Zámolyi: Acut coronária történés

Hivatkozás: www.medlist.com/HIPPOCRATES/II/3/185.htm

Köztudottan a cardiovascularis betegségek állnak az elsô helyen a morbiditási és mortalitási statisztikákban. Magyar adatok helyett kézenfekvô mindig az USA adataira hivatkozni, amit bizonyos értelemben Magyarországra is extrapolálni lehet. Ezek szerint az USA-ban 14 millióan szenvednek coronaria betegségben. 20 éven belül ez a szám várhatóan 21 millióra nô. Ezekben a betegekben a rekurráló cardialis események rizikóját érthetô módon minimalizálni kell, ezt evidence - based, költség effektív stratégiával lehet megtenni.

A továbbiakban a témát a secunder preventio két fô irányvonalának részletes ismertetésével tárgyaljuk. Ez a két fô irányvonal a következô: életmódváltozás és gyógyszeres intervenció. A kettô élesen nem választható szét, legtöbbször a kettô együttes alkalmazására van szükség. (1. táblázat)

A cardiovascularis morbiditás és mortalitás becsülten kb. 30%-ban direkt módon összefügg a dohányzással. A dohányzás abbahagyása után egy évvel a cardiovascularis rizikó kb. 50%-kal csökken és 2 év múlva a rizikó megegyezik a nem dohányzókéval. Egy acut coronaria esemény megnöveli annak a valószínűségét, hogy a dohányzó abbahagyja a dohányzást. Coronaria esemény után a betegek 32%-a spontán abbahagyja a dohányzást. A leszoktatásban segíthet a nikotin tapasz használata és az antidepressans bupropion adása. Újabban közölt vizsgálat szerint a bupropion megkétszerezi az egy éves abstinenciások számát a placeboval szemben (30,3% vs 155%). A bupropion plusz nikotin tapasz együttes használata még effektívebb, mint a bupropion egyedül és kétszer jobb, mint a tapasz egyedül (35,5% vs 16,4%).

Klinikai vizsgálatok és erôs epidemiológiai evidenciák erôsítették meg azt a feltételezést, hogy a diéta hatással van a coronaria betegség elôfordulására és progressziójára. A potenciális mechanizmus a lipidekre, testsúlyra való hatáson alapul, illetve antioxidánsok fokozott táplálékkal történô felvételével magyarázható. Az elmúlt évtizedben három egymástól független diétás vizsgálat igazolta a cardialis mortalitás és a morbiditás csökkenését. Burr és munkatársai vizsgálatában a fokozott halfogyasztás 29%-os mortalitás és 16%-os morbiditás csökkenést eredményezett 2 év alatt. Singh és munkatársai fokozott gyümölcs, zöldség, gabonafélék fogyasztásával 1 év alatt 45% -os mortalitás és 40%-os morbiditás csökkenést értek el. DeLorgeril és munkatársai a mediterrán diétával vagy több linolensavat tartalmazó ételekkel 5 év alatt 70%-os mortalitás és 73%-os morbiditás csökkenést értek el. Hogy minek köszönhetôek ezek a kiváló eredmények nem mondható meg pontosan, mert a szérum lipidek 0_15%-kal csökkentek, a testsúly + 2 kg és _4 kg között változott, és a vizsgálatokban más és más táplálék komponenst alkalmaztak.

A CHAOS vizsgálatban 2002 beteget három csoportba randomizáltak, az egyik placebot, a másik kettô E vitamint kapott 400 IU illetve 800 IU adagban. A primer kombinált végpontban (szívhalál és nem fatális myocardialis infarctus) a kezelés hatására 77%-os csökkenés következett be. A GISSI vizsgálók is preventív hatását igazolták az E vitaminnak és a halolajnak. A B vitamin, folsav, pyridoxin és B12 tudottan befolyásolja a homocystein metabolizmust és a magas homocystein szint a myocardialis infarctus rizikófaktora.

Diabetesben szenvedô betegeken gyakoribb a cardiovascularis események elôfordulása, mint nem diabeteseseken. Aggresszív secunder prevencióban kell részesülniük, ami a rizikó faktorok intenzív befolyásolását és a vércukor szigorú kontrollját jelenti. Az UKPD studyban a vércukor agresszív beállítása a microvascularis komplikációk szignifikáns csökkenését eredményezte és erôs tendencia mutatkozott a myocardialis infarctusok csökkenésére vonatkozóan. A túlsúlyos és diabeteses betegek metformin kezelése az összmortalitás csökkenését mutatta és a myocardialis infarctus csökkenésének tendenciája is megfigyelhetô volt.

Becsült adat, hogy a coronaria betegek egyharmada depresszióban szenved. A depresszió súlyossága korrelál az infarctus utáni korai és késôi mortalitással. Súlyosan depressziós betegeken 69%k-al nô a szíveredetű mortalitás és 78%-kal a bármilyen eredetű mortalitás. Egy vizsgálatban a sertraline, mint serotonin reuptake gátló antidepresszáns hatását vizsgálják olyan betegeken, akik myocardialis infarctuson estek át és depresszióban szenvednek.

A thrombocyta aggregáció gátlásról régóta tudott, hogy csökkenti a rekurráló események rizikóját. Az aspirin a „gold standard" ebbôl a szempontból. Metaanalízis igazolta, hogy infarctus után az aspirin a mortalitásban 13%-os és a rekurráló myocardialis infarctusban 31%-os relatív rizikó csökkenést eredményezett. Aspirin allergia esetén az adenozin diphosphate receptor blockoló clopidogrel egy effektív alternatív szer. Ezt a CAPRIE vizsgálat igazolta.

A warfarin szerepét a secunder prevencióban több formában vizsgálták, warfarin versus placebo, warfarin versus aspirin, alacsony dózisú warfarin plusz aspirin és újabban nagy dózisú warfarin plusz aspirin. Csak az utóbbi pilot vizsgálatban mutatkozott olyan trend, ami esetleg figyelemfelkeltô lehet, de jelentôsen megnôtt a vérzés gyakorisága.

A leggyorsabban fejlôdô terület a coronaria betegségek kezelésében az elmúlt évtizedben a lipidcsökkentô kezelés volt. Három trial említhetô, a Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S), a Cholesterol And Recurrent Events study és a legújabb Long - Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease study. Ez utóbbiban 9014 infarctuson átesett, vagy angina pectorisos beteg vett részt és a teljes cholesterin szint 155 mg/dl és 271 mg/dl között mozgott. Átlagosan 6,1 évig a betegek vagy 40 mg pravastatint vagy placebot kaptak. A halál abszolút értékben 3,1%-kal (22% -os relatív csökkenés), a coronaria halál 1,9 %-al (24%-os relatív csökkenés) csökkent és az infarctus 29% -os relatív csökkenését figyelték meg. Mindhárom vizsgálat a cardialis morbiditás és mortalitás csökkenését igazolta a szérum cholesterin széles határok közötti értékei esetén. A statinok mellett a gemfibrozil kedvezô hatását is igazolták.

Az újabb ajánlások szerint lipidcsökkentô gyógyszert kell elkezdeni secunder prevencióban akkor, ha az LDL szint több, mint 130 mg/dl, és a célérték a < 100 mg/dl LDL szint. Újabban a 10 és 80 mg -os atorvastatin adásával folyik vizsgálat.

Világszerte probléma a a lipidcsökkentô szerek csökkent alkalmazása. USA 4 államában végzett felmérés szerint a betegek mindössze 67%-ában végeztek lipid vizsgálatokat, a betegek 33% -a szedett lipidcsökkentô szert és csak 15%-ban volt cél az LDL cholesterin 100 mg/dl alá történô csökkentése. A betegek közel 50%-a elhagyja a gyógyszert a kezelés elkezdése utáni évben.

Acut myocardialis infarctus után tartósan secunder preventio cáljából adott béta-blockoló tanulmányok metaanalízise (több mint 35000 beteg) az összmortalitás 20%-os, a reinfarctus elôfordulásának 25%-os és a hirtelen halál elôfordulásának 30%-os csökkenését igazolta. A vizsgálatokban propranolol, metoprolol, timolol és acebutolol vett részt. Az eredményeket illetôen nem volt különbség a kardioszelektív és nem szelektív szerek között. A kedvezô hatást csak az ISA tulajdonsággal nem rendelkezô béta-blockolókkal tapasztaltak, amit az APSI (Acebutolol et Prévention Secondaire de I'Infarctus) vizsgálat megcáfolt. Az acebutolol csoportban a placebo-hoz képest a mortalitás csökkenés az egy éves utánkövetés során 48% volt, azonban a placebo csoportban egy év után a vártnál alacsonyabb volt a mortalitás (12% a 20% helyett).

1. antiarrhythmiás hatás _ kamrafibrillatios küszöb emelése, a repolarizáció diszperziójának a csökkentése,

2. antiischemiás hatás - oxigén igény csökkentése, catecholaminhatások kivédése, plaque ruptura kivédése a tensio és a szívfrekvencia csökkentése révén.

A Norwegian Multicenter Study Group az AMI után 1_3 héttel elkezdett napi 2x10 mg timolol hatását vizsgálta. A mortalitás 9,8%-ról (placebo csoport) 7,2%-ra csökkent a timolol csoportban. Ez a kedvezô hatás 6 év után is fennmaradt. A timolol szignifikánsan csökkentette a reinfarctust és a hirtelen halált is. A non-Q infarctusos csoportban is csökkentette a mortalitást, amit nem lehetett elmondani a propranolol és metoprolol vizsgálatokban.

A BHAT (Beta Blocker Heart Attack Trial) vizsgálatban 3x80 mg propranololt adtak, amivel az elsô két évben 26%-os mortalitás csökkenést értek el. A hirtelen halál 28%-kal, a nem-fatalis reinfarctus + coronaria esemény 23%-kal csökkent.

Az SMT (Stockholm Metoprolol Trial) vizsgálatban 30l 70 év alatti beteg vett részt. A metoprololt az AMI után 11-18 nappal kezdték adni, 3 napig 3x50 mg, majd 2x10 mg dózisban. A három éves utánkövetés során az összmortalitás 23%-kal, a cardialis mortalitás 34%-kal csökkent a placebo csoporthoz képest. A nem fatalis reinfarctus 44%-kal, a hirtelen halál 59%-kal csökkent. A szívhalál elsôsorban a nagy infarctust elszenvedett betegek körében csökkent szignifikáns mértékben.

A hosszútávú béta-blockoló kezelés haszna elsôsorban a magas rizikójú betegeken mutatkozik, akiknek nagy kiterjedésű vagy mellsôfali infarctusuk volt, a bal kamra funkciójuk érintett és kamrai arrhythmiájuk van. A Beta-Blocker Pooling Project-ben 9 különbözô study-t elemeztek több mint 10000 beteggel, és azt találták, hogy az összmortalitás magasan szignifikáns mértékben a szívelégtelen betegek körében csökkent.

Az alacsony rizikójú betegeken (elsô infarctus, jó bal kamra funkció, nem mellsôfali infarctus, nem elôrehaladott korban lévôk, nincs kamrai arrhythmia, angina pectoris és negativ a terheléses teszt) a prognózis gyógyszer nélkül is kedvezô (a mortalitás kb. 1%/év), ennek ellenére az ajánlásokban relativ indikációként mégis szerepel a béta-blockoló adása.

Olyan vizsgálat nincs, amiben a revascularizáción átesett infarctusos betegeken vizsgálták volna a béta-blockolók hatását, azonban semmi okunk nincs azt gondolni, hogy ezek a szerek a revascularizáción átesett betegeken másképpen hatnának.

A metoprolol két éves kezelés utáni elhagyása a mortalitás növekedését eredményezte. Az AMI elôtt adott béta-blockoló kezelés csökkenti az infarctus súlyosságát, a kamrafibrillatiot viszont nem befolyásolja.

A kezelés idôtartamára vonatkozóan ellentmondó vélemények vannak. A béta-blockoló kezelést legalább 2-3 évig folytatni kell, ha a beteg a szert jól tolerálja, akkor semmi okunk a kezelést abbahagyni.

A fent ismertetett nagy vizsgálatok alapján bizonyítottnak vehetô a béta-blockolók cardioprotektiv hatása a myocardialis infarctusos átesett betegeken, ezért kontraindikáció hiányában minden beteg esetében a secunder preventio nélkülözhetetlen gyógyszerei.

Újabban több vizsgálat igazolta a béta-blokád mortalitást drámaian csökkentô hatását pangásos szívelégtelenségben. A CIBIS II vizsgálatban a bisoprolol az összmortalitást 32%-kal csökkentette. A betegek 59%-a ischemiás szívelégtelenségben szenvedett. Még jelentôsebb adat az, hogy a hirtelen halál 44%-kal csökkent. A MERIT vizsgálatban a Metoprolol CR/XL a mortalitás 35%-os relatív csökkenését eredményezte.

Több mint 100.000 beteget magában foglaló metaanalízisben a MI után rövid ideig (4_6 hét) adott ACE gátlókkal az abszolút mortalitás 0,5%-kal, a relatív 7%-kal csökkent. Ez 1000 betegre vonatkozóan 5 beteg mentését jelenti. A korai ACE gátló kezelésnek a legnagyobb a haszna mellsôfali infarctus ( 10,6 / 1000 betegmentés), 100/perc feletti szívfrekvencia (22,7 / 1000 betegmentés) és > Kilipp I osztály (14,1 /1000 betegmentés) esetén.

Több vizsgálat igazolta a 40% alatti ejectios fractio esetén a túlélés szignifikáns javulását. Egyelôre rutinszerűen - vizsgálatok hiányában - az ACE gátlókat angiotensin II receptor blockolókkal nem helyettesíthetjük, csak ACE gátló intolerancia esetén.

A legújabb Heart and Estrogen/progestin Replacement Study - ban váratlanul azt találták, hogy az oestrogén pótlás secunder prevencióban nem hatásos. A vizsgálatban 2763 coronaria betegségben szenvedô nô vett részt. Randomizáltan placebot vagy 0,625 mg oestrogént plusz 2,5 mg medroxyprogesterone acetátot adtak. Az utánkövetési idô átlag 4,1 év volt. A primer végpontokban (coronaria halál vagy nem fatális MI) nem találtak szignifikáns különbséget a két csoport között. Az elsô évben megnôtt a coronaria események száma, viszont késôbb csökkent. A thromboemboliás események rizikója háromszorosára nôtt. Secunder prevencióban a hormonkezelés elkezdése nem ajánlott.

A következô években a secunder prevenciónak a patomechanizmus egyes elemeivel szembeni intervencióra kell irányulnia. Az infectio, gyulladás és coagulatio azok a tényezôk, amelyek szerepet játszanak a plaque instabilitásban és ruprurában. Vannak nem túl erôs evidenciák a Chlamydia pneumoniae infectio és a cardiovascularis események kapcsolatára vonatkozóan. Egy pilot studyban 203 myocardialis infarctuson átesett férfi vett részt. A C. pneumoniae elleni magas antitest titerrel bíró betegek között négyszeresére nôtt a cardiovascularis események rizikója, szemben a seronegatív betegekkel. Azithromycin kezeléssel a rizikó a seronegatív csoport rizikószintjére volt csökkenthetô.

A MI utáni megnövekedett rizikó szérum markerei közül említést érdemel a fibrinogén, a von Willebrand faktor antigén, a szöveti plasminogén aktivátor antigén, plasminogén aktivátor inhibitor antigén, a C reaktív protein valamint a szérum amyloid vizsgálata. Egyelôre kevés adattal rendelkezünk ezen markerek klinikai alkalmazását illetôen.

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Created by Spinerette Information Systems 1999.