Dr. Ternák Gábor

Utazással kapcsolatos infekt megbetegedések
felismerése és megelôzése a háziorvosi gyakorlatban

A turizmus és a migráció ugrásszerű növekedése miatt világszerte észlelhetô az infekciós eredetű betegségek globalizációja. Ez természetesen magában foglalja a trópusi betegségeket is. Manapság egy nemzetközi repülôtér közelében lakó állampolgárnak, aki soha életében nem járt trópusi országban, komoly esélye van arra, hogy maláriát kapjon. Tudomásul kell venni, hogy nem csak a turisták, hanem a „vectorok" is utaznak. A nemzetközi utazások számának ugrásszerű növekedése miatt a Magyarországon dolgozó háziorvosnak is szembe kell nézni azzal a lehetôséggel, hogy furcsa tünetekkel jelentkezô beteget észlel, vagy az utazni készülô turista felkeresi háziorvosát tanácsért^{1, 5}.

Évente a világban kb. 600 millió ember utazik és ez Magyarország vonatkozásában évente kb. 5 millió utazást jelent. Az utazók, kirándulók jelentôs része tölti nyaralását szubtrópusi, trópusi országban.

A gyakorló orvosnak fontos tudnia, hogy az utazás alatt kialakuló betegségek gyakorisága viszonylag magas abban az esetben, ha valaki hosszabb idôt tölt trópusi, szubtrópusi országban, ahol a hygienikus körülmények nem megfelelôek. Az utazások során számos hatás érheti a turistát, kezdve az esetleges repülôút kellemetlenségeitôl, a szokatlan éghajlati viszonyokon át (meleg, párásság stb.) a kellemes körülmények között elfogyasztott vacsora másnapján kialakuló hasmenésig. Az irodalmi adatok szerint a kialakuló betegségek gyakorisága (mindenféle eredetű elváltozást ide számítva) kb. 45-75%. Az utazással kapcsolatosan kialakuló betegségeket ill. tüneteket, amelyekkel a háziorvos találkozik, az alábbiakban megpróbálom összefoglalni:

1. Hasmenés, melyet az ún. utazók hasmenésének nevezünk, gyakran már a kiutazást követôen röviddel kialakul és gyakorisága az ott eltöltött idô hosszával áll összefüggésben. Az utazók hasmenésének („traveller's diarrhea") nagyon sokféle oka lehet. Egyszerűbb esetekben vírusok, pathogén coli okozzák, és gyakran csak néhány napig tart. A cholera fertôzés veszélyérôl sem szabad megfeledkezni. Jellemzôje, hogy a beteg láztalan, tenesmus nincs, a széklet un. rizslé-szerű.⁸ Hosszabb ideig (2-3 hétig) fennálló hasi dyscomfort, hasmenés esetében parazitózisra kell gondolni. Ezekben az esetekben tanácsos infektológussal konzultálni. Gyakrabban a Giardia lamblia által okozott infekció, ritkábban Entamoeba histolytica fertôzés lehet a háttérben. Fontos anamnesztikus adat, hogy véres volt-e a széklet, vagy nem. Természetesen ezt is sokféle invazív ágens okozhatja (E. coli, shigella, salmonella, campylobacter), de ezek az ún. „self limited", maguktól néhány nap alatt megszűnô betegségek körébe tartoznak^{1, 3, 4}. Ha a hazatérés után néhány héttel alakul ki véres hasmenés, akkor bonyolultabb a helyzet, mert a rövid incubatiójú betegségek, mint a dysenteria, salmonellosis stb. ilyenkor már nem jönnek szóba. Nem is biztos, hogy a jelentkezô betegségnek bármilyen köze van az utazáshoz, de vannak olyan trópusi infekciók, melyek hosszabb lappangási idô után jelentkeznek. Leggyakrabban ilyenkor is az E. histolytica fertôzésre kell gondolni, de felmerülhet a legtöbb trópusi országban gyakori schistosomiasis (bilharziázis) lehetôsége is, mely az expositio után 4-6 hét múlva jelentkezik. Schistosoma mansoni által okozott fertôzés esetén véres székürítés kezdôdik, míg Schistosoma haematobium infekcióban a véres vizelet dominál. A Schistosoma japonicum mindkét tünetet produkálhatja. Meg kell érdeklôdni ilyenkor a betegtôl, hogy fürdött-e édes vizű tóban, vagy folyóban a trópusi tartózkodás alatt, melyet követôen a bôrviszketés alakult ki. Ez az anamnesztikus adat valószínűvé teszi, hogy shistosomával fertôzôdött, ugyanis a lárvák a bôrön keresztül jutnak az emberbe. Magas lázzal, toxicus tünetekkel, különbözô fokú hasmenéssel jelentkezô beteg esetén a paratyphus lehetôségét is fel kell vetni.

2. Bôrkiütéssel, lázzal hazatérô beteg esetén ( pl. egy Karib-tengeri nyaralás után), különösen, ha erôs csontfájdalmakról is panaszkodik , a Dengue _ láz lehetôségére is gondolni kell, de természetesen a morbillit is fel kell vetni, olyan felnôttekben, akik nem részesültek oltásban, és akik nem emlékeznek arra, hogy gyermekkorukban morbillin átestek volna. A Koplik folt jelenléte a betegségnek csak a korai szakaszában diagnosztikus értékű. Nem lázas betegben kialakuló különféle bôrmanifesztációk sokféle betegségtôl eredhetnek, de többnyire csak felületes gombás fertôzésrôl van szó. Közép- illetve Közel-Keleten, arab országokban járt betegnél a szokatlan formájú, hagyományos bôrgyógyászati kezelésre nem gyógyuló felületi, vagy különbözô mélységű ulcerációval jelentkezô, esetleg indurált papulák esetén a bôr-leishmaniasis lehetôségére is gondolni kell. Bôr-leishmaniasist az amerikai kontinensen is lehet akvirálni, és ezekben az esetekben is sokféle bôrmanifesztáció jelentkezhet. Elhanyagolt betegekben destruktív porc és csontfolyamatok alakulhatnak ki, elsôsorban az arcon. Trópusi országokban nem ritkaság, hogy különbözô legyek petéiket az ember bôrében helyezik el. Jellegzetessége, hogy a bôr-furunculusnak látszó elváltozásokból mozgó légylárvák bújnak elô.

3. Lázzal jelentkezô, trópusi országban járt betegnél minden esetben kell gondolni a malariára, akkor is, ha a beteg szedte a malária profilaxis, és/vagy csak nagyon rövid ideig tartózkodott malária endémiás területen. Malária kialakulására számítani kell az endémiás területre való érkezés nyolcadik napjától kezdve a visszaérkezést követôen több mint egy évig. A feltételezett diagnózist megerôsíti az enyhe icterus és a hepato-splenomegália. Típusos lázmenet ritka, mert gyakran interferáló ciklusok vannak jelen. Ebben az esetben a családorvos egyetlen teendôje a diagnózis felvetése és a beteg olyan osztályra való irányítása, ahol a beteg további kivizsgálására és kezelésére lehetôség van. Természetesen lázzal jelentkezô beteg esetén a háziorvosnak más diagnosztikus betegségre is gondolnia kell.

4. Icterus kialakulása esetén, trópusi kirándulást követôen, elsôsorban hepatitisre kell gondolni, mert ez a leggyakoribb lehetôség. Elsôsorban az A és E hepatitist lehet könnyen, fertôzött étellel, itallal acquirálni, ha a kiránduló nem esett át még a fertôzésen. Ha az icterushoz magas láz is társul, akkor súlyosabb betegségre kell gondolni és elsôsorban súlyos tüneteket okozó malária lehetôsége vethetô fel, de beszámoltak Magyarországon lázzal és icterussal jelentkezô kelet-afrikai trypanosomiasisról is. Meg kell tudakolni, hogy a beteg részesült-e megfelelô sárgaláz elleni védôoltásban. Természetesen még nagyon sokféle betegség behurcolásának a lehetôsége is fennáll, de ezek felsorolása és ismertetése igen terjedelmes lenne, ezért csak a fontosabb tünetek észlelése esetén felmerült lehetôségekre szorítkozhatunk.

5. Köhögés esetén különösen, ha véres köpetürítéssel is jár a tuberculosis lehetôségének kell utána nézni, mert a tuberculosis világszerte terjed, különösen annak multiresistens formája.

A trópusi, szubtrópusi országokba látogató turisták számtalan olyan fertôzô betegség akvirálásának vannak kitéve, melyek Magyarországon nem fordulnak elô, ill. már nem észlelhetôek. Az utazó, ha megfelelôen akar védekezni, akkor figyelembe kell vennie azokat a betegségeket és egyéb körülményeket, amelyek a meglátogatott országban vannak és kellô preventív eljárásokat kell alkalmazni, még akkor is, ha általában a turistákat nem teszik ki azoknak a körülményeknek (pl. rossz hygienes állapotok, kontaminált víz fogyasztása, stb.), melyek az adott országra jellemzôek.

A védekezési eljárások, melyeket az utazónak figyelembe kell vennie alapjában négy csoportra oszthatóak:

1. A betegségek elkerülésére vonatkozó viselkedési formák betartása.

2. Védôoltás felvétele az utazás elôtt olyan betegségek ellen, melyek az adott országban endémiásak (pl. sárgaláz) és olyan betegségek ellen is javasolt, amelyek Magyarországon is elôfordulhatnak (typhus-tetanus, hepatitis A, rabies). Természetesen tudni kell, hogy az adott országban milyen a járványügyi helyzet. (Pl. Ázsiában nincs sárgaláz stb.)

3. Gyógyszeres profilaxis alkalmazása, mely csaknem kizárólag malária ellen adandó.

4. Öngyógyítás ún. „self treatment„

1. A nem specifikus, általános óvó rendszabályok betartása azt jelenti, hogy megfelelô folyadékot (palackozott italt, vagy forralt, szűrt vizet, forró kávét, teát), ételt (kellôen sütött, fôzött, tisztított étel, kerülendô a mosatlan gyümölcs, vagy zöldség) kell fogyasztani, nem szabad mezítláb járni füves területen, mert a trópusi országokban nagyon gyakori Ancylostoma duodenale lárvái a bôrön keresztül a szervezetbe kerülnek. Hasonlóképpen nem szabad édesvízben fürödni a schistosomiasis (bilharziázis) veszélye miatt és megfelelô szúnyogriasztókat ill. szúnyoghálót kell használni malária endémiás területen. Sexturizmus esetén az óvszer alkalmazása elengedhetetlen.

2. Védôoltások felvétele a trópusi országokba készülôk számára elengedhetetlen, de természetesen attól is függ, hogy hova, milyen céllal és milyen hosszú ideig készül az utazó^{2, 6}. Az életünk során, Magyarországon megkapott kötelezô védôoltások megújítása mindenképpen javasolt (tetanus, diphtheria, poliomyelitis stb.), illetve azokat a védôoltásokat is tanácsos felvenni, amelyeket a mai felnôttek, idôsebbek nem biztos, hogy megkaptak, és nem emlékeznek rá, hogy átestek az adott betegségen (morbilli, hepatitis A). Néhány napos luxus körülmények között tervezett utazás során kevés a valószínűsége annak, hogy a turistát bármilyen veszély fenyegetné, de ha valaki egyénileg utazik, pl. munkavállalás, vagy hivatalos kiküldetés miatt, nem árt a fent említett védôoltások felvétele. A WHO szabályok szerint csak a sárgaláz oltás kötelezô az endémiás területekre való utazás esetén, melyet kizárólag az OEK nemzetközi oltóhelye adhatja be (Budapest) és azok az oltások kötelezôek még, amelyeket az egyes országok egy adott járványügyi helyzetben elvárnak (pl. a cholera elleni védôoltás). A WHO kiadványok évente felsorolják, hogy az egyes országokba beutazóktól milyen vakcináltságot várnak el^{2, 6}. A Távol-Keletre utazóknál, hasonló körülmények esetén, a japán-B encephalitis elleni oltás felvétele is ajánlott. Gamma globulin hepatitis A , illetve morbilli elleni gyors, de rövid idôtartamú védettség kialakítására jöhet szóba. Egyébként, mivel nem tudni, hogy az adott készítmény milyen betegség ellen és milyen szintű ellenanyagot tartalmaz, legfeljebb csak az orvos lelkiismeretének háborgása ellen védi az utazót. A gamma globulin interferálhat élô vírust tartalmazó vakcinákkal, a sárgaláz és a Sabin vakcina kivételével.

3. Gyógyszeres malária prevenció alkalmazása a malária endémiás területeken elengedhetetlen, hiszen a gyógyszer nem szedése esetén, különösen ún. „holoendémiás" területen, ahol a lakosság átfertôzöttsége maláriával 75%-nál nagyobb, a nem endémiás területrôl érkezônek komoly esélyei vannak a malária akvirálására. Chloroquin szenzitív plasmodiumok már csak Közép-Amerika egyes területein, Törökország és az Arab félsziget, ill. Észak Afrika egyes területein vannak. Ezekben az országokban elegendô a heti 2 tabl. Chloroquin (Delagil) adása felnôttnek (gyermeknek: 5 mg/kg/hetente). A profilaxist már az utazást megelôzôen 1-2 héttel szedni kell és a hazaérkezést követôen még négy hétig használni. Chloroquin resistens malária endémiás területen az alkalmazott gyógyszer a heti 250 mg mefloquin (1 tabl. Lariam), melybôl gyermekeknek 15-19 kg között 1/4 tabletta, 20-30 kg között 1/2 tabl, 31-45 kg között ³/₄ tabletta adandó hetente. 45 kg felett felnôtt dózist lehet alkalmazni. A Lariam 15 kg-nál kisebb gyermekekben és terhesekben kontraindikált. A chloroquinhoz hasonlóan az utazás megkezdése elôtt 1-2 héttel el kell kezdeni a szedését és legalább 4 hétig fenntartani a hazaérkezést követôen. A Doxycyclin (100 mg/nap) alkalmas profilaxist jelent a chloroquin rezisztens malária esetében is. (8 évnél fiatalabb gyermekekben és terhesekben kontraindikált). 8 évnél idôsebb gyermekekben a javasolt dózis 2mg/kg. A profilaxist az utazás megkezdése elôtti napon meg kell kezdeni és a hazaérkezést követôen 4 hétig fenntartani⁷. Amennyiben a Mefloquin és a Doxycyclin valamilyen okból nem adható, chloroquin rezisztens falciparum maláriás területen a chloroquin kiegészítését javasolják napi 1 tabl. (200 mg) Proguanillal (2 év alatt 50mg/die, 2-6 éves kor között napi 100 mg, 7-10 éves kor között napi 150 mg adandó. Ezt követôen már a felnôtt dózis / 200 mg / adható).

4. Az utazó, megbetegedése esetén, néhány öngyógyításra használt gyógyszert alkalmazhat. A leggyakrabban elôforduló hasmenéses megbetegedésekben az orális rehidráció a legfontosabb és erre a legalkalmasabb a WHO által javasolt un. orális rehidrációra használt porkeverék, melyekbôl már sokféle van forgalomban. Invazív kórokozó által okozott hasmenés esetén az öngyógyításra lehetôséget adhat fluoroquinolon antibiotikum alkalmazása (elsôsorban Ciprobay). Felnôtteknek napi 2 x 250-500 mg dózisban adható, de a gyermekekben való alkalmazása még nem terjedt el. Remélhetôleg elegendô klinikai adat áll majd rendelkezésre a még meglevô bizonytalanságok eloszlatására. Motilitás gátlók adása infekciós eredetű enteritisekben kontraindikált, kivéve néhány olyan speciális helyzetet, amelyben a kellemetlenségek elkerülése érdekében használni lehet ideiglenesen, pl. egy utazás alkalmával, ahol a járművön (pl. autóbusz) nem áll rendelkezésre mellékhelyiség. Malária gyanúja esetén az öngyógyításra a Fansidar tabletta (3 tabl. egyszerre) alkalmas, amennyiben a beteg nem sulfonamid érzékeny. Ez a gyógyszer Magyarországon nem kapható, de trópusi ill. malária endémiás országokban kapható, más hasonló gyógyszerekkel együtt (pl. Fansimef).

Az STD (sexually transmitted diseases) acquirálására a sexturizmus terjedésének következtében jobban kell figyelni, de természetesen ezeket itthon is meg lehet kapni. Egyszerűbb esetben polyresistens gonorrhea, vagy syphilis alakul ki az óvszer nélkül gyakorolt un „unsafe" (nem biztonságos) sexuális magatartás miatt, de a nagyobb veszélyt az AIDS akvirálásának lehetôsége jelenti. Magyarország az AIDS (HIV infekció) szempontjából az enyhén fertôzött országok közé tartozik, de az intravénás kábítószer használat rohamos terjedése miatt egy HIV infekcióra különösen veszélyes csoport keletkezik illetve folyamatosan növekszik.

Az utazók speciális csoportját képezik a terhesek, akikre speciális szempontok érvényesek. Terhességben a vakcináció önmagában még nem kontraindikált, de élô vakcinák alkalmazását kerülni kell. Az elölt kórokozókból készült vakcinák, mint pl. a cholera és a typhus lázat okozhatnak. A lehetséges öngyógyításra használt Ciprobay és Fansidar nem adható terheseknek. Malária profilaxis szükségessége esetén csak a chloroquint lehet alkalmazni, melyet napi proguanil adásával lehet kiegészíteni, mert terhesekben szintén nem javasolt a Mefloquin és Doxycyclin. Terhesek esetében mindig mérlegelni kell a lehetséges kockázatokat. Másik speciális csoportot képeznek a gyermekek. Vakcinálni a gyermekeket a felnôttekhez hasonlóan lehetséges és úgynevezett. accelerált vakcinálás is adható, ha feltehetôen hosszabb idôt tölt el a gyermek a különbözô veszélyeztetett helyeken. Fontos, hogy a korának megfelelô oltásokat idôben megkapja. Sárgaláz elleni oltásra csak a 6-9 hónap betöltése után van lehetôség, mert a fiatalabbak encephalitis veszélye nagy. Hasmenés esetén elsôdleges a rehidráció, gyermekben a bélmotilitás gátló (Lomotil) kontraindikált. Malária profilaxist a korábban leírtaknak megfelelôen kell alkalmazni.

Irodalomjegyzék:

1. Blair, D., C.: A Week in the Life of a Travel Clinic. Clinical Microbiological Reviews 1997,10,650-673.

2. Center for Disease Control and Prevention. Health Information for international travel. 1995 HHS publication (CDC) 95-8280. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Diseases Control and Prevention, Atlanta, Ga.

3. DuPont, H. L., Ericsson, C.D.: Prevention and Treatment of traveller's diarrhea. N. Engl. J. Med. 1993, 328, 1821-1827.

4. Mattila, L.: Clinical features and duration of traveler's diarrhea in relation to its etiology. Clin. Infect. Dis. 1994, 19, 728-734.

5. Reed, J., McIntosh I. B., Powers, K.: Travel illness and the family practitioner: a retrospective assessment of travel _induced illness in general practice and the effect of a travel illness clinic. J. Travel Med. 1994, 1: 192-198.

6. Rose, S. R. International Travel Health Guide 1996, Travel Medicine Inc. , Northhampton, Mass. USA.

7. Steffen, R., Fuchs, E., Schildknecht, J. et al.: Mefloquin compared with other malaria chemoprophylactic regimens in tourists visiting East Africa. Lancet, 1997, 341, 1299-1303.

8. Wittingler, F., Steffen, R. Watanabe, H. et al.: Risk of cholera among western and Japanese travelers. J. Travel. Med., 1995, 2, 154-158.

Dr. Ternák Gábor

Baranya Megyei Kórház

Infektológiai Osztály

7623 Pécs,

Rákóczi út 2.