Allergiás kötôhártya-gyulladások
Dr. Bencsik Rózsa

A kötôhártya-gyulladás kezdetekor a tünetek nem specifikusak.
A kórfolyamat elôrehaladása során jelennek meg olyan elváltozások, amelyek diagnosztikus értékűek lehetnek.^1,2

Szubjektív panaszok

A beteg igen változatos tünetekrôl számol be: diszkomfort érzés, szúró fájdalom, idegentest érzés, égés, fényérzékenység, könnyezés, váladékozás, viszketés.

I. A conjunctivitis tünetei

Objektív tünetek

• Váladékképzôdés: lehet vízszerű serosus; nyúlós mucinosus; geny-nyes.
• Szemhéj duzzanat: a felsô szemhéj gyulladásos beszűrôdése és oedemája mechanikus szemhéjcsüngést eredményez.
• Szemhéjszél gyulladás: a kötôhártya gyulladásos folyamata gyakran a szemhéjszélre is ráterjed, ilyenkor blepharoconjunctivitisrôl beszélünk.
• Hyperaemia: a kötôhártya vérbôsége a conjunctivitis legszembetűnôbb tünete. A „vörös szem" azonban a szem elülsô szegmentumának valamennyi gyulladását kísérheti (keratitis, scleritis, iritis, iridocyclitis stb.), sôt gondolnunk kell glaukomás rohamra, szemsérülésre is.
        A szem felszínén az erek három rétegben helyezkednek el. A bulbaris conjunctiva alatt a Tenontok kapilláris hálózata helyezkedik el, mélyebben az episcleralis érhálózat kis és nagy ereit látjuk. Az erek elhelyezkedése, eloszlása, elmozdíthatósága a réslámpa fehér és zöld fényében jól tanulmányozható. A kötôhártya gyulladásra a felszínes erek tágulata jellemzô. A hiperaemia az áthajlás felé haladva fokozódik.
• Vérzés: a gyulladt erekbôl vér léphet ki, mely pontszerűen vagy lapszerűen helyezkedhet el.
• Chemosis: a szemgolyó felszínén és az áthajlásban lazán tapadó kötôhártyát a kapillárisokból származó transsudatum elôemeli. Súlyos esetben a kötôhártya megjelenik a szemrésben.
• Papilláris hypertrophia: legjobban a tarsalis kötôhártyán látható teleangiectaticus érelváltozás, amelyet oedema és gyulladásos beszűrôdés vesz körül. Mindez bársonyos jelleget kölcsönöz a conjunctivának. Tartósan fennálló, súlyos gyulladás esetén a tarsalis conjunctivát rögzítô rostok megnyúlnak, óriás papillák alakulnak ki. Ezek szabad szemmel is jól láthatók. Következményes fibrosis esetén a papillák szerkezete átalakul, elôemelkedô halvány dudorok képzôdnek, amelyek könnyen összetéveszthetôk a folliculusokkal.
• Folliculus képzôdés: a folliculus lymphocytákból és az ezeket körülvevô plazmasejtekbôl és hízósejtekbôl álló csomó, amely ereket nem tartalmaz. Az erek csak körülvehetik a csomókat. Fôként az alsó és felsô tarsalis conjuctiván láthatók. Ritkábban jelennek meg a bulbaris kötôhártyán.
• Pseudomembrán és membránképzôdés: a conjunctiva erekbôl kilépô fibrinben gazdag transsudatum és a lymphociták kicsapódva membránszerű képzôdményeket alkothatnak. A pseudomembránok kevésbé, a membránok erôsebben tapadnak. Az utóbbiak subepitheliális hegesedést eredményeznek.
• Phlyctena: kis nyirokcsomó, amely a limbuson (a kötôhártya-szaruhártya határon) vagy a bulbáris kötôhártyán helyezkedik el, és körülírt fibrosist, erezôdést eredményez.
• Praeauricularis nyirokcsomó megnagyobbodás: számos kötôhártya-gyulladás kísérô tünete a fül elôtti, ritkábban a submandibuláris nyirokcsomó jól tapintható megnagyobbodása.

A felsorolt tünetek megléte, intenzitása vagy hiánya képezi alapját a különbözô kötôhártya-gyulladások differenciál diagnosztikájának. Ebbôl a szempontból az egyes tünetek jelentôsége eltér, csak az esetek egy részében és megközelíthetôen következtethetünk a kiváltó okra.³

Váladékozás:

• _ erôs könnyezés, serosus váladék: vírusfertôzés, allergia, könnybevezetô utak elzáródása, idegentest
• _ nyúlós, mucinosus váladék: allergia, chlamydia fertôzés
• _ ragadós, gennyes váladék: bakteriális fertôzés

Szemhéjszélre is ráterjedô gyulladás:

• _ staphylococcus aureus fertôzés
• _ herpes simplex fertôzés
• _ molluscum contagiosum fertôzés

Vérzés:

• _ vírusfertôzés (adenovirus, enterovirus)
• _ bacterialis fertôzés (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus aegyptius)

Papilláris hypertrophia:
_ allergia, bacteriális fertôzés

Folliculus képzôdés:

• _ vírusfertôzés (adenovirus; herpes simplex; enterovirus)
• _ toxicus ártalom (dipivefrin csepp; antiviralis szerek)
• _ molluscum contagiosum fertôzés
• _ chlamydia fertôzés

Pseudomembrán _ membránképzôdés:

• _ vírusfertôzés (adenovirus, herpes simplex)
• _ bacteriális fertôzés (streptococcus, gonococcus, diphtheria)
• _ atopiás dermatoconjunctivitis
• _ égések, maródások
• _ Stevens-Johnson szindróma

Phlyctena:
_ staphylococcus, tuberculosis

Praeauricularis nyirokcsomó  megnagyobbodás:
_ adenovirus fertôdés, chlamydia fertôzés, gonococcus fertôzés

II. Az allergiás kötôhártya gyulladások felosztása

Nem tekinthetôk teljesen izolált kórképnek. Már az elnevezésük is utal arra, hogy a látószerv, illetve a szervezet egyéb részei is érintettek a kórfolyamatban.

Rhinoconjunctivitis allergica:
A szem leggyakrabban elôforduló allergiás megbetegedése, amelyet gyakran kísér az orr nyálkahártyájának gyulladása.

A kiváltó allergén leggyakrabban a pollen, ezért szezonális megbetegedés (szénanátha). Ritkább megjelenési formája a perennialis rhinoconjunctivitis, amelynek oka házipor, atka, állati eredetű allergének. Ilyenkor egész évben számolnunk kell a tünetek jelenlétével. A megbetegedés tünetei függetlenek a kiváltó allergéntôl: erôs viszketés érzés, könnyezés, kismértéku váladékozás. A szemhéjak kissé duzzadtak, a kötôhártya enyhén vérbô, az oedema miatt inkább rózsaszínű.

A felsô tarsális conjunctiván a papilláris hypertrophia mérsékelt jeleit láthatjuk. A corneán ritkán alakulnak ki elváltozások. Gyakran a szem csaknem tünetmentesnek tűnik.

A diagnózis felállítását az erôs viszketésre utaló panasz, a folyamat kétoldalisága, valamint a családi anamnézis segíti elô. Ez utóbbi arra utal, hogy a családban gyakori a szénanátha.

A pozitív bôrpróba (prick teszt) megerôsíti, de negativitása nem zárja ki az allergiás aetiologiát.

A kötôhártya kaparékban (amelyet a felsô vagy az alsó szemhéj belsô felérôl célszerű venni) Giemsa festéssel eosinophil sejtek mutathatók ki. Legtöbb betegnek emelkedett a könny IgE immunglobulin szintje. A kórkép IgE mediált túlérzékenységi reakció. Az allergén a könnybe kerül, itt kötôdik a hízósejtek felszínén elhelyezkedô IgE antitestekhez. Ez a sejtek degranulációjához vezet. A degranuláció során hisztamin szabadul fel, amely direkt hat a kiserekre és a sima izomra: értágulatot, oedemát és viszketést okoz. Ezt követôen prosztaglandinok, leukotriének szabadulnak fel, amelyek további szerepet játszanak a gyulladásos folyamat kialakulásában.

Keratoconjunctivitis atopica:

Atopiás egyéneken lép fel, gyakran kíséri dermatitis, rhinitis, asthma. Fôként fiatal felnôtteken fordul elô, a tünetek fellángolásával azonban 50 éves korig számolnunk kell. Az atopia elôfordulási gyakoriságát 10-20%-ra becsülik. Az atopiás egyének 25-40%-ában fordul elô a megbetegedés. Mindkét szem erôsen viszket. A váladék bôséges, alvás után sokszor összeragasztja a szemhéjakat. A szemhéjak megvastagodtak, beszűrtek. A szemhéjak érintettsége alapján különíthetô el a keratoconjunctivitis atopica a szezonális allergiás conjunctivitistôl, illetve a conjunctivitis vernalistól. A szemek vörösek. Mind a bulbaris, mind a tarsalis conjunctiva vérbô. A papilláris hypertrophia fôleg az alsó tarsalis conjunctiván figyelhetô meg. A folyamat a corneát is érinti. Az itt kialakuló erezôdés, hegesedés súlyos látásromlást okoz. A szaruhártya hámhiánya felülfertôzésre (staphylococcus aureus, herpes simplex) hajlamosít, amely szintén a látásélesség csökkenéséhez, elvesztéséhez vezethet. Mindezt a szemlencse elszürkülése is kísérheti. Az atopiás keratoconjunctivitis kialakulásában mind az IgE mediált túlérzékenységnek, mind a celluláris immunválasznak szerepe van.

Keratoconjunctivits vernalis:

A 11-13 éves gyermekek megbetegedése. 11 éves korban a fiúkon gyakoribb, 13 éves korban már azonosan érinti a leányokat és a fiúkat. Gyakoribb a meleg, száraz országokban, fôként áprilistól augusztusig. A betegek családjában allergiás megbetegedések halmozottan fordulnak elô.

Jellemzô tünete a viszketés, fénykerülés, idegentest-érzés, homályos látás. A mukózus váladékot a beteg szinte ki tudja húzni a szemébôl. A felsô szemhéj kifordításakor válnak láthatóvá az óriás papillák (ezek átmérôje legalább 1 mm). Itt a conjunctiva megvastagodott, halvány rózsaszínű, olyan mintha tejjel öntötték volna le. A kötôhártya a limbusban is megvastagodhat, sôt a szaruhártya felszínesen erezôdhet. A comeán pontszerű hámhiányok jelenhetnek meg, a stroma beszűrôdik, súlyosabb esetben szaruhártya fekélyek kialakulásával is számolnunk kell.

Kialakulásában komplex mechanizmust feltételeznek.

Mind az IgE, mind az IgG antitesteknek, illetve a celluláris immunreakciónak is szerepe van a tünetek kialakításában.

Óriás papilláris conjunctivitis:

Kontaktlencsét tartósan viselô egyéneken lép fel. A gyulladás kialakulását a kontaktlencse típusa (kemény, lágy, gázpermeábilis) nem befolyásolja.

A conjunctivitis vernalishoz hasonlóan a felsô tarsalis conjunctiván macropapillák jelennek meg. A betegség kezdeti szakaszában a lencse eltávolításakor viszketô érzés, enyhe homályos látás lép fel (ez utóbbit a mucosus váladék okozza), ezután alakul ki a papilláris conjunctivitis. A papillák fokozatosan növekednek, félre nyomják a normális papillákat. Az óriás papillák hónapokon, éveken át megmaradnak. Kialakulásainak pontos mechanizmusa nem ismert. Irritatív és immunológiai tényezôk szerepét feltételezik.

Kontakt dermatoconjunctivitis:

Tünetei az allergénnel (kozmetikumok, helyi érzéstelenítôk, glaukoma ellenes gyógyszerek, antibiotikumok, konzerváló anyagok) történô érintkezést követôen 24-72 óra múlva jelentkeznek.

A szemhéjak duzzadtak, vörösek. A kötôhártyán vérbôség, chemosis, papilláris hypertrophia észlelhetô. A váladék serosus.

Kialakulásában késôi típusú immunreakció játszik szerepet. Az allergének a bôr proteinjéhez kötôdnek, speciálisan szenzibilis lymphocyták képzôdnek, amelyek reakcióba lépnek az allergénnel.

III. Az allergiás conjuncitivitis kezelése

Az allergén elkerülése:

Pollenallergia esetén ajánlható a pollen-elôrejelzés figyelemmel kísérése, lakáson belüli tartózkodás, légkondicionálók alkalmazása, környezetváltoztatás. Porallergia fennállásakor a porfogó berendezési tárgyak, játékok lecserélése, gyakori nedves takarítás segíthet.⁴

Membránstabilizáló antiallergikumok:

A hízósejteket stabilizálják, meggátolják a hisztamin, illetve más gyulladáskeltô mediátorok felszabadulását, így az elsô típusú túlérzékenységi reakció nem tud kialakulni. Fôként lokálisan adják. Hatásuk nem alakul ki azonnal, preventív szernek tekinthetôk. Az allergén-expozíció teljes idején alkalmaznunk kell a kezelést.

Pollenallergia fennállásakor célszerű a növények virágzása elôtt elkezdeni a membrán-stabilizáló antiallergikumok használatát.

Hátrányuk a gyakori adagolás szükségessége: naponta legalább négyszer.

Elônyük a mellékhatás-mentesség.

Allergiás rhinoconjunctivitis esetén ma is az elsô választandó szemcsepp. Membránstabilizáló antiallergikum a natrium cromoglikát (Lecrolyn, Opticrom, Stadaglicin, Taleum szemcsepp), a lodoxamin (Alomide szemcsepp), a natrium spaglutamát (Naaxia szemcsepp).

Antihisztaminok:

A H₁ receptor antagonisták kompetitív módon kötôdnek a hisztaminreceptorokhoz, és így gátolják a hisztamin hatásait. Csökkentik a vasodilatatiót és a vasculáris permeabilitást. Orálisan alkalmazva is hatnak a szemtünetekre. Az elsô generációs antihisztaminok erôsebben lipofilek, átjutva a vér-agy gáton a központi idegrendszer H₁ receptoraira is hatnak, ezért szedatív mellékhatással rendelkeznek (promethazin-Pipolphen).

A második generációs antihisztaminok viszonylag lipofóbok, ezért alacsony az idegszöveti penetrációjuk, elsôsorban a periferiás H₁ receptorokhoz kötôdnek, nem rendelkeznek szedatív mellékhatással (loratadin-Claritine, cetirizin-Zyrtec, akrivasztin-Semprex, terfenadin-Teldan, stb). Allergiás szembetegségek esetén a második generációs antihisztaminokat részesítjük elônyben. A napi egyszeri adagolás jó compliance-t biztosít.⁴

A H₁ receptor antagonisták lokálisan szemcsepp formáiban is adhatók (levocabastin-Livostin, antazolin-Spersallerg, emedastin-Emadine). Az antihisztamin szemcseppeket naponta többször, de legalább kétszer kell adagolnunk.

Decongestiv szerek:

Az erek simaizmára hatva vasoconstrictiót eredményeznek, ezáltal enyhítik a kínzó tüneteket (tetrizolin, nafazolin). Csak rövid ideig szabad használni, hosszantartó kezelés esetén krónikus értágulat, nyálkahártya károsodás lép fel. Fôként antihisztaminnal kombinálva alkalmazzuk (tetrizolin+antazolin-Spersallerg szemcsepp).

Non-steroid gyulladáscsökkentôk:

Hatásukat a prosztaglandin-bioszintézis gátlásán keresztül fejtik ki. A szem allergiás megbetegedéseiben szemcsepp formájában alkalmazzák azokban az esetekben, amikor orális antihisztamin kezelésben részesül a beteg.

Non-steroid gyulladáscsökkentô szemcseppek diclofenac-Voltaren Ophtha flurbiprofen _ Ocuflur liguifilm, indomethacin _ Oculogutta Indosoli F^oN^o.

Kortikosteroidok:

Hatásuk komplex. Gyakorlatilag minden gyulladásos folyamatot és immunválaszt gátolnak (megakadályozzák a hízósejtek, a fehérvérsejtek degranulációját, gátolják a celluláris immunfolyamatokat, a prosztaglandin és leukotrien-szintézist, a fibroblasztok proliferációját, csökkentik az erek permeabilitását, csökkentik a lymphocyták és granulocyták chemotaxisát.⁵

A kortikosteroid szemcseppek csökkentik a szem gyulladásos reakcióit (prednisolon-Ultracortenol, fluoro-metholon-Efflumidex, Flucon). Hátrányos azonban, hogy _ csökkentik a fertôzésekkel szembeni ellenálló képességet, elôsegítik a másodlagos fertôzések kialakulását (herpes simplex, gomba). Tartós használatuk esetén elvékonyodhat a cornea és a sclera, lencsehomályok (katarakta) keletkezhetnek, emelkedhet az intraocularis nyomás (glaukoma). Szemnyomásemelô hatással fôként a prednisolon rendelkezik. A fluorometholon az introcularis nyomást kevésbé befolyásolja. A helyi kortikoid kezelés nagy mennyiségben, tartósan az absorptió miatt szisztémás hatásokat is okozhat, így a mellékvese működés suppresz-szióját.

A rhinoconjunctivitis allergica kezelése:

• _ az allergén kiiktatása
• _ antihisztamin csepp (rövid ideig)
• _ membránstabilizáló antiallergikum csepp formájában (tartósan)
• _ non-steroid gyulladáscsökkentô csepp (fôként szisztémás antihisztamin kezelés esetén)

Az atópiás keratoconjunctivitis kezelése:

• _ az allergén kiiktatása
• _ acut esetben steroid szemcsepp
• _ a gyulladásos tünetek lezajlása után a remisszió elkerülése céljából membránstabilizáló antiallergikum csepp (tartósan)
• _ orális antihisztamin (cél: viszketés csökkentése)
• _ non-steroid gyulladáscsökkentô szemcsepp (cél: viszketés csökkentése)
• _ steroid tartalmú bôrkenôcsök.

A keratoconjunctivitis vernalis
kezelése:

• _ környezetváltoztatás: hűvös, nedves klíma; légkondicionálás
• _ acut esetben steroid szemcsepp
• _ a gyulladásos tünetek mérséklôdése után tartósan membránstabilizáló antiallergikum (szemcsepp).

Az óriás papilláris conjunctivitis kezelése:

• _ kontaktlencse viselésének felfüggesztése
• _ a megbetegedés kezdetén hatásos a membránstabilizáló antiallergikum
• _ steroidok kerülendôk
• A kontakt dermatoconjunctivitis kezelése:
• _ az allergén kiiktatása (döntô jelentôségű)
• _ szisztémás antihisztaminok
• _ lokalis antihisztamin szemcsepp
• _ bôrre steroid tartalmú kenôcs.

Irodalomjegyzék:

• 1. Tierney L.M., McPhee SJ., Papadakis M.A.: Korszerű orvosi diagnosztika és terápia Melania Kft. 1996.
• 2. Basic and Clinical Science Course: External disease and Cornea American Academy of Ophthalmology 1998-1999.
• 3. Jackson W.B. Differentiating Conjunctivitis of Diverse Origins Survey of Ophthalmology 38. supplement. 1993. 91-104
• 4. Hirschberg A.: A rhinitis allergica kezelési algoritmusa napjainkban Gyógyszereink 2000. 50. évf. 3. 101-110.
• 5. Fechner P.U., Teichmann K.D.: Ocular Therapeutics Slack Incorporated 1997.

Dr. Bencsik Rózsa
Bajcsy-Zsilinszky Kórház
és Rendelôintézet Szemészet
1106 Budapest, Maglódi út 89-91.