Ludwig: Az antibiotikumokról

Hivatkozás: www.medlist.com/HIPPOCRATES/II/3/200.htm

A szulfonamidok voltak az elsô, humán terápiában alkalmazható és a staphylococcus, streptococcus infekciókban hatékony antibakteriális hatású molekulák, megjelenésük alapvetô változást hozott a terápiában. Az azóta elmúlt évtizedek során, az antibiotikumok kifejlesztése és a bakteriális rezisztencia kialakulása következtében alkalmazási területük igen nagymértékben visszaszorult és a szulfonamid származékok döntô többségét már egyáltalán nem is használjuk. A mai a klinikai gyakorlatban legtöbbet alkalmazott készítmény a sulfametoxazol és trimetoprim fix kombinációját tartalmazó cotrimoxazol.

A fix kombinációban levô komponensek önálló antimikróbás hatással is rendelkeznek, szinergén hatást azáltal érnek el, hogy egymást követô két ponton gátolják a baktérium fólsav szintézisét. A szinergén hatás akkor optimális, ha a TMP:SMX arány 1:20.

A cotrimoxazol ellen kialakult bakteriális rezisztencia jelentôs, alkalmazhatósága egyes kórképekben már meglehetôsen korlátozott.

A cotrimoxazol eredetileg számos Gram-pozitív coccus, Gram-negatív pálca, illetve néhány protozoon ellen volt aktív.

A cotrimoxazol hatékony lehet a staphylococcusok, béta-hemolizáló streptococcusok ellen, az Enterococcus faecalis többnyire rezisztens. Hatása a Streptococcus pyogenesre viszonylag gyenge. A Gram-negatívok között érzékeny lehet az E.coli, Moraxella catarrhalis, Klebsiella és Enterobacter speciesek, Haemophilus influenzae, a Proteus spp. Érzékeny törzseket találunk továbbá a Brucella, Yersinia Aeromonas törzsek között. A cotrimoxazol hatékony a Pneumocystis carinii, a Nocardia asteroides és még számos kevésé gyakori mikroorganizmus ellen.

Ahhoz, hogy a szervezetben az optimális arányt biztosítani lehessen, a készítményben az antibiotikumokat 1:5 arányban kell bevinni. A komponensek a béltraktusból jól szívódnak fel, magas szöveti szintet érnek el. Eliminációs felezési ideje 8-12 óra között mozog, beszűkült vesefunkció esetén dóziscsökkentésre van szükség.

A kombinációban a mellékhatásokért a szulfonamid komponens felelôs, ezért egyes indikációkban, pl. húgyúti infekciókban több országban alkalmazzák a trimetoprimet önmagában, lényegében ugyanolyan hatékonysággal. A szulfonamidok számos mellékhatással rendelkeznek, melyek közül a legfontosabbak a gastrointestinalis panaszok és a bôrjelenségek. Az exfoliativ dermatitis halálos lehet, és súlyos következményekkel járhatnak a haematológiai mellékhatások (neutropenia, thrombocytopenia, hemolytikus anemia). Hosszas cotrimoxazol szedés fólsav hiányhoz vezet, nem szabad felírni cotrimoxazolt ismert glukóz-6-foszfát dehidrogenáz hiányos betegnek. Elôfordul crystalluria.

A cotrimoxazol több gyógyszerrel interaktál, pl. cyclopsorinnal, warfarinnal, difenilhydantoinnal.

A cotrimoxazol alkalmazását jelentôs mértékben csökkentette a kevesebb mellékhatással bíró antibiotikum csoportok fejlôdése és a magas bakteriális rezisztencia.

Alkalmazása Streptococcus pyogenes infekcióban vagy annak gyanúja esetén (pl: tonsillopharyngitisben) szigorúan kontraindikált, részben a magas rezisztencia, részben a lassú, bacteriostatikus hatás miatt. Enteritisek kezelésében is visszaszorulóban van, ami elsôsorban a shigella specieszek 80% körüli rezisztenciájának tudható be.

A cotrimoxazol számos, ritkábban elôforduló kórokozó által okozott infekcióban is hatékony (Pneumocystis carinii, Tropheryma whippelii, Burkholderia cepacia, Nocardia asteroides stb.). Ezekkel illetve a speciális prevenciós alkalmazásokkal a jelen közlemény nem foglalkozik, csak a területi gyakorlatban legfontosabb kórképeket érinti röviden.

A chronicus bronchitisek akut exacerbatiojának antibiotikum kezelése sokáig vitatott volt, de ma már elég egyértelműen tisztázott, hogy szükség van rá, ha a beteg dyspnoéssé vált vagy dyspnoéja fokozódott, köpetmennyisége megnôtt és purulenssé vált, illetve ha társbetegségként keringési elégtelenség is fennáll. Bár az aktuális bakteriális patogén megítélése a kolonizáció miatt meglehetôsen nehéz, úgy tűnik, hogy a legfontosabb kórokozó a Haemophilus influenzae, kevésbé gyakori a Streptococcus pneumoniae, elôrehaladott esetekben pedig elôtérbe kerülnek a Gram-negatív bélbaktériumok, mint az E.coli, Klebsiella pneumoniae stb. A cotrimoxazol aktivitása a H. influenzae ellen megfelelô és hatékony lehet a többi említett kórokozóra is, ennek megfelelôen alkalmazása meggyorsítja az exacerbatio tüneteinek csökkenését, klinikai értéke lényegében azonos a többi antibiotikuméval.

E kórképekben a végzett klinikai vizsgálatok szerint hatékonysága megegyezik az ampicillinéval, de a klinikai gyakorlatban az ajánlások alapján elsôsorban a béta-laktámokat, az újabb makrolideket célszerű elônyben részesíteni.

A húgyúti infekciók a cotrimoxazol alkalmazásának fontos területe. Elônyei közé sorolható a leggyakoribb kórokozók ellen mutatott megfelelô aktivitás, a jó szöveti szint, a prostata szövetben elérhetô magas koncentráció.

A cotrimoxazol a nem-komplikált alsó húgyúti infekciókban a leggyakoribb kórokozó, az E.coli ellen mintegy 65-80%-ban hatékony. Az E.coli érzékenysége változik a húgyúti infekciók típusától függôen: nem-komplikált alsó húgyúti infekciókban érzékenyebb, komplikált húgyúti infekciókban rezisztensebb E.coli törzsekkel lehet számolni. Ennek megfelelôen, nem-komplikált alsó húgyúti infekcióban adása empirikus terápiában javasolható, bár a kudarc lehetôségével számolni kell. A terápia idôtartama néhány kivételtôl eltekintve 3 nap, a hosszabb adagolás sem eredményez magasabb gyógyulási rátát, viszont növeli a mellékhatások lehetôségét. Komplikált infekciókban, akár alsó, akár felsô húgyúti infekcióról van szó, alkalmazása antibiogram alapján ajánlható, a kezelés idôtartama 10-14 nap. Amennyiben a kórokozó érzékeny, chronicus bakteriális prostatitis kezelésében is használható.

A rekurráló nem-komplikált cystitis kezelésére több terápiás megközelítés lehetséges: 1. tartós, kisdózisú fenntartó kezelés 6-12 hónapon át, 2. amennyiben a cystitis kiújulása sexuális kontaktussal függ össze, alkalmanként preventív, egy-dózisú antibiotikum bevétele, 3. a cystitises tünetek jelentkezésekor azonnal elkezdett, a beteg által kezdeményezett antibiotikum terápia (természetesen elôzetes orvosi konzultáció alapján). A cotrimoxazol a fluorokinolonok mellett gyakran alkalmazott gyógyszer mind a három stratégia keretében, az elsô két módszerben esténként illetve alkalmanként 1 tbl, a harmadik módszerben teljes dózis 3 napig.

Az utazási hasmenések döntô többségét E.coli okozza. Általában prevenció nem javasolt, csak akkor, ha az utazás idôtartama rövid és az esetleg fellépô hasmenés súlyosan befolyásolhatja az utazó tevékenységi körét. A javasolt antibiotikumok közé tartozik a cotrimoxazol is, bár az ellene kialakult rezisztencia sok országban már meglehetôsen magas.

A tetraciklinek a legrégebbi, kifejezetten széles spektrumú antibiotikumok közé tartoznak, amelyek közül csak néhány származék maradt meg a klinikai gyakorlatban. A korai, gyorsan eliminálódó, csak vesén keresztül ürülô és vesekárosodás esetén kumulálódó származékok, mint a tetraciklin vagy oxytetraciklin itthon már nincsenek forgalomban. A késôbbi származékok, köztük a doxycyclin ma is kiterjedten használt antibiotikum, de indikációs területe az eredeteihez képest jelentôsen megváltozott.

A tetraciklin származékok antibakteriális hatása lényegében azonos, az egyes származékok között kimutatható in vitro különbségnek in vivo relevanciája kérdéses. A doxycyclin az „aktívabb" származékok közé tartozik, különösen a Bacteroides csoport ellen jobb hatású, mint a többi tetraciklin.

A tetraciklinek korábban igen hatékonyak voltak a Gram-pozitívok közül a staphylococcusok, streptococcusok ellen, ma ezen törzsek 30-40%-a rezisztens. A Gram-negatívok közül az E.coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp-k 30%-a, a Proteus mirabilis több mint 90%-a rezisztens. A H.influenzae viszonylag érzékeny maradt (6% rezisztens). Ezzel szemben a tetraciklinek változatlanul hatékonyak a chlamydiák, mycoplasmák, rickettsiák, treponémák, Erlichia spp-kel, Actinomyces israelii, Pasteurella multocida, Vibrio spp-kel szemben.

A doxycyclin adható parenterálisan illetve per os egyaránt (itthon csak a per os forma elérhetô), a szájon át adott gyógyszer gyakorlatilag tökéletesen felszívódik, a szervezetben igen jól oszlik meg. Fehérjekötôdése jelentôs, az epében a szérumszint 5-20-szorosát éri el. Biológiai felezési ideje 18 óra, ami napi egyszeri adagolást tesz lehetôvé. A vesefunkció beszűkülése nem befolyásolja eliminációját, károsodott vesefunkciónál a doxycyclin speciális aktív transzporttal a bélbe választódik ki. Az elmondottak következménye, hogy a docycyclin dózisát idôskorban illetve vesebetegek kezelése esetén nem kell módosítani. A doxycyclin a többértékű kationokkal kelátot képez, emiatt lerakódik a növekedésben levô csontokban, illetve fogakban.

A doxycyclin „szárazon" vagy csak kevés folyadékkal bevéve nyelôcsô irritációt, ritkán fekélyt okozhat, ezért fel kell hívni a beteg figyelmét a bô folyadékkal történô bevételre. Ritkán elôfordulhat hepatotoxicitás. Miután a doxycyclin (bár a többi származékhoz képest jóval kisebb mértékben) kumulálódik a fejlôdô csontokban, alkalmazása 8 éven aluli gyermekeknek a fogak elszínezôdésének veszélye miatt nem javasolt. Phototoxicitás a doxycyclin esetében ritka.

A doxycyclin 2 illetve 3 értékű kationokkal oldhatatlan kelátot képez, és így a béltraktusból nem tud felszívódni. Együttadása emiatt antacidákkal, vas készítményekkel, tejjel, illetve más magas kation tartalmú készítményekkel nem ajánlott.

Míg a tetraciklinek elvesztették hatékonyságukat a „banális" kórokozókkal szemben, addig változatlanul fontos gyógyszerek speciális szituációkban.

A rezisztencia mértéke a mindennapi gyakorlatban legfontosabb baktériumok között olyan magas, hogy a tetraciklinek ismeretlen kórokú lázas állapotok kezelésére már nem alkalmasak. Indikációs területük is ennek megfelelôen módosult.

A tetraciklin a brucellosis, a tularaemia, visszatérô láz, az actinomycosis kezelésében régóta alkalmazott és változatlanul alkalmazható antibiotikum. Újabb indikációs területnek tekinthetô a Lyme-kór korai szakasza vagy a bacillaris angiomatosis. A mindennapi gyakorlatban azonban legfontosabb az úgynevezett atípusos kórokozók, mint a Mycoplasma spp. és Chlamydiák spp okozta infekciók, illetve néhány olyan gyakoribb kórkép, melyben a doxycyclin még viszonylag elfogadható antibakteriális aktivitással rendelkezik.

A pneumoniák jelentôs hányadát (10-30%) a mycoplasmák és a chlamydiák okozzák. Újabb ismereteink szerint ezek a kórokozók már nemcsak a pneumoniák, hanem acut tracheitisek, bronchitisek, sôt tonsillopharyngitisek kiváltásában is szerepet játszhatnak. A fiatalkori atípusos pneumoniában inkább a mycoplasma, idôsekben inkább a chlamydia kóroki szerepe várható. Kezelésükben a doxycyclin az egyik választható antibiotikum a makrolidek mellett. Az optimális kezelési idô nem ismert, a javasolt korábbi 21 napos idôtartam elôbb lecsökkent 7 napra, de ez feltehetôen rövid és ismét a legalább 14 napos terápia ajánlott. Jelen tudásunk szerint ezen kórokozók esetében egyelôre még nem kell számolni rezisztencia kialakulásával. A Chlamydia psittaci okozta pneumoniában a javasolt antibiotikum a doxycyclin.

A cotrimoxazolnál leírt általános irányelvek figyelembe tartásával a viszonylag jó H.influenzae elleni aktivitása miatt a doxycyclin is javasolható.

A sexuálisan közvetített betegségek közül jelenleg a leggyakoribb a Neisseria gonorrhoeae és a Chamydia trachomatis okozta infekciók.

A nem-gonorrhoeás urethritis/cervicitis kezelésében a standardnak számító antibiotikumok közé tartozik. A ma elfogadott dozírozás 2x100 mg 7 napon keresztül. Akkor is ez a dózis választandó, ha gonorrhoeás megbetegedés miatt, együttes chlamydia infekcióra gondolva adjuk a doxycyclint valamelyik másik antibiotikummal. Kismedencei infekciók kezelésekor a szokásos terápiás idôtartam 14 nap. A doxycyclin kezelés sikertelensége más patogén jelenlétére utal, rezisztencia elôfordulásával nem kell számolni.

A kismedencei infekciók jelentôs hányadában, mintegy harmadában a Chlamydia trachomatis is jelen van. Ennek megfelelôen a nôgyógyászati gyakorlatban alkalmazott antibiotikum kombinációnak hatékonynak kell lenni a chlamydia ellen is, ez a legtöbb ajánlás szerint a doxycyclin.

A doxyxcyclin elleni E.coli rezisztencia 30-40% körül van, emiatt, hasonlóan a cotrimoxazolhoz, nem komplikált alsó húgyúti infekcióban adása javasolható, de a terápiás sikertelenség lehetôségével számolni kell. Empirikus terápiára komplikált infekciókban már nem ajánlható, célzott kezelésben azonban természetesen helye van.

Kérdés: A praxis működtetésére szánt pénzbôl finanszírozható-e a háziorvosi rendelôvel egybeépített szolgálati lakásnak a törlesztése? Hiszen ezt eredetileg és kizárólag a praxis működtetésére adták? Ha igen, akkor ez a havonta visszatérô tétel hogy számolható el? Költség vagy adóköteles?

Válasz: A feltett kérdésre a válasz röviden: nem finanszírozható. A kérdést feltevô már eleve úgy fogalmazott, hogy a „praxis muködtetésére szánt pénzbôl". A szolgálati lakás _ még akkor is, ha ezt egybe építették a háziorvosi rendelôvel _ független a praxis működtetésétôl, mivel az a háziorvos lakásául szolgál és a kérdésbôl következtethetôen idôvel „átmegy" a háziorvos személyes tulajdonába.

A működtetésre adott (és nem „szánt") összeg a háziorvosnál adóalapot képez, aminek megfizetése után a most már adózott jövedelmet belátása szerint használhatja fel, így akár szolgálati lakás törlesztésére is.

Van viszont egy lehetôség: a Kormány 18/2000.
/II.25./ Korm. rendelete 14. § /1/ bek. lehetôvé teszi a feltett kérdésben szereplô lakás megvásárlására _ hitelintézettel kötött kölcsönszerzôdés _ felszámított kamatának támogatását.

E rovat terjedelme sajnos nem teszi lehetôvé a hívatkozott rendelet részletes ismertetését, ezért tájékoztatásul közlöm, hogy az a Magyar Közlöny 2000. február 25-i 16. számában került közzétételre.

Kérdés: Milyen műszer vásárlását és milyen feltételekkel teszi lehetôvé a 18/2000./II.25/ Korm. rendelet?

Válasz: A kérdésben szereplô rendelet 14. § /1/ bek. értelmében „az egészségügyi szolgáltatást nyújtó intézmény működtetéséhez szakmailag szükséges gép, műszer, egyéb berendezés vásárlás költségeinek fedezetére maximum 5 éves lejáratú kamattámogatás vehetô igénybe…"

Ez az idézet _ bár a rendelet erre nem tér ki _ az önkormányzattól vásárolt gép, műszer, stb. megvásárlására vonatkozik. A nem önkormányzattól vásároltak engedélyezett kamattámogatásával a rendelet idézett §-ának /2/ bekezdése foglalkozik. A két támogatás közötti különbség a második esetben évenként 10%-kal kevesebb lehetôség.

Nagyobb problémát jelent itt a „szakmailag szükséges" gépek, műszerek, egyéb berendezések körének meghatározása. A rendelet ugyanis a 21/1998./VI.3./ NM rendeletre hivatkozik, ennek 12. számú melléklete _ amely a háziorvosi és a házi gyermekorvosi alapellátás szakmai minimumfeltételeit sorolja fel _ számos olyan eszközt, műszert tartalmaz, amelynek viszonylag alacsony a beszerzési ára, így hitel nélkül is megvásárolható, sok műszer, gép, berendezés azonban nem került bele a listába, ami nélkülözhetetlen.

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Created by Spinerette Information Systems 1999.