Vissza a tartalomjegyzékre

Szerzô tárgyalja az encephalitis, meningitis klinikumát, aetiológiáját, áttekinti a diagnosztikai problémákat, hangsúlyozza a mikrobiológiai vizsgálatok jelentôségét és hangsúlyozza a beteg mihamarabbi intézeti elhelyezésének fontosságát.

A neuroinfektológiai kórképek a viszonylag ritka megbetegedések közé tartoznak, a kórházi felvételeknek csupán kb. 1%-a történik a központi idegrendszer infekciói miatt. A beteget elôször észlelô orvos felelôssége az átlagosnál jóval nagyobb, hiszen a kezelés halogatott elkezdése könnyen végzetes lehet, például bakteriális meningitis vagy herpes encephalitis esetén.

Az egyetemi tankönyvekbôl ismert klinikai tünetek jelenléte kétségtelenül sokat segít a neuroinfektológiai kórkép diagnózisának felállításában. Tudni kell azonban, hogy egy-egy klasszikusnak számító tünet hiánya esetén sem lehet a központi idegrendszeri infekció lehetôségét véglegesen kizárni. A láz, a tudatzavar, a tarkókötöttség együttese, az orvosi közhiedelemmel ellentétben, a meningitiseknek csupán 67%-ában észlelhetô¹. Jóllehet differenciáldiagnosztikai szempontból _ elsôsorban a tünetek kialakulása kezdetén _ számos belgyógyászati, neurológiai, toxikológiai betegség lehetôsége is mérlegelhetô, nem lehet eléggé hangsúlyozni az idôben elkezdett oki terápia fontosságát. A speciális vizsgálatok elvégzésére (pl. liquor bakteriológia, szerológia) kizárólag intézeti körülmények között van lehetôség, emiatt a beteget, neuroinfektológiai kórkép gyanújával, minden esetben haladéktalanul olyan kórházba kell utalni, ahol a szükséges diagnosztikus feltételek rendelkezésre állnak.

Encephalitis

A betegségnek, amely minden életkorban kialakulhat, számtalan fertôzô, illetve noninfectiv oka lehet. A heveny gyulladásos folyamat elsôsorban az agyszövetben zajlik, de szinte minden esetben érintettek a szomszédos agyhártyák is. A leggyakoribb ok (90%) vírusfertôzés, melyet követôen kialakulhat acut encephalitis vagy postinfectios encephalomyelitis. Az elôbbinél a központi idegrendszert közvetlen vírushatás éri, az utóbbinál a neuropathológiai elváltozás: demyelinisatio.

Klinikai tünetek. A kórkép rendszerint acutan kezdôdik, azonban a központi idegrendszer megbetegedését jelzô tüneteket, sok esetben nem specifikus lázas betegség elôzi meg. Jellegzetes a fejfájás, émelygés, hányás, láz, valamint a tudatzavar, melynek súlyossága az enyhe letargiától a comáig terjedhet. Focalis tünetek _ hemiparesis, látótér kiesések, convulsiók _ gyakran tarkíthatják a klinikai képet. A betegség kivizsgálása valamint gyógykezelése is, csak kórházi körülmények között történhet. A pontos, részletes anamnézis felvétel és fizikális vizsgálat után a laboratóriumi eredmények lehetôséget adnak esetleges anyagcserezavarok (hypoglycaemia, elektrolit eltérések) kizárására.

Körülírt intracranialis elváltozás gyanújánál koponya CT illetve MR elvégzése indokolt. A liquorlelet, a közhiedelemmel ellentétben, nem jellegzetes: néhány száz sejt (zömében lymphocyta), közel normális fehérjeszint, illetve cukorérték. A betegség aetiológiájához vezetô szerológiai és tenyésztési vizsgálatok elvégzése alapvetô fontosságú³.

Súlyossága miatt külön említést érdemel a herpes simplex 1 vírus (HSV-1) okozta encephalitis, valamint gyakorisága miatt a kullancsencephalitis.

Herpes encephalitis. Mindkét nemet, minden korcsoportot egyaránt érintô betegség, évszakos megoszlása nincs. A tünetek jelentkezésekor a klinikai kép megegyezhet az egyéb eredetű encephalitiseknél tapasztaltakkal. Láz, fejfájás, tudatzavar, convulsio, coma 70-80%-os gyakorisággal jelentkezik. A kezdeti szakban sem a liquor, sem a koponya CT, sem az MR lelet nem jellegzetes. Nagy jelentôségű lehet viszont a gyorsan elvégezhetô EEG vizsgálat, mely az esetek több mint 80%-ában a kórképre típusos, így "diagnosztikus értékű" eltéréseket ábrázolhat, például focalis periodicus eltéréseket az érintett terület felett. Igazolt, hogy az esetek 70%-ában a vírus reaktiválódásáról van szó, így az elsô napokban elvégzett vírus-szerológiai vizsgálat nem ad biztos támpontot a betegség eredetét illetôen. Mindezeket figyelembe véve _ már herpes encephalitis gyanúja esetén is _ azonnal el kell kezdeni az acyclovir terápiát, hiszen a kezeletlen esetekben a letalitás csaknem 100%-os ³.

Kullancsencephalitis. Kórokozója a flavivírusok közé tartozó, amely az esetek döntô többségében fertôzött kullancs csípésével, igen ritkán fertôzött tehén tejének fogyasztásával kerül a szervezetbe. A 7-14 napos lappangási idô után felsô légúti infekciónak megfelelô jelek észlelhetôk, majd néhány napos panaszmentesség és láztalanság után az idegrendszer érintettségére utaló tünetek jelentkeznek és visszatér a láz.

A klinikai kép az egészen enyhe formától a súlyos, intenzív ellátást igénylô, esetenként halálos végű változatig alakulhat. Nem ritka egyes izmok maradandó bénulása. Csakúgy, mint az egyéb aetiológiájú encephalitisek esetében, itt is csupán supportiv terápia áll rendelkezésre. Magyarországon mind aktív, mind passzív immunizálásra van lehetôség².

Meningitis

Az agyhártyák gyulladásos megbetegedései, némileg önkényesen ugyan, acut (purulens, illetve lymphocytás) valamint subacut formákra oszthatók fel.

Meningitis purulenta. Heveny életveszélyes súlyosságú kórkép, melynek letalitása még a legkorszerűbb antimikrobás terápia, illetve intenzív ellátás biztosítása mellett is átlagosan 15-20%, a kezeletlen formában pedig 100%. Talán itt észlelhetôk leggyakrabban a „klasszikus tünetek", a láz, a fejfájás, a tarkókötöttség, a tudatzavar, valamint a Kernig és a Brudzinski jel. A beteget már a kórkép gyanúja esetén is azonnal kórházba kell irányítani, ahol a liquor vizsgálatát haladéktalanul el kell végezni. Az esetek többségében már a liquor makroszkópos képe alapján is eldönthetô, hogy gennyes agyhártyagyulladásról van szó. A jellegzetes liquorlelet: több száz, néha ezer sejt (csaknem 100% granulocyta), igen magas fehérjeérték és igen alacsony cukorindex. A definitív diagnózis felállítása érdekében az egyidejű bakteriológiai vizsgálatok (liquor és haemokulturák) elvégzése kötelezônek tekinthetô. Hazánkban a leggyakoribb kitenyészett kórokozó a Streptococcus pneumoniae, de mindig számolni kell a Neisseria meningitidis néha halmozott, járványszerű megjelenésével is, különösen gyermekek, fiatal felnôttek esetében. Míg a Haemophilus influenzae b elôfordulási gyakorisága _ a kötelezô védôoltások eredményeképpen- várhatóan csökkeni fog, úgy tűnik a jövôben egyre több Listeria monocytogenes okozta meningitisre számíthatunk. Hazánkban N. meningitidis és S. pneumoniae elleni aktív immunizálásra is van lehetôség ^{2, 4, 6, 7, 9}.

Meningitis lymphocytica (serosa). Az elôbbinél jóval enyhébb lefolyású megbetegedés. A kétféle kórképet azonban, a kezdeti klinikai tünetek hasonlatossága miatt, gyakran csak néhány napos kórházi kivizsgálás után lehet elkülöníteni. A kórokozó az esetek többségében enterovírus, lymphocytás choriomeningitis (LCM) vírus, herpes simplex 2 vírus, kullancsvírus, mumpszvírus. A liquorban néhány száz sejt található, kezdetben granulocyták (!), késôbb csak lymphocyták, a fehérjeérték mérsékelten emelkedett lehet, a cukorérték normális vagy kissé csökkent. LCM vírus okozta meningitisben nem szokatlan, hogy a cukorindex igen alacsony. A liquor bakteriológiai vizsgálat negatív, az aetiológiával kapcsolatos végleges válasz csak a szerológiai vizsgálatoktól, illetve a kórokozó izolálásától várható. Akárcsak az encephalitisek döntô többségénél, itt is csak supportiv terápia áll rendelkezésre.

Subacut meningitis syndroma

Az elhúzódó tünetekhez társuló „semmitmondó" liquor kép mögött számos infektológiai, illetve egyéb kórkép állhat (l. táblázat), ezért a pontos diagnózis felállításához nélkülözhetetlen a szoros együttműködés a klinikus, a mikrobiológus, és a neuroradiológus között. Ebbe a csoportba tartozik a tbc-s megbetegedések ritka, de rettegett formája, a meningitis basilaris tuberculosa. A kórkép, mely kezeletlen formában 100%-os letalitással jár, létrejöhet haematogen szórás vagy parameningealis tuberculoma rupturája következtében. A gyulladásos reakció legkifejezettebb az agyalapon, ennek három gyakori következménye: agyidegbénulások, infarctushoz vezetô vasculitis és a hydrocephalus. A betegség alattomosan, lassan kezdôdik, eleinte csak általános tünetek jelentkeznek _ közömbösség vagy éppen fokozott irritabilitás, hôemelkedés, étvágytalanság, hányinger, hányás -, majd tudatzavar, agyidegbénulások, láz, tarkókötöttség alakul ki, végül pedig convulsiók, coma. Tekintettel arra, hogy ennek a betegségnek sincs „specifikus" liquorlelete, valamint, hogy a tenyésztési idô 6 hét, subacut meningitis syndromában, a tbc-s eredetnek már a gyanúja is elegendô a kombinált tuberculostaticus terápia elkezdéséhez^5,8. Bár a BCG oltás hatékonysága tbc-s fertôzések megelôzésében vitatott, az bizonyítottnak tekinthetô, hogy a haematogen szórással létrejövô súlyosabb formák (meningitis basilaris tuberculosa, miliaris tbc.) aránya egyértelműen alacsonyabb az oltottak között.

1. Attia,J., Hatala,R. et al.: Does This Adult Patient Have Acute Meningitis? JAMA 1999, 282, 175-181

2. Budai J. sr.: A neuroinfekciók specifikus prophylaxisa Infekt Klinik Mikrobiol 1997, 4, 35-38

3. Guttierez,KM., Prober,CG.: Encephalitis. Postgrad Medicine 1998.103.

4. Káli,G.,Vukmirovits,Gy.: A heveny bakterialis meningitisek antimicrobás kezelése Infekt Klin Mikrobiol 1997. 4. 29-34.

5. Kent,SJ.,Crowe,SM .et al.: Tuberculous Meningitis:A 30-Year Rev Clin Inf Dis 1993, 17, 987-994.

6. Phillips, EJ., Simor,AE.: Bacterial Meningitis in Children and Adults. Postgraduate Medicine 1998.103.

7. Schuchat,A.,Robinson,K.,Wenger,JD. et al.: Bacterial Meningitis in the United States in 1995. N Engl J Med 1997, 337, 970-976

8. Viallard,JF., Blanco, P.: Tuberculous Meningitis. N Engl J Med 1999, 341, 1197.

9. Vukmirovits Gy: Az acut purulens meningitis pathomechanismusa és supportiv terápiája. Infekt. Klin Mikrobiol 1997, 4, 12-18.

Subacut meningitis syndroma

(Liquor: sejtszám:200-500/ml;

fehérje:1,0-3,0 g/l; cukor:<2,0 mmol/l _ cukorindex:<35%)

Infekciós okok: Egyéb okok:

• brucellosis vasculitis
• lues sarcoidosis
• Lyme-kór neoplasma
• KEV infectio SLE
• LCM virus infectio parameningealis gyulladás
• Listeria monocytogenes cerebralis abscessus
• mumps subduralis haematoma
• mycosis cerebrovascularis laesio
• HIV infectio
• meningitis basilaris tuberculosa