A vénás betegségek diagnosztikájának szemlélete az ultrahang diagnosztika gyors technikai fejlôdésével párhuzamosan átalakult. Az egykor „gold standard” phlebographia szerepe csökkent, a radiológia eszköztárában az elsô vizsgálat a non invazív kétdimenziós realtime (2D) és/vagy color duplex vizsgálat kell, hogy legyen. A phlebographia költséges és invazív, ezért lényeges, hogy csak akkor végezzük, ha therápiás konzekvenciája van, és más, non invazív módszerrel nem érhetô el ugyanaz a diagnosztikus eredmény. Az indikáció leggyakrabban az alsó végtag és a medencei vénák megbetegedése. A klinikus mindegyik vizsgálattól pontos morfológiai és funkcionális információt vár. A vénás hemodinamika bonyolult, és bármelyik ultrahang módszer vagy a phlebographia megfelelô értékelése egyaránt csak az anatómia és a hemodinamika alapos ismeretének birtokában lehet. A radiológiai konzílium akkor eredményes, ha a radiológusnak rendelkezésére állnak az anamnézis, a fizikális és az elôzetes műszeres vizsgálat (CW Doppler) eredményei, és a klinikus világosan megfogalmazott, célzott kérdést tesz fel.

Ultrahang vizsgálat

A végtagi vénák vizsgálatát 5-7,5 MHz lineáris transducerrel végezzük.

2D realtime módszer: vizsgálható a vénák fala, lumene, átmérôje. Az ép vénák jól komprimálhatók. A femoropoplitealis szakaszon a mélyvénás thrombosis kizárására önmagában is alkalmas módszer.

Color duplex vizsgálat: gyorsabb és biztosabb vizsgálati lehetôség. Normális esetben a vénás áramlás légzésszinkron, lokális vagy distalis kompresszió hatására az áramlás nô. A lábszár mélyvénáinak és az izomvénák vizsgálata nagy gyakorlatot igényel. Álló, ülô helyzetben vagy döntött asztalon kell vizsgálni. Ha nincs spontán áramlás, lokális vagy distalis kompresszióval provokálható. Az iliocavalis szakaszt convex, hasi transducerrel lehet vizsgálni, a gázos belek zavarnak. Funkcionális vizsgálat is végezhetô: a femoropoplitealis szakaszon és a v. saphena magna és parva beömlésénél Valsalva manôver vagy proximális kompresszió segítségével vizsgálható a billentyű-elégtelenség következtében kialakult reflux.

A felsô végtagon a vizsgálat indikációja a mélyvénás thrombosis és a dialysis fistulák elváltozásai.

• a vizsgálat vizsgáló- és készülékfüggô,

• idôigényes,

• az anatómiai variációk nem mindig deríthetôk fel,

• a funkcionális vizsgálat lehetôségei korlátozottak.

• a beteg részletes tájékoztatása a vizsgálat menetérôl,

• alacsony ozmolalitású, ionosan nem disszociáló kontrasztanyag használata az allergiás és helyi reakciók elkerülésére,

• a vizsgálat döntött asztalon, félig álló helyzetben, az izompumpa kikapcsolásával készül,

• átvilágítás mellett készült célzott felvételek (lehetôség szerint digitális technika és/vagy videorögzítés),

• billentyűelégtelenség gyanúja esetén funkcionális manôverek (Valsalva, distalis kompresszió-dekompresszió)

• a vizsgálat integráns része a medencei vénák és a v.cava inferior ábrázolása

• a vizsgálat után a beteg járatása kompressziós pólyával.

• A konkrét módszer megválasztásakor figyelembe kell venni a klinikai problémát és azt, hogy melyik érterület vizsgálatáról van szó.

Ascendáló funkcionális phlebographia - May és Nissl a phlebothrombosis vizsgálatára dolgozták ki, de a billentyűfunkció megítélésére is alkalmas.

Ascendáló press-phlebographia (Hach) - az izompumpa teljes kikapcsolása miatt lassú a kontrasztanyag elfolyás, a bolusban beadott kontrasztanyagot a talp és lábszár kézi kompressziójával juttatjuk tovább.

Descendáló phlebographia (Gullmo) - kiegészítô módszer, amit akkor alkalmazunk, ha az ascendáló phlebographia nem nyújt elegendô információt a mélyvénás billentyűelégtelenség kiterjedésérôl (műtét elôtt).

Varicographia - önállóan vagy az ascendáló phlebographia kiegészítéseként végezzük, speciális kérdések megválaszolására. Indikációi: szokatlan lefutású visszerek, más módszerrel nem ábrázolható perforáns varicositas, mellékág varicositas.

A kézháton vagy a könyökhajlatban pungálunk vénát. Vizsgáljuk az alkar és felkar vénáit, a v. axillarist és v. subclaviát.

A v. cava inferior vizsgálata kétoldali femoralis punkcióval, a v. cava superior vizsgálat kétoldali cubitalis vénából történik kézi befecskendezéssel vagy injectorral, sorozatfelvételekkel vagy DSA-val.

Indirekt arteriovenographia

A Seldinger technikával végzett arteriographia vénás fázisában perifériás vagy művi AV shunt vizsgálatára.

a) primer varicositas:

• tervezett műtét elôtt, ha a fizikális és non invazív vizsgálatok nem tisztázzák megnyugtatóan a varicositas eredetét, a felsô insufficiencia pont helyét,

• atípusos varicositas eredetének megállapítása,

• recidív varicositas okának tisztázása műtét elôtt,

• varicositással együtt fennálló mélyvénás billentyűelégtelenség vagy elzáródás esetén műtéti indikációhoz.

• secunder varicositas:

• optimális terápia elbírálására

• angiodysplasiás visszértágulat - műtét vagy konzervatív kezelés?

• AV shunt okozta varicositas

• chronicus vénás elégtelenség súlyosabb formái:

• a végtagödéma okának felderítése

• dermatosclerosist és/vagy ulcust fenntartó vénás keringési zavar okának tisztázása

• mélyvénás thrombosis:

• korai felismerés céljából, ha a lábszár vagy a medencei vénák területe nem értékelhetô color duplex vizsgálattal

• lysis és thrombectomia elôtt és ellenôrzésére.

• fejlôdési rendellenességek.

• a) mélyvénás thrombosis - elsôsorban a v. axillaris és v. subclavia területén

• b) v. cava superior syndroma

• c) dialysis fistula vizsgálata.

• a) fejlôdési rendellenességek

  v. cava inferior szűkülete, occlusioja, kompressziója.

   

A phlebographiának a nem ionosan disszociáló kontrasztanyagok használata mellett abszolút kontraindikációja nincs.

Mint miden invazív diagnosztikus eljárásnál, figyelembe kell venni a beavatkozás által esetleg okozott károsodás, és a beteg szempontjából a nyerhetô információ mértékét, és a várható haszon mérlegélésével kell dönteni a vizsgálat szükségességérôl. A döntést csak a kezelôorvos és a vizsgálatot végzô radiológus együtt hozhatják meg a beteg anamnézisének és státuszának ismeretében. A beteget tájékoztatni kell a beavatkozásról, annak várható veszélyeirôl és a hasznáról , és a vizsgálat csak írásbeli hozzájárulásával végezhetô el.

Csak akut életveszély (pl. iliocavalis thrombosis ) gyanúja esetén végezhetô:

• a terhesség 12. hete elôtt, késôbb is csak szigorú indikációval
• veseelégtelenségben - a kellô folyadékbevitelrôl gondoskodni kell, súlyos esetben a 24 órán belüli dialysisre fel kell készülni
• ha az anamnézisben súlyos kontrasztanyag allergia szerepel. Meg kell jegyezni, hogy a jódérzékenység nem azonos a kontrasztanyag allergiával. A beteg az adott kontrasztanyag molekulára érzékeny, általában van lehetôség más vegyületet választani. 

Billentyűelégtelenség esetén reflux látható, majd a kontrasztanyag retrograd irányban végighalad a törzsön, és kirajzolja a distalis insufficiencia pontot is, amelynek ismerete a sebész számára fontos.

A saphena mellékágak varicositása és minden atípusos varicositas eredete legjobban varicographiával tisztázható.

A v. saphena parva insufficienciája egyaránt jól ábrázolható phlebographiával és varicographiával. Itt is meg kell állapítani a distalis insufficiencia pontot. A v. saphena parva beömlésének anatómiai variációi miatt műtét elôtt általában szükséges a röntgenvizsgálat. 

Insufficiencia esetén a lefutási szög, az áramlás iránya és a véna alakja megváltozik. Leggyakoribb a Cockett perforánsok insufficienciája. Az izompumpa működésekor megfigyelhetô a horizontális reflux (blow out jelenség), amely a bôrtünetek kialakulásának gyakori oka.

A Dodd perforáns insufficienciája inkomplett törzsvaricositast okoz a v. saphena magna területén. A profunda perforans insufficienciája a comb lateralis oldalán okoz varicositast. A térdhajlati perforans elégtelensége a klinikai jelek alapján összetéveszthetô a v. saphena parva elégtelenségével. Phlebographianál elnézhetô, legbiztosabban varicorgaphiával diagnosztizálható. 

A tágult, insufficiens izomvénák a m. triceps surae területén a phlebographia befejezô fázisában láthatók jól a végtag kifordított helyzetében. Vizsgálatuk fontos, mert gyakran keletkezik bennük thrombus, és degeneratív tágulatuk gyakran okoz vénás pangásra jellemzô panaszt, látható varicositas nélkül. 

• primer: billentyűagenesia, sokszor 30 év körül jelennek meg a tünetek
• relatív
• postthromboticus syndroma következménye
• nagyfokú epifascialais varicositas a mélyvénák túlterhelése következtében vezet billentyűelégtelenséghez.

 A mélyvénás thrombosis direkt jeleinek ismerete fontos (az alvadék alakjától függô telôdési hiány a kontrasztoszlopban - 2-6 hétig látható billentyűtasakban ülô kis thrombus, izomsinusokban levô thrombus), mert csupán egy ér ábrázolódásának hiányát a thrombosis direkt jelei nélkül nem szabad thrombosisként interpretálni.

A mélyvénák recanalisatioja a thrombosis után 3-6 hónappal kezdôdik és évekig tart. Vigyázat az értékelésnél: a recanalisatio nem restitutio! A postthrombotikus syndroma súlyos formái a billentyűhiány, a recanalisalt mélyvénában kialakult reflux következtében és nem a vénás obstrukció miatt alakulnak ki.

Ha recanalisatio nem jön létre, a kialakult collateralisok tartós kompenzációt biztosítanak. Ha a túlterhelt collateralisok billentyűfunkciója károsodik, a felületes véna insufficiencia gátolja a vénás vér elfolyását a végtagból, és kialakul a krónikus vénás elégtelenség jól ismert képe.

Weber J. et al: Funktionelle Phlebographie

Thieme, Stuttgart, 1990

Harkányi Z. (szerk.): Duplex ultrahang

Springer Hungarica, Budapest, 1991

Wolf K.J., Fobbe F. (eds): Color Duplex Sonography

Georg Thieme, Stuttgart, 1995

Meskó É., Farsang Cs., Pécsvárady Zs. szerk.: Belgyógyászati angiológia

Medintel, Budapest, 1999