Vissza a tartalomjegyzékre

Hypertonia betegségben a ritmuszavarok kétféle úton, vagy ezek kombinációjával keletkezhetnek: bal kamra hypertrophia és coronaria betegség. A gyakorlatban háromféle ritmuszavar elôfordulásával kell a leggyakrabban számolni:

1. sinus tachycardia _ a betegek 30-40%-a

2. kamrai ritmuszavarok _ ES és non _ sustained kamrai tachycardia (nsKT)

3. pitvarfibrillatio

A hirtelen halál rizikója bal kamra hypertrophia esetén a többszörösére nô, ezért nem meglepô, hogy több munkacsoport figyelme a kamrai arrhythmiák prevalenciájára irányul a hypertoniás betegpopulációban. A legtöbb vizsgálat a kamrai ectopiás ütések _ beleértve a non-sustained kamrai tachycardiát (KT) is _ számának a növekedését találta, de nem tisztázott a hirtelen halál és ezen arrhythmiák kapcsolata.

1. Arrhythmiák és a syncope incidenciája hypertoniában

Messerli volt az elsô, aki a kamrai arrhythmiák jelentôs növekedését és a pitvari arrhythmiák kisebb, de jelentôs növekedését tapasztalta olyan hypertoniás betegeken, akiknek bal kamra hypertrophiájuk volt összehasonlítva a bal kamra hypertrophiával nem rendelkezô vagy a korhoz illesztett normotensiv controlokhoz képest.¹ Késôbb számos vizsgálatban ezeket az adatokat megerôsítették. Pringle és munkatársai a kamrai arrhythmiák megnövekedett gyakoriságát találták olyan hypertoniás betegeken, akiknél bal kamra hypertrophia és strain ekg jeleit észlelték. Azonban ebben a studyban a non-sustained kamrai tachycardia elôfordulása alacsony volt.² Sustained kamrai tachycardia egy betegen sem fordult elô és programozott elektrostimulációval sem tudtak KT-t kiváltani. McLenachan és munkatársai bal kamra hypertrophia ekg jelei nélkül 8%-ban, bal kamra hypertrophia és strain ekg jelekkel 28%-ban találtak hypertoniás betegeken non-sustained kamrai tachycardiát.³ James és munkatársai újonnan diagnosztizált, nem kezelt hypertoniás betegeket vizsgáltak és a normotensiv betegekhez képest a pitvari és kamrai arrhythmiák gyakoribb elôfordulását észlelték. Non-sustained kamrai tachycardia 10%-ban fordult elô a hypertoniások között és egy sem volt a normotoniás csoportban. Meglepô volt, hogy nem találtak összefüggést a bal kamra hypertrophia és az arrhythmiák elôfordulása között, hacsak nem volt hypokalaemia.⁴ Ghali és munkatársai olyan betegeket vizsgáltak, akiknek normális coronaria artériájuk volt, és szintén összefüggést találtak az echocardiographiával igazolt bal kamra hypertrophia és a kamrai arrhythmiák között. Minden l mm-es falvastagság növekedés 2-3-szoros növekedést jelentett a kamrai arrhythmiák elôfordulásában és komplexitásában.⁵

Nikulin és munkatársai hypertoniás szívbetegséggel bíró 57 férfi közül 82,4%-ban találtak pitvari arrhythmiákat. Az echoval igazolt bal pitvari átmérôk növekedésével korrelált a pitvari arrhythmiák elôfordulása. 4,0 cm-nél nagyobb bal pitvar esetén gyakrabban lehetett transoesophagealis pacemaker ingerléssel paroxysmalis pitvarfibrillatiot kiváltani.⁶ A bal pitvari nagysághoz hasonlóan a paroxysmalis pitvarfibrillatio elôfordulása a bal pitvari contractilis functioval is korrelált, amit a trasmitralis áramlási sebességgel vizsgáltak. Nem volt viszont ebben a vizsgálatban összefüggés a bal kamra hypertrophia és a pitvarfibrillatio között. Minden 40 gr/m² bal kamra tömeg növekedés esetén a pitvarfibrillatio relatív rizikója 1,45.

Franciaországban végzett nagy epidemiológiai vizsgálat szerint a hirtelen halál rizikója 3,2-szer volt nagyobb azokon a betegeken, akiknek a systolés vérnyomásuk 155 Hgmm felett volt. 2,2 volt a rizikófaktora hirtelen halál szempontjából azoknak a hypertoniás betegeknek, akiknek kamrai extrasystoléjuk volt.⁷

A Framingham Study-ban akár volt ekg eltérés, akár nem, a 28 éves utánkövetés során a 2011 férfibôl 171 és a 2534 nôbôl 80 halt meg hirtelen.⁸ A korhoz illesztett 10 éves hirtelen halál incidencia 25,7/1000 férfi és 6,7/1000 nô volt. Minden 20 Hgmm-es systolés vérnyomás emelkedés nôk esetében 1,28 relatív rizikót jelentett hirtelen a hirtelen halálra vonatkozóan. A relatív rizikó 1,30 volt a 35-45 éves férfiak és 1,97 az 55-75 éves férfiak esetében. Minden 50 gr/m² bal kamra tömeg növekedés 1,7 relatív rizikót jelent a hirtelen halálra vonatkozóan.

A Framingham vizsgálatban a vérnyomás és a hirtelen halál rizikója között is összefüggést találtak (1. táblázat).

Syncope, átmeneti ischemiás attack-kal fôleg idôs hypertoniás betegeken fordul elô és fôleg az antihypertenziv kezeléssel és nem a hypertoniával magával van összefüggésben.⁹

2. Az arrhythmiák lehetséges mechanizmusai hypertoniában

Többféle mechanizmus jöhet szóba. (2. táblázat)

Acut vérnyomás emelkedés esetén a myocardium feszítés a myocyták elektromos küszöbének a csökkenéséhez vezet, amely spontán depolarizációt facilitálhat.¹⁰ Állatkísérletekben igazolták, hogy a kamrai ectopiás ütések száma párhuzamosan nô a nyomásterhelés fokozatos növelésével.¹¹ A vérnyomás hirtelen növekedésekor fellépô megnövekedett falfeszülés kórosan megváltoztatja a sejtmembrán permeabilitását.

A hypertrophiás myocytában számos elektrofiziológiai változást írtak le, aminek következtében mindhárom mechanizmussal _ kóros automácia, triggered aktivitás és reentry _ jöhetnek létre ritmuszavarok. (3. táblázat)

Aronson demonstrálta, hogy a hypertrophizált patkány myocytában megnô az akciós potenciál idôtartama (4. táblázat), csökken az effektív membrán kapacitás és calcium függô utódepolarisatio léphet fel.¹² Ezeknek az utódepolarizációknak triggered aktivitású arrhythmiák a következményei. Ezek az elektrofiziológai változások nem az egész myocardiumban lépnek fel egységesen.

Hypertoniában, ha még nincs hypertrophia, csak megnövekedett falfeszülés, akkor több arrhythmia jelentkezik. A bal kamra hypertrophia megjelenésekor a falfeszülés csökken és az arrhythmia is kevesebb lehet, majd a pathológiás bal kamra hypertrophia kialakulásakor újra több arrhythmia jelentkezik. Szívelégtelenségben is megnô az arrhythmia elôfordulás.

Rials és munkatársai macskákban igazolták, hogy magasabb az indukálható polymorph kamrai tachycardia incidenciája persistáló bal kamra hypertrophia esetén összehasonlítva a bal kamra hypertrophia nélküli állatokkal.¹³ A kamrafibrillatios küszöb is alacsonyabb ezekben az esetekben. Persistáló bal kamra hypertrophia esetén a bal kamrában az epicardialis monofázisos akciós potenciál megnyúlik. Azokban az állatokban, amelyeknél a bal kamra hypertrophia regressio bekövetkezett, normális elektrofiziológia mutatkozott és ugyanolyan alacsony volt a kamrai arrhythmiák indukálhatósága, mint a kontrol állatokon.

bal kamra hypertrophiában programozott extrastimulálást végeztek, az indukálható nsKT incidenciája 20%, míg a sKT incidenciája 10% volt.¹⁴ Indukálható KT, KF esetében magasabbnak találták a bal kamra tömegindexet. Jelátlagolt ekg általában nem mutat konstans eltérést, vagyis a kamrai arrhythmia szubsztrátuma legtöbbször nem igazolható.

Hypertoniában nagyobb bal kamra tömeg esetén növekedett QT dispersiot találtak, ami megnöveli a hirtelen halál rizikóját.¹⁵ Perkiömaki és munkatársai 162 hypertoniás beteget vizsgáltak és két csoportot képeztek. Az elsô csoportba 44 beteg tartozott, a bal kamra tömegindexük > 131 gr/m² volt, a második csoportba 118 beteg tartozott < 131 gr/m² tömegindexszel. A korrigált QT dispersio 67 37 msec volt az elsô csoportban és 44 16 msec a második csoportban. A különbség szignifikánsnak mutatkozott. A szívfrekvencia variabilitásban viszont nem találtak különbséget. Balkamra hypertrophiában a kamrai repolarisatio korai fázisa inhomogén. A kóros autonom funkció is triggereli az arrhythmiákat, ez azonban nem specifikus a bal kamra hypertrophiára.

A hypertonia betegségben a bal kamrai remodeling fokozott fibroblast növekedéssel jár együtt, ami a myocytáktól független és a magasabb keringô aldosteron szinttel van összefüggésben. A nem egyenletes fibrosis az elektromos folyamatok regionális torzulását eredményezi, ami az elektromos impulzus terjedésében okoz változást. A myocardialis fibrosis miatt kialakuló lassabban vezetô szívizom területeken reenrty mechanizmusú arrhythmiák keletkezhetnek.¹⁶

Hypertoniás betegeken a myocardialis ischemia is oka lehet a kamrai arrhythmiák jelentkezésének. A Holter monitorozással észlelt silent ST depressio circadian variációja teljesen hasonló volt a komplex arrhythmiák circadian megjelenésével.¹⁷ Szlachcic és munkatársai vizsgálatában a non-sustained KT prevalenciája csak 2% volt echocardiographiával nem igazolható bal kamra hypertrophia és thallium perfúziós defectus nélküli betegeken.¹⁸ A prevalencia 5-10%-ra nôtt, amikor vagy reversibilis thallium defectus vagy bal kamra hypertrophia állt fenn. Ischemia és bal kamra hypertrophia együttes fennállásakor a betegek közel 25%-ban észleltek non-sustained kamrai tachycardiát. Ebben a csoportban a betegek több mint 50%-ban több mint 30/ óra kamrai ES mutatkozott a Holter ekg-n. Pringle és munkatársai bal kamra hypertrophiával és silent ischemiával járó hypertoniás betegeken a coronaria betegség prevalenciáját 40%-nak találták.² A coronaria áramlási rezerv és a kamrai extrasystolék között is fordított korreláció áll fenn bal kamra hypertrophiával bíró hypertoniás betegeken.¹⁹ Tünetmentes hypertoniás betegeken pozitív terheléses ekg-val és thallium perfúziós defectussal 48% a rizikója az angina, myocardialis infarctus vagy hirtelen halál fellépésének, szemben a 7%-os rizikóval negatív teszt esetén.²⁰ Aronov és munkatársai Holter vizsgálattal olyan betegeken, akiknek non-sustained kamrai tachycardiájuk és silent ischemiájuk is volt, 22%-ban tapasztaltak cardialis esemény jelentkezését, míg non-sustained kamrai tachycardia de silent ischemia nélkül csak a betegek 8%-ában volt cardialis esemény.²¹ Ezek alapján hypertoniás betegeken bal kamra hypertrophia és silent ischemia esetén a cardiális események rizikója 60%.

Kohya és munkatársai spontán hypertoniás, bal kamra hypertrophiás patkányokon demonstrálták a nagyobb fogékonyságot KT-ra és kamrafibrillatiora acut myocardialis ischemia esetén, ami a normális és ischemiás zóna közötti nagyobb akciós potenciál dispersioval magyarázható.²² Captopril kezeléssel a patkányok bal kamra hypertrophia regressziot mutattak, csökkent az elektromos inhomogenitás és csökkent a KT, KF indukálhatósága. Ebben a vizsgálatban még azt is megállapították, hogy a hydralazinnal nem lehetett bal kamra hypertrophia regressiot elérni, pedig a vérnyomáscsökkentô hatás megegyezett a captoprillal kezelt csoportéval. A hydralazin csoportban a KT, KF indukálhatósága sem csökkent.

A systolés és diastolés bal kamra dysfunctio hypertoniás betegeken predisponál arrhythmia keletkezésére és a renin _ angiotensin rendszer aktivációja is arrhythmogén.

Az antihypertenziv kezelés bizonyos formái önmagukban is elôidézhetik az arrhythmiákat, pl. a diureticumok a hypokalaemián keresztül. A diureticumok arrhythmogén hatását azonban nem minden vizsgálatban erôsítették meg.

3. Kezelés

Több vizsgálat igazolta, hogy a Na _ csatorna blockolók ischemiás szívbetegségben, de még az amiodaron is szívelégtelenségben nem csökkentik a hirtelen halál elôfordulását vagy az összmortalitást _ sôt az I/C szerek növelhetik azt (CAST trial) _ annak ellenére, hogy a kamrai extrasystolékat effektíven szupprimálják. Emiatt specifikus antiarrhythmiás gyógyszeres kezelés hypertoniás szívbetegségben nem ajánlott.

Több vizsgálat igazolta a ritmuszavarok szignifikáns csökkenését jó vérnyomás kontroll és bal kamra hypertrophia regresszio esetén. Fôleg az ACE gátlók effektívek a bal kamra hypertrophia regresszioban és a ritmuszavarok csökkentésében. Stark és munkatársai demonstrálták, hogy a lisinoprilnak nincs direkt elektrofiziológiai hatása izolált tengerimalac szíven, nem az antiarrhythmiás hatás, hanem a bal kamra hypertrophia regresszios hatás játszik közre az arrhythmiák csökkenésében.²³ Más antihypertenziv szerek, mint a béta _ blockolók, calcium csatorna blockolók és kisebb mértékben a diureticumok is bal kamra hypertrophia regressziot eredményeznek, ami az arrhythmiák csökkenését is eredményezi. Azonban ez nem azt jelenti, hogy a hirtelen halál csökkenés is bekövetkezik.

Fontos a hypertonia betegség korai felismerése és a vérnyomás optimális kontroljának az elérése. Törekedni kell a korrigálható tényezôk felkutatására és kezelésére, mint a coronaria betegség, bal kamra dysfunctio, hypokalaemia.

Paroxysmalis pitvarfibrillatio esetén a sinus ritmus fenntartása enyhe _ középsúlyos bal kamra hypertrophia esetén megtartott bal kamra funkcióval propafenonnal történhet. Társuló ischemiás szívbetegség esetén sotalol jön szóba, amit súlyos bal kamra hypertrophia esetén nem tanácsos adni. Szívelégtelenségben (40%-os ejectios fractio alatt) csak az amiodaron adható. Hypertoniás pitvarfibrilláló betegen még rövid ideig tartó paroxysmusok esetén is az anticoaguláns kezelés feltétlenül indokolt.

1. Messerli FH, Ventura HO et al: Hypertension and sudden death: increased ventricular ectopic activity in left ventricular hypertrophy. Am J Med 77: 18 _ 22, 1984.

2. Pringle SD, Macfarlane PW et al: Pathophysiologic assessment of left ventricular hypertrophy and strain in asymptomatic patients with essential hypertension. J Am Coll Cardiol 13: 1377 _ 1381, 1989.

3. McLenachan JM, Henderson E et al: Ventricular arrhythmias in patients with hypertensive left ventricular hypertrophy. N Engl J Med 317: 787 _ 792, 1987.

4. James MA, Jones JV: Ventricular arrhythmias in untreated newly presenting hypertensive patients compared with matched normal population. J Hypertens 7: 409 _ 415, 1989.

5. Ghali JK, Kadakia S et al: Impact of left ventricular hypertrophy on ventricular arrhythmias in the absence of coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 17: 1277 _ 1282, 1991.

6. Nikulin IA, Iurener AP, Fofanova TV: Atrial arrhythmias in hypertension. Kardiologica 33(6): 62 _ 64, 1993.

7. Le Heuzey JY, Guize L: Cardiac prognosis in hypertensive patients. Am J Med 84(1b): 65 _ 68, 1988.

8. Kannel WB, Schatzkin A: Sudden death: lessons from subsets in population studies. J Am Cardiol 5:141B _ 149B, 1985.

9. Davidson E, Rotenberg Z et al: Transient ischaemic attack related syncope. Clin Cardiol 14(2): 141 _ 144, 1991.

10. James MA, Jones JV: Systolic wall stress and ventricular arrhythmias, the role of acute change in blood pressure in the isolated working rat Heart. Clinical Science 79: 499 _ 504, 1990.

11. Aguilar JC, Martinez AH, Conejos FA: Mechanisms of ventricular arrhythmias in the presence of pathological hypertrophy. Eur Heart J 14(suppJ): 65 _ 70, 1993.

12. Aronson RS: Afterpotentials and triggered activity in hypertrophied myocardium from rats with renal hypertension. Circ Res 48(5): 720 _ 727, 1981.

13. Rials SJ, Wu Y et al: Effect of left ventricular hypertrophy and its regression on ventricular electrophysiology and vulnerability to inducible arrhythmia in the feline heart. Circulation 91: 426 _ 430, 1995.

14. Vester EG, Kuhls S, Ochiulet _ Vester J et al: Electrophysiological and therapeutic implications of cardiac arrhythmias in hypertension. Eur Heart J 13(suppD): 70 _ 81, 1992.

15. Clarkson PBM, Naas AAO et al: QT dispersion in essential hypertension. Q J Med 88: 327 _ 332, 1995.

16. Toyoshima H, Park YD, Ishikawa Y: Effect of ventricular hypertrophy on conduction velocity of activation front in the ventricular myocardium. Am J Cardiol 49: 1938 _ 1945, 1982.

17. Zehender M, Meinertz et al: Prevalence of circadian variations and spontaneous variability of cardiac disorders and ECG changes suggestive of myocardial ischemia in systemic arterial hypertension. Circulation 85: 1808 _ 1815, 1992.

18. Szlachcic Y, Tubau JF, O'Kelly B et al: What is the role of silent coronary artery disease and left ventricular hypertrophy in the genesis of ventricular arrhythmias in men with essential hypertension? J Am Coll Cardiol 19: 803 _ 808, 1992.

19. Straw VE: Ventricular function and coronary haemodynamics in hypertensive heart disease. Am J Cardiol 44: 999 _ 1006, 1979.

20. Fleg JL, Gerstenblith G et al: Prevalence and prognostic significance of exercise induced myocardial ischemia detected by thallium scintigraphy and electrocardiography in asymptomatic volunteers. Circulation 81: 428 _ 436, 1990.

21. Aronov WS, Epstein S: Usefulness of silent ischemia, ventricular tachycardia and complex ventricular arrhythmias in predicting new coronary events in elderly patients with coronary artery disease or systemic hypertension. Am J Cardiol 65: 511 _ 512, 1990.

22. Kohya T, Yokoshiki H et al: Regression of left ventricular hypertrophy prevents ischaemia _ induced lethal arrhythmias. Beneficial effect of angiotensin II blockade. Circ Res 76: 892 _ 899, 1995.

23. Stark G, Stark U et al: Acute effects of ACE inhibitor lisinopril on cardiac electrophysiological parameters of isolated guinea pig hearts. Clin Cardiol 14(7): 579 _ 582, 1991.

20 éves korhoz illesztett halál/1000 beteg

systolés vérnyomás diastolés vérnyomás

Vérnyomás súlyossága férfi nô férfi nô

enyhe 25,4 4,1 34,1 10,2

közepes 39,6 14,9 40,1 13,0

súlyos 67,6 16,8 59,8 19,3

Vissza a szöveghez

• l Myocardialis feszítés és növekedett falfeszülés elektrofiziológiai vál- tozásokat eredményez
• l A hypertrophizált myocardiumban megváltoznak az elektrofiziológiai folyamatok
• l A myocardialis fibrosis regionális változást idéz elô az elektromos tör- ténésekben
• l Megnövekedett QT dispersio
• l A bal kamra hypertrophia csökkenti a kamrafibrillatios küszöböt
• l Bal kamra dysfunctio növeli az arrhythmia rizikót
• l Elektrolit zavar
• l A renin _ angiotensin rendszer aktivációja arrhythmogén

Vissza a szöveghez

• l fibrosis Ű reentry
• l vérnyomás fluktuáció Ű bal kamra terhelés hirtelen változása Ű aktiválódnak a feszítés függô ioncsatornák Ű intracelluláris ionáramok változása Ű növekedett automácia
• l fokozott Ca ion beáramlás Ű korai és késôi utódepolarisatio Ű triggered aktivitás
• l gap junctiok csökkenése Ű sejt _ sejt összeköttetés facilitálódik Ű kóros impulzus propagatio Ű reentry

Vissza a szöveghez

• l megnô az inward Ca és Na áram
• l csökken az ourward K áram (Na? pumpa)
• l változás a Na? cserében
• l inward áramok késôi inaktivációja vagy outward áramok késôi aktivációja

Vissza a szöveghez

2000. szeptember 14-17.