Összefoglalás

A laparoscopos antireflux sebészet a konzervatív kezelés reális alternatívája. A műtét jelenleg csak néhány nagy tapasztalattal rendelkezô központban végezhetô olyan sikeresen és biztonságosan, hogy az a konzervatív kezelés eredményességét megközelítse vagy elérje. Fiatal betegeken a műtét elvégzése annak költséghatékony volta, és a konzervatív kezelés több évtizedes kilátása miatt mindenképpen mérlegelendô.

A gastro-oesophagealis reflux betegség (GERD) konzervatív _ gyógyszeres kezelésérôl az utóbbi idôben számos állásfoglalás jelent meg.^1,2 Ezzel párhuzamosan sebészi folyóiratokban igen sokat foglalkoznak a betegség műtéti, elsôsorban laparoscopos kezelésével.^3,4,5,6,7,8 A kétféle terápia _ bár ugyanazt a betegséget kezeli _ mégis egymással párhuzamosan fut: a sebészek sebészileg, a belgyógyászok, gasztroenterológusok és a háziorvosok gyógyszeresen kezelnek. Kérdés tehát, hogy a gastro-oesophagealis reflux betegség terápiája konzervatív/gyógyszeres vagy műtéti legyen-e, továbbá, hogy a kétféle kezelés indikációja elkülönül-e, vagy vannak-e jelentôs átfedések _ azaz a kétféle kezelés verseng-e egymással?

A műtéti és a gyógyszeres kezelés összehasonlítása randomizáltan ugyanazon beteganyagon csak viszonylag ritkán történt meg. Egy ilyen tanulmány jelent meg Lundell L. és mtsai. tollából, akik multicentricus randomizált vizsgálat során a 4 skandináv országban hasonlították össze a GERD proton pumpa inhibitorral (PPI) történô konzervatív kezelését az antireflux műtéttel. 310 beteget vontak a vizsgálatba, akik legalább Savary-Miller II. fokozatú reflux oesophagitissel rendelkeztek. A kezdeti omeprazol kezelést követôen, az oesophagitis gyógyulása után kerültek a betegek randomizált módon a műtéti vagy a fenntartó omeprazol (20 _ 40 mg) csoportba. Vizsgálataik szerint

1. _ 5 éves követés után a GERD recidíva valamivel alacsonyabb volt sebészeti kezelés után, de nem szignifikáns módon.
2. _ A műtéttel kezelt betegek között elôfordult dysphagia és a böfögés nehézsége.
3. _ Az életminôség mindkét csoportban egyformán javult.
4. _ A műtéti kezelés költségei Svédországban, Norvégiában és Dániában drágábbak, Finnországban olcsóbbak voltak.

Látjuk tehát, hogy többféle szempontot analizálva sem lehetett egyik módszert a másik elé helyezni.

Hogyan fogalmazzák meg a sebészek a GERD laparoscopos műtéti kezelésének javallatait?

Pointer R. és mtsai összefoglaló közleményükben az alábbi indikációkat tartják fontosnak⁴:

1. A refluxra utaló anamnesis évekre nyúlik vissza.

2. A beteg fiatal és a kezelés csak proton pumpa gátló gyógyszerrel biztosítható, illetve a panaszmentesség csak a dózis emelésével érhetô el.

3. Optimális konzervatív kezelés ellenére szövôdmények keletkeznek.

4. A nem-savas reflux miatt (regurgitatio, aspiratio) csökken az életminôség.

Az elsô indikációs pont éppen úgy lehet a konzervatív, mint a sebészi kezelés javallata, hiszen a betegség magától nem gyógyul és a beteget egész életén át elkíséri (hacsak nem történik antireflux műtét). A 2. pont is ráillik a betegek többségére, hiszen manapság a gastro-oesophagealis reflux betegség leghatékonyabb kezelésének a proton pumpa gátlókat tartjuk, és a legújabb ajánlások szerint a kezelést eleve e gyógyszer csoporttal érdemes elkezdeni. A 3. és 4. pont helyességével valószínűleg a gasztroenterológusok is vita nélkül egyetértenek.

Próbáljuk rövid áttekintéssel számba venni, hogy mi az egyes kezelési eljárások elônye és hátránya, így talán könnyebb egyik vagy másik mellett dönteni, vagy az indikációkat világosan megfogalmazni.

A konzervatív _ gyógyszeres kezelés elônyei:

1. l A konzervatív kezelési módszerekkel kezelt betegek mintegy 90%-a panaszmentesen tartható.
2. l A kezelés egyszerű és
3. l biztonságos (több évtizeden át is ?)

A konzervatív _ gyógyszeres kezelés hátrányai:

1. l A betegséget nem gyógyítja meg, bár teljes remissziót eredményez. Abbahagyását követôen a GERD kiújul. Tartós jó állapot csak tartós kezeléssel érhetô el.
2. l A gyógyszeres terápia mellett rendszerint maga a reflux sem szűnik meg, csak a refluxatum pH-ja emelkedik, és ezért
3. l megmarad az epés reflux is.
4. l Hosszú távon, évtizedeken át folytatva drága.

A műtéti kezelés (éppen invazív volta miatt) akkor indokolt, ha eredményessége eléri a konzervatív kezelését, ha a kedvezô hatás hosszútávon is megmarad, továbbá ha a műtét morbiditása és mortalitása alacsony (nem vagy alig haladja meg a konzervatív kezelését). A műtéti kezelés feltételei akkor adottak, ha az optimális műtéti technika széles körben elérhetô és alkalmazható. Vegyük sorra itt is az elônyöket és a hátrányokat!

A műtéti kezelés elônyei:

1. l A refluxot megszűnteti _ akár savas, akár epés.
2. l Költséghatékony

Hátrányai:

1. l A háttérben meghúzódó motilitási zavar megmarad.
2. l Műtétet igényel (morbiditás, mortalitás).
3. l Sikeressége változó.

l A műtéti kezelést számos operatív és postoperatív körülmény terheli, amelyek a beteg számára átmeneti hátrányt jelentenek: Conversio (< 1%), postoperatív dysphagia (kb. 3 %), ismételt reflux / reoperáció (kb. 2 %).

Lássuk néhány frissebb adat alapján, hogy milyen a műtéti kezelés eredményessége: Soper NJ. és mtsai 290 laparoscopos anti-reflux műtéttel kezelt beteget átlagosan két éven át követve 74%-ban észleletek panaszmentességet.⁵ (Lásd I. táblázat!) Ez egyrészt természetesen egyben azt is jelenti, hogy a betegek egynegyedének a műtét után valamilyen panasza volt, másrészt nem szabad elfelejteni, hogy a jelenlegi szokások szerint műtétre éppen a minôsítetten nehéz, olykor szövôdményes betegek kerülnek, holott a műtéti eredmények éppen akkor jók, ha a nyelôcsôben lényeges morfológiai károsodás még nem alakult ki. Ennél kedvezôbb eredményekrôl számol be egy másik vizsgálatban Pointer R., aki 305 laparoscopos antireflux műtét tapasztalatát foglalta össze. Anyagában a műtétek morbiditása 5% volt (dysphagia, ismételt reflux) mortalitás nélkül. Állításuk szerint a betegek 97%-a 3 hónappal a műtét után azonnal ismét vállalná a műtétet⁴.

Brunt LM. és mtsai szerint a laparoscopos antireflux műtétek idôskorban (65 év vagy felette) is hatékonyan és biztonságosan végezhetôk⁶. (Lásd II. táblázatot!)

A III. táblázat 3 szerzô (Levy MS. és mtsai Fuchs KH. továbbá Hunter JG.) anyagát összesíti a laparoscopos műtétek morbiditását és mortalitását illetôen^3,7,8.

Ha a fentiek és saját tapasztalatom alapján megkísérlem összefoglalni, hogy mi a műtéti kezelés javallata a gasztroenterológus szemszögébôl, akkor a következô pontokat fogalmazhatom meg:

1. l Konzervatív kezelésre nem javuló esetekben. Ez az indikáció a betegek csak kis részére vonatkozik.
2. l A már kialakult szövôdmények miatt.
3. l Egyszerűen a konzervatív kezelés helyett, annak alternatívájaként.
4. Utóbbi pont, (tehát antireflux műtét alternatív kezeléséként) nyilván további pontosítást igényel.
5. l A konzervatív kezelést esetlegesen kiváltó műtéti módszer leginkább a laparoscopos antireflux műtét lehet.
6. l A laparoscopos antireflux műtétek legeredményesebben azokban az esetekben végezhetôk, amelyekben még a refluxot nem kíséri jelentôs morfológiai károsodás.
7. l Lényegében ugyanez a betegcsoport (többnyire a viszonylag fiatal betegek) esetében váltható ki a leghosszabb ideig tartó gyógyszeres kezelés annak minden egészségügyi és anyagi vonzatával együtt.

A gastroenterológus (máskor is, de ilyen esetekben különösen) részletes háttér információt szolgáltatva, meg kell, hogy beszélje betegével mindkét kezelési mód elônyét és hátrányát. A döntés végsô soron a betegé, hiszen ô vállalja az egyik vagy másik kezelést, annak morbiditását, mortalitását és persze költségeit is. Hozzátartozik a kérdéshez azonban az is, hogy vajon sebészeink képesek-e az irodalomban közölt igen kiváló eredményeket elérni. Bizonyosan igen, ha a szakma specialistái megfelelô körülmények között elegendô tapasztalatot tudnak gyűjteni. Erre pedig az egyre fejlôdô laparoscopos sebészet a garancia. A gasztroenterológusok náluk könnyebb helyzetben vannak, hiszen csak némi információ és egy recept blokk szükséges a konzervatív kezelés folytatásához. Ennek ellenére számomra úgy tűnik, hogy a gastro-oesophagealis reflux betegség kezelésében a „gyógyító" laparoscopos antireflux műtéti kezelés egyre fontosabb helyet foglal el a jövôben a csak „rendben tartó" konzervatív kezeléssel szemben.

1. Dent J., Brun J., Fendrick AM., Fennerty MB. et al.: An evidence-based appraisal of reflux disease management _ the Genval Workshop Report Gut 1999; 44 (Suppl 2).1-16

2. Wittmann T., Banai J., Bálint A., Forgács A., Horváth ÖP., Kiss J., Papp J. Tulassay Zs.: A GORB belgyógyászati kezelésének határterületei, a sebészeti kezelés kérdései Eur. J. Gastroenterol. Hepatol 2000; 4. 57-58

3. Fuchs KH., Feussner H., Bonavina L., Collard JM:, Coosemans W.: Current status and trends in laparoscopic antireflux surgery: results of a sonsensus meeting: The European Study Group for Antireflux Surgery (ESGARS) Endoscopy 1997; 29. 298-308

4. Pointer R., Bammer T., Kamolz T.: Laparoskopische Sanierung der Rafluxkrankheit Acta Austriaca 1999; 31. 133-7

5. Soper NJ. Dunnegan D.: Anatomic fundoplication failure after laparoscopic antireflux surgery Ann Surg. 1999; 229. 669-77

6. Brunt LM. Quasebarth MA., Dunnegan DL., Soper NJ.: Is laparoscopic antireflux surgery for gastroesophageal reflux disease in the elderly safe and effective? Surg. Endosc. 1999; 13. 838-42

7. Levy MS., Sorrels CW., Wagner CW., Jackson RJ. et al.: Evolution of modified Rosetti fundoplication in children Ann Surg. 1999; 229. 774-780

8. Hunter JG., Smith DC., Branum GD., Waring JP., et al.: Laparoscopic ffundoplication failures. Patterns of failure and response to fundoplication revision. Ann. Surg 1999; 230. 595-606

9. Lundell L., Dalenback J., Hattlebakk J., Janatuinen E., et al.: Outcome of open antireflux surgery as assessed in a Nordic multicentre prospective clinical trial. Nordic GORD-Study Group. Eur-J-Surg. 1998; 164(10). 751-7

Soper NJ. és mtsai szerint⁵    290 beteg átlagos követési idô:   24 hónap n %

• Tünetmentes 216 74
• Tünetek 74 26
• Epigastrialis vagy substernális fájdalom 49 17
• Idônként dysphagia 21 7
• Gyomorégés 15 5
• Regurgitatio 10 3

Vissza a szöveghez

A laparoscopos antireflux műtétek eredménye idôskorban (> 65 év) _ Brunt LM. és mtsai⁶

n Anesth. Kórházi Műtéti I. fokú II. fokú Anat. 

score    

Vissza a szöveghez

• l Anatómiai postoperativ hiba (3,5 _ 7%)
• l Szövôdmény nyitott: 9% laparoscopos: 4%
• l Dysphagia (3,3 _ 9%)
• l Postoperatív hiatus hernia (1,4 _ 1,9 %)
• l Tágítási igény (0,5 _ 2,1 %)
• l Reoperatio (2,3 _ 2,5 %)
• Mortalitás 0 _ 0,15%

Vissza a szöveghez