Védôoltás influenza 
és a társuló pneumococcus fertôzések megelôzésére

Prof. Dr. Budai József

Az influenza jelentôségét igen gyors, esetenként robbanásszerű, pandemiás elterjedése és magas letalitással járó, súlyos bakteriális szövôdményei adják.

A betegségrôl már az ókor történelmében vannak feljegyzések, a XI-XIX. század közötti idôszakban pedig mintegy 300, 3-4 évenként fellépô járványkitörés számolható össze. Az elsô pontosan dokumentált pandemiáról 1510-bôl van adat, az 1580-ban lezajlott hatalmas járványnak már a terjedését is gondosan regisztrálták. A XIX. században legalább 4 nagy pandemia sepert végig a világon. A XX. sz. elsô nagy járványa a „spanyol nátha" volt, amely az I. Világháborút követôen tört ki. 21 millióan estek áldozatául, ami messze meghaladta a világháborús emberveszteségeket. Nagy pandemia alakult ki még 1947-ben, 1957-ben („Ázsiai influenza"), 1968-ban („Hong-kongi influenza") és 1977-78-ban is. A nagy járványok különösen a mérsékelt klímájú területeket sújtják, az északi féltekén december _ március között alakulnak ki, míg a déli félgömbön áprilistól szeptemberig tart az in-fluenza szezon. A trópusokon és a sarkvidéken egész éven lehet járvány.

A kórokozó azonosítására irányuló törekvések kezdetben tévedésekhez vezettek. Ezek egyik maradványa, hogy a Pfeiffer által a századforduló táján felfedezett baktérium, amit leírója az influenza kórokozójának vélt, mind a mai napig _ eléggé félrevezetô módon _ Haemophilus influenzae néven szerepel.

A vírusetiológia 1933-ban igazolódott, ezzel lehetôvé vált a törzsek identifikálása, a vírus-szerológiai vizsgálatok kidolgozása is.

Az influenza kórokozói az A, B és C influenza vírusok. Az A vírus kiterjedt járványokat, pandemiákat okoz, a B vírus általában kisebb lokális járványokból, a C vírus sporadikus, egyedi esetekbôl izolálható. Mind több adat szól amellett, hogy az embert érintô, nagy A-influenza járványok létrejöttében fontos szerepet játszanak egyes madarak (víziszárnyasok, gázlómadarak). Feltehetô, hogy ezekben, továbbá a sertésekben, mint köztigazdákban zajlanak le azok a genetikai kombinációk, amelyek új vírustörzsek kialakulásához vezetnek, és ezek antigénszerkezetét és patogenitását determinálják. Az A vírus felszíni struktúráját két antigén határozza meg, a hemagglutinin (H) és a neuraminidáz (N). Az emberi megbetegedést okozó törzsekben három H antigén (H1, H2, H3) és két N antigén fordul elô (N1, N2). A felszíni antigének folyamatos változásban vannak. Ez a változás nagyrészt lassan progrediáló és fokozatos („drift"), így az eltérés a korábbi struktúrákhoz képest mindig csak csekély, ezért a korábbi átvészeltség hosszabb idôre is viszonylagos védettséget biztosít. Gyors változás („shift") következik be, ha a vírus felszíni antigénjei, feltehetôleg az állatvilágban bekövetkezô, említett változások következtében hirtelen lecserélôdnek és teljesen új, eddig ismeretlen antigénstruktúra lesz a domináns. Mivel a népesség korábban megszerzett immunitása a merôben új antigenitású kórokozóval szemben hatástalan, pandemia kialakulásának a veszélye következik be. B vírus antigénjeinek változása lényegesen csekélyebb jelentôségű, a C vírus esetében pedig elhanyagolható. Az 1977 óta az idôrôl-idôre visszatérô járványokban általában a H1N1 és a H3N2 A vírusok, illetve a B influenzavírusok a globálisan elterjedt kórokozók.

A fertôzés valószínűségét és a betegség súlyosságát is, a felszíni antigének, elsôsorban a H antigén, illetve az ezekkel szembeni immunitás határozza meg. A védôhatás teljesen hiányzik vagy minimális, ha a meglévô ellenanyagok és az aktuális járványtörzs az antigenitást illetôen távol állnak egymástól. A felszíni vírusantigének folyamatos változása („drift") elôbb-utóbb megteremti az újabb járvány kialakulásának a feltételeit. Ennek megelôzése érdekében szükséges egyrészt az oltóanyag rendszeres revíziója, másrészt a lakossági oltások évenkénti ismétlése. Folyamatosan nyomon kell követni a vírusoknak az állatvilágon belüli változásait is, egy esetleg kialakulóban lévô „shift" kellô idôben való felismerése és megfelelô oltóanyag elôállítása érdekében.

Klinikai kép

Az influenzavírus cseppfertôzéssel terjed: a légutak hámjában szaporodik, azt súlyosan károsítja. A betegség néhány órától 1-2 napig tartó lappangási idô után, hirtelen magas lázzal, fejfájással, húzó izomfájdalmakkal, elesettséggel kezdôdik. A torokképletek lobosak, egyéb fizikális eltérés nem található. Jellemzô a retrosternalis égô, kaparó érzés és a száraz köhögés. A kórfolyamat szövôdmény nélkül egy hét alatt lezajlik, de rövid idôre gyengeség, izzadékonyság maradhat vissza.

Leggyakoribb szövôdmény a másodlagos pneumónia, ami bakteriális ráfertôzésbôl támad. A kezdeti heveny szak lezajlása után 2-3 nappal, a láz ismételt emelkedésével, a bakteriális pneumónia típusos tüneteivel jelentkezik. Kórokozója leggyakrabban a S. pneumoniae, esetleg a S. aureus. Ez a szövôdmény inkább az idôsebb betegek között gyakori, adekvát antibiotikus kezelést tesz szükségessé. Az influenzás halálozás jórészt a bakteriális pneumóniából adódik. A veszélyeztetett korcsoportokat célszerű S. pneumoniae elleni is immunizálni!

Szerencsére ritka az elsôdleges, virális pneumónia, ami inkább a fiatal felnôtteket veszélyezteti. Tünetei _ a fokozódó dyspnoe, cyanosis, haemoptoe _ a betegség kezdeti jeleivel együtt, azokkal egybefolyva jelentkeznek. A fizikális vizsgálat nem, csak a Rtg mutatja ki biztonsággal. Lefolyása gyakran súlyos, intenzív ellátást igényelhet.

Az influenza elleni immunizálás

Az influenza ellen leghatásosabb védelem a veszélyeztetett populáció évenkénti oltása. Szorgalmazni kell az oltások minél nagyobb arányú hozzáférhetôségét!

Az oltás hatékonysága az oltott korának és immunkompetenciájának a függvénye. A gyermekek és a fiatal felnôttek magas titerben termelnek ellenanyagot, míg az idôsekben és idült betegségben szenvedôkben gyengébb lehet az immunválasz. Meghatározó emellett természetesen az is, hogy milyen fokú a hasonlóság a vakcina törzs, illetve az aktuálisan kórokozó vírus antigenitása között. Optimális esetben a 65 évnél fiatalabbak között 70-90%-os védettség is elérhetô, míg az idôsebb, de egészségesekben az oltás 30-70%-ban elôzi meg a megbetegedést, illetve a szövôdményeket. Gyengébbek az eredmények az immunrendszer bármely eredetű károsodottsága esetén.

Oltóanyagok

A védôoltást elölt vakcinával végzik. Az oltóanyag rendszerint 3 különálló törzset, két A és egy B influenzavírust tartalmaz, amelyek a következô influenzaszezon potenciális, feltételezhetô kórokozói. A vírust tojásban szaporítják, inaktiválják, majd tisztítják. Az oltóanyag lehet az elölt teljes vírus, hasított vírus („split vakcina") és tisztított felszíni antigén („subunit vakcina"). Ez utóbbi két finomított változatot a reaktogenitás csökkentése érdekében dolgozták ki.

A teljes vírus vakcinákban az antigén kémiai úton inaktivált virion. Ebbe a csoportba tartozik a Fluval^AB (Omninvest) nevű hazai készítmény, amely komponenseit, a két A és a B vírust Al-foszfáthoz adszorbeált, teljes vírus formájában tartalmazza. Három éven aluliak oltására nem ajánlják.

A hasított (split) vírusvakcinák reaktogenitása csökkentett, antigenitásuk jó. Hazánkban törzskönyvezett a Fluarix^" (SmithKline Beecham), a Vaxigrip ^® (PasteurMerieux), és a Begrivac® (Chiron -Behring).

Felszíni (subunit) vakcina az Influvac® (Solvey), amely jórészt csak a protektív antigéneket tartalmazza. Reaktogenitása csekély, antigenitása jó.

Az 1999/2000-ben alkalmazásra kerülô influenza vakcina, mint trivalens készítmény, az A/Beijing/262/95 H1N1, az A/Sydney/5/97 H3N2, valamint B/Beijing/184/93 törzsekre jellemzô haemagglutinin antigéneket tartalmazza.

Az oltások idôzítése. Széleskörű oltási kampányt az ôszi hónapokban célszerű szervezni, Európa mérsékelt égövi területein ugyanis az influenza aktivitás decembertôl március közepéig tart. Elfekvô kórházakban és hasonló intézményekben nem helyes túl korán immunizálni, mivel az ellenanyagok titere néhány hónapon belül csökkenni kezd, így a védettség még a járvány alatt megszűnhet. Közösségen belül akkor is oltani kell, ha már jelentkeztek influenza esetek.

Adagolás. A gyermekek elsô oltására egyes termelôk kétszer fél adagot javasolnak, 1 havi idôközzel, a második oltást célszerű december elôtt megadni. Felnôttek esetében az immunválasz nem jobb egy szezonon belüli két oltással sem.

Az oltást évente kell ismételni akkor is, ha az új vakcina egy vagy több komponense megegyezik az elmúlt évben adottal, a védettség ugyanis 1 év alatt jelentôsen csökken.

A beadás módja. Az oltóanyag kizárólag izomba vagy subcutan adható. A beadás helye felnôttek és nagyobb gyermekek esetében a m. deltoideus, kisebbeknél a comb alsó, középsô határa antero-lateralisan.

Az oltandók köre

Az oltás minden 6 hónapnál idôsebb egyén esetében indokolt, ha számára _ kora vagy bármely kórállapota miatt _ az influenza, illetve annak szövôdménye fokozottan veszélyes.

Célcsoportok, oltásuk kiemelten javasolt:

• 65 év feletti életkor,
• otthonok lakói, bármely életkorban, különösen, ha krónikus betegség áll fenn,
• felnôttek és gyermekek krónikus pulmonális vagy cardio-vascularis betegségben,
• felnôttek és gyermekek, akik az elôzô év során idült anyagcsere-betegség (diabetes), vesebetegség, haemoglobinopathia miatt, orvosi vagy kórházi kezelésben részesültek, vagy bármely eredettel immunszuppresszió zajlott le (gyógyszer is),
• gyermekek és serdülôk (6 hó _ 18 év), akik tartós aszpirinkezelés alatt vannak, és emiatt az esetleges influenzafertôzés Reye szindrómát válthat ki,
• felnôtt nôk, akik az influenza szezon idején terhességük 2. vagy 3. trimeszterében lesznek. A jelenlegi influenza oltóanyagokat, mint elölt készítményeket, a szakemberek többsége ugyan a terhesség bármely szakaszában veszélytelennek tartja, mégis célszerűbb az oltásokat a második trimesztertôl kezdve adni. Ezzel ugyanis elkerülhetô, hogy az elsô trimeszterben gyakoribb, spontán abortuszokat az oltással összefüggésbe hozzák. Ebben az idôszakban az oltásokat egyébként is hagyományosan mellôzik.

Nagy kockázatú személyekre történô átvitel megelôzése érdekében oltandók:

• kórházak járóbeteg-ellátás orvosai, nôvérek, egyéb alkalmazottak,
• idôsek, és magas kockázatú egyéneket ellátó otthonok, elfekvô intézetek alkalmazottjai,
• házi ápolók, családtagok (gyermekek is) a veszélyeztetettek környezetében.
• További, figyelembe veendô csoportok:
• HIV fertôzöttek,
• szoptató anyák ( az oltás nem ellenjavallt!),
• utazók,
• minden 6 hónapnál idôsebb egyén oltható saját kérésre, ha nincs ellenjavallat,
• oltani kell a különösen fontos közösségi feladatokat ellátókat, hogy a járvány alatt tevékenységüket folytathassák,
• diákok és más közösségben élôk (közös hálóhely!) oltását is célszerű szorgalmazni.

Mellékhatások, oltási reakciók, ellenjavallatok.

• Az oltóanyag élô vírust nem tartalmaz, így influenzát nem okozhat! Az esetleg fellépô bármely légúti megbetegedés véletlen egybeesés.
• Helyi reakció lehet átmeneti nyomásérzékenység, lobosság a beadás helyén, ez borogatásra hamarosan elmúlik.
• Általános reakciók: láz, levertség, izomfájdalmak, fejfájás. Az elôzetesen még nem oltottakban, fôleg gyermekben jelentkezhetnek, 6-12 órával az oltás után és 1-2 nap alatt elmúlnak.
• Oltási szövôdmény igen ritka, tojásérzékenység esetén allergiás tünetek jelentkezhetnek.
• Tilos oltani inaktivált vakcinával, ha ismert anafilaxiás túlérzékenység áll fenn tojással vagy az oltóanyag más komponensével szemben, ezt az oltás elôtt tisztázni kell!
• Nem szabad oltani heveny lázas betegségben. Enyhébb, láz nélküli betegség azonban nem oltási akadály, különösen érvényes ez gyermekek enyhe, felsô légúti fertôzéseire és allergiás rhinitisére.

Az influenza oltás és a pneumococcus elleni oltás kombinálása

Az influenzához gyakran társuló, súlyos pneumococcus pneumonia megelôzés érdekében az influenza elleni oltás alkalmával a veszélyeztetettek számára célszerű a pneumococcus oltást is felajánlani és elvégezni. Itt azonban újraoltásra 5 éven belül általában nincs szükség. A pneumococcus elleni immunizálás természetesen az influenzaoltástól függetlenül is, bármikor elvégezhetô.

A S. pneumoniae okozta invazív megbetegedések (pneumónia, septicaemia, meningitis) halálozása igen nagy, jóval nagyobb, mint az oltással megelôzhetô egyéb kórképeké együttvéve. Különösen érvényes ez a szélsô életkorokban, a 2 évnél fiatalabbak, valamint a 65 évnél idôsebbek korosztályaiban. Kiemelkedôen nagy a kockázat aspleniában (splenectomia utáni és funkcionális formájában egyaránt), krónikus cardio-respiratorikus betegségekben, valamint néhány különleges esetben (nephrosis, liquorcsorgás, stb.). Veszélyhelyzet a veleszületett és szerzett immunológiai károsodottság (gyógyszeres immunoszuppreszszió, alkoholizmus, cirrhosis, idült vesebetegség, tumor, transzplantáció, AIDS, stb.).

A fertôzések leküzdésében az antibiotikum kezelés eleve nem hozott olyan átütô sikert, mint más infekciók esetében, napjainkban pedig _ az antibiotikum rezisztencia itt is általánosan észlelhetô növekedése miatt _, tovább romlanak a terápia lehetôségei.

A Streptococcus pneumoniae elleni fajlagos védelem létrehozása a lakosság széles rétegeiben indokolt. A védettséget elsôsorban a kórokozó tokanyaga elleni antitestek biztosítják, a tok poliszacharidája azonban több mint 90 variációban fordul elô. A forgalomban lévô oltóanyagok (Pneumo 23, Pneumovax 23) a 23 leggyakoribb szerotípust tartalmazzák, amelyek a patogén törzsek több mint 80%-át képviselik.

Hatékonysági vizsgálatok.

A poliszacharida vakcinák hatékonysága az oltott korától, immunállapotától függôen változik. A non-invazív kórformákban (pneumonia bacteriaemia nélkül, sinusitis, otitis, stb.) a vizsgálatok eredményei gyakran ellentmondásosak, az invazív kórképek elleni hatékonysága azonban a 80%-ot is elérheti.

A 2 éven aluliak a poliszacharida oltóanyagokkal nem immunizálhatók, az immunhatás azonban a poliszacharida fehérjével való kapcsolása révén fokozható. Jelenleg egyetlen úgynevezett konjugált vakcina van kereskedelmi forgalomban (Prevnar^®, Wyeth-Lederle Vaccines) amely 7 szerotípus fehérjével konjugált változatait tartalmazza; hazánkban még nem elérhetô.

Irodalomjegyzék:

1. Belshe, RB.et al. The efficacy of live attenuated cold-adapted trivalent intranasal influenza virus vaccine in children New Eng J Med 1998, 238, 1405-1412

2. CDC Prevention and control of influenza MMWR 1999, 48, No RR-4

3. CDC Prevention of Pneumococcal Disease Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices ( ACIP ) MMWR 1997, 46, R-R 8, 1-24

4. Webster, RG. 1918 Spanish influenza: The secrets remain elusive (Commentary) Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1999, 96, 1164-1166

Prof. Dr. Budai József
Fôvárosi Szent László Kórház
1097 Budapest, Gyáli út 5-7.