Vissza a tartalomjegyzékre

A veszettség-fertôzés következménye egy olyan, a központi idegrendszert érintô gyulladásos folyamat, amely gyakorlatilag 100%-ban halálos kimenetelű. Azonban a fertôzés bekövetkezte után _ amelyet egyedülálló módon nem lehet nem észrevenni, ugyanis állat okozta sérülés, harapás útján következik be _ szintén egyedülálló módon lehetôség van a már bekövetkezett fertôzés következményeinek kivédésére, védôoltási sorozat alkalmazásával.

A megbetegedéssel kapcsolatos néhány adat

A veszettség megbetegedés kórokozója a Rhabdovírus családba és a Lyssavírus genusba tartozó Rabies vírus. A fertôzés forrása, a veszettség vírusát ürítô állat okozta harapás, vagy ezen állatok testváladékával, _ fôként nyálával _ való közvetlen kontaktus. A vírustartalmú váladéknak szabad idegvégzôdéshez (acetilkolin receptorhoz) jutásával a vírus az idegsejthez kötôdve, óránként kb. 3 mm-es sebességgel a központi idegrendszerbe vándorol. A központi idegrendszer a vírusszaporodás elsôdleges helye. Az elszaporodott vírus, az agysejtek roncsolása után a nyirokrendszerbe ürül. Így válik fertôzôképessé a fertôzött állat. (További vírusszaporodás a nyálmirigyekben történik.)

A megbetegedés lappangási ideje általában 2-8 hét, de 10 naptól, több, mint 1 évig eltarthat. A fertôzôképesség a klinikai tüneteket megelôzô kb. 10 napon belül már kialakulhat. A vírusürítés kutya, macskaféle ragadozóknál általában rövidebb idôre korlátozódik, a klinikai tünetekkel egyidôben jelenik meg a vírus a nyálban Növényevôknél (pl. szarvasmarha) ez a periódus hosszabb (10 nap) is lehet. Az emberrôl emberre történô terjedés megakadályozható, jelentôsége nincs.

A betegség fôbb tünetei: A betegség általában mentális depresszióval kezdôdik, majd fokozott ingerlékenység, intenzív nyálfolyás, a megmart végtagban jelentkezô erôs görcsös fájdalom, nyelési görcsök, delirium, encephalitisre jellemzô tünetek, általános paralysis és légzésbénulásban exitus.

Epidemiológiai adatok

Magyarországon az 1930-as évek második felétôl, a bevezetett eblajstrom alapján végrehajtott eb vakcinálással és a kóbor ebek befogásával sikerült a domesztikus rabies esetek számát a minimálisra csökkenteni, így az emberek veszélyeztetettsége is igen kismértékűvé vált. A második világháborút követôen néhány év alatt sikerült visszaállítani a veszettség szempontjából kedvezô helyzetet, így 1966-ig csak néhány, sporadikus esetet észleltek vadon élô és háziállatok (fôként kutya és macska) között.¹ 1967-tôl ugrásszerűen emelkedett a veszett állatok száma a vadon élô állatok _ fôként rókák _ között.² Az 1970-es évek második felétôl már az ország teljes területén jelen volt a silvaticus rabies. Ezen idôszak kezdetén az összes, laboratóriumban igazoltan veszett állatoknak csupán 5%-a volt háziállat (elsôsorban kutya, illetve macska) 10 évvel késôbb ez az arány már 25%-ra emelkedett, tehát a veszettség a háziállatok révén „közelebb" került az emberhez. 1992 óta, _ 1997-tôl a Dunántúl teljes területére kiterjedô _ rókavakcinációs program eredményeként ezen a területen jelentôsen csökkent a veszett állatok száma.

Míg 1995-ben és 1996-ban a veszett állatok mintegy felét a Dunántúlon regisztrálták, 1997-ben az összes eset kevesebb, mint 30%-át; 1998-ban és 1999-ben pedig ez az arány 9% alá csökkent. A Dunántúl egyre kisebb mértékű érintettsége révén az országban regisztrált veszett állatok száma az utóbbi 3 évben a korábbi évek mintegy harmadára csökkent (1995: 1216; 1996: 1377; 1997: 589; 1998: 560; 1999: 409.) A veszett állatok számának Dunántúlon tapasztalt erôteljes csökkenését feltétlenül figyelembe kell venni ezen a területen elôfordult állati eredetű expozíciók oltási indikációjánál.

Magyarországon 1950 óta 7 honi eredetű és 1 importált humán rabies esetet közöltek.³ Teljes, aktív védôoltási sorozatban egyikük sem részesült, csupán 1 esetben kezdték el az oltási sorozatot, de a páciens az oltási sorozat befejezése elôtt meghalt. A hét honi eredetű eset közül egyben kutya, négyben macska és csupán két esetben volt a vadon élô róka okozta expozíció a fertôzés okozója.

Egy esetben végeztek az autopsiás agy-anyagból vírus-tipizálást, melynek eredménye szerint a kórokozó az Európában, kutyákban elôforduló 1-es szerotípusú veszettség vírus volt.⁴

Az emberi veszettség igen ritka Magyarországon, ugyanakkor az elmúlt 10 évben évente 3.000 _ 10.000 ember részesült veszettség elleni postexpozíciós profilaxisban.

Minden, állat okozta sérülés, kontaktus esetén felmerül a veszettség fertôzés lehetôsége. Gondos mérlegelés után, amennyiben a kontaktus veszettség-fertôzés gyanús volta nem zárható ki, haladéktalanul meg kell kezdeni a specifikus, postexpozíciós profilactikus védôoltási sorozatot.

A veszettség-fertôzôdés módja

A veszettség fertôzôdés csak akkor következik be, ha a veszettség vírusa harapás útján létrejött sebbe, a bôrön lévô nyitott sebbe, vagy nyálkahártyára kerül. Amennyiben ilyen jellegű expozíció nem történik (pl. ha harapás nem történt) a postexpozíciós profilaxis nem szükséges. A veszettség fertôzés bekövetkeztének valószínűsége változik az expozíció természete és mértéke szerint. Az expozíciónak két kategóriája különböztethetô meg, ezek: a harapás és a nem harapásos expozíciók.

A harapás

Minden, a fogak által a bôrön való áthatolást jelentô expozíció, harapásos expozíció. Minden harapásos sérülés, _ tekintet nélkül, mely testtájon történt a harapás, vagy kis mértékű, egyszeri, vagy többszörös volt _ veszettség-fertôzés veszélyes lehet, amennyiben az állat veszettség-gyanús voltát egyértelműen nem lehet kizárni.

Nem _ harapásos expozíció

Az állatokkal való nem harapásos expozíció ritkán jelent veszettség-fertôzés veszélyt. Néhány esetben azonban elôfordult ilyen típusú expozíciót követô humán rabies, pl. denevér barlangban (Dél-Amerikában) és laboratóriumi baleset következtében, amikor nagymennyiségű aerosol formájában volt jelen veszettség vírus, vagy veszettségben elhunyt személy corneájának transzplantációja útján következett be a fertôzôdés.^5,6,7,8,9,10

A nyílt sebek, horzsolások, nyálkahártyák szennyezôdése, _ és elméletileg a karmolások, _ nyállal, vagy egyéb fertôzô anyaggal (mint pl. idegszövetek, vagy bizonyos körülmények között a friss, forralatlan tej) való közvetlen kontaktusa, amennyiben az veszett állattól származik, szintén nem _ harapásos expozíciónak minôsülnek.

Más kontaktusok, mint pl. veszett állat simogatása, vagy veszett állat vérével, vizeletével, vagy ürülékével való kontaktus nem jelent veszettség-fertôzés veszélyt.

Minthogy a veszettség vírusa kiszáradás útján, vagy ultraibolya besugárzás hatására inaktiválódik, általában, ha a vírust tartalmazó anyag száraz, a vírus nem-fertôzônek tekinthetô.

Veszettség-fertôzést okozó állatfajok Magyarországon

Vadon élô állatok

Bármely vadon élô emlôs állattal való kontaktus jelenthet veszettség fertôzés veszélyt, amennyiben az állat atípusosan viselkedik. Az atípusos viselkedés megnyilvánulhat a veszélyérzet megszűnésében, így menekülés helyett „szelíddé" válik, de agresszívvé, támadóvá is válhat a veszett állat. Vadon élô állatfajok közül elsô sorban a róka (az összes laboratóriumban veszettnek bizonyult állat mintegy 75%-a róka) jelent veszettség fertôzés veszélyt.

Ritkán elôfordul veszett ôz, vaddisznó is. Az elmúlt években apró rágcsálók (egér, hörcsög) és patkány egyedek között nem találtak veszett állatot.

Háziállatok

A háziállatok közül leggyakrabban veszett macskát jelentenek (az összes veszett állatok 10-12%-a). A kutya és a szarvasmarha veszettség csak 5-6%-a az összes veszett állatoknak.

Az expozíciót okozó állat egészségi állapota

Amennyiben az állat megfigyelhetô és az expozíciót követô 10 napon belül (WHO ajánlás) egészséges marad, (a Magyar Állategészségügyi Szabályzat szerint 14 nap a megfigyelési idô) a 10 nappal korábbi expozíciót nem kell veszettség fertôzés gyanúsnak tekinteni.

Amennyiben az állat elhullott, vagy kiirtották, laboratóriumi vizsgálatra agymintát kell küldeni.

Az immunfluorescenciális veszettség vírus kimutatási eljárás negatív eredménye 99%-os biztonsággal jelzi, hogy az állat nem volt veszett, ezért a negatív eredményt az egyéb körülmények figyelembevételével kell értékelni (tehát pl. az állat elhullásának körülményei, korábbi esetleges klinikai tünetei, a rabies epizootia az adott területen).

Az állat oltottsági állapota

A veszettség elleni preexpozíciós állatoltások igen nagy jelentôséggel bírnak a megbetegedések számának csökkentésében, de adott humán expozíció veszettség fertôzés gyanús voltának megítélésekor csupán egy faktor, hogy volt-e az illetô állat veszettség ellen oltva, mikor és hány alkalommal.

Minden alkalommal arra kell törekedni, ha az állat egészséges, hogy megfigyelhetô maradjon az elôírt idôszakban.

Minden olyan esetben, amikor az expozíció veszettség-fertôzés gyanús volta kétséges, ajánlott a területileg illetékes Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat vagy az Országos Epidemiológiai Központ szakembereivel konzultálni.

A veszettség elleni védôoltás

Magyarországon veszettség-fertôzés gyanús expozíciót elszenvedett személy aktív immunizálására az alábbi készítmények állnak rendelkezésre:

1. Humán diploid sejteken elôállított vakcina (HDCV) _ RABIVAC -muscularis oltás céljára

2. Tisztított csirkeembrió sejteken elôállított vakcina (PCEC) _ RABIPUR -muscularis oltás céljára

Az aktív immunizálás során a vakcina specifikus folyamatokat indukál az immunrendszer sejtes komponenseiben (órákon belül kimutatható specifikus T-lymphocyta subpopuláció, interferon stb.) majd kb. 7-10 nap után már megjelenik a keringô neutralizáló ellenanyag.

A felsorolt két készítmény bármelyikét lehet alkalmazni veszettség postexpozíciós profilaxisára.

A passzív immunizálást biztosító specifikus hiperimmun gamma-globulint Magyarországon elszenvedett veszettség-fertôzés gyanús expozíció alkalmával csak az immunrendszer hibás működése esetén ajánlott beadni.

Magyarországon 1949 óta egyetlen emberi veszettség eset sem fordult elô az általános gyakorlat szerint kizárólag aktív védôoltásban részesítettek között, ezért a veszettség elleni humán immunglobulin, vagy veszettség elleni immunszérum (állati savó) alkalmazása nem elôírt.

Magyarországon törzskönyvezett veszettség vakcinák

A Magyarországon jelenleg törzskönyvezett két vakcinakészítmény mind preexpozíciós, mind postexpozíciós profilaxis céljára egyaránt használható, mindkettô egyaránt hatásos és biztonságos.

Egy adag liofilizált vakcina _ mely rekonstrukció után 1 ml, _ az Egészségügyi Világszervezet (WHO) által elôírt, legalább 2,5 Nemzetközi Egység (NE) veszettség vírus antigént tartalmaz.

Mindkét vakcina 1 immunizáló adagja 1 ml, amelyet muscularisan a deltoid régióba kell beadni:

A teljes immunizálási sorozatot ajánlott ugyanazzal a készítménnyel kivitelezni. Nem végeztek klinikai vizsgálatokat arra nézve, hogy a hatásosságot, vagy a kedvezôtlen mellékhatások elôfordulásának gyakoriságát bármilyen módon befolyásolja-e, amennyiben nem ugyanazon vakcinával végzik a teljes oltási sorozatot.

A humán diploid sejteken elôállított vakcina (HDCV) _ RABIVAC

Összetétel:

1 fiola, amely 1 oltási adag (1 ml), az alábbi összetevôket tartalmazza liofilizált állapotban:

- humán diploid sejtkultúrában (HDC) szaporított és inaktivált veszettség vírus (Pitman-Moore törzs) 2,5 nemzetközi egység (NE)-poligelin, sók, szénhidrátok

A sejt- és vírusszaporítás során alkalmazott neomycin és klórtetraciklin antibiotikumok a hatásos tisztítási eljárások során gyakorlatilag teljesen eltávolíthatók, így a végtermékben azok csak nyomokban fordulnak elô.

A tisztított csirkeembrió sejteken elôállított vakcina 

(PCEC) _ RABIPUR

Összetétel:

1 fiola, amely 1 oltási adag (1 ml), az alábbi összetevôket tartalmazza liofilizált állapotban:

_ csirkeembriofibroblaszt szövetkultúrán elôállított, tisztított és inaktivált veszettség vírus (Flury-LEP törzs 2,5 nemzetközi egység (NE)

_ poligelin, sók, szénhidrátok

A sejt- és vírusszaporítás során alkalmazott neomycin, amphotericin B antibiotikumok a hatásos tisztítási eljárások során gyakorlatilag teljesen eltávolíthatók, így a végtermékben azok csak nyomokban fordulnak elô.

A vakcina alkalmazásával kapcsolatos fontosabb információk

A RABIVAC-kal, vagy RABIPUR-ral (továbbiakban „VESZETTSÉG VAKCINÁK") történô aktív immunizálás bármely életkorban elvégezhetô.

Postexpozíciós oltások:

Veszettségre gyanús vagy biztosan veszett állattal történt kontaktus után

Preexpozíciós oltások:

Feltételezhetô expozíció elôtt, elsôsorban állatorvosok, állatgondozók, vadászok, erdei munkások, állatkereskedôk, mészárosok, veszettséggel foglalkozó laboratóriumok munkatársai stb. esetében, illetve endémiás területen történô hosszabb tartózkodás elôtt.

Ellenjavallatok

Postexpozíciós oltás

Minthogy a veszettség halálos kimenetelű megbetegedés, expozíció után minden személyt be kell oltani. Ezen esetekben nincs ellenjavallat.

Preexpozíciós oltás

Akut megbetegedés, illetve reconvalescentia idôszakában lévôk és terhes nôk preexpozíciós védôoltásban nem részesülhetnek.

Eddig egyetlen terhesség alatt történt oltás sem okozott az anya vagy a magzat szervezetében az oltással oki összefüggésbe hozható károsodást. Szoptató anya oltása a csecsemôre semmilyen veszéllyel nem jár.

Az oltóanyag összetevôivel szembeni ismert allergia esetén a VESZETTSÉG VAKCINÁK preexpozíciós oltásként nem alkalmazhatók.

Kölcsönhatások egyéb anyagokkal

Immunsuppressív kezelés során, valamint veleszületett vagy szerzett immunhiányos állapotban az oltás hatásossága csökkent vagy kérdéses lehet (lásd „Adagolás, az alkalmazás módja és folyamata")

Postexpozíciós oltás során immunsuppressív szer adását kerülni kell.

Egyéb oltások és VESZETTSÉG VAKCINA beadása között várakozási idô nincs.

Adagolás, az alkalmazás módja és folyamata

A hazai oltási elôírásokat és a WHO ajánlásait figyelembe kell venni.

A gyermekek és felnôttek azonos mennyiséget kapnak. Egy adag rekonstruált vakcina mennyisége 1 ml.

Postexpozíciós oltás

Az oltást azonnal el kell kezdeni!

a) Oltási sorozatban korábban nem részesült, vagy hiányosan oltott személyek:

Mind felnôtteknek, mind gyermekeknek a 0., 3., 7., 14. és 30. napon egy-egy adagot kell beadni.

b) Korábban teljes oltási sorozatban részesült személyek a korábbi oltás óta eltelt idô függvényében kapnak legalább 1 adag oltóanyagot, az alkalmazási elôiratban leírtak szerint.

Valamennyi veszett, vagy veszettségre gyanús állat által okozott sérülés, valamint a nyálkahártyának, vagy a sérült bôrfelületnek az állat nyálával történô szennyezôdése esetén javallott a profilaxis.

A teljes oltási sorozatot abban az esetben is be kell adni, ha az expozíció hosszabb ideje történt.

Amennyiben a páciens a veszettség fokozott veszélyében van (pl. többszörös sérülés _ mindenek fölött a fejen, vagy idegekkel sűrűn ellátott testrészeken, vagy a kezelés elkezdésének elhúzódása miatt) az elsô alkalommal két adag vakcinát ajánlott beadni, két külön testtájra, a bal és a jobboldali deltoid izomba, az expozíciót követô legrövidebb idôn belül.

Preexpozíciós oltás

3 adag oltóanyag beadása javasolt, 1 hónapos intervallum tartásával, vagy a gyorsított sémában az elsô adag beadását követôen 1, illetve 3 héttel. Ajánlott 1 adag vakcina beadása 1 évvel az elsô adag beadása után.

Emlékeztetô oltások

A veszettség fertôzés veszélyének fokozottan és folyamatosan kitett személyek esetében ajánlott a veszettség vírus elleni ellenanyag titer évenkénti meghatározása a vérszérumban.

Ha a titerérték 0,5 NE alatt van, javasolt 1 adag vakcina beadása.

A tapasztalatok szerint emlékeztetô oltás 2-5 évenként szükséges.

Figyelmeztetés

Azon személyek, akiket nem az elôírt számú és elôírt idôpontokban beadott oltási sorozattal részesítettek alapimmunizálásban, vagy olyan oltóanyaggal lettek oltva, melynek hatékonysága nem éri el a 2,5 NE/adag értéket, hiányosan oltottnak minôsülnek.

Alkalmazás

A szárazanyagot közvetlenül az injekció beadása elôtt a mellékelt oldószert tartalmazó ampulla teljes tartalmának hozzáadása után enyhén rázogatva kell feloldani.

A VESZETTSÉG VAKCINÁT intramusculárisan a m. deltoideusba, kisgyermekeknél a comb anterolaterális részébe kell beadni.

INTRAVÉNÁS BEADÁS TILOS!

Immunsuppressív kezelés alatt, valamint veleszületett vagy szerzett immunhiányos állapotban az elsô oltás alkalmával javasolt két adagot beadni két különbözô testtájra. Ilyen esetekben az elsô oltást követôen 14 nappal ellenanyag-meghatározás javasolt. Amennyiben a rabies-ellenanyag titere nem éri el a védôszintűnek tekintett 0,5 NE/ml-t, az immunizálást a 14-ik napon dupla antigén-mennyiséggel kell végezni.

Mellékhatások

Amennyiben az itt leírt mellékhatásoktól eltérô mellékhatást észlel, azt orvosának azonnal jelentse.

Az oltás helyén enyhe reakciók, pl. fájdalom, bôrpír és duzzanat elôfordulhatnak.

Az oltás helyén jelentkezô erôsebb reakciók, 38^oC feletti láz, nyirokcsomó-duzzanat, arthralgiák és gastrointestinális panaszok csak kivételesen jelentkeznek. Ritkán fejfájást, levertséget, keringési zavarokat, verejtékezést, hidegrázást, myalgiát, valamint allergiás reakciókat figyeltek meg, melyek azonban kezelést csak kivételesen tettek szükségessé. Egyes esetekben átmeneti idegrendszeri zavarokat, mint pl. paresthesiát és inokulációs neuralgiát, valamint felszálló bénulást egészen a légzésbénulásig (Guillain-Barré-syndroma) jelentettek.

Véletlen intravasalis beadás esetén anaphylaxiás reakció, legsúlyosabb esetben anaphylaxiás shock is kialakulhat. Azonnali teendôk a súlyosságtól függôen: adrenalin iv. adása, kortikoszteroidok adása nagy adagban, volumenpótlás, oxigén alkalmazása.

A jelenlegi ismeretek alapján biztosan nem zárható ki, hogy autoimmun betegségben (pl. multiplex sclerosisban vagy bizonyos genetikai diszpozícióban) a vakcináció hatására az alapbetegség ritkán fellángolhat. Mindazonáltal nincsenek adatok arról, hogy autoimmun megbetegedések elôfordulási gyakorisága vakcináció hatására fokozódna.

Tárolás és eltarthatóság

A VESZETTSÉG VAKCINÁT +2 és +8^oC között hűtôszekrényben kell tárolni. Az oltóanyag a dobozon és a fiolán feltüntetett lejárati idôn túl nem használható fel. Feloldás után az oltóanyagot azonnal fel kell használni.

Gyermekek elôl gondosan elzárva tartandó!

Egyéb információk

Az oltóanyag megfelel a WHO követelményeinek. Pirogénteszttel kimutatható lázkeltô anyagoktól (pl. endotoxinoktól) mentes, nem tartalmaz konzerváló szert.

Már 3 adag VESZETTSÉG VAKCINA beadása után szinte valamennyi oltott személyben védôértékű ellenanyagszint alakul ki.

Az oltás hatására kialakult ellenanyagszint az idô múlásával lassan csökken; ezért a védettség fenntartása érdekében szükség esetén (pl. munkakörbôl adódó folyamatos expozíció) emlékeztetô oltásokra van szükség.

Veszettségre gyanús állatokkal való érintkezés után az alábbi teendôk döntô fontosságúak:

Azonnali sebkezelés

A veszettség vírusának eltávolítására a sebet azonnal meg kell tisztítani szappannal vagy detergenssel és alaposan ki kell öblíteni vízzel. Ezt követôen alkohol (40-70%), jódtinktúra, vizes jódoldat, vagy egy quaterner ammóniumbázis 0,1%-os oldatának valamelyikét kell alkalmazni. A szappannal végzett sebtisztítás után a szappant alaposan el kell távolítani a quaterner ammóniumbázis alkalmazása elôtt, hogy annak hatása ne semlegesítôdjék.

Harapásos sérülések esetében a sebszél óvatos kimetszése szükséges; ezt követôen a sebet nem szabad összevarrni, illetve csak adaptáló varrat helyezhetô fel.

Tetanusz elleni védelem

A tetanusz elleni védettséget biztosítani kell.

Az 5 adagos aktív immunizálási sorozat alternetívájaként a WHO egy rövidített sémát is ajánl, a 0. napon két különbözô testtájra beadott 2 adag, majd a 7. és a 21. napon beadott 1-1 adag vakcinával.

Figyelmeztetés

Valamennyi oltás beadását az oltást végzô orvos köteles igazolni.

Csak az elôírt idôpontokban beadott veszettség elleni teljes oltási sorozattól várható optimális védôhatás.

A fertôzô betegségek és a járványok megelôzése érdekében szükséges járványügyi intézkedésekrôl szóló 18/1998. (VI. 3.) NM rendelet Népjóléti Közlöny XLVIII. évfolyam 10. szám 1305-1520.

1. Az OKI működése az 1966. évben

2. Nagy A., Kerekes B.: A veszettség története és járványtana 

Magyar Állatorvosok Lapja 1995/2. 70-77.

3. Lontai Imre: Humán rabies esetek Magyarországon 1950 óta 

Magyar Állatorvosok Lapja 1998/11. 652-654.

4. Személyes közlés 1993. május 18. Dr. Hervé Bourhy, Pasteur Intézet, Párizs

5. Afshar A.: A review of non-bite transmission of rabies virus infection 

Br. Vet J 1979;135:142-8.

6. Winkler WG, Fashinell TR, Leffingwell L, Howard P, Conomy P.:

Airborne rabies transmission in a laboratory worker 

JAMA 1973;226:1219-21.

7. Conomy JP, Leibovitz A, McCombs W, Stinson J.: Airborne rabies encephalitis: 

demonstration of rabies virus in the human central nervous system. 

Neurology 1977;27:67-9.

8. Constantine DG.: Rabies transmission by nonbite route 

Pub Health Rep 1962;77:287-9.

9. Winkler WG, Baker EF, Hopkins CC.: An outhbreak of non-bite transmitted rabies in a 

laboratory animal colony. 

Am J Epidemiol 1972;95:267-77.

10. CDC. Rabies in laboratory worker _ New York. MMWR 1977;26:183-4.