Daróczy Nyiroködéma

A nyirokerek betegségei a lakosság 0,9_1,5%-ánál fordulnak elô, de ennél sokkal gyakoribb a nyiroködéma, mint tünet. Többek között nyiroködéma jelentkezhet az érbetegségek valamennyi formájánál, az izületi-, mozgásszervi betegségeknél, daganatoknál. A nyiroködéma diagnózisa az esetek 90%-ában a klinikai tünetek alapján megállapítható, csak ritkán van szükség műszeres vizsgálatra. A korai felismerés nagyon fontos, mert a kezeletlen nyiroködéma szövôdményekhez, munkaképesség elvesztéséhez és rokkantsághoz, tartós egészségkárosodáshoz vezet. A kezeletlen vagy nem helyesen kezelt beteg gyakran szorul költséges kórházi kezelésre. A beteg szociális izolálódása tovább rontja az életminôséget. A kezelés elveit nemzetközi konszenzus¹ rögzíti, amelynek feltételeit Magyarországon megteremtettük^5,6.

A háziorvosnak igen nagy szerepe van abban, hogy a betegek a nyiroködéma korai stádiumában jussanak el a szakintézetbe, és hogy a gondozásban rendszeresen megjelenjenek. A közleménynek az a célja, hogy a nyiroködéma felismerésében, a klinikai diagnózisban, a nyiroködéma formáinak osztályozásában megfelelô tájékoztatást adjon.

A nyirokrendszer a nyirokerekbôl és a nyirokcsomókból áll. Egy nyirokkapillaris által drenált területet bôr areának nevezünk, több bôr area alkot egy bôr zónát.

Egy zónából a kapillarisok egyesülésébôl kialakult nyirok kollektor vezeti el a szövetekbôl összegyűjtött nyirokfolyadékot. A territorium azon bôr zónák területe, melyet több kollektor által alkotott nyirokér köteg drenál. Több nyirokterritorium területérôl gyűjtik össze a nyirokérkötegek a nyirkot és szállítják a regiót ellátó, ún. regionális nyirokcsomókba⁸. Vízválasztónak azokat a keskeny választóvonalakat hívjuk a bôrön, melyek anatómiai elhelyezkedésüknél fogva választják el egymástól az egyes nyirokellátási régiókat, pl. a törzs elülsô részének középvonalában, a sternum közepén húzódó virtualis, kb. 1 cm szélességű zóna egy jelentôs vízválasztó, mely elválasztja egymástól a Ductus lymphaticus dexter és a Ductus thoracicus ellátási régióit. A két területet nyirok-nyirok shuntök kötik össze egymással. Ismeretük a nyiroködéma kezelésének megtervezésekor (a nyirokdrainage irányának megválasztásakor) fontos.

A nyirokkapillarisokat az jellemzi, hogy: nincs basalis laminájuk (közvetlenül érintkeznek az endothel sejtek a kötôszöveti rostokkal) és az endothel sejtek között nincs szoros kapcsolat (az endothel sejtek elmozdulhatnak egymástól). Ezáltal a környezô kötôszövet nyomásváltozásaira azonnal képesek reagálni, és ha nagyobb mennyiségű folyadékot vagy nagymolekulasúlyú anyagot kell elszállítani a szövetekbôl, akkor az endothel sejtek, mint egy tolóajtó szárnyai elmozdulnak egymáshoz viszonyítva, és a lumen kitágul^2,3. A nagy gyűjtôerek szerkezete a vérerekével megegyezik.

Az endothel sejtek jelzésére használt monoklonalis antitestek közül a nyirok endothel CD 31 pozitivitást, CD 34 és simaizom actin(SMA) negativitást jelez.

A nyirokrendszernek az a feladata, hogy visszajuttassa a szisztémás keringésbe sejteket, a nagy molekulájú anyagokat, colloidokat, melyek túl nagyok ahhoz, hogy direkt lépjenek vissza a vérkeringésbe. A nyirokkapillarisoknak és a kis kollektoroknak nincsen összehúzódásra képes izmos faluk, ezért a centripetális keringés fenntartásához ún. lymphokinetikus erôk jelenlétére van szükség, ezek a következôk (endothel sejtek autonómiája, a kötôszövet közvetlen húzó-nyomó hatása, izompumpa, artériák és vénák pulzáló hatása, légzômozgások. Mediátorok (pl. hisztamin), cytokinek hatása nem pontosan ismert.

Az erek fejlôdési rendellenességei az újszülöttek 1-2%-ánál fordulnak elô. A nyirokerek fejlôdési rendellenességei az angiodysplasiák 8%-át képviselik. Az elváltozások nyiroködémával járnak. A tünetek megjelenésének ideje (születéskor vagy késôbb) az érelváltozás kiterjedésétôl függ.

A nyirokrendszer fejlôdési rendellenességei érinthetik a nyirokcsomókat is. Ritkább a nyirokcsomók csökkent száma vagy kórosan nagy „óriás nyirokcsomók" észlelése. Lymphadenopathia kialakulása gyakran kísérheti a kórképeket.

A bôrön nevus flammeus, hypertrichosis, hyperhydrosis látható. Kezeletlen esetben a krónikus vénás elégtelenség tünetei fejlôdnek ki, melyet a súlyosbodó nyiroködéma egészít ki.

A végtagokon mikrobás fertôzések (erysipelas, erosio interdigitalis, gangréna) észlelésével egyidôben gyakran látható lymphangitis, mely felett a bôr gyulladt, élénkvörös, a gyulladt nyirokutak tapintható kötegeket alkotnak¹⁰ . A felületes phlebothrombozistól el kell különíteni. A lymphangitist általános tünetek, fájdalom, láz, leukocytosis, gyorsult vörösvérsejt-süllyedés és fájdalmas lymphadenopathia kíséri. Az alapbetegség szisztémás antibiotikus kezelése szükséges.

_ Lymphangioma: a nyirokerek tumoros burjánzása. A veleszületett formák általában egyéb fejlôdési rendellenességgel is társulnak. Kezelés: szükség szerint sebészi kiirtás, nyiroködémával társult esetben konzervatív kezelés;

_ Lymphangio-hemangioma: nyirokerek és vérerek együttesen alkotják a bôr felszínébôl kiemelkedô, vörösesen festenyzett, karfiol felszínére emlékeztetô tumort. Krónikus gyulladás, krónikus vénás elégtelenség, nyiroködéma talaján alakul ki. Kezelés: az alapbetegség kezelése a tumor megkisebbedéséhez vezet;

_ Pseudo-Kaposi féle sarcoma: krónikus vénás elégtelenség és nyiroködéma területén alakulhat ki. Vöröses-barna színü, 1-3 cm nagyságú, hyperkeratotikus felszínű daganatok jellemzik. Az állapot nem progresszív. Kezelés: a vénás elégtelenség kezelése;

_ Kaposi-féle sarcoma: Mind az ún. klasszikus, mind az AIDS-hez kapcsolódó Kaposi-féle sarcoma kialakulásában részt vesznek a nyirokerek¹¹;

_ Lymphangiosarcoma (Stewart-Treves syndroma): krónikus nyiroködéma talaján alakul ki. Az angiogenetikus faktorok hatására burjánzó vér- és nyirokerek képezik a tumort. Gyorsan növekvô és korai stádiumban áttétet képezô rosszindulatú daganat. Kezelés: radikális sebészi eltávolítás.

A nyiroködéma azt jelenti, hogy a szövetekben felszaporodik a fehérjedús (1g%-nál magasabb fehérjetartalmú) folyadékgyülem és a krónikus gyulladásra jellemzô sejtes infiltrátum. A nyiroködéma akkor alakul ki, ha a nyirokrendszer (nyirokerek, nyirokcsomók) elégtelenné válik arra, hogy elszállítsa azt az anyag- és folyadékmennyiséget a szövetekbôl, melyet a vénák nem képesek rezorbeálni. Ezt nyirokköteles anyag és folyadékmennyiségnek nevezzük^5,8.

5.2.1. Anamnezis: az esetek jelentôs részében irányadó (kialakulás ideje, kísérôbetegségek, familiaritás)

_ csecsemôráncok (ráncok a kéz-, vagy lábujjak 3. percének és a kéz _és lábközép csontok találkozásánál valamint a csuklónál és a bokánál)

5.2.3. Patent-kék teszt: a subcutan adott festék az inicialis nyirokerek hálózatát rajzolja ki. Primer nyiroködémában festéktócsa keletkezik a beadás helyén. Az allergiás reakciók lehetôsége miatt a klinikai gyakorlatban már nem használatos.

5.2.4. Direkt lymphangiographia (olajos kontrasztanyaggal): primer nyiroködéma gyanúja esetén kontraindikált.

5.2.5. Indirekt lymphangiographia (vízoldékony fluorescens festékanyaggal) speciális felszerelést igényel, klinikai gyakorlatban nem használják.

5.2.6. Lymphoscintigraphia: funkcionális diagnosztika, mely a nagy nyirokerek és a nyirokcsomók transzport kapacitását hivatott megállapítani.

5.2.7. Phlebographia: csak akkor szükséges, ha mélyvénás thrombosis lehetôségét kell kizárni.

5.2.8. Arteriographia: angiodysplasiák és nyiroködéma együttes elôfordulása esetén, műtéti beavatkozás elôtt.

5.2.9. Doppler vizsgálat: nyiroködémához társult obstrukciós artériás betegség kizárására.

5.2.10. Xeroradiographia (lágyrész röntgen): akkor javasolt, ha a nyiroködéma elkülönítése jön szóba lipödémától vagy phlebödémától.

5.2.11. MRI (mágneses rezonancia vizsgálat): alkalmazható nyiroködéma és lipödéma elkülönítésében.

5.2.12. CT (computer tomographia): cysticus hygroma, intestinalis lymphangiectasia vizsgálatakor.

5.2.13. Lymphödéma tardum esetében malignus tumor térszűkítô hatásának kizárására (tumorkutatás) szükséges vizsgálatok.

Akkor alakul ki, ha a nyirokrendszer elemei veleszületetten hypo-, vagy hyperplasiásak. A lakosság 1-2%-át érinti.

6.1.1. Congenitális (veleszületett) nyiroködéma: születéskor vagy a születés után néhány héttel vagy néhány hónappal kialakulnak a jellegzetes klinikai tünetek, melyeknek hátterében összetett kötôszöveti és érrendszeri fejlôdési rendellenességek állnak.

6.1.2. Korai nyiroködéma (lymphödéma praecox): 35 éves kor alatt jelennek meg a tünetek, mert a nagy dilatációs képességgel rendelkezô nyirokrendszer bizonyos ideig megfelelôen működött (1.kép).

6.1.3. Késôi nyiroködéma (lymph-ödéma tardum): 35 éves kor felett jelennek meg a tünetek, az ok az elégtelenül fejlett nyirokrendszer dekompenzálódása valamilyen fokozott igénybevétel (erysipelas, baleset, az alsó végtag krónikus vénás elégtelensége stb.) következtében.

Akkor alakul ki, ha valamilyen károsodás éri a nyirokrendszert (nyirokerek, nyirokcsomók), ami által a képzôdött nyirokfolyadék a szövetekbôl nem tud eltávozni. A leggyakoribb okok:

_ Daganat: a nyirokcsomók primer daganatos megbetegedése (pl. lymphoma) vagy egyéb szervek daganatos betegségeinek metastasisa következtében a nyirokcsomókon keresztül lehetetlenné válik a nyirokáramlás.

_ Irradiáció: ionizáló sugárzás (leggyakrabban terápiás céllal adott) következtében roncsolódott nyirokcsomók zárják el a nyirokelfolyás útját.

_ Sudeck syndroma: leggyakrabban az alsó végtagon distalisan kialakuló vérkeringési zavar és gyulladás jelenti a kezdeti tüneteket, mely izomatrophiához és osteoporosishoz vezet. A krónikus nyiroködéma ugyancsak a szövôdményekhez tartozik (idôs betegek lábfájása).

_ Angiodysplasia: arterio-venosus shunthöz társulhat a nyirokerek fejlôdési rendellenessége is.

_ Műtétek után (post surgical): a leggyakoribb forma a malignus daganatok radikális sebészi kezelésénél végzett nyirokcsomó block-dissectio következtében kialakuló nyiroködéma. Post-mastectomiás nyiroködéma (az operáltak 35-40%-a) a felsô végtagon, háton képzôdik. A kismedencei és a külsô nemi szervek rosszindulatú daganatainak radikális sebészi műtétei után a betegek 4-5%-ánál jelenik meg nyiroködéma az alsó végtagon és a genitáliák területén. Angiológiai műtétek (varicektomia, bypass) alkalmával sérülhetnek a nyirokplexusok (gyakran primer nyiroködéma rizikó áll fenn), és a műtét után rövidesen ödéma jelenik meg az operált végtagon. Zsírleszívás után kialakult ödéma annak a következménye, hogy a beavatkozáskor roncsolódtak a nyirokkapillárisok.

_ Krónikus vénás elégtelenség, obliteratív érbetegség, diabeteses angiopathia fennállása a mikrocirkuláció károsodásához, nyiroködémához vezet.

_ Arteficialis ödéma: a beteg stranguláció révén gátolja a normális nyirokelfolyást. Általában primer nyiroködéma rizikó áll fenn, amit az illetô valamilyen elôny reményében (táppénz, leszázalékolás, figyelemfelkeltés) a keringés művi akadályozásával betegséggé fokoz. (2.kép)

_ Filariasis: A Filaria sanguinis hominis nevű parazita a nyirokerekbe jut, azokat elzárja, ezáltal progresszív nyiroködéma alakul ki. A trópusokon endemiás.

A különbözô eredetű ödéma formák együttes jelenléte esetén a következô kombinációk alakulhatnak ki: phlebödéma _ nyiroködéma, lipödéma _ nyiroködéma, cardialis ödéma _ phlebödéma _ nyiroködéma, cardialis ödéma _ phlebödéma _ lipödéma _ nyiroködéma.

A diagnózis és a kezelés elemeinek a meghatározásakor a kombinált kóroki tényezôket figyelembe kell venni.

Stádium I: ujjbenyomatot tartó, reverzibilis, pihenésre visszafejlôdô ödéma.

Stádium II: ujjbenyomatot tartó, spontán irreverzibilis, pihenésre nem fejlôdik vissza, szövôdményként erysipelas kísérheti.

Stádium III: ujjbenyomatot nem tartó (non pitting), irreverzibilis ödéma, különbözô szövôdmények kísérik.

Stádium IV: elephantiasisnak nevezett klinikai kép, szövôdmények kísérik, irreverzibilis állapot.

Krónikus nyiroködémában a pathologiai elváltozások azáltal jönnek létre, hogy az extravascularis térben tartósan felszaporodik a fehérjedús nyirokfolyadék. A lymphostasis károsítja a mikrocirkuláció másik két elemét, az artériákat és a vénákat is (lymphostaticus hemangiopathia). Az intercellularis alpanyag mennyisége megnô, a kötôszöveti collagén és elasticus rostok károsodnak⁴. Az angiogén növekedési faktorok (VEGF) érburjánzást eredményeznek¹¹, az epidermalis növekedési faktorok (EGF) a hám megvastagodását, burjánzását okozzák (acanthosis, papillomatosis).

_ Erysipelas: gyakori a recidiváló orbánc, ami súlyosbítja a nyiroködémát (6. kép)

Az akut tünetek (láz, hólyagképzôdés) megszűnte után krónikus lágyrészgyulladás maradhat vissza (cellulitis). Kezelés: elhúzódó antibiotikum kúra.

_ Nyirok-fisztula: közvetlenül a hám alatt lévô nyirok cysterna a felszínre nyílik, nyirokcsorgást, fehérjevesztést és fertôzési kaput jelent. Kezelés: konzervatív, és a fisztula szájadék koagulációs elzárása.

_ Papillomatosis: karfiolszerű növedékek a kötôszövet és a hám proliferációja következtében. A mély recesszusokból eltávolíthatatlan váladék és a szétesett hámsejtek miatt igen bűzös. Állandó fertôzésforrást jelent. Kezelés: váladék eltávolítása, konzervatív kezelés.

_ Ekzema: mikrobás ekzéma gyakori. Kezelés: helyi bôrgyógyászati ellátás, ritkán szükséges szisztémás (kortikoszteroid, antibiotikum) kezelés.

_ Fertôzô bôrbetegségek: az ödémás bôr sérülései és a csökkent helyi immunvédekezés következtében nem ritkák a baktériumok (impetigo, abscessus) és gombák (fonál-, sarjadzó- és penészgomba) által okozott bôr- és körömbetegségek. Kezelés: a kiváltó oknak megfelelô helyi vagy/és szisztémás antimikrobás kezelés.

_ Ulcus cruris: nyiroködémában ritka. Akkor alakul ki, ha a nyiroködéma phlebödémával, arterioscelrosis obliteranssal, diabeteses mikroangiopathiával társul. Kezelés: sebkezelés mellett a társuló betegség megállapítása és komplex kezelése.

A kezeléssel az elégtelen vagy károsodott nyirokrendszer csökkent működése következtében a szövetekben rekedt magas fehérjetartalmú ödémafolyadékot kell a szövetekbôl eltávolítani, és a nagy nyirokér törzsekbe visszajuttatni. Ezt a célt elsôsorban fiziotherapiás eljárások kombinációjával érjük el. A kezelések a Nemzetközi Lymphologiai Társaság konszenzus konferenciájának alapján történnek^2,6,8,9.

A komplex kezelés azt jelenti, hogy fiziotherapiás eljárások, bôrgyógyászati és dietetikai kezelések kombinációját végezzük. A kezelést minden esetben orvos indikálja, és a nôvérrel, gyógytornásszal együtt határozzák meg az adott beteg esetében a kezelés elemeit. Az orvos ellenôrzi a kezelés közben fellépô esetleges szövôdményeket és meghatározza a kezelés ütemezését.

10.1.1.Manualis (kézi) nyirokdrainage: a módszert az l930-as években Vodder dolgozta ki. Azóta a módszert több iskola továbbfejlesztette és kiegészítette. A kezelés azon alapul, hogy a centrális nyirokszervek _ nyaki, mellkasi, hasi nyirokcsomók és a nagy nyirokerek _ régiójának aktivizálásával szívó (draináló) hatást gyakorolunk a perifériás nyirokerekre. A nyirokdrainage indikálását csak a lymphologiában járatos szakorvos végezheti, a nyirokdrainage-t a módszert ismerô (bizonyítvánnyal rendelkezô) gyógytornász végzi.

10.1.2. Kompressziós kezelés rugalmas pólyákkal: a kezelés lényege, hogy a perifériától a centrum felé haladva fokozatosan csökkenô nyomással, rövid megnyúlású rugalmas pólyákkal kompressziót gyakorolunk a kötôszövetre, és ezáltal fokozzuk az izompumpa hatását. Amennyiben a végtag periférián mért artériás nyomás 40 Hgmm-nél alacsonyabb, a bandage felhelyezése kontraindikált. A vényre felírt rugalmas pólya az Országos Egészségbiztosítási Pénztár támogatásával a betegek számára hozzáférhetô.

A rugalmas pólyák szakszerű felhelyezését (kiegészítôkkel együtt) meg kell tanulnia a nôvérnek és a gyógytornásznak. Tekintettel arra, hogy a kompressziós pólyákkal való kezelés a beteget egész életében elkíséri, a beteget megtanítjuk a rugalmas pólyák szakszerű felhelyezésére, ha szükséges, erre a hozzátartozót is megtanítjuk, akiknek készségét a kezelést irányító orvos/háziorvos ellenôrizze.

10.1.3. Speciális gyógytorna: célja az izompumpa aktiválása és a lymphokinetikus erôk hasznosítása. Igény, hogy a torna alatt a kompressziós pólya legyen a végtagon. A tornát szakképzett gyógytornász állítja össze és tanítja meg a betegnek, a helyes végrehajtás megtanulását ellenôrzi. A megtanult tornát a beteg otthonában is naponta végzi. Ha úgy ítéljük meg, helyes, ha a gyógytornát a hozzátartozónak is bemutatjuk.

10.1.4. Bôrgyógyászati kezelés: a krónikus nyiroködémás végtag bôre minden esetben megfelelô kezelést igényel. Fontos, hogy a bôrfelszín savanyú pH-ja és a zsírköpeny a fiziológiás viszonyoknak megfeleljen (hidratálás, zsírozás). A kialakult bôrbetegségek (ekcéma, mycosis, angioma, stb.) bôrgyógyászatilag indokolt szakszerű ellátást igényelnek.

10.1.5.Pneumatikus gépi kezelés: a kezelés elve azon alapszik, hogy sorba kapcsolt pneumatikus rekeszek a nyirokerek pulzációját utánzó ritmussal kompressziós hatást fejtenek ki a végtag kötôszövetére. A gépi kezelés nem helyettesíti a kompressziós pólyát, a kézi drainaget vagy a tornát. Alkalmazása csak a komplex kezelés részeként jöhet szóba. Illetéktelen kézben, illetve helytelen használati indikáció esetén rontja a beteg állapotát!

10.1.6.Diéta tanácsadás, súlykontroll: annak szem elôtt tartásával, hogy ödéma mentesítô diéta nincs, mégis szükséges a diétás tanácsadás, a helytelen étkezési szokások, téves elméletek (fehérje megvonás, folyadékmegvonás, stb.) kiküszöbölése és a súlykontroll tudatosítása céljából (súlycsökkentés, magas vérzsírok csökkentése, rostdús étkezés). A diétát a szakma szabályai alapján határozzuk meg, és ha lehetséges, a kórházi tartózkodás alatt bevezetjük. Amennyiben szükséges (a beteg nem saját maga fôz), a diétát a hozzátartozóval (kezelôvel) is megbeszéljük.

10.1.7.Csoportos betegfoglalkozás, psychologiai tanácsadás: tekintettel arra, hogy a sikeres kezelés érdekében a beteg aktív együttműködését meg kell nyerni, szükséges, hogy a betegeknek lehetôséget biztosítsunk, hogy a kezelés lényegét megismerjék, és a kezeléssel kapcsolatos kérdéseiket feltehessék. A kezelés sikeréhez a legtöbb esetben életmód változtatásra van szükség, amit a beteggel el kell fogadtatnunk. Nem ritka, hogy a beteg munkájának megváltoztatására, családi életének átszervezésére kényszerül. Mindezen problémák áthidalásában hasznos, ha a klinikai pszichológus is segít.

10.1.5. Gyógyszeres kezelés: randomizált, placebo kontrollos a good clinical praxis elveinek megfelelô klinikai vizsgálatokkal nem bizonyított, hogy a vasoaktív gyógyszerek tényleges gyógyító hatást fejtenek ki a nyirokkeringésre. A gyakorlatban azonban javasolható, az ödémacsökkentô és keringésjavító gyógyszerek alkalmazása a komplex kezelés kiegészítôjeként⁷ .

_ Vasoaktív gyógyszerek: a komplex kezelés kiegészítôjeként alkalmazhatóak a mikrocirkulációt elônyösen befolyásoló gyógyszerek, mint a flavonoidok (Detralex, Endotelon), rutosidok (Venoruton), dobesilat (Doxium), tartalmú gyógyszerek.

_ Diuretikumok: a nyiroködéma kezdeti fázisában hatékony lehet. Nyiroködémában önmagában hatástalan, hiszen nem alkalmasak a fehérjedús nyirokfolyadék elvezetésére a szövetekbôl. A vízhajtók erôltetett adása a folyadék _és elektrolitháztartásban súlyos zavarokat okozhat.

_ Gyulladáscsökkentôk, antibiotikumok, antimycotikumok: gyulladáscsökkentôk (salicylat származékok, non-steroid gyulladáscsökkentôk) adása szükséges lehet. Az infekciózus szövôdmények (leggyakrabban erysipelas) kezelésében antibiotikum kezelés szükséges. Szisztémás antimycotikumok adása (itraconazol, fluconazol, terbinafin) szükséges lehet.

A kezelés elsô szakaszának az a célja, hogy a mobilis ödémafolyadéktól mentesítsük a végtagot. Az intenzív kezelés azt jelenti, hogy a beteg naponta, vagy naponta többször részesül kezelésben. A kezelés ideje függ az ödéma stádiumától, a beteg (és a keringés) általános állapotától, a beteg együttműködési készségétôl.

Az intenzív kezelés, a külföldi minták alapján is, helyes, ha kórházi fekvôbetegosztályon történik.

II. szakasz: A javult állapot fenntartásának szakasza: Az elért kezelési eredmény tartósítása, mint minden krónikus betegség esetén, a beteg egész életében folytatandó.

Az orvosi gógyharisnyát receptre orvos írja fel, miután a beteg állapotáról tájékozódott és a harisnya típusát és minôségét a beteggel megbeszélte. Orvosi gyógyharisnya csak az elsô kezelési szakasz lezárása után orvos utasítására írható nyiroködémás betegnek. Ödémás végtagra orvosi gyógyharisnya nem írható!

A rendszeres gondozás krónikus nyiroködémában elengedhetetlen. A gondozás ütemét megszabja:

11.4. A komplex kezelés elemeinek idôszakos felülvizsgálata (malignus tumor recidíva, mellékhatások kialakulása, kontraindikáció megjelenése);

11.5. Háziorvos tájékoztatása: a nyiroködéma kezelés tényérôl (zárójelentés), az otthoni tennivalókról (zárójelentés, személyes megbeszélés), a gondozás ütemérôl, segédeszköz igényekrôl (zárójelentés, kezelési nyilvántartási lap).

12.1. A manuális drainage abszolút kontraindikációja: bôrmetasztázisokkal járó malignus folyamat, kifekélyesedett mellrák, mélyvénás thrombosis, thrombophebitis, akut gyulladás (pl. cellulitis), bôrfertôzések.

12.2. A manuális drainage relatív kontraindikációja: malignus nyiroködéma, dekompenzált kezeletlen szívbetegség, súlyos szívritmuszavar, kezeletlen hypertonia, kezeletlen hypertireosis, terhesség, a beteg együttműködésének a hiánya.

12.3. A kompressziós pólya és gyógyharisnya abszolút kontraindikációja: érszűkület, bôrseb, fertôzô vagy nedvezô bôrbetegség.

12.4. A kompressziós pólya és gyógyhartisnya relatív kontraindikációja: idôs kor, ízületi betegségek, a beteg együttműködésének hiánya.

A nyiroködéma típusainak (osztályozás) és a klinikai tüneteknek az ismerete lehetôvé teszi a háziorvos részére, hogy felismerje és más ödéma megjelenési formáktól elkülönítse a nyiroködémát. Jelenleg kevés megbízható nyiroködéma kezelôhely működik. A betegeket olyan szakintézetbe kell irányítani, ahol orvos-gyógytornász team dolgozik, és fekvôbeteg háttérrel tudják kezelni a betegeket. Ennek a magyarázata a következô: 1. szükséges, hogy a lymphologiában jártas szakember állítsa be a kezelést és határozza meg a kezelés esetleges kontraindikációit 2. A fekvôbeteg háttérre azért van szükség, mert a súlyos állapotú (elephantiasis) betegeket csak fekvôbetegként lehet kezelni 3. a kísérôbetegségek ellenôrzése (hypertonia, asthma, hyperthyreosis, stb.) szükséges a kezelés megkezdésekor.

Az a célunk, hogy a gyógytornászok továbbképzésével, az orvosok tájékoztatásával (továbbképzésével) elérjük azt, hogy minden megyei centrumban legyen olyan kórházi osztály és szakrendelô, ahol az ödéma kezelésében járatos orvos és gyógytornász kezeli és gondozza a nyiroködéma tüneteivel jelentkezôket.

A háziorvosnak kell tudnia, hogy Magyarországon 10 éve van lehetôség a nyiroködéma sikeres kezelésére. Ezért nagy a felelôssége abban, hogy a klinikai tünetek felismerése esetén (a rizikó csoportokat különösen figyelve) a nyiroködémás betegnek ne azt mondja, hogy az ödémával együtt kell élni, hanem a kezelésre szakosodott osztályra irányítsa a beteget.

_ tájékozódik arról (ellenôrzi), hogy a beteg végrehajtja-e az elôírt kezelést (hordja a harisnyát, fáslizik, tornázik);

_ számon tartja, hogy a fél éves kontrollon (új harisnya felírása, állapotmeghatározás) megjelenik-e;

_ a gyógyászati segédeszköz ellátás gondjaiban (anyagi háttér, utazási költség, szociális támogatás) segíti a beteget;

_ ha lehetséges, kapcsolatot tart a nyiroködéma kezelést végzô szakintézettel.

A rövid megnyúlású rugalmas pólya és a vényre írható gyógyharisnya hatásának és felírhatóságának ismerete azért fontos a háziorvos részére, hogy a beteget tájékoztatni tudja. Félévente jogosult a beteg új segédeszközre (félévente alsó végtagra 5 db rugalmas pólya és 2 db harisnya, felsô végtagra 4 db rugalmas pólya és 2 db harisnya). A harisnya készítéséhez szükséges méretvétel nehéz szakfeladat, ezért javasolt, hogy azt mindig a szakintézet vagy a harisnyát készítô cég és annak képviselôje végezze.

1. (Consensus Document of the International Society of Lymphology Executive Committee, The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema, Lymphology, 28, 113-117,1995).

2. Daróczy J: New structural details of dermal lymphatic valves and its functional interpretation. Lymphology 1984, 17: 54-60

3. Daróczy J. Lymphedema. In: The Dermal Lymphatic Capillaries. Springer Verlag, Berlin-Heidelberg-New York-London-Tokyo, 1988. p.102-122

4. Daróczy J: Pathology of Lymphedema. Clinics in Dermatology. 1995, 13:433-444

5. Daróczy J.: A nyirokerek betegségei, nyirok-ödéma. Medicus Universalis, 1999,32 : 339 _344

6. Daróczy J.: Konszenzus dokumentum tervezet a peripheriás nyiroködéma ellátásához. Medicus Universalis, 1999, 32 : 345-350

7. Daróczy J.: A gyógyszeres kezelés helye a krónikus nyiroködéma komplex terápiájában. Gyógyszereink,
2000, 50: 4-8

8. Földi E: Das Lymphödem. In: Földi M, Kubik S: Lehrbuch der Lymphologie. Gustav Fischer Verlag, Stuttgart-Jena-New York, 1991. 229-259

9. Mortimer PS: Investigation and management of lymphoedema. Vasc med Rev 1990, 1: 1-20

10. Olszewski WL, et al: Immune cell traffic from blood through the normal human skin to lymphatics. Clinics in Dermatology 1995, 13: 473-483

11. Witte MH, Witte CL: Lymphangiogenesis and lymphologic syndromes. Lymphology, 1986, 19: 21-28

A háziorvos feladata a betegség felismerésében, a betegirányításban és a gondozásban

Stádium IV. elephantiasis (36 éves nô). A jellegzetes klinikai tünetek felismerhetôek: lábduzzanat, csecsemôráncok,papillomatosis, lymphangiectasia

2. kép.Szekunder nyiroködéma (artefact, strangulálás) Stádium III. (38 éves nô) A térd alatt elszorított végtagon alakult ki nyiroködéma. Kezelés elôtti állapot

3. kép.Kezelés (manualis nyirokdrainage, kompressziós pólya, gyógytorna, psychologiai kezelés) utáni állapot, gyógyult

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Created by Spinerette Information Systems 2000.