Dr. Böszörményi-Nagy Géza, Dr. Szabó Krisztina

Akut és krónikus pyelonephritis

Pyelonephritisnek nevezzük a felsô húgyutak, azaz a vese és a vesemedence gyulladását. Az akut pyelonephritis heveny gyulladás, mely lázzal, vesetáji fájdalommal, bacteriuriával és pyuriával jár. A húgyúti infekciók jó hatásfokkal és könnyen gyógyíthatóak, ha nem áll fenn vizeletelfolyást zavaró anatómiai vagy funkcionális rendellenesség, illetve csökkent immunitást okozó alapbetegség. Az ilyen infekciót nevezzük nem komplikált infekciónak. Ezek döntô többségét E.coli okozza, a folyamat többnyire csak az epitheliumot érinti, és a kórokozó relatíve megtartotta antibiotikumokkal szembeni érzékenységét.

A komplikált infekciók több mint felét más, antibiotikumokra sokkal kevésbé érzékeny patogének okozzák, a komplikáló tényezôk a következôk lehetnek:

_ húgyúti obstrukció (tumor, kô, szűkület, BPH)

_ idegentest (állandó katéter, stent, nephrostoma)

_ vizelet-deviáció utáni állapot

_ elôzetes urológiai eszközös, műtéti beavatkozás, ESWL

_ funkcionális eltérések (neurogén hólyag, vesico-ureteralis reflux)

_ diabetes mellitus

_ terhesség

_ immunszuppresszált állapot (krónikus veseelégtelenség, tartós cytostaticus, steroid kezelés, transzplantáció utáni állapot, stb.)

A komplikáló tényezô az esetek 85%-ában húgyúti obstrukció. Komplikált fertôzések esetén a relapszus ráta magas, valódi gyógyulás általában csak a komplikáló tényezô egyidejű kezelése, megszüntetése után lehetséges. A komplikáló tényezôk tehát az infekció kialakulásakor már jelen vannak és nem a klinikai kép súlyosságára utalnak.

A krónikus pyelonephritis kifejezés gyakran félrevezetô. Leggyakrabban recidiváló akut pyelonephritisek hozzák létre progrediáló parechyma-károsodáshoz vezetve.

Diagnózis

Az akut pyelonephritis diagnózisa klinikai diagnózis. A klasszikus klinikai tünetek (vesetáji fájdalom, láz, leukocitosis), a vizeletüledék és bakteriológiai vizsgálat elegendôk a diagnózishoz.

Radiológiai vizsgáló módszerek elsôsorban a diagnózis pontosításához, obstrukció, kövesség, anatómiai rendellenesség kimutatásához szükségesek.

Legfontosabb és egyben legkevésbé invazív módszerünk az ultrahangvizsgálat. A vese megnagyobbodását, a parenchyma megvastagodását, echogenitásának csökkenését láthatjuk. Az obstruktív komplikáló tényezô könnyen kimutatható¹.

Intravénás urographia csak az esetek 25%-ában mutat kóros eltérést².

CT vizsgálat a pyelonephritis klinikai megjelenési formáinak, szövôdményeinek (fokális pyelonephritis, emphysematosus pyelonephritis, vesetályog, perinephricus tályog) kimutatásában játszik szerepet³.

Klinikai tünetek

Hirtelen kialakuló magas láz, hidegrázás, vesetáji fájdalom, costovertebralis kitöltöttség és a fertôzött vizelet ürítésének tünetei

(gyakori és/vagy parancsoló vizelési ingerek, csípôs vizelés) jelentkeznek. Általános tünetként rossz közérzet, hányinger, hányás elôfordulhatnak, nagy fokú elesettség, hypotensio, tudatzavar súlyos fertôzés, szepszis jele lehet. Gyermekkorban ezek a klasszikus tünetek gyakran hiányoznak, csak a láz jellemzô.

Etiológia

A pyelonephritis leggyakrabban ascendáló infekció révén alakul ki. Az infekció vesicoureteralis reflux vagy a baktériumok direkt ascensioja révén jut el a vesébe. Bármilyen okból létrejött húgyúti obstrukció elôsegíti pyelonephritis kialakulását üregrendszeri pangás révén, illetve mivel a baktériumok eltávolításának mechanizmusa nem működik.

Igen ritkán hematogen úton is fertôzôdhet a vese, azonban jelentôs obstrukció nélkül a baktériumok nem telepedhetnek meg.

Rizikófaktorok

A húgyutakon végzett eszközös beavatkozások megfertôzhetik a húgyutakat. Diabetes mellitusban a mikrocirkuláció zavara következtében kialakult szöveti ischemia a macrophagok működését gátolja, ezért hajlamosak cukorbetegek fokozottan pyelonephritisre. További rizikótényezô a diabeteses neuropathia következtében kialakult hypotonias hólyag, vizeletretenció, mely szintén kedvez az ascendáló infekciónak. Cukorbetegekben a pyelonephritis relatíve gyorsan vezethet vesetályogok, pyonephros, perinephricus tályog, emphysematosus pyelonephritis, azaz életet veszélyeztetô szövôdmények kialakulásához.

Neurogén hólyagzavarban szenvedôk több szempontból is fokozottan hajlamosak pyelonephritisre, hiszen húgyúti retenció, magas nyomású vesicoureteralis reflux, hydronephrosis és vesekô egyaránt elôfordulhatnak⁴.

Bacteriuria elôfordulása a korral nô. A gyakoriság csúcsa fiatal nôknél a szexuálisan aktív kor kezdetére, férfiaknál a prostata megnagyobbodás idejére esik. Nôknél azonban könnyebben alakul ki bacteriuria, mivel az anatómiai helyzetbôl adódóan a fekális flora megtelepedésének több az esélye.

Bakteriológia

A legtöbb pyelonephritist okozó baktérium a fekális florából származik. Nem komplikált pyelonephritisek 85%-ának okozója E. coli. A Gram negatív kórokozó baktériumok között elôfordulhatnak még Proteus, Pseudomonas, Enterobacter , Klebsiella, Serratia és Citrobacter fajok is. Streptococcus és Staphylococcus törzsek kevésbé gyakran, de okozhatnak pyelonephritist. Kórházban szerzett fertôzések, komplikált húgyúti infekciók során az eseteknek csak 50%-ában E. coli a kórokozó⁴. A Proteus mirabilis és néhány Klebsiella faj urease enzimet termelhet, melynek során az urea lebomlásából ammónia, következményesen lúgos vegyhatású vizelet keletkezik. Utóbbi elôsegíti struvit, magnézium ammónium foszfát kicsapódását, koralliform kövek keletkezését. A kô belsejében és felszínén megtelepedett baktériumok eradikálása csak a kövek eltávolítása után lehetséges.

Immunreakciók

A vese bakteriális gyulladása humoralis immunválaszt vált ki. Akut pyelonephritisben emelkedik az IgG, IgA és IgM szintje. A komplement rendszer kemotaxis révén polimorfonukleáris leukocitákat aktivál, melyek fagocitálják a baktériumokat és speciális metabolitokat, többek között oxigén szabadgyököket bocsátanak ki. Ezek a metabolitok azonban nemcsak a baktériumokat, hanem a környezô ép veseszövetet is károsítják. Ugyanígy a renin szint emelkedése is ischemias szövetkárosodáshoz vezet. Bizonyított, hogy az oxigén szabadgyökök gátlásával (superoxid dismutase és xantinoxidase gátlá allopurinol adásával) a gyulladásos válasz és a szöveti károsodás csökkenthetô⁴.

Patológia

Akut pyelonephritisben jellemzôk a vese különbözô részein jelentkezô akut gyulladásos reakciók, fokális, kis tályogok. A fertôzés az interstitiumban kezdôdik, tovább terjedve elpusztítja a tubulusokat, míg a glomerulusok jellemzôen rezisztensek az akut fertôzésre. Mivel a kéregállomány vérellátása jobb, mint a velôállományé, a kéregállományban és subcapsularisan kifejezettebb a gyulladásos reakció, annak ellenére, hogy a bakteriális invázió a velôállomány felôl indul. A subcapsularis apró tályogok összeolvadásából és kiürülésébôl alakulhat ki a perinephriticus tályog.

Krónikus pyelonephritisben a gyógyult kis tályogok helyét a veseállományban és a vese körül hegszövet tölti ki. A glomerulusok általában itt is megkíméltek. Végállapotban a fibrotikus folyamat létrehozza az egyenetlen felszínű, kis, heges zsugorvesét.

Klinikai manifesztációk,

szövôdmények

Fokális bakteriális nephritis. A fokális bakteriális nephritis, vagy elsô leírója után az ún. akut lobaris nephronia egy veselebenyre lokalizálódó gyulladás. Nem ritkán obes, diabeteses nôbetegeken fordul elô, a kórokozó leggyakrabban E. coli. Az ultrahangképen a veseparenchyma érintett területén eltűnik a kortikomedullaris szerkezet és echoszegény, a környezô szövetektôl éles határral el nem különülô ovális vagy kerek képlet jelenik meg. Adekvát antibiotikus terápiára a beteg meggyógyul, az elváltozás felszívódik¹.

Xanthogranulomatosus pyelonephritis. A krónikus pyelonephritis egy ritka megjelenési formája. Gyakran vesekövesség és csaknem mindig obstrukció van a háttérben. A vesét pyonephros, haemorrhagias és zsírszövettel teli területek alkotják, mikroszkóposan kifejezett granulomatosus krónikus gyulladás jeleivel. Jellemzôk a xanthomasejtek és a lipid tartalmú PAS-pozitív makrofágok⁵.

Az akut pyelonephritis tünetei mellett krónikus tünetek, mint súlyvesztés és leromlás is elôfordulhatnak. Az esetek 3-8%-ában fistulák alakulnak ki a vese és a bôr között, a kórokozó leggyakrabban Proteus és E. coli. Képalkotó eljárásokkal félrevezetô eredményre juthatunk, a kép gyakran utal malignus folyamatra. A terápia általában nephrectomia, mely azonban a környezô szövetek, szervek érintettsége miatt rendszerint nem könnyű⁶.

Emphysematosus pyelonephritis. Leggyakrabban diabeteses betegekben jelentkezô, nem ritkán fatális kimenetelű pyelonephritis. Gázképzô E. coli okozza, az üregrendszerben, a parenchymában és a retroperitoneumban is gáztartalmú üregek jelennek meg. A 75%-os mortalitást az ideje korán végzett gyors nephrectomia 25%-ra csökkenti⁷. Újabban egy olyan csoportot különítenek el, ahol a klinikai tünetek, a kórlefolyás enyhébb, megfelelô antibiotikus terápiára teljes gyógyulás jön létre, sebészi beavatkozás nem szükséges. A bakteriális kórok mellett közöltek Candida albicans által okozott emphysematosus pyelonephritist is^8,9.

Vesetályogok. Valószínűleg kezeletlen, vagy helytelenül kezelt fokális bakteriális nephritisbôl jönnek létre. CT és ultrahangvizsgálat egyaránt alkalmasak a vesetályogok kimutatására. A kezelés lehet percutan drenázs és antibiotikus terápia, nem reagáló esetekben azonban nyílt műtét, általában nephrectomia szükséges⁴.

Perinephriticus tályogok. Az akut pyelonephritis környezô szövetekre terjedése révén jönnek létre. Az esetek 20-60%-ában kövesség és/vagy obstrukció, igen ritkán policystas vesebetegség vagy vesedaganat van a háttérben. Klinikai szempontból a tünetek hosszabb fennállása és antibiotikus kezelés mellett változatlanul meglévô lázas állapot, az általános állapot romlása különíti el az akut pyelonephritistôl. Minden olyan esetben, amikor megfelelô antibiotikus kezelés ellenére több napon keresztül megmaradnak a tünetek és a lázas állapot, gondolni kell vesetályog lehetôségére és CT vizsgálatot kell kérnünk. A kórokozók egyeznek az akut pyelonephritisnél leírtakkal, de a vizeletüledék és a vizelet bakteriológiai vizsgálata a betegek 25%-ában negatív^10,11. A diagnózis és a kezelés a vesetályogoknál leírtakkal egyezik.

Akut veseelégtelenség. Bár mind felnôtt, mind gyermekkorban leírták, elôfordulása akut bakteriális pyelonephritis szövôdményeként igen ritka. Recidiváló pyelonephritisek következtében létrejött veseelégtelenséget okozó zsugorvese azonban mintegy 14%-ban szerepel dialízis kezelést igénylô veseelégtelenség okozójaként¹².

Hypertonia. Krónikus pyelonephritises betegek 50-75%-a szenved hypertoniában. A magas vérnyomás kialakulásának oka valószínűleg a veseállomány fibrózisa, következményes ischemiája, a renin-angiotensin rendszer következményes aktiválódása.

Bár a magas vérnyomás hozzájárulhat a veseelégtelenség progressziójához, a vese eltávolítása után gyógyulhat azoknak a betegeknek a hypertoniája, akiknél az eltávolítandó vese vénájában magasabb reninszintet mértek. Ez arra utal, hogy a vese megbetegedése okozza a hypertoniát és nem fordítva^13,14.

Kezelés

Akut nem komplikált pyelonephritis súlyos eseteiben intravénás folyadékbevitelre és antibiotikus terápiára van szükség. A vizelettenyésztés eredményének megérkezéséig empírikus terápia _ általában egy penicillin származék és aminoglikozid együttes adása _ szükséges. A tenyésztés eredménye alapján ezt módosíthatjuk, majd orális antibiotikum adással folytatjuk. Az intravénás antibiotikus terápiát még 2-3 lázmentes napon fenntartjuk, majd 10-14 napig adunk orális antibiotikumot.

Nem komplikált, enyhe tünetekkel járó pyelonephritist kezdettôl fogva kezelhetünk orálisan adott antibiotikummal. Célszerű ilyenkor a magas szérumszintet elérô quinolonok alkalmazása.

Komplikáló tényezô esetén az antibiotikus kezelés önmagában nem elegendô e beteg gyógyulásához. A komplikáló tényezô, a húgyúti obstrukció és/vagy a metabolikus zavar egyidejű kezelése feltétlenül szükséges, hogy a szeptikus állapotot elkerüljük.

Krónikus pyelonephritisben a rizikófaktorok (obstrukciáó, reflux, kövesség) felkutatása, kezelése, valamint a célzott, tartás antibiotikus kezelés elsôrendű fontosságú. Penicillin származékok, nitrofurantoin, trimethroprim-sulfamethoxazol adhatók. Egy oldali zsugorvese, hypertonia esetén a nephrectomia elvégzése javasolható, hogy az ép vesét a nephrosclerosistál, a hypertoniás károsodástál és a progresszív veseelégtelenségtôl megóvjuk.

Összefoglalás és ajánlás

Az akut pyelonephritis súlyos húgyúti infekció. A beteget a legtöbb esetben célszerű fekvôbeteg gyógyintézetben kezelni. Kezeletlen, vagy helytelenül kezelt, vagy visszatérô pyelonephritisben akut szövôdményként szeptikus állapot, akár fatális kimenetel is elôfordulhat, késôi szövôdményként pedig krónikus pyelonephritis alakulhat ki, mely hypertoniához és veseelégtelenséghez vezethet. Idejekorán történô felismerésével és megfelelô kezeléssel a szövôdmények elkerülhetôk. A súlyos szövôdmények kialakulásának oka nem ritkán az, hogy a komplikált húgyúti infekciót nem komplikáltnak minôsítik, és aszerint kezelik. A komplikáló tényezô _ amely az esetek többségében húgyúti obstrukció _ gyakran a szeptikus állapot kialakulásáig nem kerül felismerésre, ezért az elsô ellátó orvos felelôssége jelentôs.

Irodalomjegyzék:

1. Böszömlényi-Nagy G., Villányi K.: Akut veseelváltozások ultrahang diagnosztikája Magy. Urol. 1991; 1. 35-40.

2. Kanel K. T., Kroboth F. J., Schwentker F. N., et al: The intravenous pyelogram in acute pyelonephritis. Arch Intem Med. 1988; 148: 2144-2148.

3. Tsgaya M, Hirao N, Sakagami H, et al: Computerized tomography in acutepyelonephritis: The clinical correlations. J. Urol. 1990; 144. 611-613.

4. Weiss J P ., Stefanelli, J L., Gilbert G.: Pyelonephritis: An Update. InfectUro11995; 8. 77-79.

5. Eastham J, Ahlering T, Skinner E: Xanthogranulomatous pyelonephritis : Clinical findings and surgical considerations. Urol1994; 43. 295-299.

6. Malek RS, Greene LF, DeWeerd JH, et al: Xanthogranulomatous pyelonephritis. Br J Uro11972; 44. 296-308.

7 .Shahatto N , Al A wadhi NZ, Chazali S : Emphysematous pyelonephritis: Surgical implications. Br J Uro11990; 66. 572.

8. Hudson MA, Weyman PJ, van der Vliet AH, et al: Emphysematous pyelonephritis: Successful management by percutaneous drainage. J Urol1986; 136. 884-886.

9. Johnson JR, Ireton RC, Lipsky BA: Emphysematous pyelonephritis caused by Candida albicans .J Urol 1986; 136.80.

10. Hutchinson FN, Kaysen GA: Perinephric abscess: The missed diagnosis. Med ClinNorth Am 1988; 72. 993-1014

11. Sheinfeld J, Erturk E, Spataro RF, et al: Perinephric abscess: Current concepts. J Uro11987; 137. 191.

12. Lorentz WB, Iskander S, Browning MC, et al: Acute renal failure due to pyelonephritis. Nephron 1990; 54. 256-258.

13. Arze RS, Ramos JM, Owen JP, et al: The natural history of chronic pyelonephritis in the adult. QJ Med 1982; 51. 396-410.

14. Meyrier A: Long-term risks of acute pyelonephritis. Nephron 1990; 54. 197-201.

Dr. Böszörményi-Nagy Géza,
Dr. Szabó Krisztina

Semmelweis Egyetem, Általános Orvosi Kar

Urológiai Klinika

1082 Budapest, Üllôi út 78/b.