Diabeteses láb
Prof. Dr. Daróczy Judit
Fôvárosi Szent István Kórház
II. Bôrgyógyászati Osztály
Összefoglalás:
A diabeteses láb tünetei olyan komplex szövôdmények miatt jelentkeznek, melyek az angiopathia és a peripheriás neuropathia következtében alakulnak ki. A megelôzésnek óriási szerepe van. A megelôzésnek ki kell terjednie a gondos anyagcsere-vezetésre, megfelelô gyógyszerelésre, a neuropathia korai észlelésére, az infekció megelôzésére, a mikrocirkulációs zavar felismerésére és a megfelelô lábbeli megválasztására. A betegvezetés több szakma feladata. Az elhanyagolt szövôdmény gangrénához, a végtag amputációjához vezet, nemcsak életminôség romlást jelent, hanem a beteg életét is veszélyezteti.
A diabetes mellitust kísérô bôrbetegségek gyakoriak. Az 50 évnél idôsebb diabeteseseknél 40-71%-ban9 fordul elô olyan bôrtünet, mely kapcsolatban van cukoranyagcsere zavar által kiváltott anyagcsere-betegséggel. A bôrtünetek felismerésének jelentôsége abban van, hogy
1. a bôrtünetek kialakulása megelôzheti a diabeteses anyagcserezavar manifesztálódását, így idôben felhívja a figyelmet a kontroll laboratóriumi vizsgálatok szükségességére;
2. a bôrtünetek jelenléte arra utal, hogy a belsô szervekben is vannak olyan kóros elváltozások, melyek a cukorbetegség szövôdményének tekinthetôk;
3. a bôrtünet (hyperkeratosis, purpura) felismerése segít abban, hogy a súlyos szövôdmények (malum perforans, gangrena) megelôzhetôek legyenek;
4. a bôrgyógyászati szövôdmények súlyosbíthatják a cukoranyagcsere zavarát (erysipelas), a szövôdmények befolyásolhatják az életminôséget (onychomycosis, paronychia, gangréna, amputáció), és veszélyeztethetik a beteg életét (sepsis).
A cukorbetegek lábamputációja a gangrénás szövôdmények miatt 40-szer gyakoribb, mint a nem diabeteses populációban.
A diabeteses láb olyan tünetek együttes elôfordulása következtében alakul ki, melyek a neuropathia, macro-, és microangiopathia, a csökkent macrophag funkció, csökkent szövetregenerációs készség következtében alakulnak ki.
A gyakorlatban a legcélravezetôbb, ha a bôrgyógyászati elváltozásokat a legfôbb pathogenetikai jellemzô szerint osztályozzuk. Ez a csoportosítás irányadó a diagnosztikai eszközök és a kezelés lehetôségeinek a megválasztásában is.
A MACRO-
és MICROANGIOPATHIA
Macroangiopathia
Elôfordulás: gyakoribb, mint a nem diabeteses populációban.
Klinikai tünet: érszűkület az a. iliacatól kezdve az a. femoralis és a lábszárarteriák területén, a bôr a lábon hideg tapintatú, claudikáció vagy nyugalmi fájdalom van jelen. A peripherián fekély, gangréna alakul ki. Doppler-index 0,8 alatt. Mönckeberg-féle média sclerosis esetén az ér összenyomhatatlan, ezért a doppler vizsgálat félrevezetô.
Kezelés: intraluminaris angioplastika, bypass műtét, lumbalis sympathectomia.
Vélemény: javasolt a konzervatív kezelésre törekedni. Nagyon magas az indokolatlan amputációk száma és sok esetben nem a megfelelô szinten történik a csonkolás.
Microangiopathia
Elôfordulás: gyakori.
Klinikai kép: károsodott a veno-arteriális reflex, a rekativ hyperaemiás válasz és a hôreakció. Ennek megfelelôen a mozgásra, helyzetváltoztatásra és a hômérsékleti változásokra a betegek elhúzódó érszűkülettel vagy éppen értágulattal reagálnak. Hidegben irreverzibilisen károsodik a peripheriás vérellátás, melegben pedig jelentôs ödéma alakul ki. Hemoreologiai tényezôk (primér hemostasis, fibrinogén) is szerepet játszanak a tünetek kialakulásában.
Szövettan: A dermalis kis erek körül multiplex basalis lamina, felszaporodott kötôszöveti microfilamentumok, arteriovenosus shunt-ök.
Kezelés: a tartós hyperglykaemia következtében a cukor felhasználása a polyol anyagcsereútra terelôdik, ami a neuropathia kialakulásában játszik szerepet.
A mikrocirkulációra ható gyógyszerek (flavonoid, calcium dobesilat, diozmin-heszperidin, rutosid) hatása nem bizonyított, reménykeltô vizsgálatok folynak. Ésszerű mozgásterápia szükséges.
Subungualis vérzés (hematoma)
Elôfordulás: lábujjak körmén gyakori.
Klinikai kép: a láb megváltozott statikai viszonyai vezetnek arra, hogy a cipô által okozott mikrotraumák következtében a körmök alatt szálkavérzések, vagy nagyobb kiterjedésű lapszerinti bevérzések keletkeznek, rendszerint szimmetrikusan. A vérpigment lebomlása következtében a szín élénvöröstôl, kékes-fekete, ságás-barna között változhat.
Kezelés: védôbetét és védôcipô használata.
Dermatopathia (pigmentfoltok atrophiával, Melin-féle foltok)
Elôfordulás: gyakori, férfiak túlsúlyban.
Klinikai kép: a lábszár feszítô felszínén kávébarna színű, karélyos szélű, néhány mm-tôl néhány cm nagyságig terjedô, középen kissé besüppedt, atrophiás bôrrel fedett foltok, melyeket néhány élénkvörös petecchia tarkít.
Szövettan: a bôr atrophiás, a kis erek körül PAS-pozitív anyagszaporulat, a macropha-gokban és a kötôszöveti rostok között hemosziderin szemcsék vannak.
Teendôk: retinopathia felderítése, laser-doppler vizsgálat, traumától védelem.
A NYIROKKERINGÉS ZAVARA/NYIROKÖDÉMA
Primér nyiroködéma
Elôfordulás: 0,5%, nem gyakoribb, mint a nem cukorbeteg populációban.
Klinikai kép: jellemzôi _ a lábfej cipószerű duzzanata, a végtagok ödémája, mely az ujjbenyomatot csak a korai stádiumban tartja, az ujjak tövében, a bokánál csecsemôráncok, narancshéj tünet, Stemmer-féle jel pozitív (bôrredôvastagság mérése), papillomatosis, kagylóköröm, jelzett syndactylia. A nyirokkeringés zavara a diabeteses angiopathiát rontja, fokozza a lymphostaticus hemangiopathia megjelenésének a gyakoriságát és súlyosságát.
Szövettan: krónikus gyulladás, tágult nyirokkapillarisok, az ödémás dermisben felszaporodott alapanyag, csökkent kollagén és elasztikus rostmennyiség.
Elektronmikroszkópos vizsgálat: tubuloreticularis zárványok az endothel sejtekben (immundeficiencia), lymphangiostaticus hemangiopathia.
Kezelés: Komplex ödéma mentesítô kezelés, melynek az elemei: manualis nyirokdrainage, kompressziós pólya, gyógytorna, gondos tüneti bôrápolás, majd a mobilis ödémafolyadék megszűntével a méretnek megfelelô orvosi gyógyharisnya. A kezelés elôtt szükséges a doppler-index meghatározása, az érszűkület kizárása. A fiziotherapia a mikrocirkulációra ható gyógyszeres kezeléssel kiegészíthetô, a vízhajtók önmagukban hatástalanok.
Secunder nyiroködéma
Elôfordulás: gyakran társul a diabeteses angiopathiához.
Klinikai kép: Jellemzôk: végtagduzzanat, csecsemôráncok az ujjak tövében, pozitív Stemmer-féle jel, narancshéj tünet, papillomatosis, ujjbenyomatot nem tartó ödéma.
Kezelés: l. primér nyiroködéma.
Differenciáldiagnózis:
Tünet Angiopathia Neuropathia Nyiroködéma
Panaszok terhelésre nyugalomban nyugalomban
Bôr tapintata hideg meleg hűvös
Narancshéj tünet nincs nincs van
Stemmer-jel negatív negatív pozitív
Perifériás pulzus nem tapintható tapintható igen/nem
Inreflexek normális kóros normális
Érzéskiesés nincs van nincs
CWDoppler kóros normális kóros
Laser doppler kóros normális eltérések
Hangvilla vizsg. normális kóros normális
Podogram normális kóros kóros
NEUROPATHIA
Autonom neuropathia:
A sympathicus rendszer károsodása következtében a bôr kis ereiben shunt-ök nyílhatnak meg, fokozódik a peripheriás véráramlás. Felgyorsul a csontritkulás, a lábfej deformálódik, megváltoznak a láb nyomáspontjai. Kialakulnak a talpon a hyperkeratotikus, callosus területek. A tarso-metatarsalis boltozat súlyos károsodása a láb boltozatát convexszé változtatja, létrejön a Charcot-láb, talpi callussal (majd fekéllyel).
A verejtéktermelés és a faggyútermelés is zavart szenved. A bôr szárazzá, víz-szegénnyé válik, a bôr felszíne lemezesen, lisztszerűen hámlik. A viszketés következtében hámfosztott területek és felszínes infekciók (impetigo) alakulnak ki.
Motoros neuropathia:
A láb boltozatát tartó izmok beidegzése is romlik, az izmok atrophiája alakul ki. A megroggyant lábboltozat következtében megjelennek a talpon és az ujjakon a kóros nyomásbontok, callositással és fekéllyel kísérve.
Sensoros neuropathia:
A bôr érzôidegeinek károsodása következtében a kialakult sérüléseket a beteg nem érzi, azok észrevétlenül maradva tovább romlanak és a felülfertôzôdés veszélye fokozódik.
Neuropathiás és ischaemiás láb (Malum perforans pedis)
Elôfordulás: gyakori.
Klinikai kép: a motoros és autonom neuropathia miatt a lábfej kis izmainak atrophiája és a csontok resorbciója következtében az ujjak egymáshoz való viszonya megváltozik (hallux-valgus, kalapácsujj). A láb terhelésekor kóros nyomáspontok alakulnak ki, hyper-keratotikus területek jönnek létre. A helyi ischaemia és a diabeteses angiopathia együttes hatására a nyomáspontok területén fekély keletkezik (1. ábra). Infekció esetén gangréna alakul ki.
Kezelés: szakszerű keratolysis (salicyl, karbamid) és mechanikus szarueltávolítás, korszerű sebkezelés, védôcipô. Amputáció csak ischaemiás szövôdmény esetén. Gyógyszeres kezelés: benfotiamin, liponsav, paracetamol.
Xerosis cutis
Elôfordulás: gyakori, 21%.
Klinikai kép: a száraz, nagy lemezekben vagy lisztszerűen hámló bôr a lábszáron a leggyakoribb. A tenyerek, talpak, a sarok bôrének szárazsága, berepedezése is a bôr kiszáradására vezethetô vissza. A száraz bôr viszket, a berepedezések fertôzési kaput jelenthetnek (erysipelas).
Szövettan: autonom peripheriás C neuronok károsodása.
Kezelés: occlusiv kötésben hydratáló krémek.
INFEKCIÓZUS BÔRBETEGSÉGEK
Benôtt köröm (unguis incarnatus)
Elôfordulás: nem ritka.
Klinikai kép: a nagyujj körme irritálja a lateralis körömredôt, bakteriális fertôzés, gyulladás kíséri, granuloma alakul ki, ami fenntartja a folyamatot. Fájdalmas. Microcirkulációs zavarok esetén elôsegíti a gangrénaképzôdést.
Kezelés: borogatás, ecsetelés, szisztémás antibiotikum szükséges lehet, ék alakú sebészi rezekció.
Megelôzés: megfelelô cipô használata, helyes körömvágás és gondos pedikűr.
Erysipelas (cellulitis)
Elôfordulás: gyakori a szövôdményes forma (phlegmone, nekrotizáló fasciitis).
Klinikai kép: akutan fellépô gyulladás a dermisben és a subcutisban, melyet körülírt területen kialakuló élénkvörös gyulladt bôr, nyomásérzékenység jellemez. Elesettség, magas láz kísér(het)i.
Diagnózis: gyakran elôzi meg sérülés. Leggyakoribb kórokozó a Streptococcus béta hemolyticus (csoport A) vagy Staphylococcus aureus.
Kezelés: penicillin, amoxycillin, clindamycin, ampicillin-sulbactam, penicillin érzékenység fennállásakor Erythromycin. Phlegmone és necrotizáló fasciitis esetén sebészi feltárás, nekrektomia. Javasolt ellátási algoritmust a 2. ábra mutatja.
Gombák által okozott
bôrbetegségek
Onychomycosis
Elôfordulás: nagyon gyakori, 2, 7-szer gyakoribb, mint nem diabeteses populációban. 50 év feletti korban, férfiaknál gyakoribb, rizikófaktor a fennálló érszűkület és a családban elôforduló gombás köröm.
Klinikai kép: jellemzô a körömlemez sárgás elszínezôdése, megvastagodása, letöredezése, a köröm alatt morzsalékony, kellemetlen szagú massza jelenléte.
A jellegzetes nyomásérzékenység a neuropathia miatt nem jelentkezik.
Kórokozó: Trichophyton rubrum (kevert fertôzések is lehetnek Candida albicans a leggyakoribb)
Kezelés: A gombás körömrészek folyamatos eltávolítása, ecsetelôk, a gomba szaporodását akadályozó körömlakkok használata. A szisztémás kezelés megkezdése (azolok, terbinafine) elôtt javasolt tenyésztéssel igazolni a kórokozó gomba jelenlétét.
Paronychia
Elôfordulás: nem ritka.
Klinikai kép: A körömágy duzzadt, a bôr élénkvörös, meleg tapintatú, a körömredôbôl genny ürül. A gyulladást fájdalom kíséri, de a sensoros neuropathia miatt ezt a beteg gyakran nem észleli. A peripheriás angiopathia következtében az infekció gangrénához vezethet.
Kórokozók: Candida albicans, Staph. aureus.
Kezelés: Párakötés, borogatás, ecsetelés, szisztémás antimycotikus vagy antibiotikus kezelés indokolt lehet.
KÓROS ELSZARUSODÁS
Szerzett ichthyosiform bôrtünetek
Elôfordulás: 48%-os gyakoriság.18
Klinikai kép: a lábszárak feszítô felszínén nagylemezes, halpikkelyre emlékeztetô hámlás van, viszketés kíséri, mely gyakran excoriációkhoz vezet, fertôzés kapuját képezi. Az érintett egyéneknél gyakoribb a diabeteses retinopathia, ami a microangiopathia szerepére utal a két tünet pathogenesisében.
Szövettan: kiszélesedett str. corneum, csökevényes str. granulosum.
Kezelés: salicyles hámlasztás, karbamidos (5%) bôrpuhítás, szobahômérséklet, páratartalom optimalizálása.
Hyperkeratosis/Clavus
Elôfordulás: gyakori.
Klinikai kép: a talpon és az ujjak talpi felszínén az 1 cm2 területre jutó nyomás a normális 3-4-szerese is lehet. A vaskos keratotikus felrakódásra fel kell figyelni, mert a szarumassza alatt nyomási ulcus alakul ki, melynek gangréna lehet a következménye.
Kezelés: a szarumassza óvatos és szakszerű oldása (salicyl) és mechanikus eltávolítása. Védôbetét és védôcipô alkalmazása.
Sárga köröm (Yellow nail) és Sárga bôr (Yellow skin) syndroma
Elôfordulás: ritka.
Klinikai kép: a körömlemezek megvastagodottak, sárgás színűek, a talp bôre is sárgán elszínezett.
Kezelés: a tüneteket feltehetôen a nem enzimatikus glikoziláció okozza a szarusejtekben, ezért befolyásolása a gondos anyagcsere-vezetéstôl remélhetô.
Nem infekciózus gyulladás
Necrobiosis lipoidica
Elôfordulás: diabeteses nôk 0,3-1,6 százalékánál, gyakran megelôzi a diabeteses anyagcserezavar klinikai és laboratóriumi tüneteit.
Klinikai kép: leggyakrabban szimmetrikusan, a lábszár feszítô felszínén alakulnak ki az éles határú, tömött tapintatú plakkok, melyeknek kiemelkedô széle vöröses-barna, közepük besüppedt, fényes, teleangiectasiákkal tarkított sárgás színű bôrrel fedett.
Szövettan: A bôr kis artériáinak fala megvastagodott, az érlumen beszűkült. A kötôszöveti rostok necrosisa látható. Az erek körül vegyes sejtes beszűrôdés, a histiocytákban zsírtárolás van.
Kezelés: korai szakban rövid ideig tartó szisztémás vagy localis corticosteroid kezelés (infiltrálás), szénsavhó fagyasztás javasolt.
Prurigo pigmentosa
Elôfordulás: ritka.4
Klinikai kép: kínzó viszketés jellemzi, vörös színű bôrrel fedett papulák láthatók elsôsorban a végtagok feszítô felszínén. A kontrollálhatatlan viszketés miatt a papulák felszíne erodálódik, szekunder infekciók kísérhetik. Retikuláris pigmentáció hátrahagyásával gyógyul.
Kezelés: viszketéscsillapítás, infekció esetén szisztémás antibiotikum.
KÖTÔSZÖVETI
ELVÁLTOZÁSOK
Sclerodermaszerű bôrtünetek
Elôfordulás: gyakori, 39%.
Klinikai kép: A lábszár, a láb bôre nem ráncolható, feszessé, tömött tapintatúvá válik. A hám barnásszürkén pigmentált, enyhén atrophiás. A lágyrészekben kálcium lerakódás lehet.
Szövettan: A korai sclerodermát jellemzô érkörüli kereksejtes beszűrôdés hiányzik. A kollagén rostok megvastagodottak, az elasztikus rostok hiányoznak. A glycosaminoglycanok mennyisége a kötôszöveti alapállományban megszaporodott.
Kezelés: fiziotherapia, antioxidánsok (E-vitamin).
Irodalomjegyzék:
1. Daróczy J., Császár A., Hosszúfalusi N.és mtsai: Necrobiosis lipoidica.
Morphol Igazságügyi Orv Szle 30: 90-95, 1990
2. Daróczy J.: A bôr betegségei diabetes mellitusban. p.141-458. Diabetes
mellitus. Szerkesztette dr. Halmos Tamás és dr. Jermendy György. Medicina
Könyvkiadó Rt. Budapest, 1999
3. Gupta AK et al: Prevalence and epidemiology of toenail onychomycosis in
diabetic subjects: a multicentre survey. Br J Dermatol 139: 665-71, 1998
4. Kubota Y, Koga T, Nakayama J.: Bullous prurigo pigmentosa and diabetes.
Eur J Dermatol 8:439-441, 1998
5. Melin H.: Anatrophic circumscribed skin lesions in the lower extremities of diabetics.
Acta Med Scand 176:423-28, 1964
6. Meyer MF, Schatz H.: Influence of metabolic control and duration of disease on microvascular dysfunction in diabetes assessed by laser Doppler
anemometry.
Exp Clin Endocrinol Diabetes 106:395-403, 1998
7. Schubert S., Heesemann J.: Infections in diabetes mellitus. Immun Infekt
23:200-4, 1995
8. Werner S, et al.: Induction of keratinocyte growth factor expression in
reduced and delayed wound healing in the genetically diabetic mouse.
J Invest Dermatol 103:469-73, 1994
9. Yosipovitch G et al.: The prevalence of cutaneous manifestations in IDDM
patients and their association with diabetes risk factors and microvascular complications. Diabetes Care 21: 506-9, 1998
(A lábon jelentkezô bôrtünetek)
1. ábra. Malum perforans pedis. A lábujj talpi felszínén a kóros nyomáspontot vaskos, sárga színű hyperkeratosis jelzi. Az elégtelen vérellátás következtében a szarú feloldódik, fekély alakul ki.
2. ábra. A diabeteses láb ellátásának javasolt algoritmusa
Prof. Dr. Daróczy Judit
Fôvárosi Szent István Kórház
II. Bôrgyógyászati Osztály
1195 Budapest, Jahn Ferenc u. 62.
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 1999. Created by Spinerette Information Systems 1999. |