A mélyvénás thrombosis az elvezetô és izom vénáknak vérrög okozta teljes, vagy részleges elzáródása. A kórkép kialakulásában alapvetôen három fô tényezônek (Virchow-triász) van szerepe, úgymint az érfal károsodásának, a vénás áramlás lelassulásának és a vér fokozott alvadékonyságának. A több pathogeneticai tényezôbôl adódóan számos ok egyedüli, vagy társult elôfordulása a betegség kialakulására hajlamosít, illetve rizikó állapotot teremt.

A vénafal sérüléseit létrehozhatja trauma, műtét, daganatos megbetegedés, a véna közelében lévô cysták, hegek okozta nyomás, rongálás. Kiváltó ok lehet a mindennapokban gyakran elôforduló hosszú, fárasztó utazások alatt a lábak kényszerű lógatása (fôleg idôsebb egyének esetén). Ugyancsak vénafalsérülést provokáló tényezôvé válhat a fokozatosságot figyelmen kívül hagyó, a végtagokat hirtelen nagymértékben megterhelô sporttevékenység (fôként a középkorúakra jellemzô). E tényezôkkel többnyire együtt jár, sôt gyakran el sem választható a vénás pangás kialakulása. Gipszkötések, immobilitással járó bármely állapot, vagy betegség, az elôbb említett hosszú utazások komoly rizikót jelentenek mélyvénás thrombosis kialakulására. Öröklött, vagy szerzett thrombophylia /I. táblázat/ a haemostasist procoagulatios irányba eltolva elindítója lehet a mélyvénás thrombosisnak. Leginkább akkor kell gondolni thrombophyliára, ha fiatal egyéneken különösebb ok nélkül, ismételten, minimális provokáló tényezô mellett, akár vénás és artériás területen egyaránt, többszörös, vagy szokatlan lokalizációban phlebothrombosis alakul ki. A cumarin necrosis és heparin rezisztencia ugyancsak thrombopyliára utal. Figyelemmel a pathomechanizmusban szerepet játszó három alapvetô folyamatra, meghatározhatók a mélyvénás thrombosis szempontjából kis-, közepes- és fokozott rizikóval járó állapotok, melyeket hajlamosító tényezôk /II. táblázat/ számottevôen befolyásolhatnak.

A mélyvénás thrombosis pontos és a lehetô legkorábban felállított diagnózisa és idôbeni adekvát kezelése elengedhetetlen feltétele a panaszok és tünetek kellô mérséklôdésének, a szövôdmények - tüdôembólia, halálozás, postthromboticus syndroma - csökkentésének. Nem kevésbé fontos a fals pozitív esetek kiszűrése, hiszen ezzel meggátolhatjuk az anticoagulans terápia számos lehetséges szövôdményét (vérzés, osteoporosis, thrombocytopenia), valamint megkíméljük a betegeket a felesleges rendszeres vérvételtôl, orvosi ellenôrzéstôl és életmódi megszorításoktól. 

Végtagi mélyvénában zajló thrombosis típusos klinikai jellemzôje az érintett végtag duzzanata, fájdalom, cyanosis, a bôr fénylô, feszülô meleg tapintatú volta, a felszíni kollaterális vénák megjelenése. A mélyvéna teljes elzáródása esetén alakulnak ki az occlusiotól distalisan lévô végtagrészben e jellegzetes tünetek. Amennyiben a vénás elzáródás nem teljes és/vagy rövid szakaszos, a folyamat tünetszegényen, alig észrevehetôen zajlik. Ezekbôl következôen a mélyvénás thrombosis klinikumát valójában igen változó megjelenés jellemzi, számolni kell számos variációval, az egy-egy gyanújelet adótól az akut kritikus lábischaemiáig. A helyes kórisme felállításához alapvetô a részletes anamnézis felvétele. A betegek többnyire panaszolják a végtag fájdalmasságát, feszülését, duzzanatát. Medencei vénák, vagy véna femoralis elzáródása esetén az egész végtagra kiterjedôek a panaszok, a lábszár vénák occlusioja tünetszegény maradhat. Fekvô, immobil betegek esetében csupán kb. 30%-ban jelentkezik enyhébb végtagfájdalom, duzzanat, ily módon gyakran marad rejtve a phlebothrombosis. Az anamnézisfelvétel során minden esetben fel kell térképezni a hajlamosító tényezôket, kockázatot jelentô állapotokat, betegségeket. Inspectioval, palpatioval észrevehetô a kismértékű duzzanat is, a cyanosis felálláskor, a láb lógatásakor fokozódik. Gyakori tünet a mélyvénák tájékának és lábszár izomzatának a nyomási érzékenysége. Többször tapasztalható a lágyékhajlatban és térdhajlatban nyomáskor fájdalom. Egyik legmegbízhatóbb fizikális jel a „zsinór” tapintatú thromboticus véna. A lábfej plantárflexiójakor a gastrocnaemiusok területén jelez fájdalmat a beteg (Homans tünet). Vérnyomásmérô mandzsettáját mindkét lábikrán felfújva a fájdalom a phlebothromboticus végtagon már kisebb nyomás esetén jelentkezik (Lowenberg jel). A késôbbiekben ödéma észlelhetô. A végtag duzzanatát, körfogat vastagodását a következô helyeken célszerű mérni: a combon a patella felsô szélétôl 10 cm-re, a lábszáron a tuberositas tibiaetôl 10, 20 cm távolságban[2.] A végtagi mélyvénás thrombosis az esetek döntô többségében az alsó végtagok mélyvénáiban fordul elô, csupán 2-3%-ban jelentkezik a felsô végtagok területén.

A vena axillaris, subclavia thrombosisának kockázati tényezôi, kiváltó oka számos esetben különbözik az alsóvégtagi folyamatétól. Az egyik leggyakoribb kiváltó tényezô a vena subclavia kanülálása (30-45%), amely az utóbbi idôben megnövekedô beavatkozások - pacemaker bevezetés, folyadékpótlás, cytostaticumok adagolása - folytán megszaporodott.

E vénák thrombosisának létrejötte nagymértékben függ a katéter bentmaradás idejétôl és a beadott anyagok érfalat károsító hatásától.

Vállöv-kimeneti compressio a neurogén és artériás nyomási tünetek mellett bizonyos százalékban - a felsô végtagi mélyvénás thrombosisok mintegy 20-25%-ában - a vénás rendszer is érintett lehet. A felsô végtag fizikai megerôltetése, a váll, felkar tartósan véna compressiot okozó pozícióban való tartása (pl. mennyezetfestés), a karok, vállak hátrafeszítése hozza létre a mindennapokban a felsô végtagi mélyvénás thrombosist. Daganatok, cysták, trauma különbözô formái ugyancsak lehetnek kiváltó tényezôk3.

A tünetek és panaszokon alapuló diagnózis, még ha szigorú, strandardizált klinikai vizsgálatokat alkalmaztak is, nem elég megbízható, pontatlan, hiszen a betegek 40-60%-ában bizonyítható csupán thrombosis4,5. A boncolások során tapasztaltak pedig ellenkezô irányú - meglévô thrombosis nem került felismerésre - tévedéseket fedtek fel6. A klinikai alul- illetve felül- diagnosztizálása egyaránt sok problémát vet fel. A kórisme minél jobb becslése céljából számos munka készült a klinikai jeleken és tüneteken alapuló predikciós indexek meghatározására. Az egyik leghasználhatóbb predikciós modellt Wells és munkatársai állították össze /III. táblázat/  [7.] 

Nem invazív műszeres diagnosztika

Napjainkban a mélyvénás thrombosis nem invazív diagnosztikáját az UH metodika, azon belül a kiváló morfológiai képet és hemodinamikai paramétereket is szolgáltató duplex UH vizsgáló eljárás jelenti. Részletesen külön cikkben Dr. Horváth Katalin ír a metodikáról, így csupán néhány értékelô gondolat erejéig foglalkozom a vizsgáló eljárás azon aspektusával, mely a klinikus számára különösen fontos. CW-Doppler vizsgálattal csak a proximális nagyvénákat érintô thromboticus folyamat valószínűsíthetô. A mély lábszárvénák elzáródásának felderítésére, illetve bizonyítására nem alkalmas módszer. Duplex Doppler vizsgálattal a proximális phlebothrombosisok nagy érzékenységgel és specificitással valószínűsíthetôek [4,]  [5,]  [8.] A distalisan lévô, klinikailag jelentôs thrombosisok is igazolhatóak, ha a vizsgálatot a metodikában gyakorlott szakember végzi, és kellô idôt tud rá fordítani. Véna-occlusios pletizmográfia az elôzô vizsgálathoz képest mind szenzitivitásban, mind specificitásban elmarad. Az egész végtag vénás keringésérôl (oda- és elfolyás) ad felvilágosítást. Fôleg a terápia lemérésére vagy spontán rekanalizáció fokának mérésére alkalmas eljárás.

A mélyvénás thrombosis diagnosztikájának az úgynevezett „gold standardja”, referencia vizsgálóeljárás. Az értékeléshez megfelelô venogramok szükségesek és a radiológus jártassága ugyancsak elengedhetetlen.

Spirál CT és MR angiográfia alkalmas a thrombusok detektálására és szerkezetének pontos megítélésére. E vizsgáló metodikák csak gondosan kiválogatott, nagyobb diagnosztikai gondot jelentô esetekben szükségesek.

Laboratóriumi vizsgálatok

D-dimer teszt (amennyiben megfelelô metodikát alkalmazunk) érzékenysége és kivitelezhetôsége folytán segít a diagnosis felállításában, fôként a thrombosis kizárásában. Itt említendô, - de nem az akut szakban elvégzendô vizsgálatokhoz tartozik - az esetleges thrombophylia feltárását célzó laboratóriumi vizsgálatok (protein S, protein C hiány, APC resistentia, stb.).

Az anamnézis, a klinikai kép, a panaszok, tünetek a nem invazív és invazív vizsgálóeljárások igénybevételével számos kórképtôl kell a mélyvénás thrombosist elkülöníteni: erysipelas - noha gyakran együtt fordulnak elô -, postthromboticus syndroma, trauma okozta contusioból származó végtagduzzanat, egyéb okú ödéma, lymphoedema, tumor, cysta okozta véna compressio, ízületi bántalmak, nagy fizikai megerôltetés utáni végtagi duzzanat, fájdalom, izomszakadás, dermatitisek, tendinitisek, myositisek, AV shunt-ök okozta regionális hypertrophiak, duzzanatok, izomköri bevérzés (ilyenkor anticoagulalni tilos) plégiás végtagi duzzanat. 

Prevenció

A mélyvénás thrombosis számos rizikófaktora, hajlamosító tényezôje ismeretes. Adott esetekben azok felmérése, számbavétele a prevenció alkalmazása végett szükséges. A thromboprofilaxis végezhetô általános módszerekkel, ahol a legfontosabb a rizikófaktorok csökkentése, úgymint a korai postoperativ mobilisatio, hemiplégiás betegek tornáztatása, dehydratio kerülése, műtét elôtt a fogamzásgátlás elhagyása, műtét elôtti testsúlycsökkentés, regionális, epidurális anaesthesia preferálása. A megelôzés mechanikus eljárásaihoz tartozik a compressios harisnya, intermittáló pneumoticus compressio alkalmazása, a fokozatos korai mobilizálás, célzott értorna. Mindezek mellett rendelkezésre állnak az anticoagulans gyógyszerek, a heparinok közül a nem frakcionalt heparin Na, és heparin Ca, a frakcionált kis molekulasúlyú heparinok, valamint a K vitamin dependens kumarinok. Perioperativ prevencióra alkalmazhatók a különbözô makrolidok (dextran, HAES). Speciális esetekben folyamodunk a hirudin és analógiaihoz, valamint a nem túl rég bevezetett glycosaminoglycanokhoz (Danaparoid, Dermaton-szulfát). A mélyvénás thrombosis megelôzésében a különbözô kezelési eljárások, úgymint compressio alkalmazása, gyógyszeres terápia együttes alkalmazása szignifikánsan hatékonyabb az egyedüli módszernél [17].

Kis rizikó esetén az általános és mechanikus preventív eljárások választandók. A közepes és nagy rizikóval járó állapotok, betegségek gyógyszeres prevenciót is igényelnek. Az általános sebészeti, csípô- és traumatológiai, urológiai sebészeti, valamint nôgyógyászati és szülészeti thromboprofilaxis elôírásai (műtét elôtt, után) nemzetközi konszenzus alapján egyértelműek10. Jelen közleményben a nem sebészeti, illetve belgyógyászati betegek rizikó szerinti feloszlásában tartozó javasolt profilaxist emelem ki, melyet a magyar Thrombosis és Hemosthasis Társaság 1998-ban állított össze /IV. táblázat/ [11]. A családorvos a profilaxisban értelemszerűen kapcsolódik be, azaz folytatja a kórházban elkezdettet, vagy az otthon észlelt rizikó állapot szerint elkezdi a profilaxist.

A mélyvénás thrombosis diagnosztizálása után azonnal el kell kezdeni az adekvát kezelést:

• - Heparin Na bólusban iv. 5000 E formájában, majd folytatva
• - vagy folyamatos heparin infusioban, ismételten ellenôrizni az aktivált PTI-t, mely a kezelés elôtti érték 2-2,5-szerese legyen,
• - vagy heparin Ca napi 2x, a fentihez hasonlóan az APTI értékéhez illesztett dózisban (az APTI mérés a subcutan inj. után 8 órával történjen).
• - vagy kis molekulasúlyú heparinok valamelyikét testsúlyhoz illesztve a napi dózist.
  
• A kezelés célja, hogy minél kevesebb legyen a pulmonalis embolia, a rekurráló, vagy tovahaladó phlebothrombosis elôfordulása és csökkenjen a postthromboticus syndroma kialakulása. A hagyományos, nem frakcionált heparinok és frakcionált kis molekulasúlyú heparinok hatásossága egyformának mondható. Több nemzetközi tanulmány[12,] [13,] [14,] [15] szerint a mélyvénás thrombosis, a pulmonalis embolia biztonságosan, legalább olyan jó eredménnyel kezelhetô kis molekulasúlyú heparinnal, mint a hagyományos, nem frakcionalt heparinnal. A mellékhatásokat illetôen a kis molekulasúlyú heparinok elônyösebbnek tarthatóak, kevesebb a vérzéses szövôdmény, a thrombocytopenia és az osteoporosis is lényegesen kisebb mértékben fordul elô hosszan tartó alkalmazás során. Az LMVH elônyeihez tartozik, hogy alkalmazásuk egyszerű, a beadandó dózis egy fecskendôben van kiszerelve tűvel együtt, így a beteg könnyedén beadhatja magának, továbbá nem igényel laborkontrollt a hatásosság megítélésében, csupán idôszakos thrombocytaszám meghatározásra van szükség. Mindezek lehetôvé teszik az otthoni alkalmazhatóságot, így jelentôs mértékben költséghatékony6,17,18. A heparin kezelés második, vagy harmadik napján kezdhetô el a Syncumar terápia 2-4 mg-gal - kivéve a protein C deficienciát, ahol igen óvatos, kis mennyiségű a kezdô dózis - a heparinnal addig kell együtt adni, amíg a prothrombin stabilan 2-3 INR szintre nem áll be. Ez az ölelkezési periódus általában 4-5 nap. A kumarin kezelés idôtartama a kiváltó októl függ. Amennyiben ismert az ok, a Syncumar kezelést 3-6 hónapig kell alkalmazni. Ha nincs azonosítható ok, akkor legalább 6 hónapig kell folytatni a kezelést és a thrombosis lezajlása után tumoros betegség és thrombophylia irányában történjenek vizsgálatok. Az anticoaguláns további folytatása a vizsgálatok eredményétôl függ. A terápia monitorizálása a stabil prothrombin szint beállása után hetenként, majd ha továbbra is lényeges ingadozás nélküliek az értékek, 6 hetenként prothrombin szint meghatározást kell végezni. Mélyvénás thrombosis kezelésében az INR 2-3 között kell, hogy legyen. A rendszeres kellô ellenôrzéssel lehetôvé válik a hatékony thromboemboliak kialakulását meggátló és a vérzéses szövôdményeket megelôzô, nem túladagolt kezelés folytatása. A beteg edukációja elengedhetetlen feltétele a jó terápiás hatás elérésének, ismertetni kell a beteggel a K vitaminban gazdag ételek sorát (káposzta, kelbimbó, spenót, szójabab, málna, stb.) is és javasolni kell, hogy kerülje e táplálékfélék excessusát.

A vérrögök feloldására alkalmazott eljárás a thrombolysis, amely adható szisztémásan, vagy lokálisan. A vérzéses szövôdmények jelentôsen meghaladják a heparin kezeléskor észleltet. Akut szak (egy-hét nap) kezelési módszere. Csak iliofemoralis vagy a felsô végtag vállövi vénáit elfoglaló thrombosisban, és/vagy phlegmasia coerulea dolens kialakulásakor lehet alternatívája a terápiának. Természetesen mindig figyelembe veendôk a kontraindikációk.

Akut iliofemoralis súlyos, a végtag vitalitását veszélyeztetô thromboticus folyamatban thrombectomia végzése is szóba jön.

Összegezve a kórképrôl, diagnosztikájáról és terápiájáról: a klinikai jelek gondos megfontolt mérlegelésén, a nem invazív vizsgálóeljárások - a color Doppler és D-dimer teszt - eredményeinek kellô kritikai értékelésén, szükség esetén phlebographia végzésén, valamint a rizikó helyzet meghatározásán, a hajlamosító tényezôk számba vételén kell alapulnia mind a prevenció, mind pedig a terápiás beavatkozásnak. A megelôzés és kezelés hatékony gyógymódjai állnak rendelkezésre, azokkal idôben kell élni és minél kisebbre szorítani a feleslegesen alkalmazott, a betegnek mellékhatást okozható kezelést.]

 ]