| Bevezetés
A diabetes mellitus (DM) és a társuló emésztôszervi betegségek és tünetek alapvetôen szükségessé teszik a diabetológusok és gasztroenterológusok interdiszciplináris együttműködését1 . Kevés jól értékelhetô adat áll rendelkezésünkre a DM betegek gasztrointesztinális tüneteinek valódi gyakoriságát illetôen, és ezek az adatok is _ módszertôl és értékelési szempontoktól függôen _ meglehetôsen nagy szórást mutatnak. Az egyik oldalon azok a felmérések állnak, melyek szerint nincs lényeges különbség a korban és nemben megfelelô általános népesség és a DM betegek emésztôszervi tüneti prevalenciája között2, a másik véglet szerint viszont a tünetcsoportok elôfordulási frekvenciája DM-ben akár három-négyszeres is lehet3. A DM-ben elôforduló emésztôszervi panaszok esszenciálisan vezetô oka a cukorbetegek autonóm neuropathiája, amely az emésztôtraktus minden szegmentjében okozhat elváltozásokat4,7. Errôl részletesen következô közleményünk szól. A motilitás zavarok változatosan megjelenô formái többnyire tünetszegények, értékelésük mégis fontos, diagnosztikus és terápiás szempontokból egyaránt. A diabeteses tünetcsoportok változatos palettájának emésztôszervi szegmensébôl három olyan kórképet (?) emelünk ki, amely a vezetô teendôk miatt idônként háttérbe szorul. Ezeknek a szindrómáknak nemcsak a gondolkodó kezelôorvos áttekintô tudattárában kell szerepelniük, hanem _ érzésünk szerint _ megérdemelnének egy olyan interdiszciplináris klinikai kutatási kezdeményezést is, amely bizonyítékokra alapozva tisztázhatná valódi _ gyakorlati _ következményeiket, a korszerű és költséghatékony megközelítés szempontjait és befolyásukat a hosszú távú diabetes kezelésre _ prognózisra egyaránt. Diabetes mellitus és a gastro-oesophageális reflux-betegség (GERD) Bár a gastro-oesophageális reflux-betegség (GERD) az egyik leggyakrabban elôforduló kórkép az emésztôszervi praxisban8, DM-ben való prevalenciájával még alig foglalkoztunk. Az irodalom háromszoros gyakoriságot is megemlít, más helyen viszont azonos elôfordulást találtak DM-ben és az általános populációban9. Az autonóm neuropathia nyilvánvalóan számos szempontból érintheti a nyelôcsô motorikáját, bár a betegek jó része kimutatható finom eltérések mellett is panaszmentes marad9. A GERD pathogenezisében számos komponens játszik szerepet: az alsó oesophagus sphincter (LES) hypotoniája, a nyeléshez nem kapcsolódó transiens LES relaxációk nagyobb száma, a megrövidült intraabdominális nyelôcsô szegment, és aránylag kisebb mértékben a károsodott oesophagus sav _ clearence. A GERD predomináns tünetei a pyrosis és a regurgitáció. DM betegekben _ valószínűleg a neuropathia következtében _ a „gyomorégés" lényegesen kevésbé kínzóan jelentkezik, hasonlóan az egyéb nyelôcsô-dyskinesisek klinikai tüneteihez, így az is érthetô, hogy a pyrosist alap-kritériumként használó klinikai felismerések hamis-negatív adatokat, alacsonyabb prevalenciát mutattak. Az az egyetlen felmérés9, amely objektív vizsgálómódszerekkel (24-h pH monitorozás) vizsgálta a GERD gyakoriságát asymptomatikus DM betegekben, 28%-ban mutatott kóros eltérést, elsôsorban azokban, akikben a cardiovascularis autonóm neuropathiát vizsgáló tesztek is pozitívak voltak. A két betegség kapcsolata elsôsorban mindkettô extrém gyakorisága, és a GERD DM betegekben megnyilvánuló tünetszegénysége miatt fontos. Az asymptomatikus GERD _ éppen a kezelés tünetek hiányában történô elmulasztása miatt _ olyan szövôdmények keletkezéséhez vezethet, amelyek tovább rontják a DM betegek életminôségét. Ezen túlmenôen, a DM betegekben a terápia bevezetése is _ számos interakciós lehetôség miatt10_ különös figyelmet érdemel. Helicobacter pylori (H. pylori) infekció cukorbetegekben A H.pylori újrafelfedezése forradalmi változásokat hozott a gastroduodenális (elsôsorban a peptikus fekély-) betegségek pathogenezisének jobb megértésében, diagnosztikájában és kezelésében13. Epidemiológiai vizsgálatok tömege foglalkozott a fertôzés elôfordulási gyakoriságával, egészséges és változatos betegcsoportokban egyaránt13. Érdekes módon, ezek közül relatíve kevés érintette célzottan a DM betegek populációját, annak ellenére, hogy ebben a népességben az emésztôszervi szövôdmények különösen gyakoriak és nehezen kezelhetôek. Saját korai, és ismételt vizsgálataink ( 1.ábra) azt mutatták, hogy a DM betegekben a H.pylori fertôzés aránya magasabb, mint az általános népességben, függ a DM típusától és a betegség fennállásának idôtartamától11,12. Ezt a megfigyelést utóbb14 nemzetközi vizsgálatok is igazolták. Az utóbbi 2 évben a H.pylori genomjának részletes feltérképezése után14 nagy valószínűséggel ismét egy igen gyors haladásra számíthatunk a bakteriális infekció, valamint más betegségek (többek között a DM) közötti összefüggések felderítésében, az egyes eltéréseket okozó virulencia-faktorok pontos pathogenetikai szerepének tisztázásában, és a következményes _ leegyszerűsíthetô és költséghatékony _ terápiás alkalmazások kidolgozásában. Addig is, a kérdésben valószínűen legelôbbre tartó gasztroenterológusoknak tovább kell keresni az interdiszciplináris kapcsolatokat, hogy a fertôzésekre különösen fogékony DM betegek _ még tünetszegény állapotokban is _ megkaphassák a korrekt eradikációs terápiát, annak ismeretében, hogy a H. pylori eredményes kiirtása a cukorbetegség gyógyszeres beállítását is befolyásolhatja. A cukorbetegség és a dyspepsia A funkcionális dyspepsia (FD) klinikai kutatása az utóbbi 10 évben szintén rengeteg új ismeretet hozott15. A redukcionista, biomedicinális _ egykomponensű kórfejlôdés szemléletét felváltotta a bio-pszicho-szociális jelenségkör analízise és elemzése. A dyspepsia tünetcsoport ezen pathogenetikailag multifaktoriális értelmezésében kitüntetett helyet foglal el a DM betegek csoportja, akikben a dyspepsia _ latensen, manifeszt módon vagy akár lényegesen amplifikálódva _ szinte kivétel nélkül megjelenik a betegség folyamán. A neuropathiás folyamatok miatt különösen a dysmotilitás jellegű FD tünetcsoport gyakori DM betegekben. Ennek magyarázatában és kezelésében is ismerniük kell a gasztroenterológiával és diabetológiával foglalkozó klinikusoknak az „agy-bél-tengely" információs folyamatait, melynek interdependens komplexitását a következô részek jellemzik: szenzoros input (vizuális, akusztikus, olfaktoros, gusztatoros, kinesztetikus, szomato- és viszcero-szenzoros afferentáció), integratív komputáció (a központi idegrendszerben, a gerincvelôben, a paravertebrális ganglionokban, és az enterális idegrendszerben történô ingerfeldolgozás) és az effektor output (motilitás, szekréció, emésztés, felszívódás). Ebben a szemléletben a közeljövôben újabb lehetôségeink nyílhatnak a DM betegek dyspepsiás panaszainak _ a jelenleg még indokolatlanul ritkán is alkalmazott prokinetikumok adásában kimerülô _ hatásosabb és kockázatmegelôzô kezelésének bevezetésére.
|
| Irodalomjegyzék:
1. Tornóczky J., Réhm M., Sziládi E.: A cukorbetegek gastrointestinális komplikációi és kezelésük. Az Orvostudomány Aktuális Problémái, 1989, 63: 89-112. 2. Janatuinem E., Pikkarainen P., Laakso M. et al.: Gastrointestinal symptoms in middle-aged diabetic patients. Scand.J.Gastroenterol., 1993; 28:427-32 3. Mayne N.: Neuropathy in the diabetic and non-diabetic population. Lancet, 1965; 2: 1313-6 4. Mearin F., Malagelada J.R.: Gastroparesis and dyspepsia in patients with diabetes mellitus. Eur.J.Gastroenterol.Hepatol. 1995; 7:717-23 5. Maxton D.G., Whorwell P.J.: Functional bowel symptoms in diabetes. The role of autonome neuropathy. Postgrad.Med.J. 1991; 67:991-3 6. Von der Ohe R.: Diarrhoea in patients with diabetes mellitus. Eur.J. Gastroenterol.Hepatol. 1995; 7: 730-6 7.Wald A.: Incontinence and anorectal dysfunction in patients with diabetes mellitus. Eur.J.GastroenterolHepatol. 1995; 7:737-9 8. Simon L.: A nyelôcsô betegségei. In: VarróV.(ed.) Gastroenterológia. Medicina, Budapest, 1997, pp. 37-57 9. Lluch Irene, Ascaso J.F., Mora F. et al.: Gastroesophageal reflux in diabetes mellitus. Amer.J.Gastroenterol., 1999; 94:919-924 10. Walter- Sack I.E., Bliesath H., Stötzer F. et al.: Lack of pharmacokinetic and pharmacodynamic interaction between Pantoprazole and Glibenclamide in humans. Clin. Drug. Invest., 1998; 15:253-260 11. Simon L., Tornóczky J., B.Tóth M. és mtsai: Campylobacter pylori fertôzés jelentôsége a gastroenterológiai és diabetológiai gyakorlatban. Orv.Hetil., 1989, 130: 1325-1329 12. Ulrich Gabriella, Sudár Zs., Tornóczky J., Simon L.: A Helicobacter pylori jelentô-sége diabetes mellitusban. Diabetologia Hungarica, közlésre elfogadva, 1999 13. Lonovics J., Rácz I., Simon L. és mtsai: Helicobacter pylori, az újrafelfedezés elsô 15 éve. LAM, 1999, 9:358-379 14. Helicobacter pylori: Basic mechanisms to clinical
cure. 15.Simon L., Prónai L., Lonovics J.: A funkcionális diszpepszia. In: Funkcionális gastroenterológiai kórképek (Eds: Lonovics J., Simon L., Tulassay Zs., Ujszászy L., Wittmann T.) MGT-Medicom, Budapest, 1999, pp 53-76
1. ábra H.pylori fertôzés megoszlása cukorbetegekben. A. _ az életkor függvényében
B. _ összefüggések a DM fennállásának idôtartamával
Prof. Dr.Simon László (1), Dr.Tornóczky János (2) és Prof. Dr.Lonovics János (3) Tolna Megyei Önkormányzat Kórháza, Gasztroenterológia (1), Diabetológia (2), Szekszárd, és Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar, Szent-Györgyi Albert Orvos- és Gyógyszerésztudományi Centrum, I. sz. Belgyógyászati Klinika, Szeged (3)
|
