| HIPPOCRATES II. évf. 1. szám 73. oldal. |
|
Vissza a tartalomjegyzékre |
|
A krónikus vénás elégtelenség és a vénás thromboembóliák epidemiológiája |
|
Dr. Sándor Tamás |
|
< Összefoglalás A vénás betegségek az európai felnôtt lakosság több mint 20%-át érintik. Varixokat a lakosság egynegyedén találunk, vénás lábszárfekély pedig a populáció 1%-án alakul ki .A vénás thromboembóliák okozta halálesetek száma az utóbbi 20 évben a nyugati államokban jelentôsen csökkent. Hazánkban éppen ellenkezôleg, a vénás mortalitás megduplázódott A költségek a biztosítókra, egészségügyi költségvetésre jelentôs terhet rónak .Szükségesnek tartjuk ezért szervezett megelôzési programok kidolgozását és a korszerű trombózisprofilaxis széleskörű, rendszeres alkalmazását. Jelentôség, történeti háttér Az alsó végtag felületes-,mély-,vagy perforáns vénáiban lévô billentyűk elégtelen működése vénás hypertóniát okoz. A fokozott vénás nyomás következtében elôbb, vagy utóbb megjelennek a krónikus vénás insufficientia (KVI) klinikai tünetei. Ezek az idült vénás rendellenességek a populáció jelentôs részét érintik, a végsô állapot, a lábszárfekély, egyes országokban valósággal népbetegségnek számít. Így a vénás betegségek egészségügyi, társadalmi, gazdasági jelentôsége világszerte fontos kérdés. Az elhúzódó keresôképtelenség, a kiesô munkanapok, a kezelési költségek a biztosító társaságokat, az egészségügyi költségvetést jelentôsen terhelik. A lábszárfekély kezelésével már az egyiptomi orvosok foglalkoztak, az ulcus cruris és a vénás betegségek közti összefüggést Hippocrates idejében felismerték. A KVI gyakoriságát századokon át tanulmányozták. A 18. században úgy gondolták, hogy a lábszárfekély a munkaképes lakósság egyötödét érinti. Mégis, napjainkig a prevalencia meghatározása tulajdonképpen becsléseket jelentett. Az elmúlt 40 év során azonban objektív vizsgálatok elemezték a KVI és a lábszárfekély epidemiológiáját. Vitatott kérdések A prevalencia definiciója. Kétfajta prevalenciát különböztetünk meg. A „pont prevalencia” megmondja, hogy egy adott idôpontban hány beteg szenved egy adott betegségben. A „periódus prevalencia” ezzel szemben a betegségben egy adott idôszak alatt észlelt betegek számát jelöli. Mivel a lábszárfekély idült, begyógyuló, ugyanakkor gyakran kiújuló betegség, jelentôs különbségek mutatkoznak a pont és periódus prevalencia értékekben. Populációs mintavétel. Az objektív értékek meghatározásához megfelelô nagy populációt kell vizsgálni. Ugyanakkor a tanulmányba fölvettek számának gyakorlati határa van. A kiválasztott csoport valamennyi tagját a korlátozott idô és az együttműködés hiánya miatt lehetetlen tanulmányozni. Az aktuálisan vizsgált minta és a teljes populáció közti viszonyt ezért tisztázni kell. A lábszárfekély definíciója, aetiológiája. Különbségek vannak az adatokban az ulcus fogalmát, lokalizációját, aetiológiáját, fennállásának idôtartamát illetôen. Egyesek az alsó végtagon észlelt minden fekélyt belevettek a vizsgálatba. Mások helyesen kizárták az artériás, diabetikus, daganatos, egyéb eredetű ulcusokat, ismét mások csak a 6 héten túl is fennálló elváltozásokat értékelték. Voltak, akik csak a bokarégióban az adott idôpontban talált elváltozásokat vették figyelembe, olyanokkal szemben, akik az egész alsó végtagon, az anamnézisben valaha szerepelt ulceratiókat is számbavették. A tanulmányok metodikája is különbözô: egyes vizsgálatokban csak kérdôíveket, megtekintést alkalmaztak, míg mások korszerű vizsgálóeljárásokat: Doppler technikát, fotoplethysmographiát. Objektív tanulmányok A földrajzi megoszlást illetôen a vénás betegségek gyakorisága a fejlett országokban, Európában, Észak-Amerikában magas. Afrikában az incidencia alacsony: ezt a speciális étkezési szokások, más életvitel magyarázza. Kevés adatunk van Ázsiáról, Óceániáról. Widmer nevezetes Baseli tanulmányai (I, II, III) jelentették az elsô tudományos alapossággal feltárt epidemiológiai értékelést. ô mutatta ki, hogy a vizsgált gyári munkások közül a férfiak 30%-a, a nôk 34%-a szenved vénás betegségben. Svájcban és Ausztriában 100.000, Németországban 1 millió lakóst kezelnek életük végéig KVI miatt.1 5 jelentôsup>s tanulmány vizsgálta a vénás betegségek epidemiológiáját. A vénás betegségek (varixok) prevalenciája< % /p>
Az együttesen 8670 egyén adatait extrapolálva /font> a vénás betegségek (varixok) gyakorisága Euróbában 25,2%./font> Szorosan vett, már bôrelváltozásokat okozó KVI-re vonatkozó adatok 4 korszerű vizsgálatban találhatók./font> A krónikus vénás elégtelenség prevalenciája%/font>
Az összesen 12839 egyén adatait extrapolálva a KVI prevalenciája Európában 1,7%. A legújabb vizsgálatok azonban ennél gyakoribb elsup>ôsup>fordulásra utalnak. Ezek szerint a felnôttek 15%-án figyelhetsup>ôsup>k meg a KVI egyes jelei, amelyek vénás fekély kialakulásához vezethetnek. Bizonyított az is, hogy az aktív, krónikus lábszárfekély pont prevalenciája a felnsup>ôsup>tt/i> lakósságon: 0.1-0.2%. Megközelítsup>ôsup>leg a felnsup>ôsup>tt lakósság 1%-án alakul ki életük egy pontján vénás lábszárfekély.9 Magyarországi viszonyok A KVI gyakoriságának felmérésére Baranya, Heves, Komárom, Nógrád és Szolnok megyében végeztek adatfelmérést. 917 beteg jelentkezett a bsup>ôsup>rgyógyászati gondozókban. A férfiak száma 380 (41,4%), a nôké 537 (58,6%) volt. Az 1000 lakósra számított morbiditás a teljes anyagban 0,9-et tett ki. 50 évnél idôsebb volt a betegek 66,7%-a. A táppénzes napok átlaga 45,1 nap volt. A KVI-ban megbetegedettek közül csak 2,8-4% volt szellemi dolgozó, 96-97,2 %-ban nehéz fizikai munkát végeztek. Az ulcusok 27,8%-a egy éven belül, 64,2%-a egy év után kiújult, a rendszeres gondozás ellenére.10 Budapest XVI. kerületében vizsgált 30-60 év közötti 3005 lakós között primér varicositást a féfiak 24,7%-án, a nsup>ôsup>k 29,4%án, KVI-t a férfiak 1,95%-án, a nôk 2,6%-án mutattak ki.3 A II. kerületi phlebológiai gondozóban 1975-80 között vénás betegség miatt vizsgált 2008 beteg közül 602 betegen (30%) észleltek szövsup>ôsup>dmény nélküli primér varixokat, 1406 betegen (70%) pedig KVI-t. A KVI-k 64%-a suprafascialis, 36%-a subfascialis eredetű volt. Túlsúlyban voltak a nôk (65%), a beteganyag 53%-a 50-70 év közé esett.11 Hazánkban minden munkaképes 1000 lakós közül évente egyet rokkantnyugdíjaznak, vénás betegség diagnózisával.12 Kockázati tényezsup>ôsup>k /b>Az életkort illetsup>ôsup>en a tünetek már a 20. év után fellépnek, de KVI miatt a legtöbben 50-60 év között jelentkeznek orvosnál. A nemek eloszlásában dominálnak a nsup>ôsup>k. Egyesek ezt azzal magyarázzák, hogy esztétikai okokbólsup>ôsup>k gyakrabban fordulnak orvoshoz. Kétségtelenül befolyásolják a vénás betegségek kialakulását a terhességek. A növekvsup>ôsup> uterus nyomást gyakorol az iliacalis vénákra, fokozódik az alsó végtag hidrosztatikus terhelése, csökken a símaizom-tónus, jelentôs a progesteron hatása. Multiparákon négyszer gyakrabban alakulnak ki varixok: visszuértágulatok elsô terhesség után 13%-ban, harmadik terhesség után már 57%-ban keletkeznek. Rizikó faktor a foglalkozás: az álló munka a kockázatot növeli (kovács, bányász, textil-, kézműves-, festék-ipari munkás, borbély, pedagógus, sebész!). Az elhízás is befolyásolja a kórállapotot. A növekvsup>ôsup> intestinalis tömeg közvetlenül befolyásolja a sapheno-femoralis junctiót, mivel a v.cava inf. avalvularis, az iliacalis vénák pedig kevés, vagy egyetlen billentyűt sem tartalmaznak. A túlsúlyos emberek gyakran egyébként is sok zsírt, édességet, ugyanakkor kevés rostot fogyasztanak. Ez székrekedéshez és a kismedencei nyomás emelkedésével vénás refluxhoz vezet. Kétségtelen, hogy szerepet játszik az öröklsup>ôsup>dés /i>is. Ha a mélyvénás thrombosist követsup>ôsup> szekunder KVI-t , postthrombotikus szindromát is figyelembe vesszük, számolnunk kell a vénás thromboembóliák rizikó faktoraival is: ezek közül a legfontosabbak: a nagy sebészeti, ortopédiai műtétek, csipô és térdtáji törések, malignus betegségek, elôzetes thromboembóliák, immobilitás, szív-betegségek, terhesség, szülés, fogamzásgátló tabletták, oestrogén kezelés, thrombophilia. Költségek A KVI gazdasági kihatása óriási. 1971-ben a Berliner Krankenkasse a vénás betegségek kezelésére 4 millió DM-et költött. 1990-ben Németországban a KVI miatt igénybevett táppénzes napok száma: 2 437 000 nap volt, ami 483 millió DM-et jelentett. Angliában ugyanekkor, ugyanilyen okból a kiesett munkanapok száma: 903 000 nap volt, ez 36 millió fontba került. Spanyolországban, 1992-ben csak gyógyszeres kezelésre, venotonicumokra 47,2 millió ECU-t költöttek. A WHO adatai alapján az Európai Közösség legjelentsup>ôsup>sebb országaiban 1992-ben a vénás betegségek kezelésére Franciaországban 1,135-, Németországban 696-, az Egyesült Királyságban 418-, Olaszországban 412-, Spanyolországban 134- millió ECU- költöttek.13 Ezek az országok tulajdonképpen teljes évi egészségügyi költségvetésük 1,5-2%-át fordítják a legfontosabb KVI szövsup>ôsup>dmények: a varicositas és a lábszárfekély kezelésére.14 A vénás thromboembóliák epidemiológiája A vénás thromboembóliák (VTE) a haláloki statisztikákban jelenleg is elsup>ôsup>kelô helyen szerepelnek, még egyes gazdaságilag fejlett országokban is. Az Egyesült Államokban évente 200 000, Angliában 20 000 ember veszti életét tüdôembólia miatt.15 A legújabb epidemiológiai adatok azt mutatják, hogy az átlagos népességben évente megközelítsup>ôsup>en 160/100 000 mélyvénás thrombosis, 20/100 000 szimptómás, nem halálos tüdôembólia és 50/100 000 halálos, boncolással igazolt tüdôembólia fordul elô.16 Saját vizsgálataink során a WHO hivatalos statisztikája alapján, 10 országra vonatkoztatva elemeztük a vénás betegségekre, gyakorlatilag a VTE-kre visszavezethetsup>ôsup> halálozási adatokat, 1970 - 1990 között.17 A vénás betegségek halálozási rátái az általános népességben :
A táblázatból kitűnik, hogy ebben a 2o éves periódusban a vénás betegségek - lényegében a VTE-k - halálozási arányai kedvezôen alakultak, a legtöbb európai országban fokozatosan csökkentek, így Franciaországban 50%-kal, Finnországban 70%-kal. Legkifejezettebb a javulás az Egyesült Államokban. Érdekes Ausztria helyzete. A Magyarországgal nagyság tekintetében összehasonlítható nyugat-európai országok közül 1970-ben a VTE-k mortalitása Ausztriában volt a legmagasabb, a magyar mutatók mintegy háromszorosa. 1990-re azonban már Ausztria is azok közé az országok közé tartozik, ahol a VTE-k halálozása mérsékelt szintű. Magyarországon 1970-ben a WHO adatok szerint a VTE-kra visszavezethetô mortalitás még közepes szintű (10,8 / 100 000). Csehszlovákiában és Finnországban az arányok ekkor még hasonlóak, Angliát megelôztük, Ausztriához viszonyítva pedig a VTE-k okozta halálozás kifejezetten kedvezô volt. Számokban kifejezve 1970-ben 1116 beteg halt meg vénás betegségben. 1990-re ez a helyzet gyökeresen megváltozott. Ekkorra a VTE-k okozta halálozás gyakorlatilag megduplázódott (19,8 / 100 000). Ez azt jelenti, hogy ebben az évben hazánkban 2064 beteg vesztette életét VTE miatt. A hozzáférhetsup>ôsup> adatok szerint ez a legmagasabb érték Európában. A kormegoszlást illetsup>ôsup>en hazánkban az értékek a 40-45 éves korcsoportban kezdenek emelkedni, ugrásszerű a növekedés 55-64 év között, majd a mutatók folyamatosan emelkednek. A nemek különbségét tekintve nálunk is a nsup>ôsup>kôn a nagyobbak a halálozási ráták. 1990-be a férfi: nô arány 16,8 : 22,8. Mivel magyarázható hazánkban a VTE-k okozta mortalitás feltűnô növekedése? A korszerű trombózisprofilaxis jelentôségét a nyugateurópai országokban és az USA-ban már az 1970-es évek elején felismerték. Ezzel szemben Magyarországon a bizonyítottan hatásos, kisdózisú heparinnal (LDH) végzett profilaxis bevezetése mintegy 10 évet késett.19 Amikor Angliában 1990-ben a sebészek 90%-a már rendszeresen használt LDH profilaxist, nálunk a korszerű, gyógyszeres prevenció alkalmazását nálunk idegenkedés, félelem kísérte. Sokan a LDH profilaktikus hatását kétkedve, szkeptikusan fogadták, a sebészek pedig az új módszert a vérzéses szövôdményektôl félve nem alkalmazták. De nemcsak a megelôzés területén, hanem a VTE-k kezelésében is komoly hiányosságok észlelhetôk kórházainkban. Sokan az anticoagulatiós kezelés során a betegeket defenzív szempontból nem a kijelölt terápiás INR tartományban tartják. Mások a kumarin kezelést nem kellôen monitorozzák, vagy korán abbahagyják. Természetesen társadalmi, gazdasági, táplálkozási okok is hozzájárultak a magas halálozási arányok kialakulásához. Nálunk a rendszerváltozást a társadalom életét megrendítô válságok kísérték. A népesség fogyásával párhuzamosan a társadalom fokozatos elöregedése figyelhetô meg. Az átlag életkor növekedésével több betegen észlelünk malignus tumorokat, gyakoribbak a műtétek, a törést okozó sérülések, több beteg kerül immobilis állapotba. Az egészségtelen táplálkozás miatt több az elhízott beteg, a myocardialis infarktus, a stroke. Ugyanakkor a nyugdíjból élô idôs korosztály helyzete romlik. Az infláció és a gyógyszerárak emelkedése a beteg és idôs embereket sújtja a legjobban. A testmozgás hiánya, a dohányzás, az alkoholizmus és a drogfogyasztás ugyancsak hozzájárul a lakósság egészségügyi állapotának romlásához. Következtetések A vénás betegségek az európai lakósság több mint 20%-át érintik. A költségek az egészségügyi költségvetést jelentsup>ôsup>sen terhelik. A háttértényezôk és okok alaposabb feltárását elôsegítené, ha pontos adatok állnának rendelkezésünkre a vénás betegségek és ezek kockázati tényezôinek eloszlásáról a magyar népességen belül, a fôbb szociális, környezeti és kulturális mutatók szerint. A mortalitási elemzésen túl ezért további epidemiológiai tanulmányok szükségesek, amelyek az alapellátásban, a rendelôintézetben és a kórházban kezelt, vénás betegségben szenvedô betegek morbiditási mutatóit vizsgálják. A széleskörű prevenció sokkal költségkímélôbb, mint a már kialakult betegség intenzív ellenôrzése, kezelése. Ezért a vénás betegségek ellen szervezett megelôzési programok kidolgozását és a korszerű trombózisprofilaxis kiterjedt, rendszeres alkalmazását szükségesnek tartjuk. </font>/font>/font> |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Irodalomjegyzék: 1.Widmer,L.K., Stähelin,H.B.,Nissen,C.,Da Silva,A.:Venen-Arteienkrankheiten, koronäre Herzkrankheiten bei Berufstatigen. Prospektiv- epidemiologische Untersuchung. Basler Studie. Hans Huber, Bern-Stuttgart-Wien, 1978. 2.Cepelak,V.,Barcal,R.,Belesova,M. és mtsai.: Zur Epidemiologie der Venenerkrankungen. Ehrfahrungen aus zwei Populationstudien. In: Ergebnisse der Angiologie. (4, 17-21), Schattauer, Stuttgart, 1970. 3.Bonyhádi,K.: Gyüjtsup>ôsup>érmegbetegedésekre vonatkozó epidemiológiai vizsgálatok a fôváros XVI.kerületének lakósai között. /i>Orv. Hetil. 1974; 115, 920-23. 4.Jimenéz Cossio,J.A.:. The Epidemiology of Varicose Disease .Phlebolymphology. 1993; 1, 3-8. 5.Khokholia, V.P.: Zur Frage der Verbreitung der Varizen bei Landleuen. Klin.Chir. 1978; 7, 60-62. 6.Leipnitnz,G., Kiesewetter, H., Jung,F. és mtsai: Prävalenz von Venenerkrankungen in der Bevölkerung. Phlebol. u. Proktol. 1989; 18, 265-66. 7.Mimica,M.,Pavlinovic,Z.,Malinar,M.: Varice Nogu.U.Radnog Stanovnistva. Arch.hig.rada 1977; 28, 145-55. 8.Wienert,V., Willer,H.: Epidemiologie der Venenerkrenkungen. Schattauer, Stuttgart- New York, 1992. 9.Callam,M.: Prevalence of Chronic Leg Ulceration and Severe Chronic Venous Disease in Western Countries Phlebology Suppl.1. 1992; 7, 6-12. 10.Postthrombotikus syndroma (ulcus cruris) in: A dermato venerológia haladása 17., szerk.: Flórián,E., Károlyi, I. (3-4.old.), Orsz.Bsup>ôsup>r-Nemikórtani Intézet, Budapest, 1973. 11.Radó, Gy.: A phlebológiai gondozás tapasztalatai. in: A dermato venerológia haladása 21, szerk.: Horváth A., (104-49 old.), Orsz.Bsup>ôsup>r-Nemikórtani Intézet, Budapest, 1982. 12.Petô,I., Paksy,A.,Kovács,A, Sas,G.: A mélyvénás trombózis népegészségügyi vonatkozásai Népegészségügy 1980; 61, 159-60. 13.Laing,W.: Chronic venous diseases of the leg. in: Statistics of the Office of Health Economics, 12 Whitehall, London, SW1A 2DY, 1992. 14.Allegra, C.: A vénás betegség epidemiológiája. in: A krónikus vénás elégtelenség felfedezése (5-9.old.), Servier, 1998. 15.Sándor,T.: A posztoperatív thromboembóliás szövsup>ôsup>dmények megelôzése kis dózisú subcutan heparinnal. in: Az Orvostudomány Aktuális Problémái 38, szerk.: Káldor,A, Gergely,J., Kulka,F., (99-147. old.), Medicina, Budapest, 1980. 16.Prevention of Venous Thromboembolism. International Consensus Statement. (p.9), Med-Orion, Nicosia, 1997. 17.Molnár,L., Sándor,T., Monos,E., Acsády, Gy.: A vénás betegségek mortalitásának feltűnô növekedése Magyarországon Orv.Hetil. 1997; 138, 2727-32. <
|
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 1999. Created by Spinerette Information Systems 1999. |