Vissza a tartalomjegyzékre

Az elhízás kezelésének eredménytelenségeiben az is jelentôs szerepet játszott az említett többi rizikófaktorokkal ellentétben, hogy nem állt rendelkezésre hatékony gyógyszeres segítség. Az eddigi gyógyszeres próbálkozásokat nem lehet sikertörténetnek nevezni.

Több mint fél évszázada lényegében amphetamin származékokkal próbálkoztak, melyekrôl közismert, hogy a mai kábítószerek egy részének is alapanyagai. Hatásukra, mintegy doppingszerűen felfokozott állapotban csökkent az étvágy és talán az anyagcsere is gyorsult, azonban inkább a központi idegrendszert irritáló mellékhatások domináltak, s az esetek 20%-ában hozzászokás alakult ki. Emellett pl. a 60-as években egy aminorex hatóanyagtartalmú étvágycsökkentô szer valóságos primer pulmonalis hypertensio „epidemiát" okozott, ezért kivonták a forgalomból. Az idônként divatossá vált szerek _ gondoljunk csak a Preludinra, Gracidinra, Desopimonra _ szintén nincsenek ma már forgalomban. Az étvágycsökkentésnek ez a sok mellékhatással járó módja végeredményben zsákutcának bizonyult, e noradrenerg és dopaminerg szerek nem váltották be a hozzájuk fűzött reményeket.

A 80-as években egy új gyógyszercsoport került elôtérbe, a fenfluramin alapanyagú gyógyszerek. Ezek nem izgatták a központi idegrendszert, hanem az agyban a serotonin szintet emelték. Miután az étvágy-éhségérzés elsôsorban akkor fokozódik, ha a serotonin szint lecsökken, ennek helyreállítása seroninerg hatású szerekkel csökkentette az étvágyat, s az elhízottakban gyakran jelenlevô nassolási hajlamot. Közülük a dexfenfluramin hatóanyagtartalmú, hazánkban Isolipan néven forgalmazott gyógyszer futotta be a legnagyobb karriert, hazánkban is sikeresen alkalmaztuk. Nagy remények közepette viszonylag váratlanul érkeztek olyan híradások, hogy évenként minden 1 millió fenfluramint és származékait szedô beteg közül 28-ban primer pulmonalis hypertensio fordult elô. Kétségtelen, hogy a számítások szerint minden ilyen millióból 280 ember meghalt volna gyógyszeres segítség nélkül az obesitas következtében, tehát a benefit/risk arány 10:1-hez volt, azonban az 50%-os mortalitással járó szövôdményt jogos aggodalom kísérte, még akkor is, hogy ha a gyógyszert csak 30-as BMI felett, vagy 27-es BMI feletti, más rizikófaktorokkal terhelt egyéneknél _ és nem esztétikai célra _ javasolták. A fenfluramin használata _ kissé álmosító hatása miatt _ az USA-ban egy amphetamin származékkal, a phenterminnel kombinálva terjedt el, széles körben, mint ún. fen-phen. kombináció. Nagy riadalmat okozott, amikor 1997-ben a NewEngland J. of Medicin-ben¹ a Mayo Klinikáról 24 esetet közöltek, melyekben, fôleg ilyen kombinációkat szedôk között valvulopathia alakult ki, a betegek közül többen műtétre is kerültek. Ugyanakkor ilyen eseteket mutattak ki nem csak kombinációval, hanem dexfenfluramin monoterápiával kezelt betegeknél is. A mellékhatásokhoz vezetô hatásmechanizmus nem tisztázott, a serotonin szintnek az agyban történô drasztikus emelését, mint ártó tényezôt feltételezték, bár a keringésben nem lehetett kimutatni emelkedett serotonin szintet. A gyártó cég, a Servier 1997-ben a fenfluramint és a dexfenfluramint kivonta a forgalomból.

l998-ra olyan helyzet állt elô, hogy nem volt hatékony és biztonságos szer az elhízás kezelésében.

Új fejlemény viszont, hogy az elmúlt két évben jelentôs elôrelépés történt, egy a korábbi noradrenerg illetve serotoninerg nyomvonalakon kifejlesztett, de kevesebb mellékhatással rendelkezô szer a sibutramin és az eddigiektôl teljesen más hatásmechanizmusú, fel nem szívódó, így központi mellékhatással nem rendelkezô, a zsírfelszívódást gátló szer, az orlistát formájában.

A sibutramin egy centrálisan ható szer, gátolja a noradrenalin illetve a serotonin újrafelvételét. Ugyanakkor nincs dopaminerg hatása, mint a korábbi amphetamin származékoknál, és nem fokozza a serotonin release-t, mint ahogy ez a dexfenfluraminnál a serotonin reuptake gátlás mellett még külön, a serotonin szintet emelô erôsítô tényezô volt. Ezért a sibutramin hatása nem olyan drasztikus, mint az említett korábbi szereké, kevésbé okoz központi idegrendszeri mellékhatásokat. Elsôsorban jóllakottságérzést okoz és a thermogenezist fokozhatja. A gyógyszer Észak-Amerikában és az Európai Unió országaiban 1998 és 1999-ben már forgalomba került, több mint 6000 betegen történt alapos vizsgálatok után. Egyik ilyen egy évig tartó vizsgálatban a placebo csoport 1-2 kg-os fogyásával szemben 10 illetve 15 mg sibutraminnal 5-7 kg testsúlycsökkenést sikerült elérni, sôt azt egy évig fenntartani. Egy másik, az ún. STORM vizsgálat során⁴ az elsô hat hónap alatt 9,8% (10,0 kg) fogyásról számoltak be, s a legújabb _ az 1999-es Milánói Európai Obesitas Kongresszuson ismertetett _ még nem közölt adatok szerint ezt a jelentôs testsúlycsökkenést 18 hónap után is sikerült megtartani. A sibutramin leggyakoribb mellékhatása a szájszárazság, fejfájás, alvászavarok, constipatio, szaporább pulzus és minimálisan emelkedô vérnyomás. A gyógyszert hazánkban már törzskönyvezték, és 1999-ben forgalomba került Reductil néven.

Az eddigiektôl eltérô, teljesen más hatásmechanizmusú a hazánkban 1999 júliusában már forgalomban lévô orlistat hatóanyag-tartalmú szer, a Xenical. A Roche kutatói évekkel ezelôtt baktériumokat és gombákat kezdtek tanulmányozni, egy a Mallorca szigetén gyűjtött talajmintában. 1200 mikroorganizmust vizsgáltak meg arra vonatkozóan, hogy van-e hatásuk a gastrointestinális lipázra. Így találták meg a természetben elôforduló, a streptomyces toxitricini által termelt lipáz inhibitort, a lipstatint, melynek aztán elôállították hydrogenizált derivátumát, a tetrahydrolipostatint, az orlistatot. Ez a szintetizált anyag stabilabb, és a bélben szelektíven gátolja a gyomor és pancreas eredetű lipázt, mely a zsírokat, a triglycerideket monoglyceridre és zsírsavakra bontja, lehetôvé téve a zsírok felszívódását a bélfalon keresztül. Az orlistat a triglyceridekhez hasonló szerkezete következtében beleillik a lipáz enzim aktív centrumába és kovalensen kötôdik a serum maradékhoz. A hatás lassan reversibilis, de élettani körülmények között kitart addig, amíg áthalad a gastrointestinalis traktuson. Így a táplálék zsírjának mintegy 30%-a emésztetlen marad és nem szívódik fel és kiürül a széklettel. Normális esetben a székletben a táplálék zsírjának csak 5%-a található meg. Vizsgálatokkal igazolták, hogy az orlistat gyakorlatilag nem szívódik fel, s a plasmában csak 1%-nyi mennyisége található. Egyáltalán nem hat a többi gastrointestinalis enzimre (pl. amilaze, tripsin, foszfolipázok) kísérleti körülmények között még 100x-os adagban sem, így nem befolyásolja a szénhidrátok, fehérjék vagy foszfolipidek felszívódását. Vizsgálatok szerint nincs mérhetô hatása a szisztémás hepatikus lipáz vagy lipoprotein lipáz aktivitásra.

Az orlistát erôsen lipophil, eliminációs félideje 14-19 óra. Az orlistat adásának megszüntetése után a lipáz aktivitás gyorsan helyreáll, az enzimsecretio változatlanul folyik. A lipázok secretioját az étel jelenléte a béltraktusban fokozza, ezért a Xenicalt evés folyamán kell bevenni, néhány vizsgálat szerint változatlanul hat, ha étkezés után egy órán belül kerül bevételre.

A gyógyszer mellékhatásai a kezelés hatásaiból következnek. A zsír távozása a széklettel panaszokat, gyakoribb, sürgetôbb székelési ingert, hasmenést, puffadást, szeleket, hasi panaszokat okozhatnak. A zsírok távozása a széklettôl elkülönülten látható. Abban az esetben azonban, hogyha a gyógyszert szedô nagymennyiségű zsírt fogyaszt, akkor arányosan nagyobb mennyiségű zsír kerül a székletbe, melyek a fenti mellékhatásokat a kellemetlenségig fokozhatják. Ezáltal beteget mintegy rákényszerítik egy zsírszegény diéta betartására, hiszen a zsírdús étkezés kapcsán bekövetkezett kellemetlen mellékhatásokat a jövôben igyekeznek elkerülni. Ezért az ilyen kellemetlenebb mellékhatások általában a vizsgálatok szerint is a kezelés során egyre ritkábbakká válnak, ahhoz képest, amilyen gyakran az elsô napokban elôfordulhattak.

A gyógyszernek, miután nem kerül felszívódásra, nincsenek általános mellékhatásai, így a központi idegrendszert irritáló mellékhatásai sem és hozzászokás sem alakulhat ki, mint ahogy az eddig forgalomban lévô gyógyszerek esetében ez mindennapos volt. Lokális malignoma képzôdést serkentô hatásuk nem feltételezhetô, sôt a fogyókúra alatti zsírfogyasztás csökkentésével együtt az orlistat által eltávolított, így a bélfalba nem jutó zsírokkal, egyes feltételezések szerint a carcinogen epesavak kiválasztása is csökkent. Colon biopsia mintákkal vizsgálták a colonsejt turnoverét Xenical terápiás adagjai hatására. Nem volt összefüggés a széklet tartalmának változása és a colonsejt turnover indexe között.

Klinikai vizsgálatok

A dózis-hatás összefüggést vizsgáló kísérletben⁷ 676 beteg hat hónapos, különbözô dózisú orlistát _ 30-60-120-240 mg 3x naponta _ adását hasonlították össze placebo hatásával. A vizsgálat szerint a szokásosnál nagyobb adagok nem fokozták a hatást, a kisebb adagok pedig nem fokozták jelentôsen a tolerálhatóságot, így konklúzióként a 3x120 mg orlistat adása a javasolt dózis. Ebben a vizsgálatban ezzel 9,8%-os testsúlycsökkenést sikerült 6 hónap alatt elérni. A gyógyszer jól tolerálható volt, de a betegek nagy részénél legalább egyszer jelentkezett valamilyen gastrointestinalis mellékhatás, elsôsorban gyakoribb székelési inger, hasmenés, flatulencia. Ilyen panaszokat a placebot szedôk is az esetek közel felében feljegyeztek. Az A, D, E és b karotin szintje a normál tartományban maradt és csak 16 beteg esetében volt szükség vitamin supple-mentációra. Más vizsgálatokban az elhízás esetén gyakrabban szedett egyéb gyógyszerekkel való kölcsönhatásokat mérték fel. Jelentôs gyógyszer interakció nem volt kimutatható, egyedül a pravastatin terápia igényelt beállítást orlistat szedése közben a kissé megnövekedett plasma koncentrációja miatt. Egy korszerű fogyókúrába beletartozó gyümölcs- és zöldségfogyasztás önmaga kielégítô vitamin- és ásványianyag ellátást biztosít.

A Xenical forgalomba hozatala elôtt több mint 4800 beteg kapott Xenicalt klinikai vizsgálatokban, ezek közül 2153 szedte egy évig és 884 beteg két évig. Az azóta is folyamatosan zajló orlistat vizsgálatokban eddig több mint 10.000 beteg vett részt. Ehhez hasonló mértékű beteganyagon még nem vizsgáltak elhízás elleni gyógyszert. Az elsô nagyobb, és hosszabb kifutású orlistat study-ban 688 elhízotton vizsgálták 15 európai centrumban⁵ a Xenical hatását kettôs vak placebo kontrollált randomizált vizsgálat keretében, melyet mindkét csoportban egy hypokalorikus diéta kísért, melynek zsír-energia tartalma 30%-a volt az össz-energiabevitelnek, és az egyénre kiszámított energiaszükségletnél 600 kcal-val kevesebb energiát tartalmazott. A vizsgálat elsô éve után az eredeti testsúlyhoz képest a Xenical csoportban a testsúly 10,2%-kal, a placebo csoportban 6,1%-kal csökkent. A második évben egy, az energiaszükségletnek megfelelô, súlytartó diéta mellett a placebo-ból orlistatra váltók még additionalisan 0,9 kg-ot fogytak, viszont a placebo-n maradók a megemelt energiabevitel mellett 2,5 kg-ot híztak. Az elsô év végén a kiindulási értékhez viszonyítva a serum cholesterin, az LDL-cholesterin és az LDL/HDL-cholesterin, valamint a postrandialis lipaemia is szignifikánsan csökkent a Xenicallal kezelt betegeken. A két éves kezelés alatt az ApoB és az Lp/a szintje is szignifikánsan csökkent. Egy év után a Xenical csoportban a systolés és a diastolés vérnyomás is szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a placebo csoport esetében. Azoknál a betegeknél, akiknek az éhomi inzulin szintje magasabb volt, a Xenical több mint 30%-kal csökkentette az éhomi inzulin, valamint éhomi vércukor szintet is. Mellékhatások fôleg az elsô négy napban jelentkeztek és a második évre már lényegesen ritkábbá váltak, így az elsô évben 35%-ban elôforduló olajos széklet a második évben 2%-ra, a hasi panaszok 7-rôl 5%-ra, a sürgôs székelési inger 10-rôl 1%-ra, a flatulencia 7-rôl 2%-ra, a flatus with discharge 7-rôl 1%-ra csökkent.

Egy multicentrikus, amerikai, 1999-ben publikált vizsgálat² protokollja és eredményei hasonlóak voltak az elôzô európai multicentrikus study-hoz. 892 elhízott vizsgálata során az egy év múlva bekövetkezô fogyás, 8,7 kg volt a placebo csoport 5,8 kg-os súlyvesztésével szemben, a második év eukalorikus diétájával a visszahízás aránya Xenicallal 35,2, placeboval 63,4 volt. Szignifikáns csökkenés volt kimutatható a Xenical csoport javára a derékkörfogat, a lipid profil és az éhgyomri inzulin szinteket illetôen. Két év után az orlistat csoportban 3, a placebo csoportban 1 emlôtumor fordult elô, az esetek elemzése nem igazolt biológiai asszociációt az orlistat és a mellrák között.

Egy másik nagy amerikai vizsgálatban³ 391 2. típusú, nagyrészt sulfanilureával kezelt cukorbeteget tartottak egy évig hypokalorikus diétán és orlistat illetve placebo kezelésben. A csak mérsékelten alacsony energiájú diétán levô orlistat csoport 6, 2%-ot, a placebo csoport 4,3%-ot fogyott. A vizsgálatban kimutatható volt a HbA1c, az éhgyomri vércukorszint és a sulfanilurea szükséglet szignifikáns javulása az orlistat csoportban, ahol a derékkörfogat, az LDL/HDL arány, az atherogen index, a triglycerid és az ApoB is szignifikánsan csökkent. Az a vitamin és a b karotin szint átlaga alacsonyabb volt az orlistat csoportban, de vitaminhiány miatt nem váltak ki betegek a vizsgálatból.

Egy másik metaanalyzis 5 randomizált placebo kontrollált, kettôs vak vizsgálatban⁹ azt mutatta, hogy egy egyéves kezelés során az orlistat és a diéta nagyobb arányú testsúlycsökkenést (9,2%) okozott, mint a placebo és a diéta (5,8%). Az orlistat csoport tagjainak 69,6%-a több mint 5%-ot, 51,9% több mint 10%-ot fogyott. Mellékhatások miatt az orlistatot szedô betegek 8,8%-a vált ki a vizsgálatból.

A Xenical kedvezô hatását bizonyították a szénhidrát-háztartásra is. Azoknál, akiknél az OGTT értéke a kezelés megkezdése elôtt normális volt, a Xenical adása során sem fejlôdött ki diabetes, míg a placebo csoportban a betegek 1,5%-a diabeteses lett két éves kezelés után. Azon betegek között, akiknek glukóz toleranciája a kezelés megkezdése elôtt is kóros volt, több mint 4x annyian lettek diabetesesek a placeboval kezelt csoportban (7,5%), mint a Xenicallal kezeltek között (1,7%). A Xenical kezelés nem növelte az epekôképzôdést. 1999-ben hazánkban is történt a Szent Imre és Szent János Kórházban 60 abdominalis típusú elhízott betegen vizsgálat Xenicallal. Egy, az energiaszükségletnél 500 kcal-val kevesebb energiát tartalmazó diéta és Xenical adása mellett a betegek átlagosan 5,4 kg-ot fogytak, derékkörfogatuk 6,1 cm-rel csökkent. A se-cholesterin, LDL-cholesterin, ApoB, Lp/a, az éhomi vércukor szintje, valamint az ún. atherogen index szignifikánsan csökkent. Mellékhatások miatt drop out nem fordult elô.

A Xenical 1998-ban az Európai Unióban, majd az USA-ban is forgalomba került. Az 1990-es év elején történt hazai törzskönyvezése után 1999. júliusban került hazánkban forgalomba. A Xenicalt elsôsorban 30-as BMI feletti elhízottaknak ajánlhatjuk, vagy 27-28 feletti BMI esetén is már, ha más metabolikus rizikófaktorok is jelen vannak. Amennyiben már ischaemiás szívbetegség vagy atherosclerosissal járó egyéb megbetegedés áll fenn, akkor már 25-ös BMI felett is nô a rizikó. Így ezekben az esetekben is az elhízás orvosi kezelése jön szóba, mely jelen viszonyaink között a diéta, viselkedés-terápia, fizikai aktivitás, komplex terápiája mellett a Xenical alkalmazását is jelentheti. Ez találkozik az elhízás javasolt kezelési irányelveivel (lásd 1. táblázat). A Xenical orvosi receptre írható fel. Sajnos annak ellenére, hogy a társ metabolikus rizikófaktorok, a koleszterin, hypertonia, diabetes kezelésében alkalmazott gyógyszerek _ nagyon helyesen _ társadalombiztosítási támogatásban részesülnek, az újonnan forgalomba került Xenical _ és a Reductil _ ilyennel nem rendelkeznek, ezért a fogyasztónak teljes árat kell fizetnie. A gyógyszer 42 tablettát tartalmazó dobozban van forgalomban, amely szokásos alkalmazás esetén mintegy 3 hétre elegendô. Figyelembe véve a hazai táplálkozási szokásokat, melyben általában két fôétkezéssel számolhatunk, a Xenicalt elsôsorban a fôétkezéshez javasolt bevenni, miután a látható vagy rejtett zsírok fogyasztására általában a fôétkezés keretében kerül sor. Ha valaki egy kávét iszik vagy gyümölcsöt eszik, természetesen felesleges bevenni a gyógyszert, hiszen annak hatása rövid távú. Ez érvényes annak ellenére, ha a vizsgálatokban rendszeresen 3x1 tabletta Xenicalt alkalmaztak.

1 .táblázat

Javaslat

Az elhízás orvosi kezelési irányelvei

Klinikai status BMI

1. Ha már

cardiovascularis

betegség van >25

2. Ha nincs

betegség,

de rizikófaktorok vannak

(HT, HLP, DM ~ MS) >27

3. Szövôdménymentes

elhízás esetén

(preventív th.) >30

HT: hypertonia

HLP: hyperlipoproteinaemia

DM: diabetes mellitus

MS: metabolikus szindróma

A betegnek hangsúlyozottan fel kell hívni a figyelmét a magasabb zsírfogyasztás esetén elôforduló mellékhatások lehetôségeire, hiszen nem kell mindenkinél megvárni ezeket a mellékhatásokat. A saját kórházunkban folytatott vizsgálatban egyéni diétás tanácsadás mellett mellékhatások csak az esetek mintegy 20%-ában, s fôleg kezdetben fordultak elô. A kezeléstôl várható a lipid szintek csökkenése is, mely a tényleges zsírbevitel redukálása révén még nagyobb mértékű lehet, mint amilyen a testsúlycsökkenéstôl elvárható. Miután az elhízás esetén, fôleg a viscerális obesitás esetében nagyon gyakran inzulin rezisztencia és kompenzatorikus hyperinzulinaemia is fennáll, ezért a legnagyobb vizsgálatokban egyértelműen kimutatható éhomi inzulinszint csökkenés elhízottjaink kezelésében is fontos tényezô lehet.

Az orlistatot nem próbálták ki terheseken, ilyen irányú tapasztalatok hiányában ezért terhességben nem alkalmazható, figyelembe véve, még a terhesség alatt elkerülendô vitamin- vagy ásványianyag-hiányok jelentôségét is. Miután gyermekkorban és idôsek között csak kevés, kis beteganyagon végzett vizsgálat fordult elô, ezért ezekben az életkorokban jelenleg biztonsággal még nem ajánlható. A Xenical kezelés idôtartamára vonatkozóan maximum kétéves kezeléssel vannak tapasztalatok. Ezért két éven belül idôbeli korlátozás nem szükséges. Ez jól illeszkedik az elhízás kezelésének azon irányelveibe, miszerint az egészségügyi károsodások, szövôdmények csökkentésére, elkerülésére mintegy 10%-os testsúlycsökkenés a reális célkitűzés, mely egy napi 1200-1800 kcal-t tartalmazó étrenddel + szükség esetén a Xenical adásával fél éven belül elérhetô, majd Xenical segítségével ez a testsúlycsökkenés hosszabb idôn át fenntartható. A korábbi fogyasztószerekkel ellentétben tehát nincsen egy három hónapos limit a Xenical kezelés esetén. Elvileg nem kizárt, hogy a jövôben valaki a zsírfelszívódást gátló, de étvágyat nem csökkentô orlistatot, a telítettségérzést és a thermogenezist fokozó sibutraminnal ellenôrzés mellett kombinálja, ennek elsôsorban a társadalombiztosítás által jelenleg nem támogatott két gyógyszer magas együttes ára fog határt szabni.

A Xenical természetesen nem indokolt az _ általában csak intézetben végezhetô _ VLCD, igen alacsony kalóriatartalmú, 5-600 kcal-ás diéták esetén, hiszen ezek energiáját gyakorlatilag a fehérjék illetve szénhidrátok szolgáltatják, a zsírfogyasztás minimális. A szénhidrát felszívódást elhúzódóvá tevô acarbose és a zsírfelszívódást gátló Xenical együttes alkalmazásáról nincsenek adatok, azonban itt a kissé hasonló gastrointestinalis mellékhatások megduplázódása elképzelhetô, így együttadásuk, ha nem is kizárt, de egyénileg mérlegelendô, általában nem ajánlatos. Ugyanakkor diabetesben metforminnal vagy sulfanilureákkal együtt kifejezetten elônyös hatás várható. A lipid paramétereket és a magas vérnyomást csökkentô hatása áttételes és mérsékelt és csak adjuvans terápiaként jöhet szóba, nem pótolva a szükséges antihypertensiv illetve antilipaemiás kezelést.

Az elhízás kezelésében tehát a fenti BMI és rizikóstatus kritériumok mellett egy hosszú távú, általában nôknél 1200-1400, a férfiaknál 1400-1800 kcal-t tartalmazó, individuálisan pedig az energiaszükségletet egyénileg meghatározott értéknél 500 kcal-val kevesebb energiát tartalmazó étrend az alapja. Ennek segítségével heti 0,5 kg-ot lehet fogyni, melyet a Xenical hozzáadásával _ mely plusz néhány száz kalória deficitet jelent _ mérsékelten tovább növelhetünk. A diétának a megadott energiamennyiségen belül relatíve zsírszegénynek kell lennie, az össz-zsírbevitel 25-30%-a legyen az össz-energiabevitelnek, ellentétben a hazai lakossági átlag adatokkal, ahol 38-41 zsírszázalékkal számolhatunk. Fél év alatt ezzel a diétával és a Xenicallal biztonsággal elérhetô a jelenlegi reális célkitűzés a 10 kg fogyás, amelyet lényegesen túllépni nem szabad, hiszen heti 0,5-1 kg-nál nagyobb fogyás esetén a szervezet védekezni kezd, lelassítja az alapanyagcseréjét és hiába eszünk kevesebbet, abból több hasznosul. Fél év után, mintegy 10 kg fogyás után újabb anyagcsere helyzet áll elô, hiszen a testtömeg csökkenésével az alapanyagcsere és az energialeadás is csökken. Ezért ekkor, hogy ha a rizikó paraméterek normalizálódtak, vagy elfogadható mértékben csökkentek, egy súlyfenntartó, az energiaszükségletnek megfelelô diétára kell áttérnünk. Ha viszont a metabolikus rizikófaktorok jelenléte vagy a klinikai status megköveteli, akkor újabb energiaszükséglet meghatározással az alacsony kalóriájú energiabevitel tovább folytatható.

Vannak már adatok _ ha nem is az össz-mortalitásra, hanem a cardiovascularis mortalitásra vonatkozóan, hogy a testsúly csökkentése önmagában csökkenti a cardiovascularis mortalitást⁸, bár ezek az adatok még nem olyan szélesköruek és bizonyító erejuek, mint a koleszterinszint csökkentésébôl származó elônyök esetén. Ugyanakkor a testsúlycsökkentés hatása az elhízással összefüggô rizikófaktorok befolyásolása révén megsokszorozódik. Ebben a folyamatban az orlistatnak is megvan a maga jelentôs szerepe.

Összefoglalás

Az elhízás gyógyszeres kezelésében évtizedeken át az étvágycsökkentô apmhetamin származékokkal próbálkoztak, központi idegrendszeri izgató és hozzászokást okozó hatásaik miatt azonban nagyrészt kivonták ôket a forgalomból. Hasonló sorsra jutottak a 80-as években a hatékony, de _ ritkán _ valvulopathiát okozó fenfluramin származékok is. A közeljövôben a noradrenerg és serotoninerg hatású sibutramin kerül hazánkban forgalomba, de kevesebb centrális mellékhatással, mint elôdeik. l999. júliusától azonban egy teljesen más hatásmechanizmusú, a táplálékkal elfogyasztott zsírok 30%-ának felszívódását gátló lipáz inhibitor, az orlistat (Xenical) került forgalomba. A gyógyszer nem szívódik fel, így centrális mellékhatásai sincsenek, csak zsírfogyasztás esetén fellépô gastrointestinális mellékhatások fordulhatnak elô, ezek mintegy rákényszerítik a beteget, hogy csökkentse a zsírfogyasztását. A több mint 10.000 elhízotton vizsgált gyógyszer 1 év alatt segít elérni és fenntartani egy 10%-os fogyást hypokalorikus diétán levô betegekben.

1.Connolly HM, Crary JL. McGoon MD, et al: Valvular heart disease associated with fenfluramine-phentermine. N.Engl.J.Med. 1997:337:581-8.

2.Davidson MH, Hauptman J. DiGirolamo M. et al: Weight control and risk factor reduction in obese subjects treated for 2 years with orlistat. A randomized controlled trial. JAMA 1999: 281:235-42.

3.Hollander PA, Elbein SC, Hirsch IB. etal: Role of orlistat in the treatment of obese patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 1998: 21:1288-94.

4.James PH: Sibutramine Trial in Obesity Reduction and Maintenance (STORM) Europ.Congress on Obesity.3 June 1999 Milan.

5.Sjöstrom L. Rissanen A. Andersen T et al: Randomised placebo-controlled trial of orlistat for weight loss and prevention of regain in obese patients. Lancet 1998:352: 1967-73.

6.Scandinavian Simvastatin Survival Study Group: Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet. 1994.344. 1383-1389.

7.Van Gaal LF, Broom JI, Enzi G, Toplak G: The Orlistat Dose-Ranging Group. Efficacy and tolerability of orlistat in the treatment of obesity: a 6-month dose-ranging study. Eur.J.Clin.Pharmacol. 1998:54: 125-32.

8.Wannamathee G, Shaper AG: Weight change in middle aged British men: complications for health. Eur.J.Clin.Nutr, 1989:44: 133-141

9. Zavoral JH: Treatment with orlistat reduces cardiovascular risk in obese patients. J.Hypertens 1998:16:2013-17.

10. Pados Gy., Audikovszky M., Braun E. és mtsai: Orlistat (Xenical) kezelés hatékonysága és tolerabilitása abdominalis típusú elhízott betegekben Diabetologica Hungarica 8. (N^O2) 99-103.

Prof. Dr. Pados Gyula, 
Dr. Audikovszky Mária 
Fôvárosi Szent Imre Kórház 
IV. Belgyógyászati Osztály 
1115 Budapest, Tétényi út 12-16.