Vissza a tartalomjegyzékre

A hypertonia és a diabetes együttes elôfordulása is meglehetôsen gyakori, hiszen hypertoniát észlelünk 1-es és 2-es típusú diabetesben is. Míg 1-es típusú diabetesben a hypertonia általában a nephropathia diabetica egyik jellemzô tüneteként van jelen, addig 2-es típusú diabetesben a hypertonia kialakulását ma a metabolicus syndroma koncepciója szerint értelmezzük. Tudni kell azonban, hogy nephropathia diabetica 2-es típusú diabetesben is elôfordulhat, bár klinikai jellegzetességeit tekintve némi különbség mutatkozik az 1-es és a 2-es típusú diabetesben észlelhetô nephropathia diabetica között. A háziorvosi praxisban leggyakrabban 2-es típusú diabetesben kialakuló hypertoniával találkozhatunk, hiszen ennek elôfordulási gyakorisága 70-80 % között van, az albuminuria stádiumával összefüggésben (3. ábra). Saját, korábbi felmérésünk szerint a háziorvosi praxisban nyilvántartott 2-es típusú cukorbetegek 72 %-a részesült antihypertensiv kezelésben, egyidejűleg fennálló hypertonia miatt.

Nephropathia diabetica

A nephropathia diabetica klinikai fogalom, amely a perzisztáló albuminuria jelenlétét, fokozatosan növekvô vérnyomást és egyre csökkenô glomerularis filtratios rátát foglalja magában. 1-es típusú diabetesben a betegek kb. 30%-ában alakul ki, sohasem észlelhetô a betegség kezdetekor, elôfordulási gyakorisága a betegségtartam 10-15. événél van. Férfiak körében valamelyest gyakoribb. Hyperfiltrációs stádiummal indul a szövôdmény, késôbb transiens, majd perzisztáló albuminuria mutatkozik, az albuminuria kellôen specifikus laboratóriumi jellemzô. A szérum kreatinin növekedése viszonylag késôn következik be, a vérnyomás emelkedése markáns tünete e szövôdménynek. A kórlefolyás során öt stádiumot szokás elkülöníteni (1. táblázat), látható, hogy igen könnyen megvalósítható vizsgálatok (albuminuria-mérés, vérnyomás-ellenôrzés, szérum kreatinin meghatározás) révén a stádium-beosztás könnyen kivitelezhetô. 2-es típusú diabetesben a nephropathia a betegek 15-20 %-ában fordulhat elô. Bár az elôfordulási arány valamelyest alacsonyabb az 1-es típusú diabetesben észleltekhez viszonyítva, mégis, a 2-es típusú cukorbetegek magas abszolút száma miatt a nephrológiai osztályokon döntôen 2-es típusú betegek szorulnak elôbb-utóbb dialízis-kezelésre. E diabetes-típusban az albuminuria specificitása elmarad az 1-es típusú diabetesben észlelttôl, biopsiás tanulmányokból tudjuk ugyanis, hogy ilyenkor az esetek egy részében társuló, idült belgyógyászati vesemegbetegedés (s nem nephropathia diabetica) áll az adott cukorbeteg albuminuriájának hátterében. Jellemzô, hogy nephropathia diabetica gyakran már a 2-es típusú cukorbetegség felismerésekor azonosítható, ezt a körülményt e diabetes-típus jól ismert, hosszú, lappangó elôfázisa magyarázza. Utóbbi körülménybôl adódóan e diabetes-típusban a hyperfiltrációs stádium nehezebben azonosítható. A kórfejlôdés során az albuminuria három stádiuma (normo-, micro- és macroalbuminuria) különböztethetô meg. Napjainkban kiemelt jelentôsége van a microalbuminuria (albuminürítés: 30-300 mg/die vagy 20-200µg/min) felismerésének, mert a microalbuminuria nemcsak a macroalbuminuria (a veseszövôdmény progressziója), hanem a macrovascularis szövôdményekbôl eredô mortalitás vonatkozásában is prediktív értékű, mind 1-es, mind 2-es típusú diabetesben.

Hypertonia metabolicus syndromában

A hypertonia jelenlétét 2-es típusú diabetesben, csökkent glukóztoleranciában a metabolicus syndroma koncepciója magyarázza meg. Reaven 1988-ban publikálta elôször elméletét, amely szerint a korábban is ismert cardiovascularis kockázati tényezôk (hypertonia, atherogen dyslipidaemia, glukóz-intolerancia) között oksági kapcsolatot tételezett fel úgy, hogy végsô magyarázatként a háttérben meghúzódó inzulinrezisztencia-hyperinsulinismus oki szerepét írta le. Bár Reaven eredetileg a syndromát normális testsúlyú egyénekben figyelte meg, késôbb az elhízás, különösen annak abdominális vagy visceralis típusa a syndroma szerves részévé vált. Az elmélet rendkívüli módon megtermékenyítette az elméleti és a klinikai kutatást, s számos újabb adat vált ismertté. Napjainkban a metabolicus syndroma egyre bôvül, miután vannak, akik a syndroma körébe sorolják a hyperuricaemiát, a microalbuminuriát és egyes haemostaseológiai eltéréseket is. Jellemzô következményként megemlíthetô, hogy az eredetileg x-syndromaként leírt tünetegyüttesbôl mára az „x" eltűnt, jelezvén ismereteink bôvülését. Mindazonáltal, az összes részlet távolról sem tekinthetô tisztázottnak. Ennek egyik jele, hogy a WHO 1999-ben kiadott közleményének metabolicus syndroma fejezetének elsô mondata az alábbi: „Jelenleg nincs nemzetközileg elfogadott definíció a metabolicus syndroma meghatározására". Ennek ellenére a syndroma létét senki sem vonja kétségbe, az érintett betegek, egyének itt élnek közöttünk. A metabolicus syndroma gyakorlati haszna, hogy holisztikus szemléletet ad: ne csak a syndroma egyes tagjaira (egyes „jéghegy-csúcsokra") figyeljünk, hanem adott beteg esetén mindig gondoljunk a syndroma többi tagjára (az összes „jéghegy-csúcsra"), hiszen azok idôbeni felismerése és megfelelô kezelés-indítás révén remélhetô csak az accelerált atherosclerosis klinikai következményeinek megelôzése. E ténykedésre pedig hazánkban igen nagy szükség van, ismervén a cardiovascularis eredetű morbiditási és mortalitási mutatók rendkívül aggasztó mérvű trendjét.

Hogyan okoz az inzulinrezisztencia-hyperinsulinismus hypertoniát? Elsôsorban a hyperinsulinismus kap szerepet a társuló hypertonia kialakulásában. A hyperinsulinismus ugyanis a nátrium-reabszorpció fokozódásához vezet a vesetubulusokban. Ezen túlmenôen azonban a hyperinsulinismus a sympathicus idegrendszer aktivitását fokozza, ez a periférián vasoconstrictiot, következményes vérnyomás-emelkedést eredményez. A sympathicus tónusfokozódás következtében nô a perctérfogatot is. Az egyes pathomechanizmusbeli mozzanatok nem vitatottak, mégis vannak szerzôk, akik az oki összefüggés gyenge láncszemeire rámutatva vitatják a magyarázat helyességét.

A hypertonia kezelésének célja diabetes mellitusban

Az antihypertensiv kezelés célja a vérnyomás normalizálása révén a célszerv-károsodások megelôzése. A hypertonia új stádiumbeosztását (2. táblázat) világszerte elfogadják. A nemzetközi szakértôi grémium külön kitér a diabetesben kívánatosnak tartott vérnyomásértékek taglalására. Az irányelvek hazai adaptációja is a <130/85 Hgmm-es vérnyomás elérését (idôsebb betegekben legalább <140/90 Hgmm biztosítását) említi a kezelési törekvések céljaként. Renalis szövôdmény esetén még szigorúbb vérnyomás (125/75 Hgmm) elérése és tartós biztosítása a kívánatos. A diabeteshez társuló hypertonia kezelési célértékeinek tárgyalásakor érdemes megemlíteni a HOT-tanulmány eredményeit. E prospektív vizsgálatban a randomizációkor már ismert diabeteses betegek csoportjában ugyanis _ az össz-betegcsoporttól eltérôen _ értékelhetô kockázatcsökkenést lehetett megfigyelni a legfontosabb végpontok tekintetében. A <80 Hgmm-es diastolés vérnyomású csoportban a súlyos cardiovascularis szövôdmény 51 %-kal csökkent (p=0,005) a <90 Hgmm-es diastolés vérnyomású csoporthoz viszonyítva, a kockázatcsökkenés statisztikailag értékelhetô volt a cardiovascularis mortalitás (p=0,016) és az össz-mortalitás (p=0,068) tekintetében is. Feltétlen említést érdemel a UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), egy 1998-ban ismertté vált nagy klinikai tanulmány, amelynek Hypertension In Diabetes csatlakozó része igazolta, hogy korrekt antihypertensiv kezeléssel a 2-es típusú cukorbetegek halálozása (elsôsorban a stroke visszaszorítása révén) jelentôsen csökkenthetô. Ugyanakkor az is kiderült, hogy megfelelôen vezetett antihypertensiv kezeléssel a microangiopathiás szövôdmények (döntôen a nephropathia diabetica) progressziója is lassítható. Az elôzôek alapján nem vitatható, hogy cukorbetegek esetében az antihypertensiv kezelés kiemelt jelentôségű.

Az antihypertensiv kezelés elve és gyakorlata diabeteshez társuló hypertonia esetén

A gyógyszeres kezelés megkezdése elôtt mindenképpen ki kell térni az életmódbeli és étrendi elôírások betartásának szükségességére. A rendszeres mozgás, fizikai aktivitás igen elônyös metabolicus syndroma jelei esetén, több vonatkozásban (testsúly, vérnyomás, lipid- és vércukor-értékek) kedvezô hatás várható, ha az adott beteg életkorának, társuló betegségeinek megfelelôen kivitelezett, de rendszeres mozgást iktat be mindennapi életébe. A dohányzás kerülendô, a sóbevitel megszorítása kívánatos. Renalis szövôdmény esetén a napi fehérje-bevitel ne haladja meg a 0,8-1,0 g/ ideális testsúlykg értéket.

A gyógyszeres kezelés terén számos hatástani csoport áll rendelkezésünkre. Általános gyakorlat szerint monoterápiával történô indítás ajánlott, kellô hatás hiányában dózis-növelés, majd kombinált kezelésre való áttérés jön szóba. Tisztában kell lennünk azzal, hogy cukorbetegséghez társuló hypertonia esetén a kórlefolyás során általában kombinált kezelés válik szükségessé a célvérnyomás elérése érdekében. Több prospektív vizsgálat igazolta, hogy antihypertensiv kezelés során nem számít ritkaságnak a hármas vagy négyes kombináció sem. Az azonos hatástani csoporton belüli kombinálás célszerűtlen, az eltérô hatástani csoportok kombinációi között viszont vannak preferálandók. Manapság csak tartós hatású, napi egyszeri bevételi lehetôséget biztosító antihypertensiv szert indokolt betegeinknek ajánlani.

A számításba veendô hatástani csoportok között a választás alapszempontja, hogy diabetes és hypertonia esetén olyan szert célszerű indikálni, amely megbízható vérnyomás-csökkenést hoz létre, anyagcsere-semleges, az insulinérzékenységet növeli, mellékhatás-profilja és hozzáférhetôsége (ára) kedvezô.

Az ACE-gátlók ma nem vitatott módon az elsôként választandó szerek élén állnak. Egységes irodalmi állásfoglalás szerint e szerek hatékonyan csökkentik a vérnyomást, nephroprotektívek, anyagcsere-hatás szempontjából semlegesnek minôsülnek. Egyes képviselôikrôl az inzulinérzékenységet növelô hatást is kimutatták. Bár a legtöbb tapasztalat captoprillel kapcsolatos, ma elsôsorban a tartós hatású szerek (enalapril, lisinopril, ramipril, tran dokolt. Az újabb szerek több klinikai vizsgálatban igazolták elônyös hatásukat diabetes mellitusban. Ismert mellékhatásaikra (elsôsorban köhögés) figyelemmel kell lennünk, ezek jelentkezése esetén inkább angiotensin AT₁-receptor-antagonista szert (losartan, valsartan) célszerű használnunk. Az utóbbi hatástani csoportba tartozó szerekkel jelenleg zajlanak az olyan jellegű, nagy klinikai vizsgálatok, amelyek ACE-gátlókkal már évekkel ezelôtt befejezôdtek. Az elôzetes adatok szerint azonban az angiotensin AT₁-receptorantagonista szerek is megbízható és elônyös vérnyomás-csökkentôk, s diabeteshez társuló hypertonia kezelésében növekvô alkalmazásukra lehet világszerte számítani.

Az alfa-1 adrenerg-receptor antagonista doxasozin újabban került a figyelem központjába. Elônyösen hatnak a metabolikus paraméterekre, csökkentik az inzulinrezisztenciát, kedvezô hatásuk van a diabetesben gyakrabban elôforduló erectilis dysfunctióra. Egy jelenleg zajló nagy klinikai tanulmányban viszont a bal kamra systolés funkciójának romlását figyelték meg. A nem kívánatos mellékhatás inkább az adott tanulmány speciális randomizációjának, semmint a gyógyszer jellegzetességének volt betudható. Nem vitás ugyanakkor, hogy diabeteses autonom neuropathia talaján jelentkezô orthostaticus hypotonia esetén a doxasozin alkalmazása kerülendô.

A moxonidin, rilmenidin a legújabb hatástani csoport, az imidazolin I₁-receptor-agonista szerek képviselôi. Centrális hatásból eredôen csökkentik a sympathicus tónust, a systolés és diastolés vérnyomás-csökkenés döntôen a perifériás vascularis rezisztencia csökkenésébôl ered. A gyógyszer mellékhatás-profilja kedvezô.

A calcium-antagonista szereket nem helyes egységes csoportként kezelni. A rövid hatástartamú, dihidropiridinek alcsoportba tartozó nifedipin kiszorult a terápiás palettáról, miután cardiovascularis mortalitást növelô hatása mellett szóló adatok váltak ismertté. A hosszú hatástartamú dihidropiridinek és a fenilalkilamin-alcsoport tagjai jól hasznosíthatók a diabeteshez társuló hypertonia kezelésében. Mellékhatásairól (kipirulás, alsó végtagi oedema, obstipáció) tudni kell. ACE-gátló szerekkel való kombinálása elônyösnek bizonyult.

A diureticumok a legrégebben használt hatástani csoportot alkotják. Használatuk kissé háttérbe szorult napjainkban, pedig meggyôzô tanulmányok szólnak elônyös, a cardiovascularis mortalitást csökkentô hatásuk mellett. Bal kamra elégtelenség esetén adásuk kombinációban gyakran indokolt. A kacs-diuretikumok (furosemid) használata nem nélkülözhetô az azotaemiás cukorbetegek kezelésében. Új szer (indapamid) fogja rövidesen bôvíteni a hazánkban rendelkezésre álló diuretikumok csoportját.

A béta-blokkoló szerek kissé háttérbe szorultak, ennek ellenére alkalmazásuknak megfelelô esetben helye van. Elsôsorban cardioselectiv szert kell választani. A myocardialis infarctus secunder preventiójában kiemelt szerepe van, ilyen esetben mellôzése szakmai hibának minôsül. A lipid-profilt elônytelen irányba tolhatja el, egyes esetekben a hypoglykaemiát kísérô tünetek „gyengülhetnek" béta-blokkoló kezelés kapcsán. Kombinációs kezelésben is helye lehet.

A kívánatos vérnyomás-célérték elérése, ill. a célszerv-védelem szempontjából gyakran indokolt cukorbetegek hypertoniáját kombinált kezeléssel befolyásolni. Az elvi lehetséges kombinációk közül kiemelt jelentôségűek az alábbiak: ACE-gátló + calcium-antagonista szer, ACE-gátló + cardioselcetiv béta-blokkoló, calcium-antagonista + cardioselectiv béta-blokkoló. Szövôdmények, társuló betegségek esetén azonban más kombinációknak is helye lehet.

1. de Châtel R: Hypertonia és diabetes mellitus. In: Diabetes mellitus. A cukorbetegség klinikai vonatkozásai (szerk.: Halmos T, Jermendy Gy). Medicina Kiadó, Budapest, 1998.

2. Farkas K, Noll É, Jermendy Gy: Alapellátásban nyilvántartott cukorbetegek micro-

albuminuria szűrése. Orv Hetil 138: 459-465, 1997.

3. Jermendy Gy, Ferenczi J, Farkas K, Nádas J, Noll É: Az antihypertensiv kezelés jellegzetességei alapellátásban nyilvántartott nem-insulin-dependens cukorbetegek körében. Diab Hung 5: 21-26, 1997.

4. Farkas K, Noll É, Jermendy Gy: Szív és érrendszeri megbetegedések kockázati tényezôi alapellátásban nyilvántartott nem-insulin-dependens cukorbetegek körében. Magyar Belorv Arch 50: 293-298, 1997.

5. Jermendy Gy, Farkas K, Ferenczi J, Nádas J, Noll É: A hypertonia kezelésének jellegzetességei és eredményessége háziorvosi praxisban nyilvántartott nem-insulin-dependens cukorbetegek körében. Orvostovábbképzô Szemle ôszi különszám 15-22, 1997.

6. Jermendy Gy: Az antihyperglykaemiás és antihypertensiv kezelés jelentôsége nem-inzulin-depedens diabetes mellitusban _ a UKPDS fôbb eredményei. Diabetol Hung 6 Suppl 3: 9-18, 1998.

7. Jermendy Gy: Antihypertensiv kezelés diabetes mellitusban. Medicus Anonymus 6 (10): 8-9, 1998.

8. Halmos T: A metabolikus szindróma legújabb vonatkozásai. LAM 8: 84-95, 1998.

9. Nagy J, Molnár M, Wittmann I: A microalbuminuria jelentôsége a diabeteses nephropathia diagnózisában és kezelésében. Diab Hung 4: 5-11, 1996.

10.Jermendy Gy: Új lehetôség a metabolikus x-szindrómához társuló hypertonia kezelésében. Cardiol. Hung. 2000/2 Suppl: 13-17, 2000.

Glomerularis Albuminuria Szérum Vérnyomás

filtrációs ráta kreatinin

I. stádium nagyobb nincs normális normális

II. stádium normalizálódik intermittáló lehet normális normális

III. stádium csökkenni kezd perzisztáló normális emelkedik

IV. stádium tovább csökken macroalbuminuria emelkedik egyértelmű hypertonia

V. stádium végstádiumú macroalbuminuria egyértelműen kifejezett veseelégtelenség kóros és tovább hypertonia

emelkedik

Kategória Systolés Diastolés

vérnyomás vérnyomás

(Hgmm) (Hgmm)

Optimális vérnyomás <120 <80

Normális vérnyomás <130 <85

Magas-normális vérnyomás 130-139 85-89

Enyhe hypertonia 140-159 90-99

Középsúlyos hypertonia 160-179 100-109

Súlyos hypertonia >180 >110

Izolált systolés hypertonia >140 <90

Ha a beteg systolés és diastolés vérnyomása alapján különbözô kategóriába esik, akkor a magasabb kategória alkalmazandó