Összefoglaló:

A szerzô áttekinti az arthrosis társadalmi jelentôségét, diagnosztikáját, terápiáját. Felhívja a figyelmet a diagnosztikai csapdákra és a terápia lehetséges szövôdményeire is. Új, ígéretes lehetôségként mutatja be a porcprotektív terápiát. Utal a prevenció fontosságára is.

Az arthrosisról és a vele rokon spondylosisról hosszú évtizedeken át mint „sorscsapásról" vettünk tudomást. Természetesen a terápia ezen korábbi idôszakokban is a tudomány aktuális szintjét közvetítette, hatékonysága nem volt kielégítô.

Akkor került ez a kérdéskör az érdeklôdés középpontjába, amikor az ízületi porc szerkezete és biológiai, biokémiai, immunbiológiai tulajdonságai ismertté váltak. Ismereteink az elmúlt 20 évben jelentôs mértékben bôvültek.¹

Arthrosis a lakosság 10-20%-át érinti, rtg. elváltozások ennél gyakoribbak.³

Mivel jelentôs betegcsoportot képvisel, megoldása az egyén és a társadalom számára is sürgetôvé vált.³

Az elnevezés gyujtôfogalom: arthrosis , osteoarthrosis, az angolszász szakirodalomban osteoarthritis névvel illetik. ¹

A betegség típusosan az 50-es években kezdôdik, bár gyakran találkozunk már 20-30 éves korban kezdôdô folyamattal is.⁴ 45 év alatt inkább a férfiaknál, afölött a nôknél gyakoribb. 75 év felett csaknem 100%-os érintettség igazolható.⁴

Az ízületi porc egészséges állapotban sem stacioner, hanem egy dinamikusan zajló, szintetikus és degradatív folyamatok egyensúlyán alapuló helyzet eredménye. Arthrosisról akkor beszélünk, ha valamilyen ok, okok következtében a szintetikus folyamatok csökkenése és a degradatív folyamatok felerôsödése következik be. Az arthrosishoz hozzátartozik a különbözô bomlási termékek kiáramlása a kondrocitákból, amely bomlási termékek gyulladásos folyamatot gerjesztenek.⁴ A gyulladás rontja a synoviális folyadék minôségét, a suru, jó mucin tartalmú synoviális folyadék hígabbá válik, mennyisége megszaporodik, csökken az ízületi porc táplálását szolgáló makromolekulák mennyisége. Ezen folyamatok összessége az ízületi porc terhelhetôségének csökkenéséhez vezet.

Az arthrosis tehát progresszív porcdegeneráció, amit kísér, kísérhet a synovialis hártyán zajló gyulladás, valamint strukturális változások a subkondrális csontban, osteophytaképzôdés az ízületi peremszéleken. Bár a folyamat lényege az ízületi porc károsodása, mégis az egész ízület érintettségérôl van szó. (Az ízületet körülvevô szalagok, íntapadási helyek, ízületi tok.)^1,4

Gyakoriságát tekintve népbetegség.³

Súlyos funkciókárosodás az életminôség romlását eredményezi, ami sokszor rokkantsághoz vezet.

Felosztása:

Primér formáról beszélünk akkor, ha kiváltó okot nem tudunk igazolni. Ez a forma képezi az arthrosis döntô többségét.^7,1

• Ide soroljuk:
• 1. Heberden _ Bouchard arthrosist
• 2. Erosív arthrosist
• 3. Primér generalizált formát
• 4. Egyéb arthrosisok (csípô, térd stb.) csoportját

Szekunder forma esetén mindig megtaláljuk a kiváltó okot.

Típusai:

• 1. Congenitalis, vagy fejlôdési rendellenességre visszavezethetôk
• 2. Posttraumás, statikai okokra, vibrációs ártalomra visszavezethetôk
• 3.Metabolikus eredetuek (köszvény, ochronosis, chondrocalcinosis)
• 4. Endokrin betegségekhez társuló (diab. mell. NIDDM, hypothyreosis, akromegalia)
• 5. Neurogen arthropathia (diab. mell. Syringomyelia, tabes dorsalis)
• 6. Arthritisek (pl. Rheumatoid arthritis stb.)
• 7. Gyógyszerek pl. NSAID-ok
• 8. Egyéb betegségek pl. Paget kór
• 9. Immobilizáció
• 10. Elhízás

Az arthrosisos beteg nem gyógyul meg, idôrôl _ idôre kezelésre szorul, bár a már kialakult folyamat sem okoz minden esetben panaszt.² A napi gyakorlatban sokszor tapasztaljuk a beteg kálváriáját, háziorvos-szakrendelés (reumatológia, traumatológia, ortopédia, fizioterápia) közötti ingajáratát.

Természetesen sok függ a beteg intelligenciájától, fájdalomturô képességétôl, érdekeitôl (pl. leszázalékolás), de még több az ôt ellátó elsô orvos felkészültségétôl, empátiás készségétôl és a beteg felvilágosításától. Nemcsak a betegség természetérôl kell tájékoztatni a beteget, hanem a lehetséges terápiás eszközeinkrôl, azok költségtényezôirôl, valamint a várható eredményeirôl és kockázatairól egyaránt.

Az arthrosis diagnosztikája a részletes anamnézisfelvételen, fizikális vizsgálaton és eszközös vizsgálatokon alapul.

Az arthrosis tünetei

• 1. Az ízületmozgásra jelentkezô fájdalma (a fájdalom nagyon gyakran más régióból sugárzik a kérdéses ízületbe, pl. coxarthrosis, asepticus combfejnecrosis térdbe sugárzó fájdalma, L. 4. radicularis sy. combba, térdbe sugárzó fájdalma stb.).
• 2. Nyugalmi, vagy ritkábban éjszakai fájdalom
• 3. Indítási fájdalom, mely 30 percen belül szûnik
• 4. Az adott ízület mozgásterjedelmének beszûkülése, bizonyos feladatok elvégzésének akadályozottsága
• 5. Ízületi instabilitás

Jelei

• 1.Nyomásérzékenység
• 2.Lokális kemény, csontos duzzanat az ízületi szélek mentén
• 3.Fájdalmas vagy beszûkült mozgástartomány
• 4.Durva crepitátio
• 5.Különbözô mértékû gyulladás
• 6.Szubluxáció, deformitás, kontraktúrák (késôi stádiumban)¹

Specifikus labor eltérések nincsenek.

RTG.:

• 1. Ízületi réslelapulás
• 2. Subcondrális sclerosis
• 3. Peremszéli felrakódások

Sok információval szolgálhat adott esetben, különösen korai stádiumban az ízületi ultrahangvizsgálat, valamint az MRI vizsgálat is. Néha az arthroscopia is szükségessé válik diagnosztikus vonatkozásban is.

Az arthrosis terápiájában fô szerep a prevenciónak kellene hogy jusson, ma még nem tartunk itt. Beszélhetünk primer, szekunder és tercier prevencióról.⁷

Nem gyógyszeres terápia

• 1. A beteg és a család felvilágosítása az arthrosis lefolyásáról
• 2. A beteg pozitív hozzáállásának elnyerése a terápiás programhoz
• 3. Szekunder arthrosisnál a kiváltó okok célzott kezelése
• 4. Balneo-fizioterápia, izomerôsítés, aerob kapacitás növelése
• 5. Segédeszközök szakszeru alkalmazása
• 6. Megfelelô lábbeli, betétek ortézisek viselése

Gyógyszeres terápia

• 1. Banális fájdalomcsillapítók elsôvonalbeli alkalmazása (pl. Paracetamol kellô mennyiségben)
• 2. Nem- szteroid gyulladáscsökkentôk

Hazánkban elsô helyen szerepel alkalmazásuk (95 %-ban rendelik háziorvosaink arthrosisos betegeiknek, míg a brit háziorvosok csak 35-40 %-ban)²

Mi bajunk a nem-szteroidokkal?

• a. A fájdalomcsillapító hatás következtében a beteg jobban terheli ízületét és a csökkent értékû ízületi porc további károsodását eredményezi.
• b. A nem-szteroid készítmények egy része fokozhatja bizonyos porcbontó enzimek aktivitását és ezáltal eredményez progressziót⁸
• c. Gyomorirritáló hatása és más nem kívánt mellékhatásaik egy része a ciclooxigenaz-1 (COX_1) gátlás révén alakul ki. 65 év feletti korcsoportban a peptikus fekélybetegség miatti kórházi kezelés és halálozás 20-30%-a NSAID terápiának tulajdonítható^9,10
• d. Gyógyszerinterakciók, fokozottan kötôdnek a plazmafehérjékhez, leszorítva onnét más készítményeket és ezáltal fokozva hatásukat. Csökkentik a glomerulusfiltrációt. Fokozzák a Syncumar és az oralis antidiabeticumok hátását, csökkentik az antihypertensivumokét stb..

Bár a felsorolt okok miatt keresni kell más hatékony, kevesebb veszélyt hordozó terápiás lehetôségeket, mégis még hosszú ideig várhatóan használni fogjuk a nem-szteroidokat az arthrosis kezelésében.

3. Az intraarticularis steroid és Hyalgan szakorvos kezébe való és ott is rendkívül korlátozott mértékben (pl. ugyanazt az ízületet évente 3-nál többször lehetôleg ne szúrjuk).⁵

4. Ígéretes lehetôség számunkra a porcprotektív terápia.⁶

Glukozamin _ szulfát /DONA/ és kondroitin szulfát napjainkban elérhetô, kiváló terápiás lehetôség a kezünkben.^1,5,6,7 Csökkentik a fájdalmat, az ízületi gyulladást, javítva ezáltal az ízület terhelhetôségét. Jól tolerálható készítmények, különösen a napi 1x adandó DONA granulátummal jó a betegek együttmuködése, mellékhatás szinte alig mutatkozik alkalmazása során. Csökken a betegek nem-szteroid igénye, ami jelentôs eredményként értékelhetô.

Beteganyagomban a legkülönbözôbb arthrosis fajtáknál alkalmaztam jó eredménnyel, mégis talán a Heberden-Bouchard arthrosis eddig terápiásan nehezen hozzáférhetô csoportját emelném ki, különös tekintettel a kezdeti szakban.

Mûtéti megoldások

A preventív mûtétekhez tartozó helyzetjavító osteotomiák és a már konzervatív terápia számára hozzáférhetetlen esetek protetizálása mellett újabb mutéttípusok is polgárjogot nyernek, mint pl. porcplasztika.

Természetesen egyedül üdvözítô módszerrôl ma még nem tudok beszámolni. Úgy gondolom, hogy az egyénre szabott, kompex terápia hozhatja a legoptimálisabb eredményt.

Irodalomjegyzék:

1. Az arthrosis kezelésének javuló kilátásai Sheldon M. Cooper Orvostovábbképzô Szemle 1999.nov.

2. Referátum : Prof. Dr. Bálint Géza

3. Bevezetô gondolatok az arthrosisról és társadalmi jelentôségérôl Prof. Dr. Bálint Géza Elôadás ORFI

4. Az arthrosis patológiája, klinikai képe és terápiájának alapelvei Prof. Dr. Gömör Béla Elôadás ORFI

5. Az arthrosis terápiájában használatos eljárások kipróbálásának módszertana Dr. Szebenyi Béla Elôadás ORFI

6. DONA bevezetô szimpózium ORFI Dr. Nagy Mária Összefoglaló

7. A „Chondroprotektív" gyógyszerek helye az arthrosis terápiájában Gyógyszerpiac Dr. Szebenyi Béla _ Dr. Bálint Géza

8. Tiaprofensav elônyei a degeneratív gerincbetegségek gyógykezelésében Dr. Szabó Gábor Hippocrates I. Évf. 5.sz.

9. Nem-szteroid készítmények nem kívánt gastrointestinalis mellékhatásai Dr. Szalóki Tibor Hippocrates I. Évf. 5.sz.

10. Nem-szteroid készítményekkel kapcsolatos szokásaink és hibáink Dr. Lányi Éva Hippocrates I. Évf. 5.sz.

Dr. Szabó Gábor
Dunakeszi Szakorvosi Rendelôintézet
2120 Dunakeszi, Fô út 75-81.