Vissza a tartalomjegyzékre

A szerzôk bevezetésként ismertetik a cukorbetegség okozta gasztrointesztinális működészavarok klinikai fontosságát, elôfordulási gyakoriságukat, leírják a leggyakoribb tüneteket. A kórélettani háttér tisztázásakor számba veszik az összes aktuálisan és krónikusan ható tényezôt, mely felelôssé tehetô a tápcsatornai motilitászavarok kialakulásáért. A kézirat valamennyi szerv (nyelôcsô, gyomor, epehólyag, vékony- és vastagbelek, ano-rectum) diabetesben gyakori kóros működésének részletes jellemzésére is kitér.

A cukorbetegség szövôdményei jól ismertek, a kóros anyagcsere-állapot kialakulása számos szerv és szervrendszer működészavarához vezethet. Az elmúlt évtizedek diabetológiai kutatásai és a klinikai megfigyelések igazolták a kis- és nagyérrendszer károsodásának meghatározó szerepét a diabeteses szövôdmények kialakulásában¹, s három szerv diabetesre specifikus elváltozása is bizonyítást nyert (retino-, nephro- és neuropathia). Tekintettel arra, hogy a diabetes okozta expozíció az egész szervezetben érvényesül, fontos megismerni az egyes élettani folyamatokban és a különbözô szervekben kialakuló kórállapotok pontos részleteit, mivel ezek a cukorbetegség kezelésében további szakmai feladatokat jelentenek. Jelentôs fiziológiai szerepe miatt lényeges feladat az emésztôtraktus diabeteses elváltozásainak számbavétele.

Elôfordulási gyakoriság

A cukorbetegség több krónikus szövôdményével szemben az emésztéssel összefüggô működészavarokat pontosan jellemzô, nagy populáción elvégzett epidemiológiai megfigyelések eredményei még nem állnak rendelkezésre, melynek okai között a vizsgáló módszerek eltérô érzékenysége és a vizsgálatok széles körben korlátozott kivitelezhetôsége egyaránt szerepet játszik. Több, a kérdéssel foglalkozó munkacsoport egybehangzó véleménye szerint^2,3 a cukorbetegek legalább háromnegyedének (76%) van valamilyen súlyosságú emésztési tünete függetlenül a diabetes típusától. A tünetek általános jellemzôit vizsgálva megállapítható, hogy azok az egyes betegekben rendszeresen fellépnek és a kialakulást követôen tartósan megmaradnak⁴. A tápcsatornai szövôdmények sajátos jellemzôje, hogy súlyosan kóros motilitási paramétert mérünk, melyet a beteg nem észlel, tehát a működészavar nem, vagy alig társul jellegzetes panasszal⁵. A tünetek jellegét és azok gyakoriságát vizsgálva megállapítható, hogy legtöbbször, az esetek mintegy 60%-ában obstipáció fordul elô, emellett gyakran jelentkezik hasi fájdalom, hányinger, hányás, hasmenés valamint széklet-inkontinencia is⁶. Sokszor a labilis szénhidrát-anyagcsere, a nehezen kontrollálható inzulinigény a tápcsatornai szövôdmények kialakulásának egyetlen jele.

Kórélettani háttér

A diabetes kórosan befolyásolja a gasztrointesztinális exkréciót és az abszorpciót egyaránt⁷. Az utóbbi évek klinikai és experimentális megfigyelései igazolták, hogy a cukorbaj elsôdleges szövôdménye lehet a tápcsatorna motilitászavara, s a további emésztôszervi funkciózavarok ennek következtében jönnek létre⁸.

A tápcsatorna diabetesre jellemzô motilitási zavaráért számos tényezô tehetô felelôssé. 1976 óta bizonyított tény, hogy magas vércukorérték esetén emberben akutan romlik a gyomor ürülése⁹. A közelmúltban leírtak szerint 8 mmol/l feletti glükóz szint szignifikáns lassulást okoz, 15 mmol/l érték felett gastroparesis lép fel¹⁰. A vércukor ellenkezô irányú változása, a hypoglykaemia a gyomorürülést kórosan felgyorsíthatja¹¹. Igazolást nyert az utóbbi években az is, hogy az alsó nyelôcsô sphincter nyomása csökken¹², az epehólyag összehúzódása romlik akut hyperglykaemia esetén¹³. Az elmúlt egy év tudományos közleményei alapján feltételezhetô, hogy a plazma aktuális inzulintartalma is befolyásolja a gyomorürülést, mivel kísérleti körülmények között emberben létrehozott magas inzulinszint normoglykaemia mellett is lassult gyomorürülést okoz¹⁴. A motilitást rontó akutan ható kóroktani tényezôk közé sorolható a plazma elektrolittartalmának változása. A cukorbetegekben gyakori alacsony kálium illetve magnézium szint a zsigerek kontraktilitását rontja, de beszámoltak már a diabeteses nephropathia miatti magas magnéziumérték okozta bélperisztaltika-lassulásról is¹⁵. Akut anyagcserezavar esetén acidosis következtében is létrejöhet gyomorstasis¹⁵.

A régóta fennálló cukorbetegségben fellépô krónikusan ható tényezôk közé tartozik az ún. hosszú diabetes-expozíció, ami az éveken át folyamatosan érvényesülô metabolikus és hormonális eltérések zsigerekre kifejtett káros hatását foglalja magában. A hosszú diabetes-tartam esetén igen gyakran kialakuló mikroangiopathia a zsigerek falában ischaemiát okozva vezethet funkciózavarhoz⁷. A gastrointestinális peptidek közül a motilin, a cholecystokinin, a pancreas polypeptid és a glukagon kóros szekrécióját illetve megváltozott hatását is feltételezik a motilitászavarok kialakulásának hátterében^16,17,18,19. A fent említett tényezôk mellett hosszú diabetes tartam esetén a gasztrointesztinális szövôdmények kialakulásáért döntô mértékben a polyneuropathia felelôs, melynek oka a vegetatív és szenzoros idegrendszeri szabályozás kulcsszerepe az emésztôszervi működések koordinálásában. Fiziológiás körülmények között az idegi reguláció három szinten valósul meg. A szabályozás elsô és egyben „helyi" szintje az enterális vagy intrinsic idegrendszer, mely a gyomor-bél traktus falának submucosus és myentericus idegelemeibôl épül fel²⁰. A közelmúltban vált elfogadottá az a nézet, mely szerint az enterális idegrendszer egy általános gátló hatással bír a gasztrointesztinális simaizmok spontán miogén aktivitására, s a perisztaltika a gátlás alóli programozott felszabadulás révén jön létre²⁰. Bár egyes állatkísérletes eredmények szerint kialakul bizonyos mértékű morfológiai károsodás az intrinsic idegelemekben, mégis az a tapasztalat, hogy emberben autonóm neuropathia esetén a szabályozás második szintje, a vegetatív idegrendszer károsodik elsôsorban, s ennek kórossá vált moduláló befolyása vezet az enterális idegrendszer működészavarához²¹ . A vegetatív (extrinsic) szabályozás mind strukturálisan, mind funkcionálisan két egységre osztható: a sympathicus és a parasympathicus idegrendszerre^22,23. A sympathicus preganglionáris rostok a thoracális 5-lumbális 3 szegmentumokból származnak és a ganglion coeliacumon, a ganglion mesenterica superioron és inferioron átkapcsolódva postganglionáris rostokként érik el a gyomor-bél huzamot. Fô mediátoruk a noradrenalin és hatásukat többségében az enterális idegrendszer plexusain fejtik ki. A sympathicus reguláció általánosságban összegezhetô tulajdonsága, hogy a gasztrointesztinális motilitásra gátló hatást fejt ki, kivéve a valódi sphinctereket, ahol a sympathicus stimulus kontrakciót okoz. A sympathicus afferentáció/efferentáció számos reflexes működést közvetít (hányinger, hányás, hasi fájdalom). A parasympathicus preganglionáris rostok túlnyomó többsége a vagus ideg dorsalis motoros magvából eredve a plexus myentericusban átkapcsolódva érik el a célszervet. A parasympathicus beidegzést a colon transversum középsô részéig a n. vagus látja el. A distalis vastagbelet és az ano-rectumot a sacralis 2-4 szelvénybôl származó parasympathicus rostok idegzik be. Funkciójukat tekintve megállapítható, hogy a parasympathicus axonok mind stimulatoros, mind inhibitoros hatást egyaránt képesek kifejteni. A parasympathicus hatás a legkifejezettebb a nyelôcsôben és a gyomorban valamint az emésztôtraktus distális részén (vastagbél alsó szakasza és anorectum). Az emésztôrendszer működésének legfelsô szabályzó szintje a központi idegrendszer, mely a bejutó afferens impulzusok alapján koordinálja az efferens működést. A vegetatív rendszer regulációban betöltött kulcsszerepét igazolja az a tény, hogy a központi idegrendszer afferens ellátása és az efferentáció közvetítése a sympathicus/parasympathicus rendszeren keresztül valósul meg. Az emésztôszervi működést részben a szomatikus idegrendszer is befolyásolni képes, mivel az emésztô traktus két végpontján (garat-felsô oesophagus sphincter, külsô anus sphincter) ezen a rendszeren keresztül megy végbe a tudatosuló inger afferentációja és a két régió harántcsíkolt izmainak működtetése²⁴.

Az eddig rendelkezésre álló irodalmi adatok polyneuropathia kialakulása során a vegetatív és a szomatikus idegrendszer érintettségét igazolják egyértelműen²⁵. Az emésztôtraktusban érvényesülô diabeteses neuropathia sokszínű klinikai képet okoz, egyes betegekben meglassult motilitást észlelünk (gastroparesis, obstipatio, epestasis), míg másoknál felgyorsult perisztaltika jellemzô (diabeteses hasmenés, folyadékok gyors gyomorürülése). A tünetek különbözôségének egyik oka lehet a diabeteses autonóm neuropathia progressziója során kialakuló aránytalanság a parasympathicus és sympathicus reguláció között, mivel általában a két idegrendszer nem azonos mértékben, hanem egymástól eltérô fokban károsodik²⁶. A polyneuropathia okozta működészavar mibenlétét az a tényezô is meghatározza, hogy az érintett szervben fiziológiás körülmények között a parasympathicus és sympathicus idegrendszer milyen befolyása áll elôtérben, az idegkárosodás tehát serkentô hatást megszüntethet vagy gátló hatás alól felszabadíthat. Saját megfigyeléseink és a nemzetközi irodalmi adatok szerint is a diabeteses polyneuropathia okozta motilitászavarok a szervek postprandiális ürülésének eltérésében nyilvánulnak meg elsôsorban²⁷. Cukorbetegeinken végzett vizsgálataink egyértelműen igazolták, hogy a gyomor és az epehólyag izotóppal nyomon követett ürülése szoros statisztikai összefüggést mutat az autonóm neuropathia cardiovascularis reflextesztekkel kifejezett mértékével^28,29. Az éhomi motilitásviszonyok manometriával és electro-gastrografiával végzett rögzítése az autonóm tesztekkel való összefüggés hiányát bizonyította betegeinkben. A diabeteses autonóm neuropathia manifesztálódhat az emésztôtraktus egyes szakaszaiban a fiziológiás koordináció megszűnésében, amit vizsgálataink során a recto-anális funkciók romlásával igazoltunk³⁰. Az idegkárosodás okozta zsigeri afferentáció zavara mellett szól, hogy tapasztalataink szerint a cukorbetegek panaszainak elôfordulása illetve súlyossága nem mutat egyértelmű párhuzamosságot az objektíven felmért működészavar mértékével. Betegeink körében gyakran elôfordult, hogy az elôrehaladott motilitászavar szerény panaszokat okozott, ami felhívja a figyelmet neuropathia esetén a részletes gasztrointesztinális diagnosztika fontosságára^5,31.

Az emésztôtraktus egyes
szerveire jellemzô motilitászavarok

Nyelôcsô

Irodalmi adatok és saját megfigyeléseink szerint a garat és a felsô oesophagus sphincter működészavara ritkán fordul elô^15,30. Gyakran észlelhetô (35-64%) a nyelôcsôtest kontrakció különbözô mértékű kóros eltérése valamint az alsó nyelôcsô sphincter alapnyomásának csökkenése és relaxációjának zavara^30,32. A nyelôcsô szcintigráfiás ürülését vizsgálva hosszú ideje fennálló cukorbajban mintegy 26%-os elmaradást detektáltunk a diabeteses betegcsoportban az anyagcsere-egészséges kontrollcsoporthoz viszonyítva^33,46. A rossz anyagcsere helyzet rendezése után, 2-3 héten belül szignifikánsan javul a nyelési tranzit idô^47-49. A nyelôcsô motilitászavarainak markáns jellemzôje cukorbetegségben, hogy azok ritkán okoznak típusos panaszokat³⁴.

Gyomor

A gyomor lassult ürülése cukorbetegségben egyike a legrégebben ismert szövôdményeknek, a „gastroparesis" 1945-ben került leírásra³⁵. Jól ismert panaszok társulnak a gyomor renyhe működéséhez: korai teltségérzés, hányinger, hasi fájdalom². Az ürülési zavar fontos jellemzôje, hogy mértéke függ az elfogyasztott étel konzisztenciájától: leginkább az emészthetetlen és emészthetô szilárd alkotórészek esetében a legkifejezettebb és kevésbé jellemzô folyadékfogyasztás után³⁶. Kialakulását éhomi állapotban jól jellemzi egy jellegzetes perisztaltikus tevékenység, az ún. interdigesztív migráló myoelektromos motoros komplex (IMMC) III. fázisának hiánya. Ez a percenként 3 alkalommal fellépô ritmikus kontrakciós minta a distális gyomortól indulva a vékonybeleken végighaladva elsôsorban a szilárd állapotú ételmaradék eltávolításáért felelôs, hiánya gyomorretentiot okoz^37,46. A gastroparesis gyakoriságát illusztrálja saját adatunk, mely szerint hosszú diabetes tartam esetén betegeink közel egyharmadában az IMMC fázisok teljes hiánya figyelhetô meg³⁰. A postprandiális gyomorműködés mértékét számszerűen kifejezô módszerek közül izotópos gyomorürülést alkalmazva azt tapasztaltuk⁵, hogy a cukorbetegcsoport jelentôsen elmarad az egészségesekhez képest (gyomorürülés félidejének átlaga: 105 vs 54 perc, cukorbetegek vs kontroll). A hyperglycaemia megnyújtja, a vércukorszint csökkenése gyorsítja a gyomorürülést^49,50.

Epehólyag

A hatvanas évek elején ismertté vált, hogy cukorbetegségben nagyobb gyakorisággal fordul elô epekô képzôdése, s ezt késôbb összefüggésbe hozták az epehólyag diabeteses megnagyobbodásával „cholecystomegalia diabetica"³⁸. A késôbb alkalmazott vizsgálómódszerek tették lehetôvé annak tanulmányozását, hogy az éhomi állapotban az átlagosnál nagyobb diabeteses epehólyag postprandiális kontraktilitása eltér-e a fiziológiástól³⁹. Az utóbbi években kifejlesztett radionuklid és ultraszonográfiás módszerek révén igazolást nyert az epehólyag renyhe összehúzódása cukorbetegségben, hosszú betegségtartam esetén⁴⁰. Adataink szerint az epehólyag ejekciós frakciója jelentôsen elmarad a kontrollhoz képest cukorbetegségben hepatobiliaris szcintigráfia során (EF átlag: 29,6 vs 75,8%). Megfigyeléseink szerint nemcsak az epehólyag kontraktilitása romlik, hanem a kontrakció kezdete késleltetett és lefolyása idôben elnyújtott. A cholecysta fent részletezett hypomotilitása epestasist okozva jelentôs szerepet játszhat a fokozott cholelithiasis-incidencia létrejöttében²⁸.

Vékonybelek

Etiológiájukat tekintve a diabeteses motilitászavarok ebben a régióban kevésbé tisztázottak. Hosszú ideje fennálló cukorbetegségben az intesztinális tranzit idô megnyúlását vagy a felgyorsult vékonybél motilitást egyaránt észlelték¹⁵. Az interdigesztív idôszakban az IMMC hullámok amplitúdójának és frekvenciájának csökkenése valamint tovaterjedésének zavara figyelhetô meg a cukorbetegek egy részében⁴¹. További jellegzetesség az étkezést követô fiziológiás digesztív kontrakciós tevékenység zavara a betegek közel felében²³. Az esetek egy részében a vékonybélműködés zavarához az antrum hypomotilitása társul⁴². Felmérések szerint a gastroparesis gyakoribb szövôdmény, mint a vékonybélpassage lassulása^23,15. A felgyorsult tranzitidôt a sympathicus hatás neuropathia okozta csökkenésével is magyarázhatjuk, mely miatt a „fékezô" hatás alól felszabaduló vékonybél denervációs hypermotilitása alakul ki. Fontos megjegyezni, hogy a vékonybél-tartalom összetételét is reguláló IMMC 3. fázisának diabetesben gyakori hiánya kedvez a bakteriális kontaminációnak, s ez a diabeteses hasmenés egyik additív oka lehet.

Vastagbelek

Egyelôre kevés adat áll rendelkezésre arról, hogy a cukorbeteg populációban 60%-os gyakoriságban fellépô obstipáció és 22%-os arányban elôforduló diarrhea kialakulásában a vastagbél önmagában milyen etiológiai szerepet játszik². Néhány közlemény szerint székrekedés esetén a tesztételre bekövetkezô myoelektromos vastagbél tevékenység diabetesben hiányzik, nem obstipáló cukorbetegekben pedig megkésve jelentkezik¹⁵. Pathológiai tapasztalatok alapján diabeteses betegekben a sigma bél extrém dilatációja gyakrabban fordul elô gasztrointesztinális tünetek esetén, mely a motilitászavar oka illetve következménye egyaránt lehet²³. A vastagbél motilitás kóros felgyorsulását az autonóm neuropathia kialakulása közvetett módon is elôidézheti: a sympathicus idegrendszeri denerváció az elektrolitok és víz visszaszívását gátolja, ezáltal hasmenést okoz¹⁵.

Recto-anális régió

Inkontinencia diabetesben mintegy 20%-os gyakorisággal jelentkezik, melynek oka a régió komplex motilitási zavara². A kóros állapot a simaizmot tartalmazó belsô anus sphincter és a harántcsíkolt izomból felépülô külsô anus shpincter koordinációjának disszociációjából ered. Az anorectális funkció az autonóm, a szenzoros és a szomatikus neuropathia iránt egyaránt igen érzékeny, mivel ezek kialakulása esetén a sima- és harántcsíkolt izmok efferentációja és a rectális érzet afferentációja zavart szenvedhet⁴³. Széklet-inkontinenciától szenvedô cukorbetegek belsô sphincter tónusa alacsony, rectális érzetküszöbük megnô és a rectum disztenziójára reflexesen bekövetkezô belsô és külsô sphincter-válaszuk elégtelen⁴⁴. Betegeink felmérése során az esetek mintegy egyharmadában észleltünk kóros recto-analis reflexeket, kóros sphincter alapnyomást ennél kisebb arányban mértünk³⁰.

Összefoglalás

A cukorbetegség által elôidézett motilitászavarok ismerete több szempontból fontos a mindennapos orvosi gyakorlatban. A tünetek magas gyakorisága, az életminôséget rontó panaszok, több szerv egyidejű érintettsége, a szekunder felszívódási zavarok, az anyagcsere beállításának nehezítettsége és az intesztinális infekciókra való hajlam mind fokozhatják a diabetes okozta kockázatot. Az emésztôszervi szövôdmények figyelembe vétele a cukorbetegség valamennyiünk céljául kitűzött eredményes kezelését segíti elô.

1. Nathan, D.M.: Relationship between metabolic control and long-term complications of diabetes. In: Joslin's Diabetes Mellitus, 13^th edition, Lea and Febiger, 1994, 620-630.

2. Rothstein, R.D.: Gastrointestinal motility disorders in diabetes mellitus. Am. J. Gastroenterol., 1990, 85, 782-785.

3. Feldman, M., Schiller, L.R.: Disorders of gastrointestinal motility associated with diabetes mellitus. Ann. Intern. Med. 1983, 98: 378-384.

4. Tornóczky J., Réhm M., Sziládi E.: A cukorbetegek gastrointestinális komplikációi és kezelésük. Az Orvostudomány Aktuális Problémái, 1989, 63: 89-112.

5. Várkonyi T.T., Róka R., Légrády P., Lázár M., Lengyel Cs., Madácsy L., Velôsy B., Kempler P., Pávics L., Lonovics J.: Characterization of gastrointestinal motor dysfunction in patients with long-standing diabetes mellitus. Z. Gastroenterol., 1999, 37: 455.

6. Locke, G.R.: Epidemiology of gastrointestinal complications of diabetes mellitus. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1995, 7: 711-716.

7. Folwaczny, C., Riepl, R., Tschöp, M., Landgraf R.: Gastrointestinal involvement in patients with diabetes mellitus: Part I. (first of two parts). Epidemiology, pathophysiology, clinical findings. Z. Gastroenterol., 1999, 37: 803-815.

8. Abrahamsson H.: Gastrointestinal motility disorders in patients with diabetes mellitus. J. Intern. Med., 1995, 237: 403-409.

9. Mac Gregor I.L., Gueller R., Watts H.D., Meyer J.H.: The effect of acute hyperglycemia on gastric emptying in man. Gastroenterology, 1976, 70: 190-196.

10. Horowitz, M., Wishart, J.M., Jones, K.L., Hebbard, G.S.: Gastric emptying in diabetes: an overview. Diabetic Med., 1996, 13: (Suppl. 5) 16-22.

11. Schwarz, MD, Palmér, M., Aman, J., Berne, C.: Hypoglycemia increases the gastric emptying rate in healthy subjects. Diabetes Care, 1995, 18: 674-676.

12. de Boer, S.Y.: Intravenous nutrients and gastrointestinal motility with emphasis on the effect of hyperglycemia. PhD Tézis, Leiden, 1992.

13. de Boer, S.Y., Masclee, A.A.M., Lam W.F., Lemkes, H.H.P.J., Schipper, J., Fröchlich M.: Effect of hyperglycemia on gallbladder motility in type 1 diabetes mellitus. Diabetologia, 1994, 37: 75-81.

14. Kong M.F., Kling, P., Macdonald, I.A., Blackshaw, P.E, Perkins A.C., Armstrong, E., Buchanan, K.D., Tattersall R.B.: Effect of euglycemic hyperinsulinemia on gastric emptying and gastrointestinal hormone responses in normal subjects. Diabetologia, 1998, 41: 474-481.

15. Verne G.N., Sninsky, C.A.: Diabetes and the gastrointestinal tract. Gastroenterol. Clin. North Am. 1998, 27: 861-874.

16. Fiorucci, S., Scionti, L., Bosso, R., Desando, A., Bottini, P., Marino, C, Morelli, A.: Effect of erythromycin on gallbladder emptying in diabetic patients with and without autonomic neuropathy and high levels of motilin. Dig. Dis. Sci., 1992, 37: 1671-1677.

17. Mitsukawa, T., Takemura, J., Ohgo, S., Mizuta, M., Li T., Kuribayashi, M.D., Matsukura, S.: Gallbladder function and plasma cholecystokinin levels in diabetes mellitus. Am. J. Gastroenterol., 85: 981-985.

18. Dinneen, S.F.: Mechanism of postprandial hyperglycemia in diabetes mellitus. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 1995, 7: 724-729.

19. Fiorucci, S., Bosso, R., Scionti, L., Disanto, S., Annibale, B., Delle Fave, G., Morelli, A.: Neurohumoral control of gallbladder motility in healthy subjects and diabetic patients with or without autonomic neuropathy. Dig. Dis. Sci., 1990, 35: 1089-1097.

20. Lonovics J.: A gastrointestinális motilitászavarok patofiziológiai alapjai. Gastrointestinális motilitás (szerk: Lonovics J., Simon L., Forgács A., Wittmann T., Bálint A.), MGT, Medicom, 1996, 15-21.

21. Bharucha A.E., Camilleri, M., Low, P.A., Zinmeister, A.R.: Autonomic dysfunction in gastrointestinal motility disorders. Gut, 1993, 34: 397-401.

22. Tulassay Zs.: Az emésztôrendszer működésének idegi szabályozása. Gastroenterologia, (szerk: Varró V.), Medicina, 1997, 5-6.

23. May R., Goyal, R.K.: Effects of diabetes mellitus on the digestive system. Joslin's Diabetes Mellitus, 13^th Edition, Lea and Febiger, 1994, 921-954.

24. Bortolotti, M., Barbara, L.: Visceral perception _ a 'Muddler Mediation' between gastroduodenal dysfunctions and dyspeptic symptoms. Motility, 1995, 32: 7-10

25. Dyck, P.J: The near-future direction of research and medical care of human diabetic neuropathies. Neurosci. Res. Communications, 1997, 21: 5-12.

26. Jermendy Gy., Kempler P., Kerényi Zs., Keresztes K., Tamás Gy., Tislér A.: Autonóm neuropathia klinikai képe, diagnosztikája, kezelése. Neuropathiák, (szerk: Kempler P.), Springer, 1996, 73-119.

27. Wittmann T., Várkonyi T.T., Rosztóczy A., Lengyel Cs., Róka R., Pávics L., Lonovics J.: Severity of autonomic neuropathy correlates with postprandial but not fasting state upper gastrointestinal dysmotility patterns in diabetes mellitus. Neurogastroenterol. Mot., 1999, 11: 301.

28. Várkonyi T. T. , Lengyel Cs., Madácsy L., Velôsy B., Boda K., Kempler P., Fazekas T., Csernay L., Lonovics J.: Epehólyag hypomotilitas diabéteszes polyneuropathiában. Orv.Hetil. 1997, 138: 1177-1182.

29. Várkonyi T.T., Róka R., Lengyel Cs., Légrády P., Madácsy L., Velôsy B., Kempler P., Pávics L., Lonovics J.: Evaluation of diabetic cardiovascular autonomic and peripheral sensory neuropathy in patients with impaired gallbladder and gastric emptying. Neurogastroenterol. Mot., 1998, 10: 452.

30. Rosztóczy A., Várkonyi T.T., Fehér A., Lengyel Cs., Fazekas T., Kempler P., Wittmann T., Lonovics J.: A tápcsatorna motilitászavarai autonom és sensoros neuropathiával szövôdô cukorbetegségben. Magy. Belorv. Arch., 1997, 50: 413-419.

31. Kempler P.: Neuropathiák. Hippocrates, 1999, 1: 172-177.

32. Hüppe, D., Tegenthoff, M., Faig, J., Brunke, F., Depka, S., Stuhldreier, M., Micklefield, G., Gillissen, A., May, B.: Esophageal dysfunction in diabetes mellitus: is there a relation to clinical manifestation of neuropathy? Clin. Invest. 1992, 70: 740-741.

33. Várkonyi T.T., Róka R., Légrády P., Lázár M., Lengyel Cs., Madácsy L., Velôsy B., Kempler P., Pávics L., Lonovics J.: Evaluation of diabetic neuropathy in patients with multiple-site gastrointestinal hypomotility. Diabetologia, 1999, 20 (suppl.1) A301

34. Westin, L., Lilja, B., Sundkvist, G.: Oesphagus scintigraphy in patients with diabetes mellitus. Scand. J. Gastroenterol., 1986, 21: 1200-1204.

35. Rundles, R.W. : Diabetic neuropathy: General review with report of 125 cases. Medicine, 1945, 24: 111-160

36. Kong, M.F.S.C., Macdonald, I.A., Tattersall, R.B.: Gastric emptying in diabetes. Diabetic Med., 1996, 13: 112-119.

37. Horowitz, M., Fraser, R.J.L.: Gastroparesis: diagnosis and management. Scand. J. Gastroenterol., 1995, 30: (suppl. 213) 7-16.

38. Gitelson, S, Schwartz, A., Fraenkel, M.: Gall-bladder dysfunction in diabetes mellitus. Diabetes, 1963, 12: 308-312.

39. Forgács S.: Az epehólyag elváltozásai cukorbetegségben. Magy. Belorv. Arch., 1975, 28: 127-132.

40. Krishnamurthy, G.T., Bobba, V., Kington, E.: Radionuclid ejection fraction: a technique for quantitative analysis of motor function of the human gallbladder. Gastroenterology, 1981, 80: 482-490.

41. Bjönsson, E.S, Urbanavicius, V., Eliasson, B., Attvall, S., Smith, U., Abrahamsson, H.: Effects of hyperglycemia on interdigestive gastrointestinal motility in humans. Scand. J. Gastroenterol., 1994, 29: 1096-1104.

42. Samsom, M., Jebbink, R.J.A., Akkermans, L.M.A., Smout, A.J.P.M.: Abnormalities of antroduodenal motility in type-1 diabetes. Diabetes Care, 1996, 19: 21-27.

43. Caruana, B.J., Wald, A., Hinds, J.P., Eidelman, B.H.: Anorectal sensory and motor function in neurogenic fecal incontonence. Gastroenterology, 1991, 100: 465-470.

44. Whitehead, W.E, Schuster, M.M.: Anorectal physiology and pathophysiology. Am. J. Gastroenterol., 1987, 82: 487-497.

45. Rosa-e-Silva, L., Troncon, L.E.A., Oliviera, Foss, M.C., Braga, F.J.H.N., Gallo, L.: Rapid distal small bowel transit associated with sympathetic denervation in type I diabetes mellitus. Gut, 1996, 39: 748-756.

46. Wittmann T.: Diabeteses gastroparesis. Gastroenterologia (szerk: Varró V.), Medicina, 1997, 675-678.

46. Simon L., Pasztarak E., Tornóczky J.: A dinamilus nyelôcsô scintigraphia ( radio-izotóp tranzitvizsgálat) értéke a nyelôcsô motoros rendellenességeinek vizsgálatában. Orv. Hetil., 1985, 126:827-839

47. Tornóczky J., Pasztarak E., Muth L., Sziládi E., Kiss M.: Cukorbetegek nyelôcsô működésének vizsgálata dinamikus scintigraphiával. Orv.Hetil., 1985, 126: 1217-1222

48. Tornóczky J., Sudár Zs., Hoffmann E., Varga Sabján M., Pasztarak E.: A cukorbetegek autonom neuropathiájának koraibb kórismézési lehetôsége. Orv.Hetil., 1991, 132:571-574

49. Sudár Zs: A diabetes mellitus és a felsô gastrointestinum. Magyar Diabetes Társaság XIII. Kongresszusa. I. díjas pályázat. Keszthely, 1996