A thromboprophylaxis egy multidisciplináris feladat és ebben kiemelt stratégiai szerepe van a családorvosnak.

Jelen esettanulmány tárgyát a VTE, azaz a pathogenetikailag és klinikailag elválaszthatatlan MVT és PE prophylaxis képezi otthon ápolt immobilis betegen.

A MVT-rôl köztudott, hogy morbiditása /PS /és mortalitása /PE!/révén milyen jelentôs, a PE-rôl pedig elmondhatjuk, hogy a legeredményesebben kezelhetô (és fôleg megelôzhetô) potenciálisan fatális betegség.

Thromboprophylaxis jelentôsége[1,] [2]

• - az ISZB és stroke után a MVT a harmadik leggyakoribb cardiovasculáris megbetegedés.
• - a MVT 50%-ban jár scintigráfiával kimutatott PE-val
• - a PE 70-80% -ában nem tudunk a MVT-rôl /bonclelet/
• - a PE mortalitása 10-30%
• - a MVT lezajlása után cc. 10 évvel a postthromboticus sy. kialakulásának valószínűsége közel 100%!

A morbiditási és mortalitási statisztikán kívül a probléma életminôséget befolyásoló hatása és költségvonzata is jelentôs.

 A VTE kezelésének a kérdése szorosan összefügg a kockázat nagyságával. A VTE kockázata a rizikófaktorok függvénye. 

Kockázati tényezôknek két csoportja van: 

Háttértényezôk: életkor > 40 év (életkorral a rizikó nô!)

• nagyfokú elhízás
• 3-4 napnál hosszabb ágynyugalom
• elôzô MVT/PE
• terhesség, nagy dósisú oestrogen terápia
• anticoncipiens kezelés
• varicositas
• veleszületett vagy szerzett thrombophilia valamely formája

A gyakorlat szempontjából kiemelendô, hogy az orális fogamzásgátló és a hormonpótló kezelés újabb vizsgálatokkal is igazoltan a MVT kockázatát 2-4-szeresére növeli.[3,] [4] 

Betegségek, trauma, műtéti beavatkozások alkotják a másik csoportot.

Az operált betegek rizikó kategóriáival nemzetközi5 és hazai6 konszenzus nyilatkozatok foglalkoznak alacsony, közepes és magas (alacsony, mérsékelt ill. fokozott) kockázati csoportokba sorolva a betegeket. 

Két fô szempontot: az aktuális betegséget, illetve állapotot és a korábbi (meglévô) rizikófaktorokat szem elôtt tartva. 

prolongált thromboprophylaxis: postoperativ betegek esetében többnyire (?) általános gyakorlattá vált az ellátó osztály által megkezdett, otthon folytatott prophylaxis.

A MVT kialakulása általában a műtét napján (vagy a trauma bekövetkezése napján) kezdôdik, bár klinikailag csak a 4-5 nap múlva manifesztálódik A késôi MVT-k leggyakrabban a kórházi elbocsátás utáni 2-6. napon jelentkeznek, azaz a műtétet követô 20-25. nap körül manifesztálódnak.[7] 

A prolongált thromboproohylaxist folyamatosan alkalmazni kell a klinikai kondíciók fennállásáig, a fokozott t thrombosis-kokázatú betegcsoportban általában a műtét után 5-6 hétig!

A késôi thromboemboliás szövôdmények száma csökkenthetô a kórházban megkezdett és otthon folytatott thromboprophylaxissal.

-Aktív :a családorvos által indított prophylaxis,

Kiket szükséges megelôzô kezelésben részesíteni?

Akik a VTE kockázatának ki vannak téve, s annak várható következményei súlyosabbak, mint a megelôzés céljára alkalmazott eljárás lehetséges szövôdményei. (Jelen esetben a LMWH készítmény)

Összességében a belgyógyászati betegek különbözô csoportjainál a MVT kockázata kevésbé ismert a sebészeti betegekéhez képest.

HAEMOSTASIS RENDSZER AKTÍVÁLÓDÁSA!

Stroke-os betegeken bekövetkezô korai halálozás 5% PE miatti!

A paretikus vagy bénult végtagon a DVT elôfordulása megközelíti a 63%-ot.8

A daganatok vénás szövôdményei sokáig rejtve maradhatnak, majd hirtelen elzáródás vagy embolisatio képében jelentkezve, akár elsô, markáns jelként a daganatos háttér alapos gyanúját kelthetik.

Trousseau óta számos tanulmány igazolta a vénás thromboembolisatio és a malignus betegségek közötti kapcsolatot, pontos adatok azonban nem ismeretesek. Aktív kemoterápiában részesülô betegben fokozott kockázat áll fenn. A kontraindicatiokat figyelembe véve az infúziós kezelés után 5 napig prophylaxis javasolt, akkor is, ha a beteg nem a kórházban, hanem otthon tartózkodik.

Tulajdonképképpen egy szerzett thrombophiliás állapotról van szó.

A fokozott thrombosishajlam legfontosabb kóroki tényezôi:

- hypercoagulobilitási változások (tumorsejtek prokoaguláns aktivitása)

- az alapbetegséghez társuló hajlamosító tényezôk (ágynyugalom, műtéti infekciók)

- daganat ellenes kezelés.10

Klinikailag jól ismert tény, hogy a malignus folyamatok kapcsán fellépô vénás thrombosis (Trousseau-sy.) olyan értelemben kumarin rezisztens, hogy laboratóriumi vizsgálattal megfelelô mértékű az alvadásgátlás (az INR 2,0-3,0 közötti), mégis felléphet a thrombosis recidíva. Ilyenkor LMWH adására akár hónapokon át is szükség lehet.

- MVT/PE anamnézisben

- AMI Fibrin leg scan-nel diagnosztizált MVT teljes incidentiája 24% volt szívizom infarctuson átesett betegek körében.11

- hyperviscositas syndromák (polycytaemia önmagában is indicatió lehet!)

A felsorolás természetesen nem foglalja magába az összes thrombosisra hajlamosító állapotot és az egyes tényezôk jelentôsége mindig egyedi megítélést tesz szükségessé.

Ha a mérsékelt rizikóval járó állapotokhoz hajlamosító tényezôk (háttértényezôk) társulnak ,vagy ezen tényezôk halmozottan vagy súlyozottan szerepelnek, fokozott rizikókategóriába kerül a beteg .

Általános ajánlás tehetô : minden kórházi, sôt otthon fekvô beteg VTE kockázatát fel kell mérni és a kockázat fokának megfelelôen primaer prophylaxisban kell részesíteni.

Klinikai kondíciók fennállása esetén.

Családorvos elônye: ismert rizikóstátusz birtokában van! Annak ellenére, hogy rendelkezésünkre állnak gyakorlati útmutatók, mérlegelünk, a terápiás csapda lehetôségével mindig számolnunk kell!

Segítségünkre lehet a D-DIMER teszt. Csak negatív prediktív értéke magas (közel 100%).

• - általános módszerek
• korai postoperatív mobilizáció, anaesthezia megválasztása
• (regionális, epidurális)
• dehydrátio kerülése
• rizikófaktorok csökkentése (súlyfelesleg műtét elôtti leadása, fogamzásgátló elhagyása)
• - mechanikus
• kompressziós harisnya,
• IPC (intermittaló pneumatikus kompresszió)
• értorna, fokozatos korai mobilizálás
• - gyógyszeres beavatkozások
• heparin és származékai
• kumarinok
• egyéb gyógyszerek (hirudin) antitrombinok

Napjainkban a korszerű gyógyszeres thromboprophylaxist a LMWH-készítmények jelentik. A VTE megelôzésének szükségességérôl, különös tekintettel az LMWH készítmények használatára, a hazai szakirodalom is foglalkozik. Sok adat szól amellett, hogy a prevenció leghatékonyabb eszköze ma valamely LMWH készítmény alkalmazása.12,13,14,15

Meddig?: A klinikai kondíciók fennállásáig. (ajánlások!)

Extremitások: ischaemias stroke hemiplegia-cumarin allergia, évek óta kismolekulatömegű heparin th. (42 éves antiphospholipid syndromás beteg).

- thrombophiliás terhes prophylaxisa a terhesség egész idején

Másodlagos prophylaxisban, ha az orális anticoaguláns (Syncumar) kezelés nem alkalmazható (rezisztencia, túlérzékenység, még inkább a monitorozás akadályozott volta miatt) a kumarin készítmény helyett.

- akár hónapokon át valamelyik LMWH készítmény is adható.

Klinikailag jól ismert tény, hogy a malignus folyamatok kapcsán fellépô vénás thrombosis (Trousseau-sy.) olyan értelemben kumarin rezisztens, hogy laboratóriumi vizsgálattal megfelelô mértékű az alvadásgátlás (az INR 2,0-3,0 közötti) mégis felléphet a thrombosis recidíva. Ilyenkor LMWH adására akár hónapokon át is szükség lehet.16

……… végezheti orvos vagy nôvér, leggyakoribb és legegyszerűbb megoldásként maga a beteg, esetleg családtag is.

Fontos a megfelelô educatio és a kezelôorvos mindenkori elérhetôsége!

1997. június és 2000. január között csoportpraxisként működô két budapesti családorvosi praxisban 32 esetben alkalmaztunk primaer thromboprophylaxist 31 betegnél. Átlagéletkoruk 65,4 év volt.

Prolongált kezelést a betegek mindössze egyharmadában folytattunk, 21 beteg aktív, a családorvos által indikált thromboprophylaxisban részesült.

Ezek közül:

• -5 daganatos beteg -ebbôl 3 eset emlôműtét postoperatív infúziós kemoterápiáját követô progrediáló FV.-i thrombophlebitis
• -1 beteg rectum tumor miatt végzett műtét utáni pulmonális embólia tartós, jól ellenôrzött Syncumár th. mellett ismételten fellépô bal AV-i MVT
• -1 fiatal nôbeteg gl.thyreoideae adenocc. okozta jobb FV.-i recidíváló thrombophelebitise (mely az alapbetegség kutatására és verificálására vezetett)
• -1 beteg TIA során elszenvedett bokatörés, gipszrögzítés és a kórházi kezelés elutasítása
• -1 egészséges, sovány testalkatú VIII. hónapban lévô gravida inguinális regióban kialakult nagykiterjedésű, progresszív thrombophlebitis és elrendelt ágynyugalom
• - 74 éves férfi beteg prostata cc. okán alkalmazott hormonterápia és magas kockázati rizikó (elôzô MVT,aetas, cor pulmonale)
• - 60 éves több rizikófaktorral rendelkezô férfi beteg kétoldali AV-i varicectomia utáni egyéb ok (discus hernia) kényszerítô fekvés
• - 2 másik varicectomián átment beteg a teljes fizikai aktivitásig
• - 78 éves krónikus keringési elégtelenséggel gondozott nôbeteg hosszú repülôút (economy class sy.)
• - 4 beteg traumát követô gipszrögzítés, otthoni ápolás miatt a fekvés ideje, illetve a teljes mobilisatióig
• - 2 betegünk ismételt arthroscopiás beavatkozás illetve műtét és magas kockázati állapot /adipositas, varicositas ill.CVI./
• - 2 beteg nôgyógyászati műtétet követô hosszabb immobilisatio miatt részesült LMWH prophylaxisban.

Bár az elsô eseteket a kényszerítô körülmények diktálták, a késôbbiekben ezt gyakorlattá tettük az idevonatkozó ajánlásokra támaszkodva.

Sajnos a betegek nem ismerik a kockázati kategóriákat és a gyakorlati útmutatókat sem respektálják! Így minden eset egyéni megítélésben részesült a korábbiakban elmondottak szerint.

Az egyes készítmények alkalmazási elôírását szigorúan betartottuk. Ez egyaránt szolgálta a beteg érdekét és az orvos védelmét.

Sem vérzés, sem egyéb szövôdmény nem lépett fel a kezelések során.

Végül egy fiatal 36 éves férfi beteg tanulságos kórtörténetét mondanám el röviden. Apa korai halála (50 év elôtt!) myocardiális infarctusban. Az 1955-ös születésű beteg 36 éves korában kiterjedt mellsôfali myocardiális infarctus/streptolysis,PTCA/.

42 éves korában femoro-popliteális occlusio miatt by-pass és ilio-femorális desobliteratio történt

43 éves korában Stroke J.o.-i ACI.occlusio.

44 éves kora óta fokozódó anginás panaszok jelentkezése miatt részletes kardiológiai vizsgálatok súlyos 3 coronaria ág betegséget igazoltak

Kórtörténete alapján az egyébként több rizikófaktorral (familiaritas, erôs dohányzás hyperlipidaemia), sújtott beteg, a fiatal korban fellépô, mindhárom területen manifesztálódó artériás thrombosis okán merült fel a thrombophilia lehetôsége, ami a vizsgálatok során (Protein -S hiány) igazolódott.

Ismert tény, azonban csak az utóbbi idôszak vizsgálódásai igazolták, hogy nem csak a vénás, hanem az artériás oldal is veszélyeztetett thrombophiliás betegekben.

Ami a thrombosis prophylaxis mai perspektíváit illeti, a LMWH készítmények alkalmazása világviszonylatban elterjedt módszer.

Ha a primaer vagy secunder prophylaxis költségét hasonlítjuk össze azzal a lehetôséggel, hogy egyáltalán nem alkalmazunk prophylaxist, kiderül, hogy gazdasági szempontból a legjobb és legolcsóbb a primer prophylaxis alternatívája. Erre a terápiára is érvényes, hogy hibás, ha felesleges, de talán még nagyobb baj, ha nem kerül rá sor, amikor tényleg szükséges!

A morbiditási és mortalitási statisztikákat tekintve a VTE primaer prophylaxisa egy követelô szükséglet és egy lehetôség, amellyel nem élni egyet jelent: megszegni a legfôbb törvényt a „Salus aegroti” prioritását.

 1. The Clinical Diagnosis of Deep Venous Thrombosis. Integrating Incidence, Risk Factors, and Symtoms and Signs. Arch Intern Med. 1998;158:2315-2323

2. Kolonics,I.: Cardioscan 1997(1)38-44

3. Spizer WO.Lewis MA,Heinemann LA, et al.: Thirdgeneration oral contraceptives and risk of venous thromboembolic disorders:an international case-control study. BMJ. 1996;31283/88

4. Daly E,Vessey, MP,Howkins MM,CarsonJr.et al.: Risk of venous thromboembolism in users of hormon replacement therapy. Lancet, 1996;348:997-980

5. Prevention of venous thromboembolism. International Consensus - Statement /guidline according to scientific evidence/ Int. Angiol.1997,16,3.

6. A thromboemboliák megelôzése és kezelése 1998 Magyar Thrombosis és Haemostasis Társaság Konszenzus nyilatkozata

7. Dahl OE, et al: Prolonged Thromboprophylaxis Following Hip Replacement Surgery- Resalt of a double-blind, Prospective Randomised placebo controlled Study with Dalteparin /Fragmin/Throm Haemost 1997,77(1)

8. Clagett G.p.,Anderson,F A.Jr, Heit J et al: Prevention of venous thromboembolism./9/

9. Chest 1995 108/Suppl/:3125-3345

The Clinical Diagnosis of DeepVenous Thrombosis. ArchInternMed.1998,158,2315-2323

10. Levine,M.: Prevention of thrombotic disorders in cancer patients undergoing chemotherapy.Thromb Haemost 1997,78:133-136

11. Clagett GP,Anderson FA Jr,Heit J et al: Prevention of venous thromboembolism. Chest 1995; 108(Suppl): 3125-3345

12. Sándor T.: Új lehetôségek a vénás thromboembóliák profilaxisában: kis molekulasúlyú heparinok. Érbetegségek,1995.2.17-23.

13. Rák K.: Heparin therapia:1998 OH.1999,140(2)59-66.

14. Bick,R.L.,Haas,S.K.: International Consensus recommendations Med.Clin.North Am.1998,82,613-633.

15. Prevention of venous thromboembolism. International Consensus Statement/guidline according to scientific evidence/ Int.Angiol.,1997,16,3.

16. Monreal,M.: Heparin in patients vith venous thromboembolism and contrainducations to oral anticoagulant therapy. Semin. Thromb. Haemost.,1997,23,69-75