Depresszió a változó korban
Bevezetés és háttér

Dr. Belsô Nóra, Dr. Rihmer Zoltán

Számos kutatás fókuszál napjainkban a nô és férfi nem közti biológiai, szociális és pszichológiai különbségekre. A biológiai okok alapjait a genetikai eltérések, illetve az esetleges kromoszómális rendellenességek (fragilis X kromoszóma szerepe, öröklött tulajdonságok, mutációk, stb.) mellett a két nem eltérô pszicho-neuro-endokrin mûködése képezi (ciklusos-aciklusos hormonális mûködés, fokozottan vulnerábilis életszakaszok különbözôségei, stb.). Sok értékes klinikai vizsgálat igyekszik rámutatni a nôi pszichológia jellegzetességeire és a pszichés zavarok, a tünetképzôdés speciálisan nôi vonásaira, melyek nagymértékben befolyásolják a betegségek felismerését és kezelését is. Az elkülönült vizsgálódás azért is fontos, mert a hangulatzavarok megjelenési formái és kezelésük nagymértékben függhet az aktuális hormonális állapottól, reproduktív ciklustól, vagy befolyásolhatja azt az esetleges terhesség, posztpartum idôszak, illetve perimenopauzális életszakasz. Napjainkban külön fókuszba került a prémenstruális idôszak, a terhesség és a posztpartum idôszaka, és számos kutató foglalkozik a klimaktériummal, mint a szorongásos és affektív betegségek szempontjából fokozottan sérülékeny periódussal a nôk életében. Számos pszichiátriai zavar elôfordulási gyakorisága esetén mutatható ki a két nem között lényeges eltérés. Nôknél gyakrabban kerül diagnosztizálásra jó néhány kórkép: szorongásos zavarok (pl. pánikbetegség agorafóbiával, vagy anélkül, fóbiák, generalizált szorongásos zavar, poszttraumás stressz zavar, stb.); hangulatzavarok (pl. major depresszió, disztímia, szezonális affektív zavar _ téli depresszió -, prémenstruális diszfória, posztpartum depresszió, bipoláris II _régi nevén mániás-depressziós-betegség /depresszió hipomániával/, rapid ciklusos bipoláris zavar, stb.); szomatoform zavarok (pl. szomatizációs zavar, converziós zavar); alvászavarok (primér és szekundér inszomniák); evészavarok (pl. anorexia nervosa, bulímia); kényszeres zavarok; disszociatív zavarok; egyes személyiségzavarok (pl. hisztrionikus személyiségzavar, borderline személyiség zavar, stb.); egyes impulzus kontroll zavarok (pl. trichotillománia, kleptománia)

A férfiakhoz képest ugyanakkor ritkábban fordulnak elô más betegségek: addiktológiai illetve szenvedélybetegségek (primér és szekundér alkoholizmus, drog- és stimulálószer használat, kóros játékszenvedély); egyes személyiségzavarok (pl. schizoid, schizotip, antiszociális, paranoid személyiségzavar); egyes, fôképp már gyermekkorban tapasztalható fejlôdési és pszichiátriai zavar (pl. hiperaktivitás, autisztikus zavarok, Tourette's szindróma, tanulási zavarok stb.); impulzus kontroll zavarok egyes formái (pl. pirománia, intermittáló explosiv zavar, stb.).

Vannak olyan szomatikus betegségek és állapotok, melyekben gyakran fordul elô depressziós tünet, vagy komorbid (társuló) depressziós megbetegedés. Ezen testi betegségek elôfordulásának gyakoriságában is tapasztalható különbség a nemeket illetôen (pl. kardiovaszkuláris betegségek, hipertónia, cukorbetegség különbözô formái, pajzsmirigy betegségek, gasztroenterológiai kórképek, allergiás betegségek, endokrinológiai kórképek, krónikus neurológiai, reumatológiai, vagy degeneratív kórképek, stb.), és fennállásuk fokozott rizikót jelent a depressziót illetôen. Több, a fenti betegségek kezelésére használt gyógyszer is okozhat hangulatzavart, vagy más pszichés problémát (pl. szteroid hormonok, béta blokkolók, kalcium csatorna blokkolók, antihipertenzívumok, hisztamin receptor blokkolók, egyes antibiotikumok, stb.).

A változás kora (perimenopauza, klimaktérim) minden nô életében lezajló 5-15 évig tartó folyamat, melynek számos élettani, pszichológiai és pszichiátriai vonatkozása van. A legtöbb esetben a közép negyvenes évektôl kezdôdôen, sokszor panasz- és problémamentesen zajlik, olykor azonban viharos testi és pszichés tünetek kísérik. Az ováriumok sebészeti eltávolítását követôen is a klimaktériumhoz hasonló folyamatok zajlanak le.

A változó korban lévô nôk gyakran nôiességük, szexuális vonzerejük és energiájuk elvesztéseként élik meg ezt a természetes változást, mely átvezet a nemi teljességtôl az idôsödô kor felé. A szinte minden esetben jelen lévô testi tünetek (pl. fejfájás, verejtékezés, hôhullámok, atrófiás vaginitis stb.) mellett számos hangulati és viselkedésbeli megnyilvánulás (pl. levertség, irritáltság, alvászavarok, labilis hangulat, koncentrálási zavarok stb.) tapasztalható. Ezen tünetek önmagukban még nem jelentenek önálló betegséget, de feltétlen figyelmet és odafordulást tesznek szükségessé az orvos részérôl.

A klimaktériummal együtt járó természetes és kóros folyamatok olykor igen nagy megpróbáltatást jelentenek a nôk és sokszor családtagjaik számára is. Ezen idôszakon való átjutáshoz gyakran orvosi segítségre van szükség. Leggyakrabban a nôgyógyászukat vagy a családorvost keresik fel panaszaikkal, ritkábban fordulnak pszichiáterhez. Ennek oka a gyakori testi tünetek jelentkezése, melyek mellett az esetlegesen fennálló pszichiátriai zavarok háttérbe szorulnak, _ vagy gyakrabban _ természetes következményként könyvelik el azokat.

Számos társadalomban léteznek az e populáció ellátására specializálódott terápiás teamek, ahol a családorvoson túl a nôgyógyász, a pszichiáter és szükség esetén más szakterület orvosai is részt vesznek a beteg komplex ellátásában.

A VÁLTOZÓ KOR:
egy folyamat, mely átvezet
a nemi teljességbôl az idôs kor felé

A természetes klimaktérium valójában egy három, fiziológiailag jól elkülöníthetô fázisból álló folyamat, melynek szakaszai az utolsó menzesz idejéhez viszonyítva:

l Prémenopausa

a menopausát (utolsó normális vérzést) megelôzô évek _ legtöbbször 1-5 évig tart

l Menopausa

az utolsó szabályos vérzés, melyet egy éven belül újabb menzesz nem követ

l Postmenopausa

az egy éves spontán amenorrhoeát követô idôszak, melyben a hormonális változások lecsengenek és kifejezetté válnak az involúciós folyamatok

A menopausát közvetlenül megelôzô és követô 1 éves idôszakot perimenopausális idôszaknak nevezzük.

A menopausa típusos esetben 45 és 55 éves kor között zajlik le. A várható életkor meghosszabbodása miatt napjainkban egyre inkább kitolódik az ideje, átlagosan az 50. életév körül van. Az 40. évnél koraibb kezdetû változás (menopausa praecox) általában kórosnak tekinthetô, a késôbbi (menopausa tarda) nem kóros ugyan, de ritkának mondható.

Biológiai háttér

Epidemiológiai adatok

A depresszió a nôgyógyászati praxisban is igen gyakorta elôforduló pszichiátriai zavar. Egyes felmérések szerint az e szakellátásban megjelenô páciensek kb. 50%-ánál tapasztalható szignifikáns hangulatbéli eltérés. A Major Depresszió elôfordulási gyakorisága 1 hónap alatt az átlagpopulációban 5-6% körül mozog (nôknél 5-9%, férfiaknál 2-3%), az élettartam prevalencia pedig férfiaknál 5-12%, nôknél 10-25%. A Bipoláris Depresszió esetén nem mutatható ki a két nem között szignifikáns különbség, kivételt a rapid ciklusú forma képez, itt a nôk aránya 70-80%, továbbá az úgynevezett kevert epizód (depressziós és mániás tünetek egyidejû fennállása) elôfordulása is nôknél gyakoribb. Epidemiológiai kutatások szerint a depresszió elôfordulása gyakoribb azoknál a nôknél, akiknél a menopauza természetes módon zajlik és ezen belül is gyakrabban depressziósok azok a betegek, akik perimenopauzális tünetek és panaszok miatt orvoshoz fordulnak (klinikai populáció). Különösen veszélyeztetettek a mûtéti beavatkozások (hysterectomia, ovarectomia) következtében menopauzális állapotú nôk.

Pszichiátriai aspektusok,
dilemmák

A nôk sokkal gyakrabban fordulnak orvoshoz panaszaikkal, így annak esélye, hogy a háttérben meghúzódó depresszió diagnosztizálásra kerül, sokkal nagyobb. Ez a tendencia idôsebb korban is megfigyelhetô, s ez tükrözôdik a mortalitási adatok különbségében is.

A depresszió krónikussá válását illetôen ellentmondásosak az irodalmi adatok. Egyes vizsgálatok szerint a nôknél lassúbb a depressziós epizódból való gyógyulás ideje (Frank és mtsai, 1988), továbbá a 30. életév felett nagyobb arányú a krónikus depressziók kialakulása (Sargeant és mtsai, 1990). Más tanulmányok nem találtak nemi különbséget a krónikussá váló depressziók tekintetében (Kessler és mtsai, 1993, Simpson és mtsai, 1997).

Az epidemiológiai kutatások eltérô eredményt mutattak a visszatérô depressziók gyakoriságának nemek közti különbségeinek feltárásában is. Néhány vizsgáló nôknél gyakoribbnak találta a visszatérô depressziós epizódokat (Ernst and Angst 1992, Winokur és mtsai 1993), mások nem (Kessler és mtsai 1993, Simpson és mtsai, 1997).

A biológiai magyarázatok közül a neuroendokrin rendszerben meglévô nemek közti különbségek régóta a kutatások középpontjában állnak, de még ma sem teljesen tisztázottak. Már a méhen belüli fejlôdés során megkezdôdik az idegrendszert is érintô fejlôdési folyamat, mely a nôi és férfi szervezetet és viselkedést is különbözôvé teszi. Mint ahogy a szervezet más részeiben, a központi idegrendszer felépítésében és funkcióiban is kimutathatók a két nem között lényeges különbségek, melyeknek az esetleges pszichés zavarok kialakításában lényeges szerepük van.

A hormonális rendszer jellegzetességeirôl már volt szó. A reproduktív korú nôk endokrin-hormonális változással járó életszakaszaiban szignifikánsabban gyakoribb a depresszió elôfordulása. Az egy depressziós fázison már átesetteknél várhatóan gyakrabban tér vissza a betegség egy újabb ilyen vulnerábilis periódusban, így perimenopausában is, ugyanakkor a depresszió gyakran ebben az életkorban indul.

Tapasztalati tény, hogy az elhúzódó perimenopauzális idôszak növeli a depresszió kockázatát (Avis és mtsai 1994), melybôl valószínûsíthetô, hogy a hosszú ideig fennálló alacsony ösztrogén plazma koncentráció rizikó faktorként értékelendô („ösztrogén megvonás teória": Schmidt and Rubinow 1994, Scmidth és mtsai 1997).

Egy másik teória szerint („dominó teória" Campbell és Whitehead 1977, Scmidth és Rubinow 1994) a perimenopausális idôszakban jelentkezô szomatikus tünetek (pl. hôhullámok, éjszakai izzadás) alvászavart okoznak, mely a nappali hangulati élet megváltozásához vezet, amely aztán kialakítja a depressziós tüneteket. Ez a teória számos hibát rejt magában, de magyarázhatja a depressziós tünetek gyakoriságának növekedését ebben az életkorban.

Szocio-kulturális és pszichológiai okok számos esetben provokálják a betegség kialakulását (munkahely elvesztése, válás, haláleset, más betegség stb.)

Rizikófaktorok

Számos kockázati tényezô ismert, mely növeli a perimenopausalis depresszió kialakulásának lehetôségét. Ilyenek: megelôzô pszichiátriai betegség (szorongásos és hangulati zavar) az anamnézisben, mint a pánikbetegség, fóbiák, major depresszió vagy bipoláris zavar, postpartum depresszió (PPD) vagy postpartum pszichózis, premenstruális szindróma (PMS), premenstruális diszfóriás zavar (PMDD); pozitív családi anamnézis: szorongásos és affektív betegség elôfordulása, nôi családtagok hasonló betegsége (PPD, PMS, PMDD); meglévô testi betegség, megromlott egészségi állapot: hipertónia, diabétesz mellitus, kardiovaszkuláris betegségek, neurológiai betegségek, elhúzódóan alacsony szérum ösztrogén szint; valamint a szociális faktorok: egzisztenciális fenyegetettség, magányosság, izoláció, folyamatos, külsô stressz, családi, munkahelyi konfliktusok.

Tünetek, diagnózis

A kezeletlen perimenopausális depresszió szövôdményei

A perimenopausális depresszió nem képez külön kategóriát a dep-ressziós megbetegedéseken belül, jelentôségét elsôsorban gyakorisága és felismerésének viszonylagos nehezítettsége adja.

Az állapot a depresszió okozta közvetlen szenvedésen túl számos veszélyt, szövôdményt is hordoz. A fel nem ismert, nem, vagy nem kellôen kezelt esetekben másodlagos gyógyszer, alkohol vagy drog abúzushoz vezethet, gyakori a tartós betegállomány, rokkantosítás. Fokozott a szomatikus komorbid állapotok kialakulásának illetve krónikussá válásának veszélye is. Mint minden depressziós állapot, a perimenopausálisan jelentkezô dep-resszió is az öngyilkosság fokozott kockázatát jelenti.

A másodlagos következmények a családi élet, a munkavégzés és társadalmi élet területén is megfigyelhetôk.

A) A perimenopausa jellegzetes tünetei

lSzomatikus, vegetatív, vaszkuláris tünetek (hôhullámok, éjszakai verítékezés, fejfájás, szédülés, fülzúgás, szívdobogás stb.)

lSzomatikus, elsôsorban musculosceletalis tünetek (atrófiás elváltozások a bôrön, a mammákban, a vagina nyálkahártyán, degeneratív változások az izületekben, oszteoporózis, jellegzetes zsírlerakódási zavar stb.)

lPszichés egyensúlyvesztés (alvászavar, ingerlékenység, fokozott feszültség, energiátlanság, csökkent koncentrálási készség, labilis hangulati élet, libidó csökkenés stb.)

B) A Depresszió ismert jellegzetes tünetei (DSM IV. alapján)

Mitôl speciális a perimenopausális depresszió?

A változó korban észlelhetô hangulatzavaroknál gyakrabban észlelhetôk a következô tünetek:

erôs feszültség; szorongás, gyakori ingerlékenység, türelmetlenség; labilis, lehangolt hangulat; gyakori sírás; energiátlanság, fáradékonyság; alvászavar, gyakori éjszakai felébredés; koncentrálási nehézség.

A nôorvosok által gyakran használt „perimenopauzális szindróma" kifejezés magában foglalja mindazokat a kóros tüneteket és panaszokat, melyekrôl idáig szó volt.

Errôl az oldalról megközelítve a betegséget három fô csoportot alkothatunk attól függôen, hogy mik a vezetô tünetek és hogy mik a kezelés esetleges elsô lépései:

I. Elsôdlegesen pszichés zava rok, depresszió _ testi tünetek mellett

II. Elsôdlegesen szomatikus tüne- tek _ hangulati labilitással, le- hangoltsággal

III. Kevés és enyhe tünet

Mindhárom csoportnál megtalálható a hangulati komponens, azonban az elsôt kivéve nagy valószínûséggel a betegek családorvosukat vagy nôgyógyászukat keresik fel panaszaikkal.

Hogyan kezeljük a változó korban lévô, hangulati zavarral küzdô betegünket?

A perimenopauzális depresszió kezelését leggyakrabban a családorvos vagy a nôgyógyász végzi, sok esetben pszichiátriai konzílium segítségével. A betegség gyógyítása mindenképpen komplex szemléletû megközelítést kíván:

lHormonális kezelés: ösztrogén pótlás (hôhullámok, izzadás, fejfájás, atrófiás vaginitis, oszteoporózis)

lAntidepresszív kezelés: antidepresszív farmakoterápia: SSRI, RIMA és új szerotonerg készítmények elsôként választhatók; szükség esetén: kiegészítô anxiolitikus kezelés: nagy potenciálú BZD készítmények; pszichiátriai javaslatra: szubsztitúciós terápia, fázisprofilaktikumok (lítium, carbamazepin, valproátsav, pajzsmirigy hormon)

lPszichoterápiás vezetés: pszichoedukáció; életmód változtatás ösztönzése: mozgás, diéta, szabadidô; stressz csökkentése, relaxációs tréning; kapcsolati problémák leküzdése; szükség és lehetôség esetén kognitív terápia

Vizsgálatok bizonyítják, hogy az egyes módszereket külön-külön alkalmazva kevésbé sikeres a terápia, mint kombinálásuk esetén. Egyes vizsgálatok szerint az ösztrogén adagolása bizonyítottan fokozza az SSRI-k hatása iránti érzékenységet, tehát az antidepresszív hatás jobban érvényesül. Vannak olyan kutatások is, melyek azonban nem tudták megerôsíteni az ösztrogén szubsztitúciós terápia potenciáló hatását SSRI kezelés mellett (Amsterdam J et al., 1999.).

Az antidepresszív farmakoterápia a legtöbb esetben elengedhetetlen. A szer kiválasztásának elsôdleges szempontjai, hogy jól tolerálható legyen, kevés mellékhatással rendelkezzen. Ma már számos ilyen antidepresszívum közül lehet választani. Elsôként leggyakrabban a szelektív szerotonin visszavételt gátló (angol rövidítésbôl SSRI), vagy a reverzibilis monoamin-oxidáz bénító (angol rövidítésbôl RIMA), illetve a szelektív szerotonin visszavételt fokozó gyógyszereket válasszuk. Ezek mindegyike megfelel a legalapvetôbb követelményeknek és figyelembe véve a költség-haszon vizsgálatok eredményeit, használatuk gazdaságos. E gyógyszerek hatásának kialakulásához néhány hétre van szükség, erre a beteg figyelmét feltétlenül fel kell hívni.

A hatáskezdet ideje függ a beteg testsúlyától, a felszívódás, eloszlás, metabolizmus és kiválasztás egyéni különbségeitôl, esetleges zavaraitól. E tekintetben a nôk egyébként számos eltérést mutatnak a férfiakhoz képest.

A hagyományos szerek _ az úgynevezett tri- és tetraciklusos készítmények _ helye is megvan a depresszió kezelésében, de tekintve a számos nem kívánatos mellékhatásukat, a gyakori kontrollok, labor- és egyéb vizsgálatok szükségességét, mely a beteg együttmûködését nagymértékben ronthatja, használatuk háttérbe szorult.

A depressziós állapot gyakori velejárója a szorongás. Jelentkezhet a depresszió tüneteként, ugyanakkor gyakoriak a komorbid szorongásos kórképek (pánikbetegség, generalizált szorongás, fóbiás zavarok, stb.), melyek fennállása esetén kiegészítô anxiolitikus terápiára van szükség. A leginkább ajánlott szerek az úgynevezett nagypotenciálú benzodiazepinek (clonazepam, alprazolam), melyek alkalmazása megkönnyíti az antidepresszív szer hatásának kialakulásához szükséges idô elviselését is.

Az egyéb kiegészítô, szubsztitúciós gyógyszeres kezelések már pszichiáter szakorvosi felkészültséget kívánnak, de hatékony fegyverek lehetnek a „reménytelenebb" esetekben. Ugyancsak pszichiátriai kompetencia az egyes antidepresszívumok kombinált alkalmazása, amikor két eltérô hatásmechanizmusú szert együttesen alkalmazunk.

Természetesen a perimenopauzális depresszió terápiájában ugyanazok az alapelvek érvényesülnek, mint minden más esetben, tehát a pszichiáter feladata a felmerülô nehézségek, terápia-rezisztencia stb. megfelelô kezelése.

A gyógyszeres és pszichoterápiás kezelést párhuzamosan kell végezni: a tapasztalatok is azt mutatják, hogy egymás hatását jól elôsegítik és kiegészítik.

A kezelés elmaradásának
következményei

A depressziós állapot számos, gyakran tragikus következménnyel, szövôdménnyel jár. Az állapot súlyosbodása a beteg mindennapi életét lehetetleníti el: a beteg képtelen önmagát, a családját és munkáját ellátni. Ez jól felfogott kudarcokhoz, bûntudathoz és az állapot romlásához vezet, ugyanakkor újabb veszélyek forrásává válik.

Tény az is, hogy a depresszió fokozott rizikót jelent jó néhány szomatikus betegség kialakulásának és lefolyásának tekintetében. Fennálló és kezeletlen depresszió mellett gyakoribbak a szív- és érrendszeri betegségek, romlik a diabétesz, a hipertónia stabil beállíthatósága.

A legsúlyosabb és legtragikusabb szövôdmény az öngyilkosság. Minden depressziós állapot fokozott veszélyt jelent az öngyilkosság szempontjából. A megelôzést csak az idôben érkezett segítség, tehát a depresszió felismerése és kezelésbe vétele jelenti.

A depressziós betegséget kiváltó okok között gyakran találkozunk nem-egészségügyi problémákkal, melyek „orvoslása" nem az orvos feladata, de megnehezítik a fennálló depresszió kezelését. A nehéz anyagi helyzet, családi problémák, konfliktusok, a feszített munkavégzés vagy éppen a munka lehetôségének hiánya mind ront a helyzeten. Ugyanakkor a sikeres terápia lehetôséget ad a beteg számára, hogy megküzdjön az addig kilátástalannak tûnô gondokkal.

Mindent figyelembe véve, a pszichiátereknek, nôgyógyászoknak és családorvosoknak a betegellátás hatékonysága érdekében a jövôben még inkább együtt kell mûködniük. Az egymással való megfelelô kommunikáció, a kapcsolatok kiépítése és fenntartása közös érdekünk: a megnövekedett feladatok elvégzése közös erôvel kisebb terhet jelent

Lényeges szempont még az érintett populáció, tehát a változó korban lévô nôk és családjuk, kellô felvilágosítása, továbbá betegség esetén a szûkebb környezet bevonása a kezelés folyamatába.

Ha gondolunk rá, nem jelenthet problémát a perimenopauzális depresszió felismerése és megfelelô, hatékony kezelése. Legfontosabb talán a szemlélet: legyünk érzékenyek a probléma iránt, vegyük észre az eddig talán sokszor észrevett, mégis hárított pszichés hátteret. Ha a változó korban jelentkezô panaszokat komplexen szemléljük, érzékenyek vagyunk a néha apró, máskor „ordító" jelekre, hatékonyabbak lehetünk a prevencióban és a terápia területén is.

Irodalomjegyzék:

1. Amsterdam JD, Winokur A, Lucki I, Synder P (1983): Neuroendocrine regulation in depressed postmenopausal women and healthy subjects. Acta Psychiatr Scand 67:43-49.

2. Avis NE, Brambilla D, McKinlay SM, Vass K (1994): A longitudinal analysis of the associaition betwee menopause and depression: Results from the Massachusetts Women's Health Study. Ann Epidemiol 4:214-220.

3. Ellen L (1996): Women with Bipolar illness: Clinical and research issues. Am J Psychiatry 153:163-173.

4. Hadine J and Lee SC (1998): Estrogen, Serotonin, and Mood Disturbance: Where Is the Therapeutic Bridge? Soc of Biol Psychiatr 44:798-811.

5. Kendall DA, Stancel GM, Enna SJ (1981): Imipramine: Effect of ovarian steroids on modifications in serotonin receptor binding. Science 211:1183-1185.

6. Kessler RC, McGonagle KA, Swartz M, Blazer DG, Nelson CB (1993): Sex and depression in the Nacional comorbidity Survay I: Lifetime prevalence, chronicity and recurrence. J Affect Disord 29: 85-96.

7. Klaiber EL, Broverman DM, Vogel W, Kobayashi Y (1979): Estrogen therapy for severe persistent depressions in women. Arch Gen Psychiatry 36: 550-554.

8. Martha PF (1997): Psychiatric Disorders in Women: Psychofarmacologic treatments. J Am Pharm Assoc.37:667-678.

9. Mongomery JC, Brinct M, Tapp A, Appleby L, Versi E, Fenwick PBC, et al (1987): Effect of oestrogen and testosterone implants on psychological disorders in climateric. Lancet 1:297-299.

10. Rihmer Z, Rutz W, Pihlgren H (1995): Depression and suicide on Gotland: An intensive study of all suicides before and after a depression training programme for general practitioners. J Aff Dis 35:147-152.

11. Rihmer Z (1996): Strategies of suicide prevention: Focus onhealth care. J Affect Dis. 39:83-91.

12. Schmidt PJ, Roca CA, Bloch M, Rubinow DR (1997): The perimenopause and affective disorders. Sem report Endocrinol 15:91-100.

13. Schmidt PJ, Neiman LK, Danaeau MA, Adams LF, Rubinow DR (1998): Differential behavioral effects of gonadal steroids in womwn with and in those without premenstrual syndrome. N Engl J Med 338:209- 216.

14. Shapira B, Oppenheim G, Zohar J (1985): Lack of efficacy of estrogen supplementation to imipramine in resistant female depressive. Biol Psychiatry 20:576-579.

15. Simpson HB, Nee JC, Endicott J (1997): First-episode major depression. Arch Gen Psychiatry 54:633-639.

16. Weissmann MM, Leaf PJ, Tischler GL, Blazer DG, Karno M, Bruce ML, et al (1988): Affective disorders in five United States communities. Psychol Med 18:141-153.

17. Winokur A, Amsterdam J, Caroff S, Synder PJ?, Brunswick D (1982): Variability of hormonal respnses to a series of neuroendocrine challenges in depressed patients. Am J Psychiatry 139:39-44.

18. Winokur G, Coryell, Keller M, Endicott J, Akiskal H (1993): A prospectuve follow-up of patients with Bipolar and primary unipolar affective disorder.
Arch Gen Psychiatry
550:457-465.

avagy a perimenopauzális depresszió felismerése és kezelésének lehetôségei

Dr. Belsô Nóra, Dr. Rihmer Zoltán
Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet
1126 Budapest, Hûvösvölgyi út 116.