Dr. Marafkó Csaba

A mozgásszervi betegségek kezelésének lehetôségei az orvostudomány fejlôdésével napjainkban egyre jobban elôtérbe kerültek. A felgyorsult élet egyre újabb és speciálisabb követelményt támaszt mind az alapellátás, mind a szakellátásban résztvevô orvosok számára. Az ízületi elváltozások közül az ún. degeneratív porcbántalmak már fiatal életkorban jelentkeznek és fôként a teherviselô ízületeket érintik elsôsorban. A modern vizsgálati módszerek pontosabb felvilágosítást adnak az elváltozások kiterjedésérôl, súlyosságáról, mely nagy segítséget jelent a kezelési terv felállításában. Alapvetôen két lehetôség áll rendelkezésünkre, ami nem egymással ellentétes, hanem gyakran kiegészítô, párhuzamos terápiát jelent.

Az egyik az ún. konzervatív kezelés, a másik a műtéti beavatkozás. A krónikus jellegű panaszoknál általában a konzervatív terápia kerül elôtérbe, ami fájdalomcsillapítókból, gyulladáscsökkentôkbôl, fizikoterápiából állt korábban, majd nem megfelelô eredmény esetében egyre erôsebb hatású és nagyobb dózisú szerek kerültek bevetésre természetesen egyre több nem kívánt mellékhatással. Ha az eredmény így sem volt elfogadható, elôbb vagy utóbb műtéti megoldás irányába fordult a figyelem. A kórképek egy része jól, a másik része kevésbé jól kezelhetô műtéttel, bár a betegek nagy része még ma is az operációt, mint a tökéletes és gyors gyógyulást hozó megoldásnak tekinti. Természetesen az utóbbi eldöntése szakorvosi feladat, és mint mindig, a helyesen megválasztott módszerek hozzák meg a megfelelô eredményt. A terápiás módszerek sorrendje azonban nem egyforma, sôt jelentôsen betegfüggô. Elég csak arra gondolnunk, hogy egy kisgyermeknél, vagy akár egy idôsebb rossz belgyógyászati állapotban lévô betegnél kevésbé hajlunk a műtétre, még ha az így elért esetleges eredmények statisztikailag ezt támasztanák is alá. Ez utóbbi eseteknél újabb és újabb konzervatív kezelési módszereket keresünk, amelytôl a műtét kiváltását jelentô megoldást reméljük. Még nehezebb az aktív keresô korosztály panaszait megoldani, hiszen ebben az esetben még nagyobb az igény a gyors, hatékony gyógyításra. A gyógyszeres kezelés rövid idôn belül elért nem kielégítô eredménye esetén ezeknél a betegeknél, ill. elsôsorban az akut, tartós, erôs fájdalom megjelenésekor merül fel a drasztikusabb terápia, a műtét szükségessége. Műtét esetén viszont a szövôdmények lehetôségét is vállalni kell mind az orvosnak, mind a betegnek egyaránt. Törvényszerű volt tehát, hogy olyan gyógyszert is alkalmazzunk, amely a korábban csak injekcióban forgalmazott anyagok mellett szájon át bejuttatva a szervezetbe, hatékonyabban segítse az ízületi porcanyagcserét, azaz a meglévô porcstruktúra integritásának helyreállítását. A DONA is ezt az űrt töltötte be megjelenésével, és mivel a korábban említett gyógyszerekkel együtt adva azok hatását nem befolyásolta, sôt azok dózisának csökkentésével járt, így komplexebb gyógyszerelést tett lehetôvé. A glukózamin_szulfát mind az alapellátásban, mind a szakellátásban szerepet kap, hiszen kúraszerűen többször ismételve ajánlatos alkalmazni. Mivel nem parenterális szerrôl van szó, speciális felkészültség sem kell, ellentétben az intraartikulárisan használatos szerekkel.

A traumatológiai kórképek közül a porc contusióknál, az osteochondrális töréseknél, tartós immobilizációt követô terheléseknél, ízületbe hatoló direkt porcsérüléseknél van szerepe leginkább, hiszen az ízületet érô káros behatás után kialakulhat ún. posttraumás arthrosis, mely krónikus fájdalmat és hosszas további kezelést tesz szükségessé.

Az ortopédiai gyakorlatban leginkább az arthrosis klinikai képét megelôzô chondropathiák, chondromalaciák kezelésében alkalmazzuk, de számos más ízületi kórképnél is hasznát vesszük. Talán a legnagyobb reményt a porclágyulások, azaz a legenyhébb fokú chondromalaciák kezelésében tulajdonítunk neki, mivel ez az állapot változtatható legkevésbé műtéttel. Az elôrehaladott chondromalaciáknál a levált részek, felületi egyenetlenségek eltávolítása _ mely synovitishez vezet _ műtéti (arthroscopos) úton indokolt, a megmaradt porcstruktúra eróziójának megakadályozására további chondroprotektív kezelés mindenképpen szükséges. Természetesen a hiányzó porc pótlását ezen esetben sem várhatjuk, körülírt ízfelszín károsodásnál mozaik plasztika elvégzése, vagy meghatározott esetben felszínpótlás a megfelelô kezelési mód. A tengely korrekciós műtéteknek is van létjogosultsága, ha az anatómiai eltérések okolhatók az ízületi deformitások elôidézéséért.

A protézis beültetésének azonban szigorúbb kritériuma van, hiszen az eredeti biológiai állapot többé nem állítható vissza. Durva ízületi deformitásoknál, életkortól függôen teljes endoprotézis beültetést végzünk, unicompartmentális felszínpótlásnál viszont az ízületnek csak egy részét borítja az implantátum, így a többi porc állagának megôrzése alapvetô feladat mind az ízület biomechanikai állapota, mind a protézis funkcionális élettartalma szempontjából is. Ha a környezô ízületi felszínek tovább deformálódnak, a biomechanikai változások az implantátum nem megfelelô terhelôdése hatására kilazuláshoz, anyagsérüléshez, azaz az ízület funkcionális állapotának romlásához, fájdalomhoz, ismételt műtét szükségességéhez, revíziós beavatkozáshoz vezetnek. Az újabb operáció viszont újabb szövôdmények, technikai nehézségek, komplikációk megjelenésével járhat, tehát mérlegelnünk kell újból, hogy a várható műtéti eredmény kockázata arányban áll-e a beavatkozás szövôdmény lehetôségeivel. Néhány esetben a műtét nem elkerülhetô, mert a megváltozott helyzet invazív beavatkozás nélkül nem javítható.

Az osteochondritis dissecans esetében törekednünk kell a megelôzésre, esetlegesen a levált fragmentum reimplantációjára és ha ez sem lehetséges, akkor porc transzplantációra. Ekkor is a környezô, valamint a refixált porc megtartása a legfontosabb tényezô. Az ízület egy körülírt területének, formájának megváltozásával, defectus létrejöttével a környezô ép anyag relatív túlterhelôdése alakul ki, mely esetben különösen nagy szerepe van az ép és erôs szöveti struktúrának. A chondroprotektív terápia itt is nélkülözhetetlen.

Ne feledkezzünk meg azonban arról sem, hogy a nem teherviselô ízületek esetében is számolnunk kell arthrosis megjelenésével, hiszen akár erôs igénybevétel, fizikai munka, munkahelyi ártalmak vagy másodlagosan kialakult, pl. posttraumás állapotokban is ízületi porckárosodás alakulhat ki. Akár ez utóbbiaknál megelôzésként, akár terápiás céllal nem hanyagolhatjuk el a glukózamin-szulfát szerepét.

Synovitisben a porcfelszínek normális anyagcseréje megváltozik, és pl. reumatoid arthritisben terápiás céllal végzett synovectomia után az ízület átmeneti csökkent synoviális folyadék ellátása ugyancsak a porc degeneratív elváltozásához vezethet.

Nem utolsó sorban említhetjük a tartós immobilizáció (gipszrögzítés, más kórképpel járó ágyhoz kötöttség), vagy gyulladásos ízületi elváltozás miatt elôállt kényszerű aktivitás csökkenést, ami ugyancsak az ízület normális anyagcseréjének megváltozását idézi elô.

Természetesen a fent említett alkalmazási területek csupán csak a legfontosabb területeket ölelték fel és még számos olyan ortopédiai kórképet tüntethetnénk fel, ahol a DONA hatása kívánatos lenne. Külön hangsúlyt érdemel a per os alkalmazhatóság, a jó tolerálhatóság és az utóbbi idôben elért TB támogatás, ami egyáltalán nem elhanyagolható.

Ha a degeneratív ízületi elváltozások (chondropathiák, arthrosis) kérdését nem is oldotta meg a glukózamin-szulfát mindenképpen hozzájárult az eredményesebb, hatásosabb terápia megvalósításához, kevés mellékhatásának köszönhetôen pedig nem csak izolált, speciális betegcsoportoknál alkalmazható eredményesen hanem kis túlzással szinte minden olyan páciensnél aki a jelenleg népbetegség számba menô degeneratív ízületi bántalom szenvedô „áldozata".

Irodalomjegyzék:

1. Campbell's Operativ Orthopaedics / IX. Edition; part IX/: Osteochondritis dissecans 1266-1273,1998. Chondromalacia of patella 1274-1279,1998.

2. Udvarhelyi Iván: Fejezetek a felnôttkori ortopédia gyakorlatából. 139-163,1998.

3. Werner Müller: The knee. 258-262,1983.

4. Philippe Segal-Marcel Jacob: The knee. 114-133,1983.

5. F.Farid,K.K.Förster,T.Godzki,M.R.Cheikh: D-Gluzózamin alkalmazása varus gonarthrosis arthroscopos abráziós arthroplastica utáni kezelésben. Orthopaedische Praxis 30; 157-160,1994.

6. Wolfgang Noack,Michael Fischer,Klaus K.Förster,Lucio C.Rovati,Ivo Setnikar: Glukózamin-szulfát alkalmazása térdarthrosisban. Osteoarthritis and Cartilage 2;51-59,1994.

7. Setnikar I.,Palumbo R.,Canali S.,Zanolo G.: Pharmacokinetics of Glucosamin in man. Arzneim.-Forsch./Drug Res. 43;1109-1113,1993.

Dr. Marafkó Csaba
Országos Sportegészségügyi Intézet
(Sportkórház)
1123 Budapest, Alkotás u. 48.