|
A vénás megbetegedések gyakori elôfordulása döntôen meghatározza a kérdéssel foglalkozó angiológusok feladatát. A közlemény összefoglalja mindazokat a haemodynamikai és pathofiziologiai folyamatokat, melyek a vénás keringési elégtelenség tüneteihez és klinikai képéhez vezetnek. Rámutat a vénás betegségek társadalmi jelentôségére, s az ellátás fontosabb szempontjait ismerteti. Hangsúlyozza az érbetegek gondozásának jelentôségét, kiemelve a családorvos szerepét. A vénás megbetegedések növekvô gyakorisága komoly feladatot ró a beteget vizsgáló és kezelô orvosokra. Nem mindegy, hogy az elváltozások felismerése a kórfolyamat mely fázisában történik, s mikor kezdôdik a kezelés. A vénás elváltozások nyomon követése megakadályozhatja a progressziót és a szövôdmények kialakulását. Az egészségügyi ellátás rendszerében kiemelt szerepe van a családorvosnak, mivel a leggyakrabban elsôként vizsgálja a beteget, ismeri annak életkörülményeit, familiáris adottságait. A helyes szemlélettel gyógyító orvosnak ismernie kell azokat az anatómiai, haemodynamikai tényezôket, melyek meghatározzák a vénás keringés fiziológiáját. A korszerű kezelés csak ezen nyomán lehetséges. A vénákban az áramlás irányát billentyűrendszer szabályozza. Ez a szív felé, illetve a perforans vénákban a felszíni erekbôl a mély vénás rendszer felé irányítja a vért. Vízszintes testhelyzetben a folyamatos áramlást befolyásolja:
Álló testhelyzetben a lábszár artériáiban a nyomás megnô, amely nyomásemelkedést a vénabillentyűk gyors záródása kompenzál. A vénás rendszert a kapillárisok felôl áramló vér fokozatosan feltölti. A vénák kitágulnak, bennük a vér felhalmozódik. Mivel függôleges testhelyzetben a jobb szívfél telôdése csökken, a vénás pangás tovább fokozódik. A végtag mozgására fellépô izompumpa a hydrostatikai nyomásváltozást kompenzálja. A lábszárizmok kontrakciója az intramuscularis és intermuscularis vénákat összenyomja és a vért a véna popliteába tereli. A perforansok billentyűi záródnak, s ezáltal a vér nem áramolhat vissza az epifascialis terület felé. 1. ábra A vena saphena magnában és parvában az áramlás centralis irányban megindul. A lábszárizmok ellazulásakor a komprimált területen a nyomás csökken, ennek következtében a véna poplitea billentyűje elzáródik, s ez megakadályozza a vér visszaáramlását. Pathologiás körülmények között (pl. gyűjtôvénák elzáródása, compressioja vagy billentyűelégtelenség) megnô a pangó vér mennyisége a peripherias vénákban, csökken az áramlási sebesség, nô a transmuralis nyomás. Ez a kóros haemodynamikai helyzet fôleg az alsó végtagokon érvényesül. A vénás elégtelenség formái:
Az akutan bekövetkezô elzáródás (thrombosis, külsô compressio) megváltoztatja a vénás keringési viszonyokat. Az elzáródástól distalisan a vér torlódik, megnô a filtraciós nyomás, a szöveti nyomásfokozódás eredményeként ödéma alakul ki. Ha ez a szöveti nyomásfokozódás a 20 Hgmm-t meghaladja, a kapillárisok comprimálódnak, a phlegmasia coerulea dolens klinikai képe jön létre, mely végtagvesztés esélyével jár. A vénás nyomás elégtelensége a perforans vénák billentyűelégtelenségét eredményezheti.
Pathologiai háttere: a billentyűrendszer insufficientiája. Formái:
b) transfascialis vénás elégtelenség A perforans vénák elégtelensége nyomán a systoles fázisban a vér az epifascialis vénák felé ürül. A vena saphena magna és parva törzsvaricositásához gyakran társul vénás elégtelenség. Mélyvéna elzáródásban a perforansok billentyűi a tartós fokozott nyomás következtében elégtelenné válnak. /2. ábra/ A nyomás a subcutan szövetekre hatva microcirculatios zavart eredményez, mely ulcus cruris kialakulásához vezet. c) subfascialis vénás elégtelenség Mélyvénás thrombosis után a fokozatosan kialakuló recanalisatio mellett is a mélyvénák billentyűrendszere tönkre megy, s a véna merevfalú csôrendszerré alakul át. Az izompumpa vért továbbító funkciója elégtelen lesz. Amennyiben a felületes vénák billentyűrendszere ép, azok collateralisként működnek. Ezek eltávolítása a vénás pangást fokozhatja! Ezért célszerű varicektomia végzése elôtt a kérdésben járatos érsebésszel, angiológussal konzultálni.
A postthromboticus syndroma lényegében subfascialis vénás elégtelenség. Kialakulásában szerepet játszik a billentyűelégtelenség, következményes vénás tónusnövekedés, a pangó vér fibrinolysisének csökkenése. A billentyűelégtelenség miatt az izompumpa révén a vér a szív és a periferia felé is áramlik vissza, s kialakul a secunder varicositas. A fokozott nyomás áttevôdik a kapillárisokra, hyperaemiat okoz, megnô a kapillárisfal permeabilitása, terhelôdik a nyirokkeringés, pangás, ödéma keletkezik. Csökken a pangó vér fibrinolyticus aktivitása, a bôr indurálódik. A kapillárisok falán át fehérjék és haemosiderin kerül a perivascularis szövetek közé.1 A postthromboticus syndroma kezelésének fôbb mozzanatai általános belgyógyászati tennivalók.2 Fontos a diabetes, hypertonia rendezése, társbetegségek eliminálása. A vasoprotectiv szerek, Doxium, Detralex, Venoruton, szükség esetén kisdózisú diureticum. A postthromboticus syndromához gyakran társuló lymphas pangás diureticummal nem szüntethetô meg! A KVE gyakori szövôdménye az ulcus cruris. Kiemelendô az a tény, hogy az ulcus kialakulásában a leggyakoribb alapbetegség a postthromboticus syndroma, de törvényszerűen nem ez áll mindegyik ulcus hátterében. Rendszerint az ulcus localisatioja is segít a differenciálásban: térd alatti ulcus, a malleolus lateralis mentén lévô hámhiány artériás keringési zavar következménye. A lábszár alsó harmadában lévô körkörös ulcus gyakran kevert (artériás-vénás) típusú érelváltozás tünete.3 Irodalmi adatok szerint a lábszárfekély oka 85-90%-ban KVE, ebbôl 15-35% az elhanyagolt primer varicositas, és 55-60% a postthromboticus syndroma.2 d) Kombináltvénás elégtelenség /2. ábra/ A subfascialis, epifascialis és a transfascialis vénás elégtelenség együttes elôfordulása jelentôsen gátolja az izompumpa működését. Ez megnyilvánul a klinikai tünetekben is: ödéma, nyirokpangás, dermatitis, pigmentatio, majd ulcus cruris alakul ki. Izompumpa dysfunctio ép vénás rendszer mellett is fennállhat. Ennek oka lehet: statikai hiba, paresis, izmatrophia. Mindezek is okozhatnak a bôrön ödémát, pigmentatiot. A baktériumok megtelepedése localis infectiohoz vezethet, mely rontja az ulcus cruris gyógyhajlamát.1 Nem hagyható figyelmen kívül a lábszár izompumpa rendszerével párhuzamosan működô intramuscularis vénás sinusok szerepe sem. A m. triceps surae vénás sinusaiban számos billentyű található. Az izmok vénás sinusai önálló contractiora képtelenek, működésüket a lábszár harántcsíkolt izomzatának kontrakciója befolyásolja. A sinusok összeköttetésben állnak a perforansokkal, s elégtelenségük esetén a varicositas, következményes bôrtünetek alakulhatnak ki. A vénás sinusokban gyakori a thrombosis, következményes microembolisatioval. A diagnózis phlebographiával, kellô gyakorlat után duplex scannel állapítható meg.4 A KVE általános nemzetközi probléma. Az iparosodás növekedésével, az életmóddal, munkával összefüggôen a diétával, mozgáskészséggel kapcsolatosan a tünetcsoport más és más megnyilvánulásban jön létre.
Legutóbbi adatok szerint Magyarországon évente 15 000 beteg kerül kórházi ellátásra vénás betegséggel. A lakosság kb. 30%-ának van törzsvéna varicositása, 3-5%-a chronicus vénás insufficientiában szenved. 1-1,2% a lábszárfekély elôfordulása.2 Az elmúlt évek orvosi gyakorlatában a vénás betegségek diagnosztikája és terápiája legalább olyan sok gondot okozott, mint az artériás kórképeké.
A vénás betegségek az életminôséget jelentôsen befolyásolják, akut fázisban, valamint a szövôdményekkel közvetlen életveszélyt jelenthetnek (pulmonalis embolia). Becslések szerint a chronicus vénás elégtelenségben szenvedôk mintegy 20%-a áll csak rendszeres orvosi ellenôrzés alatt. Az elváltozás nôknél gyakoribb. Ebben szerepet játszhat bizonyos predisponalo tényezôk szerepe: terhesség, anticoncipiens, obesitas, csökkent mozgáskészség, örökletes tényezôk. A KVE gyakori álló foglalkozást végzôknél: fogorvos, fodrász, eladó. A betegek ellátásában a háziorvos diagnosztizáló, terápiás és gondozási feladatot láthat el. A diagnózis megerôsítésére igénybe kell vennie egyes szakintézetek ambulanciáinak műszeres lehetôségét. A kezelés célja: a végtagok keringési statusának javítása, a szövôdmények eliminálása. A kezelés lehetôségei Gyógyszeres Külsô compressio (rugalmas pólya, gyógyharisnya) Mozgásterápia A gyógyszeres kezelés célja: a microcirculatio javítása, az ödéma csökkentése, a stasis és ezzel együtt a thrombosiskészség csökkentése, a folyamat progressziójának megakadályozása. Ily módon vasoprotectiv szerek, kis mennyiségben diureticumok, haemorheologicumok, anticoagulansok jönnek szóba. Az ulcus cruris kezelése bôrgyógyászok által irányított komplex feladat.5 A compressios kezelés célja:
A compressios kezelés vénás és nyirokérpangásban egyaránt hatékony. Fázisai: 1. rugalmas pólya 2. gyógyharisnya Az osztályba sorolás függ a compressio mértékétôl. Általánosan KVE-ben 20-40 Hgmm-es nyomást reprezentáló gyógyharisnyákat alkalmazunk. Érszűkületes beteg esetében elôvigyázatosság szükséges. Ez esetben csak akkor alkalmazható a compressios harisnya, ha a lábfejen mért artériás nyomás meghaladja a 40 Hgmm-t, de legalább 70-80 Hgmm. Mozgásterápia
Kiemelkedô fontosságú a vénás betegségben szenvedôk rendszeres gondozása! Ábramagyarázat: A lábszárizomzat összehúzódásának /a/ és elernyedésének /b/ hatása a vénás keringésre. (Hetényi András dr. engedélyével)
Az izompumpa elégtelen működése a vénás keringési zavarokban
(Hetényi András dr. engedélyével) |
|
Irodalomjegyzék:
|
