ilyenkor teoretikusan a vasodilatációs hatással nem bíró Béta-blokkolók adása nem elônyös, a klinikai gyakorlat azonban ezt teljesen nem támasztja alá.
Béta-blokkolók antiarrhythmiás hatása
A szív ingerképzô és ingerületvezetô rendszerére a Béta-blokkolóknak két fô hatásuk van:
1. A normális vagy kóros pacemaker sejtek automáciáját csökkentik a fázis 4 depolarizáció meredekségének a csökkentése révén. A munkaizomrostok transmembrán potenciálját csak nagyon kis mértékben befolyásolják. Elsôsorban a myocardialis infarctushoz, digitalis intoxicatiohoz, hyperthyreosishoz és pheochromocytomához társuló ritmuszavarokat befolyásolják a Béta-blokkolók kedvezôen.
2. Néhány Béta-blokkoló membránstabilizáló „kinidinszerű" aktivitással rendelkezik nagyon magas dózisban. Ez Na - csatorna blokkoló hatást jelent, ami fôleg az ingerületvezetés lassítását eredményezi.
Sajátos helyet foglal el a Béta-blokkolók között a d,l - sotalol, amely III. osztálybeli antiarrhythmiás hatással is rendelkezik. Ez kálium - csatorna blokkoló hatást jelent, amelynek hatására megnyúlik a repolarisatio, az akciós potenciál idôtartama, ami a refrakter periódus növekedésében nyilvánul meg.
A Béta-blokkolók supraventriculáris tachyarrhythmiákban (pitvari tachycardia, flattern, fibrillatio) a kamrafrekvencia csökkentésére használhatók, mert lassítják az ingerület átjutást az AV csomón keresztül a kamrákra. A sinus automácia csökkentése révén jó hatásúak sinus tachycardiában. Kamrai ritmuszavarokban fôleg más antiarrhythmiás szerrel kombinációban hatásosak a Béta-blokkolók. Önmagukban fôleg a terhelés indukálta formákban, mitralis prolapsushoz társuló ritmuszavarokban effektívek. A postinfarctusos ritmuszavarokban, a hirtelen halál megelôzésében szintén fontos szerepük van a Béta-blokkolóknak.
Myocardialis infarctus utáni túlélésre való hatás
Myocardialis infarctus utáni szekunder prevencióban a béta- blockolók nélkülözhetetlenek. A MIAMI vizsgálatban az acut myocardialis infarctus korai szakában adott vénás majd orális metoprolol a 15 napos korai mortalitást 29%-kal csökkentette. A nem fatális reinfarctus és a teljes késôi mortalitás a postinfarctusos betegek béta - blockoló kezelésével kb.25%-al csökken. Ez a hatás nemcsak a kardioszelektív Béta-blokkolókra vonatkozik, mert adatok vannak a propranolol és timolol mortalitást csökkentô hatására is olyan infarctust túlélô betegeken, akiknél a két szer adását az acut infarctus utáni 5 - 28 nap között kezdték el.
A Béta-blokkolók kedvezô hatása az antiarrhythmiás hatás mellett az antiischemiás hatással, az infarctus nagyságának és a plaque fissura rizikójának a csökkentésével magyarázható.
Béta-blokkolók egyéb indikációi
Fontos indikáció a hypertrophiás cardiomyopathia, amelyben fôleg a propranolol adása jön szóba, sokszor calcium antagonistával kombinációban.
Új indikációnak számít a Béta-blokkolók alkalmazása szívelégtelenségben. Bisoprolollal, metoprolollal és a vasodilatátor Béta-blokkolókkal (bucindolol, carvedilol) vannak tanulmányokon alapuló kedvezô tapasztalatok. A BEST vizsgálat (bucindolol) kivételével a többi Béta-blokkoló szignifikánsan javította a túlélést (CIBIS, MERIT, COPERNICUS vizsgálatok). Az utóbbi vizsgálat, amit carvedilollal végeztek, bizonyította, hogy nemcsak NYHA II - III, hanem IV-es stádiumban lévô betegeknek is kedvezô a béta -blokkoló adása.
Mitralis prolapsusban, aorta dis sectioban, Fallot tetralogiában, hosszú QT szindrómában a Béta-blokkolók az elsôként választandó gyógyszerek közé tartoznak. Hypertoniás szívbetegségben a Béta-blokkolókkal a bal kamra hypertrophiájának a regressziója érhetô el.
Mellékhatások
Béta-blokkolók csoportosítása fôleg a kardioszelektivitás és az intrinszik szimpatomimetikus aktivitás (ISA) alapján történik.
Nem kardioszelektív
Béta-blokkolók a következôk:
Közülük fôleg a pindolol és oxprenolol rendelkezik ISA-val.
A kardioszelektív
Béta-blokkolók a következôk:
Alpha- és Béta-blokkolók:
Dr. Zámolyi Károly
Bajcsy - Zsilinszky Kórház
Kardiológiai Osztály
1106 Budapest, Maglódi út 89-91.
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 2000. Created by Spinerette Information Systems 2000. |