Embey-Isztin Krónikus fádalom

Hivatkozás: www.medlist.com/HIPPOCRATES/II/5/315.htm

A krónikus fájdalom kezelésekor a családorvosnak fel kell ismernie, milyen mechanizmusú a fájdalom, majd konzíliumok igénybe vételével tisztáznia kell a fájdalom okát, illetve okait. Ezt követôen ha lehet, oki kezelést kell végezni, akkor véglegesen megszűnhet a fájdalom. Amennyiben ez nem lehetséges, az analgetikumok és adjuváns analgetikumok segítségével az esetek többségében kielégítô eredményt lehet elérni.

Családorvosokhoz forduló betegek egyik leggyakoribb panasza a fájdalom, amely lehet heveny és krónikus. A heveny fájdalom legtöbbször diagnosztikus értékű _ (pl.: veseköves roham, myocardialis infarctus, gyomorperforáció) _ és a diagnózis felállítása után csillapítása viszonylag egyszerű.

Nincs univerzális fájdalomcsillapító szerünk, mivel a fájdalom mechanizmusa is különbözô:

A nociceptiv fájdalmat leggyakrabban gyulladás okozza, éles, sajgó, szorító jellegű, általában jól lokalizált, analgetikumokkal enyhíthetô.

A neuropathiás fájdalmat vagy a perifériás vagy a központi idegrendszer károsodása okozza. Sokszor égô, zsibbadó jellegű, elektromos áramütéshez hasonló, gyakran jár a megfelelô dermatoma túlérzékenységével (allodynia: fájdalmatlan inger fájdalmat vált ki).

A krónikus fájdalomban szenvedô beteg vizsgálata során az anamnézis felvétele és a fizikális vizsgálat legtöbbször már nagy biztonsággal lehetôvé teszi a fájdalom mechanizmusának (nociceptív, neuropathiás) felismerését. Ez nem jelenti sajnos a fájdalmat kiváltó ok vagy okok ismeretét. A fájdalom okának tisztázása sokkal nehezebb, ennek érdekében az anamnézis, fizikális vizsgálat és idegrendszeri vizsgálaton kívül a laboratóriumi leletek, valamint a modern képalkotó vizsgálatok célzott igénybe vétele is szükséges.

A családorvos felelôsége abban rejlik, hogy a 2-3 hetet is meghaladó krónikus fájdalom esetében ne bagatelizálja el és nyugodjon bele, hogy csak degeneratív elváltozások okozzák, hanem célzott vizsgálatokkal ki kell zárni esetleges rosszindulatú daganat fennállását (pl. krónikus válltáji fájdalmat nem ritkán tüdôcsúcsban lévô daganat okoz, derékfájdalmat hasnyálmirigy-daganat, vesedaganat vagy egyéb retroperitoneális térszűkítô folyamat idézhet elô). A helyes diagnózis késedelmes felismerése megpecsételheti a beteg sorsát.

Az idôfaktor különleges szerepet játszik egy igen kellemetlen fájdalom syndroma kialakulásában: postherpeses neuralgia, amely az övsömörben szenvedô betegek kb. 10-15%-ánál alakul ki. Elôfordulási gyakorisága életkortól függ, 60 év körül már kb. 50%-ban, idôsebb korban még gyakrabban várható kialakulása. Amennyiben a postherpeses neuralgia (PHN) már kialakult, akkor gyakorlatilag kezelhetetlen, és hosszú éveken át kínozza a betegeket. A cél lehetôleg az, hogy idôs betegeknél megakadályozzuk a PHN kialakulását. Ennek érdekében az övsömör felismerése pillanatában az észlelô orvosnak azonnal cselekednie kell, helytelen gyakorlat az övsömörös betegeket bôrgyógyászhoz, ideggyógyászhoz, össze-vissza küldözgetni, mert az idôhúzással egyre kisebb az esély a PHN kialakulásának megakadályozására.

Az észlelô orvosnak azonnal megfelelô dózisban antiviralis szereket kell rendelni (acyclovir, famciclovir, valacyclovir), amelyek a varicella vírus replikációját gátolják. Javasolt szintén, amennyiben nem ellenjavallt amitriptylint (Teperin) rendelni hosszú hónapokon keresztül.

Saját tapasztalataim szerint a PHN kialakulásának további csökkentése lehetséges a kiütés 1-2. hetében elkezdett speciális idegblokádok segítségével (regionális sympathicus idegblokád, segmentalis epiduralis kortizon befecskendezése stb.). Ezért javasoljuk a családorvos kollégáknak, hogy az antiviralis szerek, az antidepresszáns (Teperin) azonnali kiírása után fôleg az idôs betegeket irányítsák minél korábban olyan fájdalom ambulanciára, ahol ezeket a blokádokat rutinszeruen alkalmazzák. Krónikus fájdalom kezelése a családorvosi gyakorlatban jórészt gyógyszeres kezeléssel történik. A fájdalom gyógyszeres kezelésére rendelkezésre álló szerek két csoportra oszthatók:

A minor analgetikumokról nehéz újat mondani, hiszen a paracetamol és az aszpirin is már több, mint 100 éve ismert. Inkább a szemléletünk változott meg a fenti szerekkel kapcsolatban. Amennyiben kizárólag fájdalomcsillapítás a cél, akkor helytelen elsô választásként NSAID-ok rendelése, ilyenkor a helyes döntés a paracetamol kiírása. Átlagos dózisa felnôtteknek 500-1000 mg 4-6 óránként. A paracetamol nem károsítja a gyomor nyálkahártyát, továbbá nem befolyásolja a thrombocyták aggregatioját. Kóros májfunkció esetén óvatosság ajánlott. Az NSAID-okat akkor rendeljük, ha az analgetikus hatás mellett gyulladásgátlás is kívánatos. Jelentôs fejlôdés, hogy hazánkban is forgalomba kerültek a szelektív COX2 gátlók (meloxicam, nimesulid). A szelektív szerek használatakor joggal reméljük, hogy az NSAID-ok okozta súlyos mellékhatások (gyomor nyálkahártya-károsodás, fekély, vérzés, vesekárosodás) lényegében kiküszöbölhetôk, különösen jelentôs a szelektív COX2 gátlók multiplex csontáttétes daganatos betegeknél, ahol az NSAID-oknak döntô szerepük van a fájdalomcsillapításban, és ilyen esetekben hosszú hónapokon át kell rendelni. Számos daganatos beteg halálát nem a daganat okozza, hanem a hagyományos NSAID-ok szedésének szövôdményei.

Az utóbbi 10-15 évben a kábítószerek vonatkozásában nagyon sok pozitív új eredményt könyvelhetünk el: Hosszú hatású (12, illetve 24 órás retard morfin tabletta kifejlesztése) Fentanyl transdermális, illetve nyálkahártyán történô bejuttatás

Hosszú hatású morfin szuszpenzió gyermekek számára 2 fázisú (gyors és elnyújtott hatású) oxycodon tabletta forgalomba hozatala A gyenge opioidok közül a retard hydrocodin (DHC), tramadol és a dextropropoxyphene piacra kerülése

A felsorolt újdonságok jó része hazánkban is forgalomban van, egy-két készítmény törzskönyvezése már megtörtént, csak még nincs forgalombahozatali engedélye. A családorvosoknak ismerniük kell ezeket a korszerű készítményeket, és indokolt esetben habozás nélkül megfelelô dózisban kell rendelni a betegeknek, és az évtizedek óta kialakult tévhiteket az orvosoknak saját magukban és a betegekben is el kell oszlatni.

A modern kábítószerek forgalomba hozatalával az ezzel behatóbban foglalkozó orvosok szemlélete is megváltozott. Teljesen elfogadott gyakorlattá vált, hogy szükség esetén a kábító fájdalomcsillapítókat nem csak a daganatos betegeknek, hanem más szerrel nem kielégítôen enyhíthetô, bármilyen krónikus fájdalom esetén rendeljék.

Retard tabletta formájában, 60 mg-os kiszerelésben DHC Continus néven van forgalomban. A tablettát szétrágás nélkül kell lenyelni, a gyomor teltségi állapota a felszívódását nem befolyásolja. 12 órás analgetikus hatása van, így naponta kétszer kell szedni, a beteg számára nagyon kényelmes. Leggyakoribb mellékhatása a hányinger, hányás és a székrekedés. A hányinger, hányás általában 1-2 hét múlva jelentôsen enyhül, a székrekedés nem, ezért úgy, mint bármilyen morfin készítmény esetén, profilaktikusan laxativum adása indokolt.

Kettôs hatású fájdalomcsillapító: gyenge ľ opioid agonista és serotonin reuptake gátló hatása is van. Kapszula, csepp, injekció, kúp formájában van forgalomban (Contramal). Átlagos napi dózisa felnôtteknek 200-400 mg.

Szerkezetileg a methadonhoz (Depridol) áll közel: ľ opioid agonista, ezen kívül rendelkezik NMDA antagonista és monoamin reuptake gátló hatással is. Utóbbi két tulajdonsága miatt neuropathiás fájdalom kezelésénél is célszeru alkalmazni. Hazánkban csak paracetamollal kombinálva van forgalomban Novopyrin néven 2000. április 1-tôl. Indikációs területe széles, egyaránt javasolható akut és krónikus, nem daganatos és daganatos eredetű fájdalmak kezelésére.

Hazánkban a korszeru orális morfin kezeléshez rövid hatású morfin tabletta (Sevredol) és 12 órás hatású tabletta (MST Continus) illetve kapszula (M-Eslon), valamint gyermekek részére morfin granulátum, amelybôl hosszú hatású szuszpenzió készíthetô, áll rendelkezésre.

A gyors hatású tabletta, amely bevitele után már fél óra múlva kezd hatni, 60-90 perc között éri el a maximális hatást, amely kb. 4 órán keresztül tart, elsôsorban a morfinkezelés indításakor a napi dózis megállapításához szükséges, valamint az ún. áttörô fájdalom kezeléséhez. A fenntartó kezelésre a retard morfin készítmények használata indokolt. A morfin dózisára vonatkozóan nincs általános séma, annyit kell rendelni, hogy a beteg ne érezze a fájdalmat, ugyanakkor ne legyenek elviselhetetlen mellékhatások. A dózisnak elvileg nincs felsô határa. A morfinkezelés leggyakoribb mellékhatásai: hányinger, hányás, székrekedés, valamint a neurotoxikus mellékhatás. Székrekedés megelôzésére morfinkezelés indításakor egyidejűleg laxativum adása indokolt. Neurotoxicus mellékhatás jelentkezése esetén (hallucináció, zavartság, myoclonus) vagy a dózist kell csökkenteni, vagy más erôs opioidra kell váltani, ez indokolja, hogy többféle erôs opioid készítmény közül választhassunk.

Népszerű Angliában, USA-ban olcsósága miatt. Analgetikus hatása kb. 6 órán át van, de a felezési ideje hosszú, 24-36 óra, így könnyű túladagolni. A methadonnak bizonyított NMDA antagonista hatása is van, így neuropathiás fájdalom kezelésére is javasolható.

A hazánkban már törzskönyvezett oxycodon tabletta 2 fázisban hat, egyesíti az azonnal ható és a retard készítmény elônyeit. Az orális biológiai értékesítése kétszerese a morfinénak, mivel másképpen metabolizálódik, mint a morfin, használatakor nem alakulnak ki a morfinnál esetlegesen elôforduló neurotoxicus mellékhatások, amelyekért részben a morfin egyik bomlási terméke, a morfin3 glucuronid felelôs. A nem daganatos eredetű krónikus fájdalom kezelésére a kábítószerek közül leginkább az oxycodon ajánlható (derék fájdalom, postherpeses neuralgia, coxarthrosis.

A fentanyl transdermalis tapaszként (Durogesic) 4 féle erôsségben áll rendelkezésünkre. A tapaszt egyenletesen 72 órán át használ, így rendkívül kényelmes a betegek számára. Elsôsorban akkor javasolt, ha a morfin szájon át történô bejuttatása nem lehetséges (gégerák, nyelôcsôrák, csillapíthatatlan hányinger, hányás). Nyelésképtelenség esetén a legkorszerubb lehetôség a tapasz használata. Mivel 72 óránként cseréljük, így dózisváltoztatás is csak 72 óránként történhet, ezért elsôsorban akkor célszeru használni, ha a betegnek egyenletes fájdalma van, és nincsenek gyakori ingadozások. Áttörô fájdalom esetén rövid hatású morfin tablettával a fentanyl kezelés kiegészíthetô. Huzamos alkalmazás esetén a tapasz levétele után a már korábban bôrbe átjutott gyógyszer hatásával még kb. 16-24 órán keresztül számolni kell.

Ide tartoznak azok a gyógyszerek, amelyek nem fájdalomcsillapítók, de adott esetben jobban enyhítik a fájdalmat, mint az igazi analgetikumok. Elsôsorban neuropathiás fájdalom enyhítésére váltak be, amely sokszor a morfinra sem enyhül kielégítôen. A legfontosabb neuropathiás fájdalmat enyhítô szerek a következôk.

Az adjuváns analgetikumok ismerete és használata elengedhetetlenül fontos a neuropathiás fájdalom enyhítésére. Ezek a szerek nem azonnal használnak, de a központi idegrendszeri mellékhatásaik már korán jelentkeznek, erre a beteg figyelmét fel kell hívni, különben a beteg megtagadja ezen gyógyszerek bevételét. Az egyik legkiterjedtebben alkalmazott analgetikum az amitriptylin (Teperin), kedvezô analgetikus hatása kb. 7-10 nap után jelentkezik, de a szájszárazság és egyéb anticholiner mellékhatások lényegesen korábban. Ha erre a beteg figyelmét nem hívjuk fel, akkor a beteg egyszerűen nem veszi tovább a gyógyszert, hiszen még csak a kedvezôtlen hatását látja, az analgetikus hatást nem. Erre a tényre feltétlenül fel kell hívni a beteg figyelmét.

Dr. Embey-Isztin Dezsô
Országos Onkológiai Intézet
1122 Budapest, Ráth György u. 7-9

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Created by Spinerette Information Systems 2000.