Kovács G. A súlyos depresszió iv. kezelése

Hivatkozás: www.medlist.com/HIPPOCRATES/II/3/174.htm

Depresszió célterápiájaként alkalmazott antidepresszáns kezeléssel szemben is hármas követelmény támasztható, legyen gyors, hatékony és biztonságos. Ha a klasszikus (tri- és tetraciklikus) valamint az új típusú (szelektív szerotonin visszavételt gátló _ SSRI) szereket összehasonlítjuk, akkor elmondható, hogy hatékonyságuk hasonló, viszont a SSRI szerek jóval elônyösebb mellékhatás-profillal rendelkeznek, azaz biztonságosabban adhatóak. Ha megvizsgáljuk azt, hogy mikor kezdenek hatni, azt találjuk, hogy mindkét csoportba tartozó szerek esetén 2-3 hétnek el kell telni, mire a gyógyszer hatásának jelei mutatkoznak¹. Ebbôl a szempontból az úgynevezett kettôshatású (a szerotonin és noradrenerg rendszerre szelektíven ható) szerek sem mutatnak lényeges elônyt. Ez alatt az idô alatt azonban a depressziós beteg tulajdonképpen tovább szenved, amit csak adjuvánsként beállított anxiolitikummal tudunk csökkenteni. Kívánalom tehát, hogy az antidepresszáns hatás minél elôbb jelentkezzen.

Elméletileg ennek egyik lehetôsége a gyógyszer intravénás-infúziós bejuttatása. Ennek farmakológiai racionalitása: 1. A felszívódás esetleges individuális különbségeivel, illetve zavarával nem kell számolnunk 2. A gyógyszermetabolizmusban is szerepet játszó „first pass effect" nagyrészt kikerülhetô 3. A vér-agy gáton a készítmény könnyebben átjut. Mindezek hatására jobb lesz a biológiai hozzáférhetôség a szerhez. A farmakológiai racionalitáson túlmenôen a pszichiátriai betegeknél gyakran kétséges compliance ilyen esetben biztosított. Az infúziós kezelés során jelentkezô nem specifikus pszichológiai hatások pedig csak még elônyösebbé tehetik a kezelést.

Az antidepresszánsok szinte minden csoportjában találunk olyan szereket, amelyek infúziós kiszerelésben is rendelkezésünkre állnak. Így a klasszikus szerek közül a Noveril és Ludiomil, az átmenetet képezô Anafranil és a modern szelektív hatású Seropram. Mindezek ellenére igen kevés vizsgálat illetve tanulmány született az infúziós készítményekkel kapcsolatban^2,3,4,5. A gyakorlatban pedig a pszichiáterek mintha idegenkednének adásuktól, aminek egyik oka az lehet, hogy az egyéni vélekedések és gyógyszerleiratok beszűkítik indikációs területüket. Az 1999 nyarán tartott, az antidepresszánsokkal is foglalkozó konszenzuskonferencia kissé engedékenyebben úgy adta ajánlását, hogy „elsôsorban súlyos, fizikailag leromlott, rossz compliancéval rendelkezô" betegeknek javasolt adásuk.

Mielôtt megvizsgálnánk, hogy valóban elônyös-e az antidepresszánsok infúziós adása, tisztáznunk kell, hogy a szociális funkcionálás,klinikai tüneti manifesztációk, veszélyeztetô állapot fennállása mellett a klinikai pszichofarmakológia úgynevezett pszichometriai skálákat használ a gyógyszerek hatásának objektív mérésére. Így van ez a depresszió esetén is, ahol a több itembôl összeálló Hamilton Depresszió Mérô Skálát (HAMD) és a Montgomery-Asberg Depresszió Mérô Skálát (MADRS) alkalmazzuk, és a számszerű eredményeket hasonlítjuk össze (kezelés elôtt, alatt, után). A depresszió súlyossága mindkét skálán számszerűen kifejezhetô. Az alábbiakban a citaloprammal (Seropram) kapcsolatos néhány vizsgálaton^3,4,5 keresztül elemezzük a kezelés eredményeit, mivel a modern szerek közé tartozik és a legfrissebb vizsgálatok e szerrel történtek. Természetesen az eredmények a többi szerre transzformálhatók.

A pszichofarmakonok hatékonysága elsôsorban a már említett pszichometriai skálákon mérhetô a tünetszám illetve a tüneti súlyosság változásával. Másrészt vizsgálható az is, hogy adott idôszak alatt hány betegnél csökkent az összpontérték 50% alá (responderek) vagy egy meghatározott pontérték alá, amely a gyógyulást jelenti.

Az utóbbi idôben megjelent egyik kettôs vak tanulmány³ az infúziós és tablettás citalopramot hasonlította össze. Az elsô 10 napban az egyik csoport citalopram tablettát kapott és placebo infúziót, a másik csoport pedig citalopram infúziót és placebo tablettát, majd a 42. napig mindkét csoport tablettát. Az eredmények azt mutatták, hogy a kezelés végén a tablettás és infúziós csoport között a hatékonyság tekintetében nem volt különbség, mivel 66 illetve 64 százalék volt a responderek aránya a két csoportban. Korábbi nagyszámú placeboval vagy más hatékony szerrel történô összehasonlítás során a citalopram tabletta a többi antidepresszánshoz hasonló hatékonyságot mutatott, ezért lehetett komparátora az infúziós kezelésnek⁶.

Szintén kettôs vak vizsgálattal hasonlították össze a szelektív szerotonin reuptake gátló citalopram infúziós kezelést a szelektív noradrenerg visszavételt gátló viloxazinnal⁴. Mindkét csoportban a betegek az elsô 14 napban kaptak infúziót, majd tablettát. A MADRS pszichometriai skála értékelése alapján egyértelműen hatékony volt mindkét szer infúziós és tablettás kezelés formájában is. Egymással összehasonlítva pedig a citalopram szignifikánsan hatékonyabbnak bizonyult, mind az infúziós, mind a tablettás periódus végén.

Saját nyílt vizsgálatunk⁵ hasonló eredményeket mutatott. Kétségkívül a kettôs vak vizsgálatok eredményei validabbak, de néhány lépéssel megpróbáltuk vizsgálatunk eredményeit megerôsíteni. 50, a HAMD skálán is súlyosnak minôsíthetô hospitalizált beteget vontunk be a vizsgálatba. Az elsô héten minden beteg 20mg/nap dózisban citalopram infúziót kapott, majd a második héten az egyik csoport 20 mg/die tablettát, a másik csoport pedig 10-10 mg tablettát és infúziót. A két csoport között sem a 7. napon, sem a 14. napon, sem pedig a 21. napon nem volt különbség, így az eredmények értékelésénél egy csoportnak lehetett tekinteni. Ugyanakkor ezzel választ kaptunk arra, hogy nem szükséges a fokozatos átállás infúzióról tablettára.

A HAMD értékek szignifikáns változásai (1. ábra), a responderek és gyógyultak aránya (2. ábra) a mérési idôpontokban egyaránt megerôsítette a gyakorlatunkban tapasztaltakat, vagyis az infúziós kezelés hatékonyságát.

Ugyancsak hatékonynak bizonyult a szer mind az unipoláris, mind a bipoláris csoportban. A Hamilton-skálában van 12 specifikus depressziós item. Amikor csak ezeket vettük figyelembe, ugyanazt az eredményt kaptuk, mint a teljes skála értékelésekor. Így kimondható volt az is, hogy a citalopram infúzió a specifikus depressziós tüneteken keresztül effektív (3. ábra).

A gyakorlati tapasztalataink, a bevezetôben említett farmakokinetikai és dinamikai tulajdonságok alapján az infúziós kezelésnek az elônye a korábbi hatáskezdetben kell megnyilvánulni. A kettôs vak vizsgálat³ szerint az aktív szert tartalmazó infúziós csoportban a 11. napon a HAMD értékek alacsonyabbak voltak, mint a tablettás csoportban. A responderek számát tekintve is ez a csoport mutatott elônyösebb arányt, bár statisztikai szignifikancia nélkül. A citalopram _ viloxazin összehasonlító vizsgálat is egyértelműen a gyors tüneti redukciót bizonyította a 14. napon mindkét csoportban. A két szer között ugyanakkor szignifikáns különbség volt kimutatható a citalopram javára.

Saját vizsgálatunk is a gyors hatást bizonyította, hiszen a betegek kb. 50 százaléka már responder volt a 7.napon, sôt kb. 20 százalékát gyógyultnak lehetett tekinteni. Emlékeztetôül, a gyakorlat azt mutatja, hogy a tablettás antidepresszánsok hatáskezdete (!) a második-harmadik hétre tehetô az adott szerre reagálóknál. Az irodalomban sehol nem közölt eredményt mutatott az uni- és bipoláris betegek összehasonlítása. Ugyanis a bipoláris csoport nagyon korán, az unipolárishoz viszonyítva még egy héttel hamarabb reagált az infúzióra (4. ábra).

Megvizsgáltuk, hogy az infúziós kezelés elônyös hatása mennyire tartós. Kiemeltük azokat a betegeket, akik a HAMD skála és a klinikai állapot alapján egyaránt „meggyógyultak" a 7. napon, azaz az infúziós kezelés után. 12 ilyen „gyors reagáló" beteget találtunk és megnéztük, hogy közülük hányan mutattak visszaesést a 21. napon. Mindössze három ilyen beteg volt, és egyikôjük állapota sem érte el a kiindulási súlyosságot. Tehát a gyors reagálás nem placebo effektus volt.

A hatékonyság mellett egy kezelés, gyógyszer értékét befolyásolja az is, hogy biztonságosan adható-e, azaz többek között, milyen a mellékhatás-spektruma^6,7. A per os kezeléssel összehasonlítva az infúziós terápia során nem jelentkezett több, illetve más mellékhatás. A citalopram és a viloxazin parenterális bevitele során e tekintetben nem volt lényeges különbség a két betegcsoport között. Korábbi vizsgálatokkal összevetve sem minôségi, sem mennyiségi különbség nem állapítható meg a per os kezelés javára.

A triciklikus antidepresszánsok egyik lényeges hátránya a kardiovaszkuláris rendszerre kifejtett hatása⁷. Gyakran tapasztalható vérnyomás-ingadozás, EKG eltérés a kezelés során. Az SSRI szerek e tekintetben is elônyösebbnek mutatkoztak, hiszen per os bevitel mellett még toxikus dózisban sem volt kimutatható káros kardiális hatás⁶. Az infúziós terápia során mindössze a szívfrekvecia mutatott szignifikáns csökkenést, de ez reverzibilis volt³.

Saját vizsgálatunk⁸ során a citalopram infúziós kezelés kardiális hatásait vizsgáltuk 70 betegnél, az infúzió elôtti és 7. nap utáni EKG-k összehasonlításával. Azt találtuk, hogy sem a szívfrekvenciában, sem az ingervezetésben, sem a repolarizációban nem okozott szignifikáns változást a hét napos infúziós kezelés (1. tábla). 10 olyan beteget kezeltünk, akinek valamilyen kóros jelet mutatott az EKG-ja. Meghagyva az esetleges kardiákumot, az EKG-k e betegcsoportban sem mutattak változást. A szívszereket szedô betegeknél ugyanakkor nem tapasztaltunk klinikailag releváns egyéb mellékhatást sem, így arra is következtethettünk, hogy a citalopram és kardiákumok között nem alakult ki interakció.

A korábbi, triciklikus szerekkel szerzett tapasztalatok, az említett kettôs-vak és nyílt vizsgálatok és a modern szerekkel nyert tapasztalatok alapján egyértelműen bizonyítható, hogy az infúzióban bejuttatott antidepresszánsok hatékonyak és hatásukat jóval elôbb fejtik ki, mint a per os kezelés. Mindemellett mellékhatás-profiljuk hasonló, sôt a tri-, tetraciklikus és a modern szerekkel szerzett tapasztalatok szerint a gastrointestinalis panaszok ritkábban jelentkeznek.

A pszichiátriai szakmai közvéleményben is még nehezen elfogadott terápiás beavatkozás ugyanakkor lerövidíti a beteg szenvedését és kórházi tartózkodását is. Gyakorlatunkban az infúziós antidepresszánssal kezelt betegek átlag ápolási ideje 16 nap volt, természetesen ebben szerepelnek az adott szerre non-responder, sôt egy-két esetben terápiarezisztensnek minôsíthetô betegek is. Tehát a költség/haszon, valamint „szubjektív" és „objektív" elôny/hátrány elemzések az infúziós kezelés elsôdleges választására inspirálnak hospitalizált depressziós betegeknél.

Mindenképpen megjegyzendô, hogy az infúziós kezelés a depresszió gyógyításának bevezetô szakaszában alkalmazható, és befejezése után a terápia tabletta formában tovább folytatandó a szakmai elôírásoknak megfelelôen hónapokig vagy akár évekig.

1. Tollefson GD., Holman SL.: Mennyi idô szükséges az antidepresszív hatás kialakulásához? Orvostovábbképzô Szemle 1996 tavasz-különszám.31-36

2. Magyar I., Mód L., Alföldi A., Arató M.: High-dose infusion therapy for severe depression. Pharmacopsychiatry 1988; 21.93-97

3. Baumann, P., Nil, R., Bertschy, G. et al: A double-blind double-dummy study of citalopram comparing infusion versus oral administration. J. Aff. Disorders 1998; 49. 203-210

4. Bouchard, J.M., Strub, N., Nil, R.:Citalopram and viloxazin in the treatment of depression by means of slow drop infusion. J. Aff. Disorders 1997; 46. 51-58

5. Kovács, G., Kelemen, É.: Depressziós betegek Seropram infúzióval történô kezelésének tapasztalatai Honvédorvos 1996; 48. 294 _ 307

6. Noble, S., Benfield, P.: Citalopram. A review of its pharmacology, clinical efficacy and tolerability in the treatment of depression CNS Drugs 1997; 5. 410-431

7. Glassman, A.,H., Preud'homme, X.: Review of the cardiovascular effects of heterocyclic antidepressants. J. Clin. Psychiatry 1993; 2. 16-22

8. Kovács G., Kelemen É., Király L.: Citalopram infúziós kezelés kardiológiai vonatkozásai. Neuropsychopharmacologia Hungarica 1999;2.23-27

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Created by Spinerette Information Systems 1999.