Mihály: Egészségügyi dolgozók és hepetitisz

Hivatkozás: www.medlist.com/HIPPOCRATES/II/3/193.htm

A különbözô fertôzô ágensekkel történô expozíció az egészségügyi munka kockázatának szerves részét képezi. Az egészségügyi munka vezetô kockázati forrásai a vérrel átvihetô vírusok (táblázat)^1,2. Az elmúlt évtizedekben, az újabban felfedezett vírusok körének bôvülésével a kockázati ágensek sora is több eddig ismeretlen vírussal bôvült és továbbra is bôvülôben van. Percutan expozícióval igazoltan a szervezetbe jutó 27 féle ágens közül 14 vírus. Ezek a hepatitis A- (HAV), a hepatitis B- (HBV), a hepatitis C- (HCV), a hepatitis D- (HDV) vírusok, a humán immundeficiencia vírusok (HIV-1, HIV-2), a cytomegalovírus (CMV), az Epstein Barr vírus (EBV), a humán T sejtes leukaemia/lymphoma vírusok (HTLV-1, HTLV-2), a human parvovírus B19 (hivatalos nevén B19 vírus), a Colorado kullancs láz vírus¹, és a legújabb hepatitis vírusok a GB vírus ^3,4,5 és a TTV (Transfusion Transmitted Virus)⁶. (A GB vírus HGV és GBV-C betuképpel egyaránt elôfordul a szakirodalomban. A GB annak a betegnek a monogramja, akibôl a vírusgenomot elsôként kimutatták.) Habár a GBV-C és a TTV a klinikai jelentôsége még nem tisztázott, azonban mivel ezek a vírusok vérrel átvihetôk, az egészségügyi dolgozók fertôzôdésével illetve az ebbôl adódó vírushordozás lehetôségével ezeknél a vírusoknál is számolnunk kell. A felsoroltakból kiderül, hogy a vírusok többsége májat érintô fertôzést okoz.

Bár az utóbbi majdnem két évtizedet áthatotta a nosocomiális HIV fertôzéstôl való félelem, munkavégzés közben sokkal több egészségügyi dolgozót fertôzött meg a hepatitis vírusok valamelyike, mint ahány HIV expozícióról tudomást szerezhettünk ugyanezen idôszak alatt⁷. A fertôzôképességtôl, a vér vírus titerétôl és az inokulum nagyságától függôen az vírus átvitel gyakorisága és valószínűsége vírusonként különbözô. Igazoltan fertôzött vérrel történô expozíció esetén a HCV átvitel kockázata sokkal alacsonyabb mint a HBV átviteléé⁸. A munkahelyi fertôzôdés következményeit a vírus fertôzôképességén, koncentrációján és az inokulum nagyságán kívül a vírusfertôzés természete és a vírusfertôzés betegek közötti gyakorisága is befolyásolja.

1. A klinikailag manifeszt akut hepatitis¹¹. Ez leggyakrabban a fiatal dolgozókat érinti. Fellépése a még teljesen fogékony dolgozót érô nagyobb dózisú vírusexpozícióval kapcsolatos. A vírusexpozíció gyakran valamilyen munkahelyi baleset következménye, amit elôsegít a dolgozó tájékozatlansága, munkavégzési tapasztalatlansága és gyakorlatlansága. A múltban védôoltás hiányában a munkahelyi HBV fertôzést nem egy esetben követte igen súlyos lefolyású, nem egyszer halálos kimenetelű atrophia hepatis flava. Percután vagy mucocutan expozíciót követô akut C hepatitis az egészségügyi dolgozók között ritka. A C hepatitis igazolása elôsegíti a fokozott odafigyelést, a dolgozó követését, ha szükséges a gondozást. A HCV expozíció következtében kialakuló májkárosodás kezelési esélyei annál kedvezôbbek, minél rövidebb idô telik el a krónikus hepatitis kialakulása és az antivirális kezelés megkezdése között^12,13.

2. A vírushordozás kialakulása. A HAV és HEV fertôzés után vírushordozás nem alakul ki. A vírushordozás természetével kapcsolatban legtöbb ismerettel a HBV-re vonatkozólag rendelkezünk. A hepatitis B vírus vagy más elnevezéssel HBsAg hordozás gyakorisága a munkában eltöltött idôvel párhuzamosan nô, majd az évek során a növekedés üteme lelassul¹⁴. Évente a HBsAg hordozók 1-5%-ában zajlik le spontán szerokonverzió és szűnik meg a vírushordozó állapot¹⁵. A C hepatitis fertôzöttség igen magas arányú vírushordozással jár együtt. A szakirodalomban megjelent adatokkal egyezôen saját dolgozóink 84,6%-ában mutattuk ki a HCV genomot RT-PCR technikával (Roche Amplicor vagy Monitor)^16,17. A vírushordozás szintje, a PCR-rel kimutatott HCV genomkópia szám/ml a követési évek alatt hullámzó volt, azonban szinte minden több éven át követett dolgozónknál a vírusnukleinsav titere növekvô tendenciát mutatott^17,18. A vírushordozó állapot magában hordja a vírusátvitel kockázatát mind a betegrôl az egészségügyi dolgozóra, mind az egészségügyi dolgozóról a betegre illetve mindkét esetben a vírushordozó közvetlen környezetében a vele szoros, intim kapcsolatban levôkre pl. szexuális partner, utód. Ez a lehetôség az infektológiai kockázaton túl nehéz pszichés terhet jelent az egészségügyi dolgozó számára.

3. A hepatitis vírusexpozíció késôi következménye a fertôzöttek, elsôsorban a vírushordozók egy részében kialakuló krónikus hepatitis, cirrhosis, a primer hepatocelluláris májcarcinoma. Évekkel, évtizedekkel a primer fertôzést követôen a hepatitis B vírushordozók 10%-ában lehet számítani a krónikus hepatitis, 0.3-2.5%-ában a májcarcinoma kialakulására. Magyarországon a HBV hordozás becsült aránya 2%, és ez az arány vélhetôleg tovább fog csökkeni a jelenlegi és a jövendôbeli egészségügyi dolgozókat, a HBsAg hordozó anyák újszülöttjeit, az adolescens korosztályt érintô védôoltási gyakorlat bevezetése következtében. Magyarországon a HCV átvészeltség 0,73%-os¹⁹. Azonban a nyugat európai országokban és adataink szerint Magyarországon is az iv. kábítószer használat terjedésével párhuzamosan ugrásszerűen szaporodik a HCV fertôzöttek aránya. A HCV fertôzés természete alattomos. A fertôzöttek fent említett magas arányú vírushordozását 50-80%-ban követi krónikus hepatitis, cirrhosis, 0.7%-ban májrák kialakulása. A C hepatitis fertôzés hosszú távú következményeit a vírus genotípus is befolyásolja. A Szent László Kórház HCV fertôzött dolgozóinak genotípus megoszlása jelentôsen eltér a magyarországi donor populáció, a haemophyliások és a krónikus C hepatitisesek genotípus megoszlásától. Magyarországon a fenti csoportokban az egész világon legelterjedtebb 1b genotípus 85%, 95% és 86%-os arányban fordul elô, míg a HCV fertôzött Szent László Kórházi dolgozókban 64%-os gyakorisággal találtuk meg az 1b genotípust ^17,18,20,21. Az 1b genotípuson kívül két dolgozóban az Észak Afrikában, Közel Keleten elterjedt 4-es HCV genotípust egy dolgozóban pedig a 3a genotípust találtuk meg. Kórházi dolgozóink genotípus megoszlásában tükrözôdô különbség szintén az egészségügyi munka kockázatával kapcsolatos, hiszen ezek a szokatlan genotípusok a Szent László Kórház egzotikus beteg összetételébôl adódnak. Ezért igen fontos feladat lenne az egészségügyi dolgozók HCV szűrésének elvégzése, a fertôzött dolgozók HCV hordozásának felderítése, a genotípus meghatározása, a dolgozók gondozásba vétele. A HCV hordozás következményeitôl való félelem mellett további terhet jelent az egészségügyben dolgozók számára az NM 18/1998-as rendelete nyomán a HCV status megismerésének munkajogi következményeitôl való félelem.

4. Az átvészeltséget jelzô maradványantitestek jelenléte a dolgozó vérében a korábban lezajlott vírusexpozíciók, legtöbb esetben a tünetmentes vírusfertôzések indirekt mutatói. Az átvészeltség mind HBV, mind HCV esetében a munkában eltöltött idô hosszával lineárisan nô. A kockázatos szakmában eltöltött idôvel párhuzamos növekedés mértékében jelentôs különbség van a HBV és a HCV átvészeltség között. Azonban az átvészeltségi arány mind a HBV mind a HCV esetében szignifikánsan magasabb a magyarországi donorpopuláció átvészeltségénél¹⁹. Abban az idôszakban, amikor a B hepatitis elleni vakcináció csak néhány osztályt érintett a Szent László Kórház dolgozói között a B hepatitis átvészeltség aránya 20 éves korban 10% alatt volt, 50 éves korra 47,2%-ra emelkedett²². A C hepatitis fertôzöttség ugyanebben a kórházban a 0%-os 20 éves kori arányról 9,5%-ra emelkedett 50 éves korra ^17,18. A kórházi dolgozók összességét érintô HBV átvészeltség 28,8%-os, a HCV átvészeltség 2,7%-os. Mindkét vírus esetében jellemzô, hogy a kis dózisú vírusexpozíciók inkább tünetmentes átvészeltséghez vagy tünetmentesen kialakuló vírushordozáshoz vezetnek. A B hepatitis fertôzéssel kapcsolatban elmondható, hogy a munkaviszony meghosszabbodásával egyre gyakrabban fordul elô, hogy nem teljesen fogékony, hanem különbözô mértékű alapimmunizáltsággal rendelkezô személyt ér ismételt vírus expozíció. Emiatt a késôbbi életkorban akut hepatitis, vírushordozás ritkán alakul ki. Általános tapasztalat, hogy az elsô munkaévekben a legnagyobb a vírusfertôzés kockázata, és a legsúlyosabb a következménye.

A munkahelyi vírusexpozíció típusai, a munkahelyi magatartás kockázata

A nosocomiális fertôzés sokféle módon létrejöhet. Vannak azonban típusos helyzetek és fokozott kockázatú munkakörök, amelyekben a fertôzés gyakrabban fordul elô és súlyosabb következményekkel járhat. A vérrel, véres váladékkal szennyezett éles eszköz használata közben elôforduló munkahelyi balesetek kiemelt szerepet játszanak a munkahelyi fertôzésekben. Ezek között is leggyakoribb és típusos baleset az „injekciós baleset", amelynél vérrel szennyezett injekciós tuvel sérti meg magát az egészségügyi dolgozó. Ha nem tanuljuk meg és nem tanítjuk meg, hogy a tunek és az éles eszköznek pl. kézzel történô tapintása mennyire kockázatos, ennek veszélyessége nem biztos, hogy magától értetôdô a tapasztalatlan dolgozó számára. Miközben a HIV fertôzéstôl sokan irracionálisan félnek, nem veszik észre az alapvetô higiénés rendszabályok terén elkövetett mulasztásokat, a helytelen kockázatos szokásokat és beidegzôdéseket. Gyakori hibák közé tartozik a friss fertôtlenítôszer készítésének elmulasztása, a kézmosás elmaradása, ujj nyálazás lapozás közben, a fertôtlenítôszerrel le nem mosott asztalra tett étel stb. Míg egy-egy tudottan HIV vagy HBV fertôzött beteggel való foglalkozás közben a dolgozóban félelem lappang, ugyanaz a dolgozó nem is gondol arra, hogy az ismeretlen szerostátuszú beteg fertôzôképessége ugyanolyan veszélyes vagy még veszélyesebb lehet, mint az ismert vírushordozó betegé.

A hepatitis vírusfertôzés kockázata minden orvosi szakmát és szakterületet érint, azonban a kockázat mértékében és következményeiben jelentôs különbségek vannak szakterületek és egészségügyi szakmák szerint. Az eszközös szakmákban valószínuleg nagyobb gondot és figyelmet fordítanak a balesetek elkerülésére, mint a rutinszerű vérvételnél vagy az injekció beadásánál. Ezért a HCV fertôzött betegeket ápoló belgyógyászati osztályokon jóval magasabb a HCV fertôzött dolgozók aránya, mint a műtétes szakmákban. Azonban a műtétes szakmákban dolgozó vírushordozó dolgozók nagyobb kockázatot jelentenek betegeikre nézve, mint az elôbbiek, hiszen az vérzéssel együtt járó sérülésekben a dolgozóról betegre kerülô vírus mennyisége nagyobb lehet. A különbözô munkakörben dolgozók közül pedig az ápolónôk és az endoszkópos beavatkozást rutinszerűen végzôk között találtuk a legtöbb HCV fertôzött személyt¹⁶.

Az egyes hepatitis vírusok expozíciójából eredô következményekre döntô hatással van a védôoltások alkalmazása. Az utóbbi évtized vívmánya a HBV majd a HAV fertôzés elleni védôoltás kereskedelmi forgalomba kerülése és elérhetôsége az egészségügyi dolgozók számára. Ennek ellenére a hepatitis vírusok továbbra is jelentôs szerepet játszanak az egészségügyi dolgozók morbiditási és mortalitási adataiban. A kockázat elkerülésével kapcsolatos szabályok között vannak örökérvényűek és soha el nem avulók:

1. A higiénés rendszabályok szigorú betartására és betartatására való törekvés a legalapvetôbb tennivaló a megelôzésben. A felelôsségteljes dolgozói magatartás „Ahcilles pontja" a kézmosás és a gumikesztyű használata. A mutétes szakmák művelôin kívül a gumikesztyű használatának elhanyagolásában a hosszú egészségügyi tapasztalattal rendelkezô kollégák járnak elôl. Pedig a gumikesztyű használatával a fertôzô inokulum csíraszáma százszoros, ezerszeres mértékkel csökkenthetô.

2. El kell érni, hogy a védôoltással megelôzhetô B hepatitis ellen minden kockázatos szakterületen ténykedô egészségügyi dolgozó be legyen oltva és az oltási nyilvántartás napra kész legyen. A rendezett oltási nyilvántartás lehetôséget ad a szükséges és esedékes booster oltások kivitelezésére. Fel kell hívni a dolgozók figyelmét arra, hogy a vírushepatitis elleni védettség nem abszolút mértékű, hanem a vírus elleni protektív antitesttiter és a fertôzô vírusdózis erôviszonyainak függvénye. Ugyanis védôoltási immunitással rendelkezô dolgozókban is nyomon követhetô a „vadvírussal" történt expozíció vírusszerológiai változás tükrében²².

3. Az ismert percután vagy mucocután expozíció esetén megfelelô sorrendű ésszerű lépéseket kell tenni a fertôzés kockázatának minimálisra csökkentése érdekében. A legismertebb expozíció típus az injekciós baleset. A baleseti alarmhelyzetekben a kapkodásból elkövetett hibák gyakoriak. Ha a sérülésben érintett vagy körülötte tevékenykedô egészségügyi dolgozó nem biztos abban, mi a legcélravezetôbb lépés az adott helyzetben, akkor minden egyéb esemény elôtt próbáljon kapcsolatot teremteni egy tapasztalt szakemberrel. Ha a kapcsolatteremtés nem lehetséges, akkor azonnal vegyen le egy csô natív vérmintát a balesetet szenvedett dolgozótól és ha elérhetô közelben van, akkor a baleset forrásául szolgáló betegtôl is. Ezeket megfelelôen címkézve (név, szül. idô, vérvételi idôpont), adatokkal ellátva (kísérô lap) tegye +4°C-ra a szükséges baleseti jegyzôkönyv felvétele mellett. A vér alvadása után a felülúszót emelje át egy tiszta, mélyhűtést tűrô csôbe és tegye -70°C vagy -20°C-ra. Ezen vérminták késôbbi vizsgálatai segítenek tisztázni a vírusfertôzés kockázatának valószínűségét és fajtáját is. Ezek után az alaphelyzettôl függôen lehet emlékeztetô B hepatitis elleni védôoltást, normál immunglobulint, specifikus hiperimmunglobulint vagy antivirális szert adni profilaktikus céllal. (A profilaktikus kezelés csak a HIV fertôzött vérrel elszenvedett expozíciókor ajánlott.)

4. A felfedezett vírushordozó dolgozókkal törôdni kell! Szükséges rendszeresen ellenôrizni egészségügyi állapotukat, tanáccsal ellátni ôket! Segíteni kell a dolgozókat, különösen a balesetet szenvedetteket a felelôsségteljes emberi magatartás kialakításában önmaguk, a környezetük: hozzátartozóik, a betegek, a kollégák felé. Ha szükséges velük együtt kell gondolkodni a vírus átvitel szempontjából alacsony kockázatú, de elhivatásuknak megfelelô munkakör megtalálásában. A rendszeres törôdéssel és gondozással törekedni kell arra, hogy a vírusfertôzésbôl adódó hosszú távú következményeket, a krónikus hepatitis, cirrhosis stb. kialakulását minél eredményesebben kivédjük.

5. Az egészségügyi dolgozókat rendszeresen részesíteni kell munkavédelmi továbbképzésben! A munkavégzési rendszabályok betartását ellenôrizni kell! A dolgozókat tájékoztatni kell a vírus fertôzésekkel kapcsolatos újabb ismeretekrôl! Segíteni kell ôket olyan felelôsségteljes magatartás kialakításában, amelyben ôk maguk is vigyáznak egymásra! A munkahelyi vezetônek oda kell figyelni a dolgozó munkavégzési sajátosságaira, hogy észrevegye azokat az automatikus mozdulatokat, amelyek az expozíció kockázatát rejtik magukban! Mindehhez természetesen hozzátartozna az is, hogy az egészségügyben ne legyen agyonhajszoltság és a dolgozók anyagi helyzete legalábbis kielégítô legyen.

Tudatában kell lennünk annak, hogy a felderített esetek csak töredékei a munkavégzés során elôforduló fertôzô kontaminációnak, hasonlóképen a hepatitis veszélyeztetettség is csak része az egészségügyi munka sokféle virológiai kockázatának. Mindent meg kell tennünk annak érdekében, hogy a nosocomiális vírusfertôzések száma a lehetô legalacsonyabb szinten maradjon, valamint hogy az elôforduló vírus expozíciók vagy vírus kontaminációk azonnal kiderüljenek^23,24.

A közleményben megemlített saját C hepatitis fertôzéssel kapcsolatos eredmények a 6001-28/1999 számú ETT pályázat révén kapott támogatásból, valamint a Hoffmann La Roche és az Organon Teknika Microelisa anyagi támogatásával születtek.

1. Schaffner W, Mishu-Allos B: Protecting patients when their surgeon or dentist is infected with a blood-borne virus (Blood-borne viruses _ what precautions should we recommend to protect staff and patients) J of Hosp Inf 1995;30. (Suppl) 156-162.

2. Esteban JI, Gomez J, Martell M, et all: Transmission of hepatitis C virus by a cardiac surgeon N Engl J Med 1996;29. 555-560, 594-595.

3. Lampe E, Saback FL, Yoshida CFT, et al: Infection with GB virus C/ hepatitis G virus in Brazilian haemodialysis and hepatitis patients and asymptomatic individuals J of Med. Virol. 1997;25. 61-67.

4. Simons JN, Suresh M, Mushahwar D&IK: The GB Viruses: Isolation, Characterization, Diagnosis and Epidemiology Viral Hepatitis Reviews 1996;4. 229-246.

5. Linnen J, Wages JJr, Zhang-Keck ZY, et al: Molecular cloning and disease association of hepatitis G virus: a transfusion transmissible agent. Science 1996,271. 505-508.

6. Alter HJ: Transfusion transmitted hepatitis C and non-A, non-B, non-C, Vox Sang 1994;67 Suppl3. 19-24.

7. Henderson D.K: HIV-1 in the health care setting inDouglas Mandell Benett's: Principles and Practice of Infectious Diseases (pp 2632-2655) fourth ed. USA 1995.

9. De Azevedo MS, Cardoso DD, Martins RM, et al: Serologic screening for hepatitis B in health professionals in the city of Goiana-Goias. Soc Bras. Top. 1994;27. 157.

10. Dienstag JL, Ryan DM: Occupational exposure to hepatitis B virus in hospital personnel. Am. J. Epidemiol. 1982;115. 26.

11. Mihály I, Lukács A, Ibrányi E, et al: A vírushepatitisek etiológiájában és diagnosztikájában bekövetkezett változások tükrözôdése a Szent László Kórház acut hepatitises betegeiben Infektológia és Klinikai Mikrobiológia 1996;3. 104-112.

12. Mihály I, Lukács A, Rókusz L: Injectiós balesetek és vírusinfekciók egészségügyi dolgozók között Infektológia és Klinikai Mikrobiológia 1995;4. 160-165.

13. Mihály I, Lukács A, Rédei E, et al: Percutaneous exposure and viral infections in hospital personnel involved directly in health care. Acta Microbiologica et Immunologica Hungarica, Vol. 46. N° 4. 1999. 426.

14. Stroffolini T, Palumbo F, Galanti C, et al: Hepatitis B health care workers in Italy. Publ. Helath 1994;108. 143.

15. Szmuness W, Prince AM, Brotman B: Hepatitis B antigen and antibody in blood donors: An epidemiologic study. J. Infect. Dis. 1973;127. 17.

16. Mihály I, Lukács A, Telegdy L, és mtsai: Egészségügyi dolgozók C hepatitis szurôvizsgálata a Szent László Kórházban Orvosi Hetilap 1996;50. 2791-2795.

17. Mihály I, Telegdy L, Ibrányi E, et al: Prevalence, genotype distribution and consequence of hepatitis C infection in the personnel of the Central Hospital for Infectious Diseases of Hungary. J. of Hospital Infection (megjelenés alatt)

18. Mihály I, Telegdy L, Ibrányi E, et al: Features of hepatitis C infection in personnel involved in health care 13^th International Congress of the Hungarian Society for Microbiology August 29 _ September 1, 1999 Book of Abstracts 64.

19. Barna K, Ozsvár Zs, Szendrényi V, Gál Gy: Antibody to hepatitis C virus in serum of blood donors. Orvosi Hetilap 1996;137. 507-511.

20. McComish F, Yap PL, Dow BC, Follett FAC, Seed C, et al: Geographical Distribution of HCV Genotypes in Blood Donors: an International Collaborative Survey. J of Clin Microbiol Ap 1994; 884-892.

21. Preston FE, Jarvis LM, Makris M, Philp L, Underwood SCE, et al: Heterogeneity of hepatitis C virus genotypes in haemophilia: relationship with chronic liver disease. Blood 1995;85. 1259-1262.

22. Mihály I, Nagy E, Ibrányi E, és mtsai: A védôoltás hatása a hepatitis B vírusfertôzés kockázatára egészségügyi dolgozókban Orvosi Hetilap 1996;13. 681-687.

23. Davis MS: Occupational hazards of operating: opportunizies for improvement Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17, 691-693.

24. Neal KR, Dornan J, Irving WL: Prevalence of hepatitis C antibodies among healthcare workers of two teching hospitals. Who is at risk? British Med J 1997;314, 179-180.

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Created by Spinerette Information Systems 1999.