A pancreas betegségek felosztása

1. Vírusinfekciók (mumps, rubeola, coxsackie B 4, EBV és hepatitis)
        Ezen fertôzések etiológiai tényezôk lehetnek 1-es típusú diabetesben.
2. Gyulladásos betegségek
       Akut pancreatitis.
       Krónikus pancreatitis.

          Típusai:

• - kalcifikáló,
• - idült gyulladás (KP),
• - obstruktív,
• - recurráló.

3. Infiltráció, pl. haemochromatosis.
4. Tumorok.
5. Sebészi beavatkozások, részleges vagy teljes pancreatectomia.
6. Cysticus fibrosis.

Ebben a részben a diabetológiai szempontból jelentôs felnôttkori hasnyálmirigy-betegségekrôl lesz szó.

A fejezetben használt rövidítések: KP: krónikus pancreatitis, ERP: endoscopos retrograd pancreatographia,, IGT: csökkent glukóz tolerancia, EUS: endoscopos ultrasonographia, OGTT: oralis glukótolerancia-test.

Acut pancreatitis

A cukorbetegség és az akut hasnyálmirigy-gyulladás együttes megjelenése nem ritka, a tünetek azonban gyakran egymást megtévesztôen elfedve kórismézési problémákat is okozhatnak. Az akut pancreatitis súlyos diabeteses ketoacidosis kiváltója lehet korábban még nem ismert cukorbetegségben is. Különösen gyakori a már évek óta fennálló 2-es típusú diabetesben¹⁴. Átmeneti hyperglycaemia és glucosuria köztudottan gyakori akut shub alatt. Az egy évvel késôbb elvégzett OGTT alapján egyszeri, heveny pancreatitist követôen a diabetes prevalenciája 2_15%, az IGT-esetek aránya 18%. A szénhidrát-anyagcsere zavara az akut pancreatitis súlyosságától függ. Egy régebbi tanulmányban beszámoltunk arról, hogy enyhe gyulladásos folyamathoz nem társul ketoacidosis, és a manifeszt diabetes kialakulásának a valószínűsége is kicsi. Az enyhe klinikai formájú hasnyálmirigy-gyulladás kapcsán elôforduló hyperosmolaris nem ketotikus anyagcsere-zavar azonban nem ritkán végzetes kimenetelű. A középsúlyos gyulladást követôen 17,4%-ban jött létre cukorbetegség. A klinikailag súlyos pancreatitishez 20%-ban társult ketoacidosis, és 29%-ban diabetes alakult ki. Az összes akut pancreatitis esetet tekitve a diabetesprevalencia 15,4%-os volt².

Ez több mint háromszorosa az átlagpopuláció diabetes morbiditásának.

A diabeteshez társult akut pancreatitis gyógyítása nagy körültekintést, intenzív megfigyelést tesz szükségessé. A vércukorszintet óránként ellenôrizni kell és kisdózisú inzulin (Humulin R, Actrapid HM) adásával 4-8 mmol/l szinten célszerű azt tartani. Fontos a sav-bázis egyensúly, a normális elektrolit szint biztosítása a vesefunkciók ellenôrzése, a megfelelô diuresisrôl való gondoskodás. Az egyéb kezelési módok, mint a carentia, a gyomorleszívás, széles spektrumú antibiotikumkezelés, zsír-anyagcsere-zavar esetén átmenetileg kisdózisú Na-heparin, a gyomorsavsecretio csökkentésére potens parenteralis secretiogátlás (pl. ranitidin, nisatidin, omeprazol), calcitonin, súlyos esetekben Sandostatin sem mellôzhetô. Nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás esetén a szerv nyugalmát 2-3 héten át is biztosítani kell jejunalis vagy teljes parenteralis táplálással, fokozott fehérje- és energiabevitellel, hogy a katabolikus állapot megforduljon¹⁶. A parenterálisan bevitt aminósavak szomatosztatin- és glukagon-felszabadulás révén csökkentik az interdigesztív secretio csúcsait. A jejunalis táplálás az eredményesebb, és költséghatása is kedvezôbb.

Chronikus pancreatitis

Elôidézésében szerepet játszhat a fehérjékben és zsírban gazdag étrend, elhanyagolt epebetegség, de leginkább a tartósan 100-180 g/nap alkoholfogyasztás. Alkohol hatására növekszik a pancreassecretio, a patkóbél nyálkahártyája ödémás, az Oddi-sphincter spasticus lesz. Pangás alakul ki a vezetékben, megnô az intraductalis nyomás, ami gyulladás és ödéma kialakulásához vezet. Idült alkoholizmusban gyakori a hányinger, hányás. Ennek nyomán az intraduodenalis nyomás megnô, ami elôsegíti a bélnedv regurgitációját a pancreas kivezetôcsövébe. Az enzimek aktiválódnak és gyulladásos tünetek lépnek fel. Alkohol hatására a pancreassecretum besűrűsödik, a vezetékrendszeren belül a fehérjekicsapódás miatt kicsi dugók képzôdnek, obstrukciót, ductusdilatatiót, késôbb az acinaris parenchyma atrophiáját idézve elô. A fibrosis kezdetben periductalis, majd lassan a mirigyre és a környezetére is kiterjed. Az acinaris parenchyma pusztulása progresszív, feltartóztathatatlan, és exocrin, illetve endocrin elégtelenség lesz az eredmény^5,6,8. A kórlefolyás kezdeti szakára jellemzôek a vissza-visszatérô, többnyire nagy hasi fájdalommal járó akut shubok, amelyek után a működô állomány rendszerint tovább csökken. A hasnyálmirigy parenchymája tehát irreverzibilisen pusztul, nyomában fibrosis, regenerációs jelenségekkel kísért gyulladás figyelhetô meg. A késôi periódusban mészlerakódás látható kifejezett pancreaselégtelenség tüneteivel: steatorrhoea, hasmenés, diabetes, testsúlycsökkenés. A cukorbetegség prevalenciája a meszesedéssel járó formákban általában nagyobb, 37-70%, miközben a mészlerakódást nem mutató KP-ben 12-45% közötti. Mi ERP-vel igazolt 224 esetbôl diabetest 33,5%-ban, csökkkent glukóztoleranciát 38,4%-ban találtunk. A diabetes gyakorisága szoros összefüggést mutatott a ductalis morfológia súlyosságával. Minél elôrehaladottabb folyamatot mutat az ERP, annál gyakoribb és súlyosabb a szénhidrát-anyagcsere zavara^13,14.

Biokémiai eltérések, hormonszekréció

Inzulinszekréció. Rendszerint csökkent a basalis inzulinszint és az insulin C-peptid _secretio⁹, ami legegyszerűbben 100 g glukózzal végzett terhelés során vizsgálható. A terhelés 3. és 5. percében levett vérmintákból meghatározható az inzulin elválasztás korai fázisa, a további értékekbôl a második fázisra következtethetünk. Az ún. „maximális inzulinsecretiós kapacitás meghatározására a „Ryan-teszt"¹ alkalmas. A 75 g glukózzal végzett orális terhelés 30. percében l mg Glucagont és 0,5 g Tolbutamidot adnak és a 3l., 35., 40., és 60. percben mérik a vércukor és inzulinválaszt.

Mi az elôzô, egyszerűbb módszerrel vizsgáltuk az inzulinsecretiót a kontrollokon kívül egyszeri középsúlyos pancreatitis után, valamint diabetoid és normális OGTT-vel járó KP- ben mind a basalis, mind a további idôpontokban mért inzulinértékek szignifikánsan alacsonyabbak, mint a kontrolloké, az elválasztás dinamikája mindkét fázisban rigidebb. A még normális OGTT-vel járó KP-esetekben is már megfigyelhetô a csökkenés, elsôsorban a korai fázisban.

A klinikai gyakorlatban is jelentôsége lehet az inzulinsecretio vizsgálatának, mert így kiszűrhetôek a ritkábban elôforduló, hyperinsulinismussal és nagyobb hypoglycaemia hajlammal járó esetek. Amennyiben műtét (pl. decompressio) szükséges, célszerűbb akkor elvégezni, amikor az inzulinelválasztás még megfelelô, így lehetséges a diabetes megelôzése, vagy a manifestatio késleltetése. Ugyanis minden újabb shub tovább rontja az endocrin funkciót is. Hyperinsulinaemiás-normogycaemiás clamp módszerrel vizsgálva az inzulinérzékenységet pancreatogen diabetesben azt szignifikánsan magasabbnak találták, mint 1-es típusú diabetesben. A 125 I_jelzett inzulin erôsen kötôdött az erythrocyták receptoraihoz. Elôfordulhat azonban inzulin-resistententia is. Pancreas-diabetesben a glukózmetabolismus 47%-al kisebb, mint egészségesekben, míg 1-es típusú cukorbetegségben ez a csökkenés csak 21%-os¹⁰.

Glukagon és egyéb hormonszekréció

A hasnyálmirigy eltávolítását követôen szignifikánsan csökken a glucagon, szintje KP-ben szenvedô betegekben is alacsonyabb a kontrollokhoz viszonyítva.

Vizsgálataink szerint OGTT során a glucagonválasz csúcspontja egészségesekben a 30. percben volt, a KP-ben szenvedô betegekben ez késik, s a 60 _ 90. perc közé esik. Érdekes és megerôsítésre szorul az a megfigyelésünk, hogy a diabetoid OGTT-vel járó KP- csoportban jobb a glucagonválasz, mint a még normális szénhidrát-anyagcseréjű esetekben. Az epinephrinsecretio csúcsa szignifikánsan alacsonyabb, a cortisol és a növekedési hormon nem tér el a kontrollokétól. Súlyos esetekben a pancreas-polypeptid kifejezetten csökken argininre, étkezésre, és mennyisége inzulin indukálta hypoglycaemiában alig mérhetô. A somatostatin basalis szintje és a stimulus utáni érték egyaránt magas. Secundaer, pancreatogen diabetesben a hormonalis változások sok tekintetben hasonlóak az l-es típusú cukorbetegségben megfigyeltekhez, eltérô, hogy az elôbbiben a pancreas-polypeptid hiányzik, vagy a szintje nagyon alacsony, a somatostatiné viszont magasabb¹⁰.

A pancreatogén diabetes sajátosságai

A cukorbetegségre jellemzô panaszok keverednek a KP tüneteivel: hasi fájdalmak, hányinger, hányás, meteorizmus, emésztetlen, nagyobb volumenű, rendszerint zsírfényű széklet (mikroszkópos vizsgálattal keményítôszemcséket és izomrostokat is tartalmaz) esetenként sárgaság. A fogyás mindig jelentôsebb mértékű, mint hasonló súlyosságú és tartamú diabetesben várható volna, mert igen kifejezett malabsorptio van. A vércukorszint gyakran nagy ingadozásokat mutat, hypoglycaemia elég gyakori, nemegyszer váratlan és nagy veszélyt jelent a betegre. Az alacsony vércukorszint létrejöttében szerepet játszik a glucagon- és az epinephrinszint csökkenése, rossz felszívódás, a rendszerint továbbra is fennálló alkoholabusus és az együttműködés hiánya. Ritkábban feltételezhetô szigetsejt hyperplasia, valamint az is, hogy a portocavalis shuntökön az izulin a májat megkerülve jut a keringésbe.

A pancreatogen diabetes az összes cukorbetegek 1-2 %-ában fordul elô. Kis betegszám, ám a brittle diabetes miatt korszerű ellátása nagy probléma.

Alkoholos etiológia esetén a klinikai tünetek gyorsabban és kifejezettebben romlanak. A szeszes italok fogyasztásának felfüggesztése esetén a folyamat meglassul. A vezetékrendszerrel kapcsolatos szövôdmények kialakulása is gyakoribb és súlyosabb alkoholos hátterű esetekben⁴. A biliaris eredetű KP lényegesen jobb kórjóslatú, és a kiváltó ok rendezése után a diabetes kialakulása megakadályozható vagy jelentkezése késleltethetô.

Tíz éven át követtük 75 alkoholos és 23 biliaris eredetű KP-ben szenved beteg szénhidrát anyagcseréjét, s az eredmények a táblázaton feltüntetettek szerint alakultak.

Táblázat: A KP kóreredete és a szénhidrát-anyagcsere változásának összefüggései tízéves idôszak alatt.

Változás Alkoholos Biliaris kóreredet kóreredet

• n 75 n 23
• Romlott 69 2
• Nem változott 4 13
• Javult 2 8

A pancreatogén diabetes kezelése

A kórisme pontos megállapítása után a korszerű kezelés megtervezése és a gondozás is a gasztroenterológus és a diabetológus szoros együttműködését igényli. Különösen az alkoholos etiológiájú diabetes kezelését nehezíti számos tényezô. Ilyen a beteg rendszertelen életmódja, étkezése, a malabsorptio, a malnutritio, a lesoványodás, a károsodott szénhidrát-, zsír- és vitaminfelszívódás, az alkoholtilalom rendszeres megszegése, a hypoglycaemia lehetôsége, a recidív gyulladásos shubok elôfordulása, a személyiségkárosodásból adódó compliance-zavar, s mindezek nyomán nem elhanyagolható tényezô az orvos türelmetlensége.

Amíg csak lehetséges, diétával tartsuk egyensúlyban a szénhidrát- anyagcserét. A kalóriabevitel elsôsorban a tápláltságtól függjön. Tiltott az alkohol és koffeintartalmú italok fogyasztása. Az ételek elkészítéséhez kevés olaj használható. Római edény, grillsütô, alumíniumfólia alkalmazása ajánlott^7,8,11.

Amennyiben a diabetes már csak diétával nem tartható egyensúlyban, a postprandiális vércukorérték ismételten 12 mmol/l fölötti, akkor gyógyszeres kezelés is szükségessé válik. Ennek megkezdése elôtt az exocrin működést pancreas extraktumokkal (Kreon, Panpur, Neopanpur) egyensúlyba kell hozni. Az egyébként is fennálló felszívódási zavar miatt biguanid, metformin, acarbose ellenjavallt. Az orális készítmények hatása, adagja a változó felszívódási viszonyok miatt nehezen állapítható meg.

Magyar⁵ szerint orális antidiabeticum nem jön szóba. Mások legfeljebb 0,5-1 tabl. Gilemalt javasolnak¹¹. A glibenclamid hatása elhúzódó, gyakoribb a hypoglycamia, ezért ha a beteg az inzulinkezelést végképp nem hajlandó elfogadni, kísérlet tehetô glimepirid készítménnyel. Az elôzetes béta_cytotrop kezelésnek az a legnagyobb veszélye, hogy a pancreas béta sejtjei korábban kimerülnek. Betegeink adatainak elemzése alapján megállapítottuk, 4,5 (2,5_ 8,5) év után kellett inzulinkezelést kezdeni. A legcélszerűbb kezdettôl fogva inzulinnal végezni a szénhidrát-anyagcsere egyensúlyi állapotának biztosítását. A szükséges legkisebb adagokkal végzett ICT a megalapozott és a legcélravezetôbb, mert jobban kormányozható, kíméli a még meglévô béta-sejteket, rugalmasan adaptálható a vércukorértékekhez és az ételek szénhidráttartalmához, s az sem elhanyagolható, hogy csökkenti a szövôdmények elôfordulási arányát. Elôfordulhat, hogy néhány hónapos inzulinkezelés után a saját inzulinsecretio javul, az inzulinadagok csökkenthetôek vagy optimális esetben el is hagyható, és változó idôtartamra csak diéta is elegendô lehet. Az ICT kezelés feltételei: vércukormérô készülék használata, jó együttműködés, szoros kapcsolat a kezelôorvossal, és szükség esetén _ pl. hypoglycaemia kialakulásakor _ glucagon inj. adásának lehetôsége.

Megfigyeléseink szerint leggyakrabban azok a betegek szorulnak inzulinra, akik alkoholos kóreredetü, kalcifikációval járó KP-ben szenvedtek. Az ily módon kezelt betegeink átlagos inzulinszükséglete 34,8 (22_62) E volt. Több betegünk együttműködési készsége lehetôvé tette ICT alkalmazását HM inzulinnal, a napi adag 40 E alatt maradt, jelentôsebb hypoglycaemiát nem tapasztaltunk. Normoglycaemiára nem törekedtünk, a 8-11 mmol/l vércukorértékeket jó anyagcserehelyzetnek minôsítettük. Napi kétszeri elosztásban kap inzulint a pancreatogen diabeteseseink többsége. Ha a beteg meggyôzhetô, jó partner a kezelésben, akkor az ICT (3-szori gyors hatású és egyszeri bázisinzulin) a helyes választás, de mindenképpen törekedni kell a kétszeri intermedier hatású készítményre való beállításra. Nagyon fontos az intenzív páciensnevelés, a rendszeres gondozás, amely a labilis 1-es típusú betegekkel azonos szintű és gyakoriságú legyen. Mivel a specifikus szövôdmények és nemcsak a neuropathia, hanem retino- és nephropathia is elôfordul^15,17, évente legalább kétszer szemfenéki és vizeletmicroalbumin _ vizsgálat szükséges.

1. Ryan, W. G., Nibbe, A. F., Schwartz, T.B.: Beta cytotropic effects of glucose,glucagon and tolbutamid in man. Lancet : 1255 _1256, 1967

2. Tornóczky, J.,Maros,É., Medgyes, Á.: A szénhidrát anyagcsere változása heveny pancreatitisben.  

Magyar Belorv. Archivum. 24: 3o8 _ 319, 1967.

3. Tornóczky, J., Simon, L., Tóth, A. és mtsai.: Inzulinszekréció krónikus recidiváló pankreatitiszben.

Orv. Hetil. 123: 3o8 _ 319, 1982.

4. Simon, L., Tornóczky, J., Bátorfi, I-né és mtsai.: A hasnyálmirigy-vezeték radiomorfológiai elváltozásai krónikus pankreatitiszben. Orv. Hetil.. 124: 2113 _ 212o. 1983.

5. Magyar,I.: A máj, az epeutak és a hasnyálmirigy betegségei. Medicina Bp- 1985.

6. Berger, Z., Takács, T., Boda,K. és mtsai.: Újabb tapasztalatok a krónikus pancreatitisrôl 3o9 beteg adatainak elemzése alapján. Orv.Hetil. 127: 2111 _ 2116.

7. Riesz,T., Rózsa, I., Papp, M.: A hasnyálmirigy gyulladásos betegségei. Medicina Bp. 1986.

8. Beró,T.: Alkohol és pancreas. Orvosképzés 62: 148 _ 153, 1987.

9. Vinik, A. I.: Insulin secretion in chronic pancreatitis. Diabetes secondary pancreatopathy. / Eds.: Tiengo, A., Alberti ,K. G. M. M., Del Prato, S.,Vranic, M./ Excerpta Medica, Amsterdam, 35 _ 4o, 1988.

10. Larsen, S.: Pancreatic hormone secretion in diabetes mellitus secondaryto chronic pancreatitis. Diabetes secondary to pancreatopathy. / Eds: Tiengo, A. , Alberti, K. G. M. M., Del Prato, S., Vranic. M. / Amsterdam, New York, Oxford, 2o3 _ 2o7, 1988.

11. Szalay, L., Herszényi, I., Fehér, J.: A krónikus pancreatitis belgyógyászati 

kezelésének elvi szempontjai. Orvosképzés 63: 435 _ 446.

12. Tornóczky, J., Réhm, M., Sziládi, E.: A cukorbetegek gastrointestinalis komplikációi és kezelésük. Az orvostudomány aktuális problémái. 63: 435 _ 446. 1989.

13. Tornóczky, J., Simon, L.: Problems in the clinical therapeutical management of patients with diabetes mellitus developing on the ground of chronic recurrent pancreatitis. Gastroenterology 1o4: A 193, 1993.

14. Nakanishi, K., Kobayashi, T., Miyashita H. et al.: Exocrine pancreatic ductograms in insulin _ dependent diabetes mellitus. Am. J. Gastro _ enterology 89: 762 _ 766, 1994.

15. Filiczky I., Nagy, S., Berta G. és mtsai.: Pankreatogén diabetes és NIDDM szövôdményvizsgálata gyakoriságának felmérése. Diabetol Hungarica 2 / Suppl. 1 / : 15, 1994.

16. Pap, Á.: A pancreas. Szerk.: Varró V.: Gastroenterologia. Medicina. Bp. 1997.