Vissza a tartalomjegyzékre

Ebben az összefoglaló tanulmányban az antibiotikumok által okozott colitisek (köztük a pseudomembranosus colitis-PMC) pathomechanizmusával, diagnosztikájával és kezelésével kapcsolatos legfontosabb gyakorlati kérdéseket tárgyaljuk. Minden olyan esetben, amikor antibiotikum adása közben vagy azt követôen hasmenés lép fel, antibiotikum-asszociált colitisre kell gondolnunk. A PMC olyan toxin-mediált betegség, amelyet a Clostridium difficile okoz. A PMC-t bármely antibiotikum elôidézheti. A kezelés alapját az elôidézô antibiotikum elhagyása jelenti. Súlyos tünetek esetében antibiotikus kezelésre (vancomycin, metronidazol) van szükség, de ioncserélô gyanta alkalmazására vagy a normál bélflóra kiegészítésére is sor kerülhet.

Történelmi áttekintés

A pseudomembranosus colitist (PMC) elsô alkalommal a 19. században írták le. A PMC az antibiotikumok elôtti érában igen ritka betegségnek számított. Az 1950-es évektôl kezdôdôen azonban az antibiotikus kezelések fontos szövôdményévé vált, amely különösen a profilaktikus antibiotikus kezelést követô sebészeti beavatkozások után volt gyakori. Évtizedekig az antibiotikum-asszociált (kezdetben elsôsorban tetracyclin és chloramphenicol) enterocolitis kórokozójának a Staphylococcus aureust tartották. Emiatt a betegség megjelölésére a pseudomembranosus colitis, postoperatív enterocolitis, antibiotikum-asszociált colitis mellett gyakran a Staphylococcus enterocolitis elnevezést is használták.

Az elsô tudományos cáfolat, amely a Staphylococcus aureus etiológiai szerepét megkérdôjelezte, az 1970-es évekbôl Tedesco és munkacsoportjától származik. A St. Louis-i Barnes Kórházban endoszkópos tanulmány során clindamycinnel kezelt betegekben 21%-ban hasmenés, 10%-ban pedig PMC alakult ki, de egyetlen esetben sem lehetett kimutatni a Staphylococcus aureust, ugyanakkor a késôbbiekben a fenti munkacsoport a székletmintákból igazolta a Clostridium difficile (C. difficile) kórokozót, valamint toxinját. Ez a vizsgálatsorozat tekinthetô az elsô, mikrobiológiailag is igazolt kórházi epidémiás C. difficile colitisnek¹.

Állatmodellen Green igazolta elsôként a kórokozó citopatogén toxinját².

Kórbonctan

A betegség jellegzetessége a bél nyálkahártyáján képzôdô pseudomembrán, amely a vékonybélben (pseudomembranosus enteritis), a vastagbélben (pseudomembranosus colitis _ PMC), vagy mindkét területen (pseudomembranosus enterocolitis) egyaránt megtalálható. A colonra lokalizálódó forma (PMC) a leggyakoribb. Makroszkóposan a nyálkahártyán számos sárgás-fehéres, fibrines plaque figyelhetô meg, amelyek mérete néhány mm és 10-20 mm között változhat. A plaque-ok közötti nyálkahártya lehet ép, de rendszerint vérbô, ödémás. A korai eltérések pontszerűek, elôrehaladott betegségben azonban a pseudomembránok nagyobb kiterjedésű, összefüggô nyálkahártya területeket is beborítanak. A PMC csak ritkán szegmentális, leggyakrabban a pseudomembránok az egész colonban megtalálhatók. A pseudomembrán felszínes fekélybôl képzôdik. A bélnyálkahártya bakteriális (C. difficile) inváziója nem figyelhetô meg, hiszen toxin által mediált betegségrôl van szó. A C. difficile nem mutatható ki a bélfalban vagy a lumenben, sem pedig a pseudomembránban³.

Etiopathogenesis

Az etiopathogenesist elôsegítô legfontosabb tényezôk a következôk: 1. a kórokozó forrása, amely a gazdaszervezetbôl vagy a környezetbôl származhat; 2. megváltozott normális bélflóra, amely az alkalmazott antibiotikumok következménye; 3. életkorhoz kötött hajlam (amely az életkorral nô, idôs emberek antibiotikus kezelése nagyobb kockázattal jár); 4. toxintermelés, amely a társflóra visszaszorulása mellett a toxintermelô törzseknek a túlnövekedésére utal.

A C. difficile kolonizációs rátája

A vizsgált populáció függvényében a C. difficile tenyésztéssel történô kimutatása jelentôs variációt mutat. Egészséges felnôttekben 2-3%-ban mutatható ki a C. difficile; antibiotikum-asszociált hasmenés esetében, pozitív toxin-assay mellett 90-100%-os a tenyésztés; antibiotikus kezelés mellett, hospitalizált, hasmenés nélküli felnôttekben 5-15%-ban mutatható ki a kórokozó. Gyermekekben az izolációs ráta 5-70% között változik. A hordozók aránya azonos a panaszmentes és a hasmenéses gyerekek között, a relatív növekedett hordozó ráta az elsô 8 hónapban fennmarad, mindaddig, amíg a „normális bélflóra" kialakul³.

A kórokozó vagy spórája igen gyakran kimutatható sebészeti, intenzív osztályokon, különbözô tárgyakon (ágyak, műszerek stb.). Emiatt hangsúlyozandó, hogy a C. difficile típusosan nosocomialis kórképnek tekintendô.

Életkorhoz kötött hajlam

A csecsemôkben és az 1 év alatti gyerekekben a C. difficile és toxinjai igen gyakran kimutathatók, anélkül, hogy azok betegséget okoznának. Ennek a pontos oka nem ismert. A nagyobb gyermekeknél már kialakulhat az antibiotikum-asszociált PMC, de a betegség jóval ritkább, mint felnôtt korban⁴. Epidemiológiai adatok szerint a C. difficile toxin-pozitív székletek aránya a 10-20 éves korosztályhoz képest 60 éves kor felett húsz- de akár százszorosára is megnôhet. Az elôrehaladottabb életkor növeli a kórokozó kolonizációját, a toxintermelést és a betegség kialakulásának esélyét⁵.

A C. difficile toxinjai

A C. difficile-asszociált colitis toxin-függô betegség. A C. difficile kétfajta toxinja ismeretes: A-toxin vagy enterotoxin és B-toxin vagy cytotoxin⁶. A két toxin génjeit sikerült klónozni⁷. Mindkét toxin aktiválja a proinflammatorikus monokineket, így az interleukin-1 (IL-1) és a tumor necrosis factor (TNF) termelést is. A B-toxin igen kifejezett citopatogén toxin. Az A-toxin kevésbé toxikus, mint a B toxin, azonban kifejezett nyálkahártya-gyulladást idéz elô. A toxinok károsító hatása mellett az antibiotikumok közvetlenül vagy közvetve mikrocirkulációs zavart is elôidéznek, amely a colonban nyálkahártya károsodást és vérzést okoz.

Az antibiotikus kezelés után a C. difficile túlnövekedése nélkül is kialakulhat a hasmenés. Ilyenkor a hasmenés hátterében rendszerint lactose malabsorptio valamint a zsírsavak összetételének megváltozása állhat⁸.

A PMC általában antibiotikus kezeléssel összefüggésben alakul ki, azonban számos egyéb kiváltó-hajlamosító tényezô is ismeretes: műtéti beavatkozások (colon-, gyomor-, kismedencei műtétek); bélelzáródás, colorectalis carcinoma, súlyos égési sérülések, shockos állapot, uraemia, gerincsérülés, nehézfém mérgezés, ischaemiás szívbetegség, haemolyticus-uraemiás syndroma, leukémia, Crohn betegség, shigellosis, neonatális necrotisáló enterocolitis, ischaemias colitis, Hirschprung-betegség, kemoterápia^3,9.

Bizonyos esetekben akár a teljesen egészséges egyénekben, antibiotikus kezelés vagy egyéb, fent felsorolt kiváltó-hajlamosító tényezô nélkül is kialakulhat a PMC.

Gyakorlatilag minden antibakteriális szer okozhat C. difficile-asszociált PMC-t, de hangsúlyozandó, hogy az antibiotikumok önmagunkban, PMC kialakulása nélkül is különbözô súlyosságú colitist idézhetnek elô. Állatkísérletekben a következô antibiotikumokkal lehetett halálos heamorrhagiás colitist elôidézni: ampicillin, carbenicillin, cefaclor, cefazolin, cefoxitin, cephalexin, cefaloridine, cefamandol, cephalotin, cephradine, clindamycin, gentamycin, imipenem, lincomycin, metronidazol, nafcillin, penicillin, ticarcillin, vancomycin¹⁰.

A gyakorlatban a PMC-t okozó antibiotikumok gyakoriság sorrendjében a clindamycin (7-26%), ampicillin (5-10%), cephalosporinok, penicillin, erithromycin, sulfametoxazol-trimethoprin, chloramphenicol, tetracyclin. Érdekes, hogy a C. difficile növekedését in vitro gátló metronidazol is kiválthatja a betegséget. Az antibiotikum-asszociált colitist elsôsorban az orális készítmények okozzák, de parenterális antibiotikumok adásakor is kialakulhat⁸.

Klinikum

Az antibiotikumok elôtti érában végzetes szövôdménynek tartották a PMC-t, amelynek igen nagy volt a mortalitása és gyakorlatilag csak a boncoláskor derült rá fény a betegségre. Az antibiotikumok elterjedése óta a PMC rendszerint az antibiotikus kezelés ideje alatt, ritkábban (az esetek 1/3-ában) a kezelést követôen alakul ki.

Minden olyan esetben, amikor antibiotikum adása közben vagy az antibiotikus kezelést követô 6 hétben hasmenés lép fel, antibiotikum-asszociált colitisre kell gondolnunk.

A PMC változatos súlyosságú tüneteket okozhat. A tünetmentes hordozókat leszámítva, a tünetek a laza székletürítéstôl, az enyhe hasmenéstôl, a gyulladásos bélbetegséget utánzó súlyos véres hasmenésig változó intenzitásúak lehetnek, tehát a klinikai kép a tünetmentes hordozástól a fulmináns colitisig terjedhet.

A legtöbb C. difficile-asszociált bélbetegség enyhe hasmenés formájában jelentkezik, amely az antibiotikum elhagyását követôen spontán megszűnik. A klasszikus PMC csupán ritkán alakul ki. Fontos tudnunk, hogy az antibiotikum-asszociált hasmenések 75-90%-ában negatív a C. difficile toxin assay, jóllehet a PMC-t szinte mindig a C. difficile okozza.

Ezért újabban az antibiotikum-asszociált hasmenésnek két formáját különböztetik meg. A két forma közötti különbségeket az 1. táblázat foglalja össze.

Az egyik formában nincs kimutatható kórokozó vagy toxin, a hasmenés az antibiotikum adása közben kezdôdik, rendszerint dózisfüggô, azonban az antibiotikum elhagyására azonnal megszűnik. Ez a forma rendszerint enyhe lefolyású, endoszkóposan és szövettanilag gyulladásos eltérések nem, vagy csak ritkán igazolhatók.

A másik formát a C. difficile okozza, amelyhez a C. difficile fertôzöttség és az antibiotikum alkalmazása egyaránt szükséges. Az antibiotikum a normális bélflóra módosításával lehetôvé teszi a C. difficile túlnövekedését, a baktérium replikációját és a toxinok termelését. Ez a forma rendszerint független az antibiotikum dózisától, a tünetek pedig akár hónapokig is eltarthatnak. A legjellemzôbb forma a PMC. A PMC elôrehaladott, súlyos formájában a betegnek akár napi 15-30 vízszerű széklete is lehet. A hasmenést rendszerint görcsös hasi fájdalom, láz, leucocytosis kíséri. Mindez szeptikus hasi folyamatra utalhat és emiatt gyakran a beteg állapotát tovább rontó, nemkívánatos laparotomiára is sor kerül.

Súlyos esetben, a protein-vesztéses enteropathia következtében, akár már a betegség kezdeti szakaszában is jelentôs hypoalbuminaemia alakulhat ki. Súlyos szövôdményként továbbá dehydráció, elektrolit zavar, hypotónia, anasarca, toxicus megacolon léphet fel. A colon perforáció ritka szövôdménynek számít. Az extraintestinális tünetek szintén ritkák, közülük a nagyizületeket érintô polyarthritisrôl számoltak be¹¹.

Rossz prognózisra, jelentôs mortalitásra utalnak a következô kritériumok: a felvételkor észlelt 25g/l alatti szérum albumin; a szérum albumin az észlelés rövid ideje alatt több mint 11 g/l-t csökken; az anamnézisben három vagy több antibiotikum alkalmazása szerepelt; a kezelés befejezése után 7 vagy több nap után is pozitív a széklet C. difficile cytotoxin teszt¹²

Diagnózis

PMC-re minden olyan esetben gondolnunk kell, amelyekben a hasmenés antibiotikus kezeléssel hozható összefüggésbe.

A széklet vizsgálata nem specifikus. Gyakran occult vérzés igazolható, a masszív, makroszkópos vérzés azonban ritka. A széklet fehérvérsejt vizsgálata (úgynevezett lactoferrin assay segítségével) az esetek felében pozitív lehet, az eltérés azonban a betegségre nem specifikus¹³.

A radiológiai vizsgálat nem specifikus, azonban a natív hasi röntgenfelvételen, az egész colon tágulata, a kifejezetten ödémás colon nyálkahártya és a kóros haustráció jellemzô lehet az elôrehaladott PMC-re. Az irrigoscopiával a pseudombranosus plaque-ok kerek telôdési hiányok formájában figyelhetôk meg. A kettôs kontrasztos irrigoscopia növelheti a pontosságot, azonban a colon perforáció veszélye miatt a vizsgálat súlyos gyulladás esetén ellenjavallt. A computer tomográffal (CT) a bélfal 5-15 mm-es megvastagodása figyelhetô meg; a megvastagodás lehet fokális vagy az egész colonra kiterjedhet.

Az colonoscopia a betegség felismerésének legbiztonságosabb módja. A legtöbb esetben a distalis colonfél érintett, ilyenkor a sigmoidoscopia is elégséges, azonban az esetek egyharmadában ép a rectum és csak a jobb colonfélben vannak eltérések, emiatt a totál colonoscopia elvégzésére kell törekedni. Enyhe esetekben vérbô, sérülékeny, törékeny, vérzékeny nyálkahártya, kisebb fekélyek, vérzés figyelhetôk meg. Súlyos esetekben a jellegzetes sárgás-fehéres plaque-ok alapján lehet következtetni a betegségre.

A C. difficile székletbôl való kimutatása fontos diagnosztikus lépés. A tenyésztés csak speciálisan felkészült laboratóriumokban végezhetô el. Mivel a betegség toxinfüggô, ezért a diagnózis „arany standardja" a toxin kimutatása, amely szintén székletbôl, enzim-immunoassay (EIA), immunoblot vagy polymerase láncreakció (PCR) módszerekkel történik. A fenti módszerek érzékenyek (63-89%) és specifikusak (95-100%)¹⁴.

A toxin-pozitivitás gyakorisága szorosan összefügg a klinikai kép és a colitis súlyosságával. Egyszerű antibiotikum-asszociált hasmenésben, amelyhez nem társul endoszkópos eltérés, 15-25%-ban, antibiotikum-asszociált colitisben 50%-ban, míg antibiotikum-asszociált kifejezett PMC-ben 90-100%-ban mutatható ki a toxin pozitivitás.

Kezelés

A PMC terápiája az alkalmazott antibiotikum elhagyásából, szupportív kezelésbôl és bizonyos esetben, a C. difficile elleni antibiotikus kezelésbôl áll¹⁵.

A kezelési elveket a 2. táblázat foglalja össze.

Az antibiotikus kezelés során fellépô hasmenés, valamint a toxikus és gyulladásos tünetek az antibiotikum elhagyása után, általában 1-2 héten belül megszűnnek. Súlyosabb esetekben szupportív kezelés is szükséges (parenterális folyadékpótlás, hyperalimentáció, fehérje-elektrolitpótlás). Perisztaltikát csökkentô szer, mint pl. a loperamid adása ellenjavallt, mert gátolja a toxinok kiürülését, és emiatt növeli a hasmenések számát, fokozza a tüneteket.

A kritikus állapotban lévô betegekben a szisztémás corticosteroid adása is szóba jön, jóllehet ezzel kapcsolatosan kevés a klinikai tapasztalat, állatmodelleken pedig a steroid adása nem befolyásolta a mortalitást. Bizonyos esetekben az antibiotikus kezelés nem függeszthetô fel. Ilyenkor kezelnünk kell az enterális szövôdményt (orális metronidazol vagy vancomycin segítségével), a betegséget elôidézô leggyakoribb antibiotikumokat (pl. cephalosporinok, clindamycin) azonban olyan antibiotikumra célszerű váltani, amely ritkán okoz colitist (pl. penicillin, aminoglycosidok, metronidazol, sulfonamidok, trimethoprim-sulphametoxazol,makrolidok, quinolonok)¹⁶.

Fulmináns, életet veszélyeztetô esetekben sebészi beavatkozásra (coecostomiára, ileostomiára, vagy akár colectomiára) is sor kerülhet. A műtétre az esetek kb. 0,4%-ában van szükség, amelynek fôbb indikációi a következôk: gyógyszeres kezelésre rezisztens betegség, amely többszörös szerv-elégtelenség felé progrediál; toxicus megacolon; súlyosbodó CT eltérések; peritonitis. Ilyenkor colectomiára van szükség¹⁷.

Az antibiotikum-asszociált hasmenés enyhe vagy spontán módon javuló formáiban a recidíva veszélye miatt nem szabad antibiotikumot alkalmazni.

A PMC súlyosabb formáiban vancomycin, metronidazol és bacitracin alkalmazása jön szóba.

A vancomycin jelenti a kezelés „arany standardját" (per os a szokásos napi adag 500 mg-2 g, 3-4 adagra elosztva, 7-14 napon keresztül. A vancomycin hatékonysága 95-100%-os. A gyógyszer rosszul szívódik fel, ezért nagy a széklet koncentrációja. Szérum szintje elhanyagolható, szisztémás toxicitás alig fordul elô. Mivel a C. difficile nem hatol át a nyálkahártyán, és a székletben koncentrálódik, a vancomycin ideális gyógyszernek számít. A kezelés hátrányai közé sorolhatók a jelentôs ár, a terápia elhagyása utáni relapsus lehetôsége, valamint a vancomycin-rezisztens nosocomiális törzsek (pl. Enterococcus faecium) túlnövekedésének elôsegítése. Emiatt a vancomycin kezelést újabban csak a hospitalizált betegek számára tartják fenn.

A vancomycinnel szemben komoly alternatívát jelent az orális metronidazol (4x250 mg-os adagban), mert igen hatékony, olcsóbb, mint a vancomycin és alkalmazásával elkerülhetô a vancomycin-rezisztens törzsek kialakulása. Az enyhe és közepesen súlyos esetekben a vancomycin és a metronidazol hatékonysága megegyezik. A költség-haszon vizsgálatok szerint a metronidazol kezelés 1/200-a a vancomycin költségeinek. A fentiek miatt újabban a metronidazolt tartják az elsô választandó szernek. A metronidazolnak elméleti hátránya az, hogy igen jó felszívódása miatt csekély a székletbeli koncentrációja¹⁸.

A bacitracin jelenti a másik alternatívát. A vancomycinhez hasonlóak a tulajdonságai: gyakorlatilag nem szívódik fel, igen hatékony minden gram-pozitív baktériummal szemben. Hátránya a jelentôs ár és a szerrel szerzett kevés klinikai tapasztalat.

Enyhe esetekben megkísérelhetô az ioncserélô gyanta (cholestiramin) adása 3-4 adagban (napi 4 g), 5-15 napig, amely megköti a C. difficile A és B toxinját. A gyakorlatban azonban a gyógyszer ára és az egyéb hátrányai (pl. a betegek által rosszul tolerált kellemetlen íze) miatt csak a rezisztens illetve relapszusos esetekben alkalmazzuk. A cholestiramint nem tanácsos vancomycinnel együtt adni, mert megköti az antibiotikumot.

Másik terápiás lehetôség a normális flóra kiegészítése. Ennek elméleti alapja az, hogy az antibiotikus kezelés hatására a normális flóra visszaszorulása alapvetô mozzanat a betegség pathogenesisében. Igazolták továbbá, hogy az újabb törzsek bevitele bénítja a C. difficile replikációját és a toxintermelést. A normális flóra kiegészítésének orális formája (Lactobacillus, Saccharomyces boulardii, Bacteroides törzsek, nálunk elsôsorban az elsô) per os alkalmazása valamennyi PMC esetben ajánlott¹⁹. A lokális-rectalis bevitel (végbélbeöntések formájában) a rezisztens esetekben alkalmazott módszer.

Állatkísérletekben a C. difficile-toxinnal szembeni antitoxinok alkalmazásával egyértelműen sikerült csökkenteni a kísérleti állatok morbiditását és mortalitását. A vancomycinnel szemben az antitoxin azzal az elônnyel is járt, hogy kivédte a relapsust és a C. difficile reinfekciót. Ezek alapján remény van arra, hogy a módszer a humán kezelés során is eredményes lehet²⁰.

Relapsusok kezelése

A metronidazol és a vancomycin kezelés mellett a colitis rendszerint már a harmadik naptól kezdve javul, az antibiotikumok elhagyását követôen azonban a visszaesés gyakorisága 5% és 50% között változik, átlagosan 20% körül van²¹. A relapsusok oka, hogy a C. difficile toxinjai a bélben hónapokig perzisztálhatnak, a spórák elölésére nincsen ideális gyógyszer, és végül, az alkalmazott gyógyszerek (metronidazol, vancomycin) ritkán, akár maguk is elôidézhetik a colitist. Visszaesésre utal, ha a sikeresnek látszó kezelés befejezése után, az antibiotikum elhagyását követô 3-10 napon belül visszatér a hasmenés, amelyhez hasi görcsök, láz, leucocytosis is társulhat. A vancomycin kezelést követô relapsus esetén pozitív a C. difficile széklet-toxin assay és a tenyésztés. Egyszeri relapsus esetén a terápia megegyezik az alapkezeléssel. Ismételt visszaesés esetén az alábbi kezelési sémák jönnek szóba: metronidazol vagy vancomycin 10-14 napig, amit 3-4 hetes cholestiramin (napi 4 g) és Lactobacillus (1-2 g) kombinációja követ. Jó megoldásnak tartják a vancomycin „emlékeztetô" (másod naponta 125 mg) kezelést is. Elônyösnek tűnik a kombinált antibiotikus kezelés is (vancomycin és rifampycin együttes adása 7-14 napig). További terápiás lehetôség az orális Saccharomyces boulardii vagy a parenterális gamma globulin alkalmazása²².

1. Tedesco FJ, Barton RW, Alpers DH: Clindamycin-associated colitis: a prospective study. Ann. Intern. Med. 1974; 81. 229-32.

2. Green RH: The association of viral activation with penicillin toxicity in guinea pigs and hamsters. Yale J. Biol. Med. 1974; 47. 166-69.

3. Bartlett JG: Pseudomembranous Enterocolitis and antibiotic-associated colitis. In: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleizinger MH (szerk): Sleisinger & Fortrand's Gastrointestinal and Liver Disease- Pathophysiology/ Diagnosis/ Management, 6^th Edition. /pp. 1633-1647/.W.B. Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, 1998.

4. Kim K, DuPont HL, Pickering LK: Outbreaks of diarrhea associated with Clostridium difficile and its toxin in day-care centres: Evidence of person-to-person spread. J. Pediatr. 1983; 102. 376-79.

5. McFarland LV, Surawicz CM, Stamm WE: Risk factors for Clostridium difficile carriage and C. difficile-associated diarrhoea in a cohort hospitalised patients. J. Infect. Dis. 1990; 162. 678-84.

6. Lima AA, Lyerly DM, Wilkins TD, et al: Effects of Clostridium difficile toxins A and B in rabbit small and large intestine in vivo and on cultured cells in vitro. Infect Immun. 1988; 56. 582-88.

7. Barroso LA, Moncrief JS, Lyerly DM, et al: Mutagenesis of the Clostridium difficile toxin B gene and effect on cytotoxic activity. Micobiol. Pathogenesis 1994; 16. 297-303.

8. Kovács Á: Pseudomembranosus colitis. In Varró V. (Szerk.): Gastroenterologia. 1997. /pp. 309-310/. Medicina Könyvkiadó, Budapest. 1997.

9. Trevisani F, Simoncini M, Alampi G, et al: Colitis associated to chemotherapy with 5-fluorouracil. Hepato-Gastroenterology 1997; 44. 710-12.

10. Spencer RC: The role of antimicrobial agents in the aetiology of Clostridium difficile-associated disease. J. Antimicrob. Chemoth. 1998; 41. 21-7.

11. Putterman C, Rubinow A: Reactive arthritis associated with Clostridium difficile pseudomambranous colitis. Semin. Arthritis Rheum. 1993; 22. 420-26.

12. Ramaswamy R, Grover H, Corpuz M, et al: Prognosis criteria in Clostridium difficile colitis. Am. J. Gastroenterology 1996; 91. 460-64.

13. Schleupner MA, Garner DC, Sosnowski KM, et al: Concurrence of Clostridium difficile toxin-A enzyme-linked immunosorbent assay, fecal lactoferrin assay, and clinical criteria with C. difficile cytotoxin titer in two patient cohort. J. Clin. Microbiol. 1995; 33. 1755-59.

14. Merz CS, Kramer C, Forman M, et al: Comparison of four commercially available rapid enzyme immunoassays with cytotoxin assay for detection of Clostridium difficile toxins from stool specimens. J. Clin. Microbiol. 1994; 32. 1142-47.

15. Fekety R: Guidelines for the diagnosis and management of Clostridium difficile-associated diarrhoea and colitis. American College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee. Am. J. Gastroenterol. 1997; 92. 739-50.

16. Pear SM, Williamson TH, Bettin KM, et al: Decrease in nosocomial Clostridium difficile-associated diarrhea by restricting clindamycin use. Ann. Int. Med. 1994; 120. 272-77.

17. Grundfest-Broniatowski S, Quader M, Alexander F, et al: Clostridium difficile colitis in critically ill. Dis. Colon & Rectum 1996; 39. 619-23.

18. Butterworth SA, Koppert E, Clarke A, et al: Recent trends in diagnosis and treatment of Clostridium difficile in a tertiary care facility. Am. J. Surg. 1998; 175. 403-7.

19. Siitonen S, Vapaatalo H, Salminen S, et al: Effect of Lactobacillus GG yoghurt in prevention of antibiotic associated diarrhoea. Ann. Med. 1990; 22. 57-9.

20. Kink JA, Williams JA. Antibodies to recombinant Clostridium difficile toxins A and B are an effective treatment and prevent relapse of C. difficile-associated disease in a hamster model of infection. Inf. Immun. 1998; 66. 2018-25.

21. Kelly CP, LaMont JT: Clostridium difficile infection. Ann. Rev. Med. 1998; 49. 375-90.

Ismeretlen eredetű hasmenés C.difficile asszociált PMC

Gyógyszerek clindamycin, cefoperazone, clindamycin, ampicillin

cefixim, amoxicillin-clavulinsav cephalosporinok Dózis Dózisfüggô Független a dózistól

A gyógyszer A tünetek rendszerint A tünetek

elhagyása megszűnnek perzisztálnak Klinikum Laza széklet Vízszerű hasmenés, hasi görcsök

Szisztémás Ritkák Láz, leucocytosis jelek 

Szövôdmények Ritkák Toxicus megacolon, ileus, dehydráció, leukemoid reakció, anasarca, arthritis

hypoalbuminaemia,

Colitis Ritka Colitis vagy PMC gyakori

Epidemiológia Sporadikus Epidémiás vagy endémiás

kórházakban, nôvérszállásokon

Kezelés A gyógyszer elhagyása A gyógyszer elhagyása,

Metronidazol Vancomycin Nem specifikus kezelés Szupportív kezelés

Vissza a szöveghez

Nem specifikus kezelés

• Az elôidézô antibiotikum elhagyása (sz.e. olyan antibiotikumra kell váltani, amely ritkán okoz colitist /penicillin, aminoglycosidok, metronidazol, sulfonamidok, trimethoprim-sulphametoxazol, makrolidok, quinolonok/;
• Szupportív kezelés: (parenterális folyadékpótlás, hyperalimentáció, fehérje-elektrolit pótlás;
• Antiperistalticus szerek kerülése (pl. loperamid);
• A beteg izolálása

Specifikus kezelés

• uAntibiotikus terápia (csak súlyos vagy perzisztáló tünetek esetében)
• Orális készítmények:
• Vancomycin, 500 mg-2 g, 3-4 adagra elosztva, 7-14 napig;
• Metronidazol, 4x250 mg, 7-14 napig;
• Bacitracin, 4x 25.000 U, 7-14 napig
• Parenterális készítmény (csak igen ritka esetben):
• Metronidazol, 500 mg, 6 óránként i.v.
• uAlternatív kezelés
• Ionc serélô gyanta
• Cholestiramin, 3-4 adagban (napi 4 gr), 5-15 napig
• Cholestipol, 3-4 adagban (napi 4 g), 5-15 napig
• A normál bélflóra kiegészítése
• Lactobacillus, Saccharomyces boulardii, Bacteroides

Többszörös relapsus kezelése

• Vancomycin vagy Metronidazol per os, 10-14 napig, majd
• Cholestiramin és Lactobacillus, 3-4 hétig,
• Vancomycin „emlékeztetô" kezelés
• (másod naponta 125 mg), 3 hétig
• Vancomycin + Rifampycin, 7-14 napig
• Kísérleti-alternatív kezelés
• Lactobacillus
• Saccharomyces boulardii
• I.v. immunglobulin

Vissza a szöveghez